Решение от 7 июня 2019 г. по делу № А40-87871/2019

Именем Российской Федерации


Р Е Ш Е Н И Е

Дело №А40-87871/19-141-787
07 июня 2019г.
г. Москва



Резолютивная часть решения объявлена 06 июня 2019г.

Мотивированное решение изготовлено 07 июня 2019г.


Арбитражный суд в составе судьи Авагимяна А.Г.

при ведении протокола судебного заседания секретарем ФИО1

рассмотрел дело по иску ООО «Эверест» (ИНН <***>)

к ООО ВТБ МС (ИНН <***>)

с участием 3-го лица ТФОМС Республики Дагестан

о взыскании 3 324 266руб. 49коп


В судебное заседание явились:

от истца – ФИО2 по доверенности от 01.11.2018г.,

от ответчика – ФИО3 по доверенности от 01.01.2019г.,

от 3-го лица – ФИО4 по доверенности от 05.02.2019г.,


УСТАНОВИЛ:

ООО «Эверест» обратилось с исковым заявлением к ООО ВТБ МС с участием 3-его лица ТФОМС Республики Дагестан о взыскании 3 208 881руб. 28коп. задолженности, 115 385руб. 21коп. неустойки и неустойки за период с 06.03.2019г. до момента фактического исполнения обязательства по договору №172 от 01.04.2015г.

Истец поддержал исковые требования, просил их удовлетворить, представил письменные возражения, которые приобщены судом к материалам дела.

Ответчик возражал против удовлетворения исковых требований по доводам, изложенным в отзыве.

Третье лицо поддержало позицию ответчика по доводам, изложенным в отзыве.

Оценив материалы дела, выслушав представителей сторон, суд пришел к выводу об удовлетворении исковых требований по следующим основаниям.

Как усматривается из материалов дела, 01.04.2015г. между истцом и ответчиком заключен договор №172.

В соответствии с вышеуказанным договором истец обязался оказать услуги, а ответчик принять и оплатить их.

Истец в августе – ноябре 2018 года надлежащим образом оказал услуги ответчику, что подтверждается актами и счетами, полученными ответчиком.

В порядке ст. 309 ГК РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона.

Ответчиком частично оплачены оказанные услуги, задолженность составила 3 208 881руб. 28коп. и до настоящего времени им не погашена.

Так, в действиях ответчика усматривается односторонний отказ от исполнения обязательств, что в соответствии со ст. 310 ГК РФ не допускается, следовательно, требование истца о взыскании 3 208 881руб. 28коп. задолженности является обоснованным и подлежит удовлетворению в судебном порядке.

Довод ответчика о том, что услуги не подлежат оплате, поскольку истцом превышен объем медицинской помощи, выделенный ему решением Комиссии по установлению территориальной программы обязательного медицинского страхования Республики Дагестан, признан судом необоснованным, поскольку противоречит требованиям действующего законодательства Российской Федерации в сфере ОМС, положениям договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.04.2015 №172.

Согласно пунктам 1, 4, 5 статьи 4 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ), основными принципами осуществления обязательного медицинского страхования являются обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая, государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика, создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования.

В соответствии с положениями пунктов 1, 2, 4 части 1 статьи 16 Закона № 326-ФЗ застрахованные лица имеют право на: бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая; выбор страховой медицинской организации путем подачи заявления в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования; выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством в сфере охраны здоровья.

Пунктом 2 части 1 статьи 20 Закона № 326-ФЗ установлено, что медицинские организации обязаны бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования (федеральных либо территориальных).

Как следует из части 1 статьи 11 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» отказ медицинской организации в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются.

Данные положения нашли свое отражение и в договоре, заключенном между ООО «Эверест» и ООО «ВТБ «МС».

Так, согласно пунктам 5.1, 5.2 договора истец обязуется: обеспечить застрахованным в ООО «ВТБ «МС» застрахованным лицам реализацию права на выбор медицинской организации и врача в соответствии с законодательством Российской Федерации; бесплатно оказывать застрахованным в ООО «ВТБ «МС» лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы ОМС.

Исключений из названных положений законодательством Российской Федерации и договором не предусмотрено.

В силу частей 4, 5 статьи 15 Закона № 326-ФЗ медицинские организации, включенные в реестр медицинских организаций, не имеют права в течение года, в котором они осуществляют деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, выйти из числа медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, а также отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с положениями статьи 37 Закона № 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию

Истец, не имея возможности отказать в предоставлении медицинской помощи гражданам, имеющим полисы обязательного медицинского страхования, вынужден оказывать медицинскую помощь в объёме, превышающем установленный Комиссией.

В соответствии со статьей 38 Закона № 326-ФЗ по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Частью 4 статьи 38 Закона № 326-ФЗ предусмотрено предоставление территориальным фондом обязательного медицинского страхования страховой медицинской организации по поступившей от нее заявке целевых средств в пределах объема средств, определяемого исходя из количества застрахованных лиц в данной страховой медицинской организации и дифференцированных подушевых нормативов, в порядке и на цели, которые предусмотрены настоящим Федеральным законом.

Частью 6 данной статьи также установлено, что в случае превышения установленного в соответствии с настоящим Законом № 326-ФЗ для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Согласно части 1 статьи 39 Закона № 326-ФЗ договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Законом № 326 порядке.

Таким образом, именно территориальная программа обязательного медицинского страхования является гарантией обеспечения граждан бесплатной медпомощью, в связи с чем медицинская организация, включенная в названную программу, в силу положений части 1 статьи 11 Закона № 323-ФЗ и части 2 статьи 20 Закона № 326-ФЗ не вправе отказать в предоставлении медпомощи обратившимся застрахованным гражданам.

Пунктом 1 части 1 статьи 20 Закона № 326-ФЗ предусмотрено право медицинской организации на получение средств за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Порядок оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию установлен Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 № 158н.

Согласно пункту 112.2 Правил обязательного медицинского страхования при недостатке целевых средств, полученных по заявкам, для оплаты медицинской помощи средства предоставляются из нормированного страхового запаса территориального фонда в соответствии с порядком использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда, установленным Федеральным фондом.

Пунктом 3.5 Типовой формы договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, утвержденной приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 09.09.2011г. № ЮЗОн, предусмотрено право страховой медицинской организации обращаться в территориальный фонд за предоставлением целевых средств из нормированного страхового запаса территориального фонда, в случае превышения установленного для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с увеличением количества застрахованных.

Истец обращался в Комиссию с просьбой инициировать выделение дополнительных объемов для истца, однако обращения оставлены без удовлетворения.

Таким образом, ответчик как страховая медицинская организация имел возможность направить заявку на недостающие средства в территориальный фонд и получить дополнительные средства на оплату медицинской помощи из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Довод ответчика о том, что истцом не доказан факт оказания услуг, признан судом необоснованным, поскольку в соответствии с Порядком проведения контроля в целях контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС страховая медицинская организация имеет право провести: медико-экономический контроль, экспертизу качества медицинской помощи и медико-экономическую экспертизу.

При медико-экономическом контроле проводится контроль всех случаев оказания медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в целях:

1) проверки реестров счетов на соответствие установленному порядку информационного обмена в сфере обязательного медицинского страхования;

2) идентификации лица, застрахованного конкретной страховой медицинской организацией (плательщика);

3) проверки соответствия оказанной медицинской помощи:

а) территориальной программе обязательного медицинского страхования;

б) условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию;

в) действующей лицензии медицинской организации на осуществление медицинской деятельности;

4) проверки обоснованности применения тарифов на медицинские услуги, расчета их стоимости в соответствии с методикой расчета тарифов на оплату медицинской помощи, утвержденной уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию;

5) установления отсутствия превышения медицинской организацией объемов медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, подлежащих оплате за счет средств обязательного медицинского страхования.

Медико-экономическая экспертиза осуществляется в целях установления соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации и может быть проведена в виде целевой медико-экономической экспертизы и плановой медико-экономической экспертизы.

Таким образом, на стадии проведения Медико-экономического контроля Стрг медицинская организация обязана выявлять факты неоказания помощи тем или застрахованным лицам.

Однако из акта Медико-экономического контроля не следует, что оказанные истцом медицинские услуги оказаны за пределами территориальной программы ОМС на 2018 год с превышением объемов.

В ст. 3 Закона об ОМС обязательное медицинское страхование определено как вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Таким образом, медицинская организация выступает в качестве исполнителя, с помощью которого застрахованному лицу предоставляется медицинская помощь.

При этом страховая медицинская организация при наступлении страхового случая обязана выплатить страховое обеспечение, которое заключается в исполнении обязательств по предоставлению застрахованному лицу необходимой медицинской помощи при наступлении страхового случая, для исполнения данного обязательства заключаются договоры на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и оплате медицинской помощи медицинской организации.

Истец просит взыскать неустойку, предусмотренную п. 7.1 договора из расчета 1/300 ставки рефинансирования ЦБ РФ, действующей на день возникновения нарушения срока перечисления средств, от не перечисленных сумм за каждый день просрочки, что по расчету истца составляет 115 385руб. 21коп.

Размер неустойки судом проверен, признан правильным и соответствующим последствиям нарушения обязательства, в связи с чем подлежащим взысканию с ответчика в судебном порядке.

Истцом также заявлено требование о взыскании неустойки, начисленной на сумму долга в размере в размере 3 208 881руб. 28коп. из расчета 1/300 ключевой ставки ЦБ РФ, действующей в соответствующие периоды за каждый день просрочки, начиная с 06.03.2019г. по день фактической оплаты долга.

Согласно п. 65. Постановления Пленума Верховного Суда РФ № 7 от 24 марта 2016 года по смыслу статьи 330 ГК РФ, истец вправе требовать присуждения неустойки по день фактического исполнения обязательства (в частности, фактической уплаты кредитору денежных средств, передачи товара, завершения работ).

Таким образом, требования истца в указанной части также подлежат удовлетворению.

При вышеуказанных обстоятельствах, суд пришел к выводу об удовлетворении исковых требований в полном объеме.

В соответствии со ст. 110 АПК РФ государственная пошлина относится на ответчика.

Руководствуясь ст.ст. 309, 310, 330, 779, 781 ГК РФ, ст. ст. 110, 167-170, 176 АПК РФ, суд

РЕШИЛ:

Взыскать с Общества с ограниченной ответственностью ВТБ Медецинское страхование (ИНН <***>) в пользу Общества с ограниченной ответственностью «Эверест» (ИНН <***>) 3 208 881руб. 28коп. задолженности, 115 385руб. 21коп. неустойки и 39 621руб. 00коп. расходов по уплате госпошлины.

Взыскать с Общества с ограниченной ответственностью ВТБ Медецинское страхование (ИНН <***>) в пользу Общества с ограниченной ответственностью «Эверест» (ИНН <***>) неустойку, начисленную на сумму долга в размере 3 208 881руб. 28коп. в размере 1/300 ставки рефинансирования ЦБ РФ, действовавшей в соответствующие периоды, начиная с 06.03.2019г. по дату фактический оплаты долга.

Решение может быть обжаловано в Девятый Арбитражный Апелляционный суд в течении месяца со дня принятия.


Судья А.Г. Авагимян