Решение от 26 апреля 2021 г. по делу № А29-16073/2020

АРБИТРАЖНЫЙ СУД РЕСПУБЛИКИ КОМИ

ул. Ленина, д. 60, г. Сыктывкар, 167000

8(8212) 300-800, 300-810, http://komi.arbitr.ru, е-mail: info@komi.arbitr.ru

Именем Российской Федерации


РЕШЕНИЕ

Дело № А29-16073/2020
26 апреля 2021 года
г. Сыктывкар


Резолютивная часть решения объявлена 21 апреля 2021 года, полный текст решения изготовлен 26 апреля 2021 года.

Арбитражный суд Республики Коми в составе судьи Трофимовой Н.Е.

при ведении протокола секретарем судебного заседания ФИО1,

рассмотрев в судебном заседании дело по иску

Акционерного Общества «Страховая Компания «Согаз-Мед» (ИНН: <***>, ОГРН: <***>)

к Государственному Бюджетному Учреждению Здравоохранения Республики Коми «Сосногорская Центральная Районная Больница» (ИНН: <***>, ОГРН: <***>)

о взыскании штрафных санкций,

без участия сторон,

установил:

Акционерное Общество «Страховая Компания «Согаз-Мед» (далее – АО «СК «Согаз-Мед», истец) обратилось в Арбитражный суд Республики Коми с исковым заявлением к Государственному Бюджетному Учреждению Здравоохранения Республики Коми «Сосногорская Центральная Районная Больница» (далее – ГБУЗ РК «Сосногорская ЦРБ») о взыскании 933 172 руб. 50 коп. штрафных санкций.

Определением суда от 01.02.2021 исковое заявление принято к производству.

Определением суда от 09.03.2021 дело назначено к судебному разбирательству.

Стороны, надлежащим образом извещенные о дате, времени и месте судебного разбирательства, явку в суд своих представителей не обеспечили, ответчик мотивированный отзыв на исковое заявление суду не представил, заявил ходатайство о проведении судебного заседания в отсутствие своего представителя.

С учетом статьи 156 АПК РФ суд рассматривает дело в отсутствие представителей сторон.

Изучив материалы дела, суд установил следующее.

Как следует из материалов дела, 16.12.2014 между ОАО «СК «СОГАЗ-Мед» и ответчиком был заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию №ГМф-25ОС-0064/15 по типовой форме, утвержденной Приказом Минздрава России от 24.12.2012 № 1355н, срок действия которого продлевался ежегодно дополнительными соглашениями (л.д.18-21).

По условиям договора (пункт 1 и 4.1 договора), ответчик обязуется оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а истец обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную ответчиком в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинской организации проводится истцом (пункт 4.3. договора) в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемым федеральным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», а также в соответствии с Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденным приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 №230 (далее - Порядок).

Как следует из материалов дела, в мае и июне 2018 года ответчиком в страховую компанию были представлены реестры счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.

По результатам проверки представленных документов были установлены нарушения (дефекты).

Нарушения отражены в акте контроля, которые сторонами подписаны без разногласий.

Учитывая, что ответчиком допущены нарушения, истцом произведен расчет штрафа, который составил 933 172 руб. 50 коп.

Для добровольной оплаты ответчику направлена претензия от 30.07.2020 (л.д.15-16).

Ответчик в установленный срок требования по оплате штрафа не исполнил, в связи с тем, истец обратился в арбитражный суд с рассматриваемым заявлением.

В соответствии со статьей 8 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее – ГК РФ) гражданские права и обязанности возникают из оснований, предусмотренных законом и иными правовыми актами, а также из действий граждан и юридических лиц, которые хотя и не предусмотрены законом или такими актами, но в силу общих начал и смысла гражданского законодательства порождают гражданские права и обязанности. В соответствии с этим гражданские права и обязанности возникают, в том числе вследствие неосновательного обогащения.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ).

Пунктом 1 статьи 3 Закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ установлено, что обязательное медицинское страхование - это вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Согласно части 1 статьи 40 Закона N 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой ОМС и договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, проводится в соответствии с Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным ФФОМС.

В силу положений части 2 статьи 41 Закона № 326-ФЗ взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Из системного анализа приведенных правовых положений Закона №326-ФЗ следует, что страховая компания наделена полномочиями по осуществлению самостоятельного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи. Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медикоэкономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

В соответствии с частью 4 статьи 40 Закона №326-ФЗ медико-экономическая экспертиза - это установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

Частью 9 статьи 40 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что результаты медикоэкономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом.

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 Закона № 326-ФЗ и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС (часть 10 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

Во исполнение положений статьи 40 Закона № 326-ФЗ Приказом ФФОМС № 230 утвержден Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС (далее - Порядок № 230).

В соответствии с пунктами 1, 2 указанного Порядка он определяет правила и процедуру организации и проведения страховыми медицинскими организациями и фондами ОМС контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой ОМС и договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС; целью настоящего Порядка является регулирование мероприятий, направленных на реализацию прав застрахованных лиц на получение бесплатной медицинской помощи в установленных территориальной программой ОМС и договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС страхованию объемах, сроках и условиях, надлежащего качества в медицинских организациях, участвующих в реализации программ обязательного медицинского страхования.

Пунктом 4 Порядка № 230 установлено, что объектом контроля является организация и оказание медицинской помощи по ОМС, субъектами контроля выступают территориальные фонды ОМС, страховые медицинские организации, медицинские организации, имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС.

Целью контроля является, в том числе проверка исполнения страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями обязательств по оплате и бесплатному оказанию застрахованным лицам медицинской помощи по программам обязательного медицинского страхования (пункт 5.4 Порядка № 230).

Ответственность за ненадлежащее исполнение условий договора медицинская организация несет в соответствии со статьями 39, 41 Закона № 326-ФЗ.

При этом ответственность в любом случае наступает при наличии доказательств противоправности поведения стороны договора.

Как следует из материалов дела, истец провел медико-экономическую экспертизу медицинской помощи, в ходе которой выявлены нарушения (дефекты).

Согласно пункту 10 части 2 статьи 38 Закона № 326-ФЗ страховая медицинская организация обязана осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций.

На основании статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

В частности, медико-экономическая экспертиза представляет собой установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

Результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом.

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 Закона № 326-ФЗ и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Таким образом, действующим законодательством установлено несколько этапов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (медико-экономический контроль, медикоэкономическая экспертиза, экспертиза качества медицинской помощи), на каждом из которых подлежат проверке отдельные обстоятельства оказания медицинскими организациями медицинской помощи застрахованным лицам и выявляются определенные нарушения исходя из конкретного этапа контроля.

В соответствии с пунктом 12 части 7 статьи 34 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд обязательного медицинского страхования осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии. Статья 42 Закона № 326-ФЗ предоставляет медицинской организации право обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.

В соответствии со ст. 65 АПК РФ каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которое он ссылается как на основание своих требований и возражений.

Судопроизводство в арбитражном суде осуществляется на основе состязательности. Лица, участвующие в деле, несут риск наступления последствий совершения или несовершения ими процессуальных действий (ч. 1 и 2 ст. 9 АПК РФ).

Обстоятельства, на которые ссылается сторона в обоснование своих требований или возражений, считаются признанными другой стороной, если они ею прямо не оспорены или несогласие с такими обстоятельствами не вытекает из иных доказательств, обосновывающих представленные возражения относительно существа заявленных требований (часть 3.1 статьи 70 АПК РФ).

Согласно частям 2 и 3 статьи 41 АПК РФ лица, участвующие в деле, должны добросовестно пользоваться всеми принадлежащими им процессуальными правами, в том числе своевременно представлять доказательства, заявлять ходатайства и т.д. Злоупотребление процессуальными правами либо неисполнение процессуальных обязанностей лицами, участвующими в деле, влечет для этих лиц предусмотренные названным Кодексом неблагоприятные последствия.

Ответчик, надлежащим образом уведомленный о рассмотрении дела, не представил каких либо возражений по иску.

В материалы дела представлен акт сверки расчетов по договору (л.д.70), согласно которому ответчик признает наличие долга по неуплате штрафа. Акты №ДГ-163/18-03 и №75/19-18 ответчиком не обжалованы, возражений по ним не высказано.

Согласно ст. 309 Гражданского кодекса РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований – в соответствии с обычаями делового оборота или иными обычно предъявляемыми требованиями.

Статья 310 Гражданского кодекса РФ предусматривает недопустимость одностороннего отказа от исполнения обязательств и одностороннего изменения его условий, за исключением случаев, предусмотренных законом.

Ответчик контррасчет суммы иска не произвел, доказательства погашения задолженности не представил, ходатайства о снижении суммы штрафа не заявил.

Учитывая изложенные обстоятельства, исковые требования подлежат удовлетворению в полном объеме.

На основании статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации расходы по уплате государственной пошлины относятся на ответчика

Руководствуясь статьями 110, 167-170, 171, 176, 180-181 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

РЕШИЛ:

Исковые требования удовлетворить.

Взыскать с Государственного Бюджетного Учреждения Здравоохранения Республики Коми «Сосногорская Центральная Районная Больница» (ИНН: <***>, ОГРН: <***>) в пользу Акционерного Общества «Страховая Компания «Согаз-Мед» (ИНН: <***>, ОГРН: <***>) 933 172 руб. 50 коп. штрафных санкций и 21 663 руб. 45 коп. расходов по уплате государственной пошлины.

Выдать исполнительный лист по ходатайству взыскателя после вступления решения в законную силу.

Разъяснить, что решение суда может быть обжаловано в апелляционном порядке во Второй арбитражный апелляционный суд (г.Киров) с подачей жалобы через Арбитражный суд Республики Коми в месячный срок со дня изготовления в полном объеме.

Судья Н.Е. Трофимова