Решение от 8 ноября 2019 г. по делу № А07-29431/2019

АРБИТРАЖНЫЙ СУД РЕСПУБЛИКИ БАШКОРТОСТАН

450057, Республика Башкортостан, г. Уфа, ул. Октябрьской революции, 63а, тел. (347) 272-13-89,

факс (347) 272-27-40, сервис для подачи документов в электронном виде: http://my.arbitr.ru

сайт http://ufa.arbitr.ru/

Именем Российской Федерации


РЕШЕНИЕ

МОТИВИРОВАННОЕ

Дело № А07-29431/19
г. Уфа
08 ноября 2019 года
Арбитражный суд Республики Башкортостан в составе

судьи Саяховой А.М.,

рассмотрев дело в порядке упрощенного производства по иску

Общества с ограниченной ответственностью "Альфастрахование - ОМС" (ИНН <***>, ОГРН <***>)

к Государственному учреждению Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Башкортостан (ИНН <***>, ОГРН <***>)

о взыскании задолженности в размере 465 541 руб. 06 коп.

Дело рассмотрено в порядке упрощенного производства без вызова сторон после истечения сроков, установленных судом для представления доказательств и иных документов в соответствии с главой 29 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Лица, участвующие в деле, о принятии искового заявления, возбуждении производства по делу и рассмотрении дела в порядке упрощенного производства извещены арбитражным судом надлежащим образом, в том числе публично, путем размещения информации на сайте суда.

В период срока предоставленного сторонам определением суда от 26.08.2019г. ответчиком представлено заявление о возвращении искового заявления, ввиду несоблюдения истцом претензионного порядка урегулирования спора. В качестве нормативного правового обоснования ссылается на ч. 5 ст. 4 , п. 5 ст. 129 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации. Кроме того, ответчик ходатайствует о применении срока исковой давности к заявленным требованиям истца.

30.10.2019 исковое заявление рассмотрено в порядке упрощенного производства, вынесена резолютивная часть решения.

От ответчика 06.11.2019 поступило заявление о составлении мотивированного решения.

Рассмотрев материалы дела, арбитражный суд

УСТАНОВИЛ:

Как следует из материалов дела, 01 января 2014 года между ОАО СМК «Югория-Мед» - Истцом и Обществом с ограниченной ответственностью Санаторно-оздоровительный лагерь круглогодичного действия «Салют» (далее - медицинская организация) был заключен Договор № 167 от 01.01.2014 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, согласно которому медицинская организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а Истец обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств обязательного медицинского страхования.

Договор был заключен по типовой форме, утвержденной Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации № 1355н от 24.12.2012г.

С 03 мая 2017 года, в связи с завершением процедуры реорганизации в форме присоединения, ООО «АльфаСтрахование - ОМС» является полным универсальным правопреемником ОАО СМК «Югория-Мед».

Истец отклонил от оплаты часть случаев оказания медицинской помощи, предъявленной к оплате Медицинской организацией по причине превышения объемов финансирования медицинской помощи установленных для ООО Санаторно оздоровительный лагерь КГ «Салют» комиссией по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования Республики Башкортостан (протокол № 62 от 20.12.2016 года) за период с 28.11.2016 года по 18.12.2016 года на сумму 465 541 рублей 06 копеек.

В связи с вышеизложенным, медицинская организация обратилось в Арбитражный суд Республики Башкортостан с исковым заявлением о взыскании с Истца денежных средств за оказанную, но неоплаченную медицинскую помощь в судебном порядке.

Решением Арбитражного суда Республики Башкортостан от 03 июля 2019 года исковые требования Медицинской организации удовлетворены в полном объеме (дело № А07-22491/18), с ООО «АльфаСтрахование - ОМС» взысканы денежные средства за оказанную медицинскую помощь в размере 465 541 руб. 06 коп, а также 12 310 руб. 82 коп. судебных расходов по уплате государственной пошлины.

Таким образом, установленный судебным актом размер задолженности Истца по оплате медицинской помощи, оказанной Обществом с ограниченной ответственностью Санаторно-оздоровительный лагерь круглогодичного действия «Салют», составляет размере 465 541 руб. 06 коп., кроме того установлено, что, предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленной решением Комиссии, также не может служить основанием для отказа в оплате медицинской помощи.

01.01.2017 года между ООО «АльфаСтрахование - ОМС» и Ответчиком (Государственным учреждением Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Республики Башкортостан) был заключен договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования № 11 по типовой форме, утвержденной Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 09.09.2011г. № 1030н.

В соответствии с условиями договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, Ответчик принял на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности Истца в сфере обязательного медицинского страхования, а Истец принял на себя обязательства использовать полученные денежные средства в соответствии с их целевым назначением и условиями договора, т.е. оплачивать за счет целевых средств обязательного медицинского страхования медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Для целей оплаты медицинской помощи, оказанной ООО Санаторнооздоровительный лагерь КГ «Салют» и во исполнение решения суда по делу А07- 22491/18, ООО «АльфаСтрахование - ОМС» обратилось к Ответчику с заявкой о выделении целевых средств из нормированного страхового запаса территориального фонда (исх. № 896 от 24.07.2019) и досудебной претензией исх. № 897 от 24.07.2019.

Ответчик в ответном письме исх. № 08.08.2019 от 01-11/3888 отказал Истцу в выделении средств из нормированного страхового запаса и разрешении спора в досудебном порядке.

На момент подачи искового заявления денежные средства от Истца Ответчику не поступали.

Изложенные в претензии требования ответчиком не исполнены, в связи с чем истец обратился в суд с рассматриваемым иском о взыскании суммы задолженности в размере 465541 руб. 06 коп.

В ходе рассмотрения дела № А07-22491/18 в суде , ответчик был привлечен в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельные требования относительно предмета спора.

Ответчик иск не признал, заявил, что выделение денежных средств страховой организации сверх установленного объема не предусмотрено законодательством.

Исследовав материалы дела, суд находит исковые требования подлежащими удовлетворению. При этом суд исходит из следующего.

Согласно статье 9 Федерального закона от 29.11.2010 №326-Ф3 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - ФЗ №326-Ф3) субъектами обязательного медицинского страхования являются застрахованные лица, страхователи, Федеральный фонд, участники обязательного медицинского страхования - территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

Исходя из пункта 7 статьи 14, статьи 37 ФЗ №326-Ф3 права застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, равно как и деятельность страховых медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования реализуются на основании договоров о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, а также договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В соответствии с пунктом 1 статьи 38 ФЗ №326-Ф3 по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (пункт 2 статьи 39 ФЗ N 326-ФЗ).

Таким образом, при осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования у страховых медицинских организаций возникают договорные отношения, с соответствующим территориальным фондом обязательного медицинского страхования и с медицинскими организациями в части реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования и оплаты медицинской помощи.

Решением Арбитражного суда Республики Башкортостан от 03 июля 2019 года по делу № А07-22491/18 имеющим преюдициальное значение по настоящему делу, установлено, что медицинская организация (ООО Санаторно-оздоровительный лагерь КГ «Салют») оказывала застрахованным лицам медицинские услуги в соответствии с территориальной программой ОМС, при этом услуги на сумму 465 541 руб. 06 коп. остались неоплаченными.

Федеральное законодательство, регулирующее порядок оказания медицинской помощи, не ставит в зависимость возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы ОМС от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам бесплатной медицинской помощи, застрахованным в системе ОМС, тем самым, оказанные медицинскими организациями медицинские услуги сверх установленного объема относятся к страховым случаям и подлежат оплате в заявленном размере.

В связи с тем, что медицинская организация выполнила принятые на себя обязательства по договору, оказала застрахованным лицам необходимую медицинскую помощь в рамках территориальной программы ОМС, у истца возникла обязанность по оплате оказанных услуг, которая была им исполнена в порядке исполнения судебного акта от 03 июля 2019 года по делу № А07-22491/18 (платежное поручение №3543 от 14.10.2019 на сумму 465 541, 06 руб.).

С учетом изложенного, у ответчика возникло обязательство по обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования в части осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам медицинской организацией.

Статьей 38 Закона №326-Ф3 предусмотрена возможность предоставления территориальным фондом ОМС страховой медицинской организации денежных средств, недостающих для оплаты оказанной застрахованным лицам медицинской помощи в рамках ОМС, за счет нормированного страхового запаса территориального фонда, в случаях превышения установленного для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличения тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту.

Пунктом 9 статьи 38 Закона №326-Ф3 предусмотрено, что к основаниям для отказа в предоставлении страховой медицинской организации средств из нормированного страхового запаса территориального фонда сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации относятся: наличие у страховой медицинской организации остатка целевых средств; необоснованность объема дополнительно запрашиваемых средств, выявленная территориальным фондом по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи и проведения экспертизы качества медицинской помощи; отсутствие средств в нормированном страховом запасе территориального фонда. Данный перечень является закрытым.

Доказательств того, что имеются перечисленные основания для отказа в предоставлении страховой медицинской организации средств из нормированного страхового запаса сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи ответчиком не представлено.

Таким образом, отсутствие в рассматриваемом случае предусмотренных Законом №326-Ф3 оснований для отказа в предоставлении истцу дополнительных денежных средств за счет нормированного страхового запаса ответчика, влечет возникновение у последнего обязанности перечислить страховой компании денежные средства для оплаты медицинских услуг, оказанных третьими лицами застрахованным гражданам по территориальной программе ОМС.

Превышение фактических расходов медицинскими организациями над запланированными на соответствующий отчетный период, подлежащих возмещению медицинской организацией в рамках договоров с медицинскими организациями на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, не является основанием для отнесения разницы на финансовые результаты страховой медицинской организации.

Учитывая, что судебным актом по делу № А07-22491/2018 установлен факт оказания медицинской организацией медицинской помощи гражданам по ОМС в размере 465 541 руб. 06 коп., истец платежным поручением от 14.10.2019 №3543 оплатил медицинской организации указанную сумму, ответчик доказательств возмещения расходов страховой организации в размере 465 541 руб. 06 коп. по спорным страховым случаям не предоставил, следовательно, требования истца о взыскании с ответчика задолженности в размере 465 541 руб. 06 коп. подлежат удовлетворению.

В соответствии с ч. 1 ст. 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом со стороны.

В связи с тем, что исковые требования удовлетворены, судебные расходы по уплате государственной пошлина в соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации относятся на ответчика и взыскиваются с него в пользу истца в сумме 12 311 руб.

Руководствуясь ст.ст. ст. ст. 110, 167, 229 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

РЕШИЛ:

Исковые требования Общества с ограниченной ответственностью "Альфастрахование - ОМС" (ИНН <***>, ОГРН <***>) удовлетворить.

Взыскать с Государственного учреждения Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Башкортостан (ИНН <***>, ОГРН <***>) в пользу Общества с ограниченной ответственностью "Альфастрахование - ОМС" (ИНН <***>, ОГРН <***>) 465 541 руб. 06 коп. задолженности по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования № 11 от 01.01.2017г., 12 311 руб. судебных расходов на оплату государственной пошлины.

Исполнительный лист выдать по заявлению истца.

Решение арбитражного суда по делу, рассмотренному в порядке упрощенного производства, подлежит немедленному исполнению.

Решение вступает в законную силу по истечении срока, установленного для подачи апелляционной жалобы. В случае подачи апелляционной жалобы решение, если оно не отменено или не изменено, вступает в законную силу со дня принятия постановления арбитражным судом апелляционной инстанции.

Решение может быть обжаловано в порядке апелляционного производства в Восемнадцатый арбитражный апелляционный суд в срок, не превышающий пятнадцати дней со дня его принятия в полном объеме.

Апелляционная жалоба подается в арбитражный суд апелляционной инстанции через арбитражный суд, принявший решение. Апелляционная жалоба также может быть подана посредством заполнения формы, размещенной на официальном сайте арбитражного суда в сети «Интернет» http://ufa.arbitr.ru/.

Информацию о времени, месте и результатах рассмотрения апелляционной жалобы можно получить на Интернет-сайте www.kad.arbitr.ru.

Судья А.М. Саяхова