Решение от 28 февраля 2020 г. по делу № А40-337129/2019

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ


РЕШЕНИЕ

Дело № А40-337129/19-67-1681
г. Москва
28 февраля 2020 г.
Резолютивная часть решения оглашена 20 февраля 2020 г.

Полный тест решения изготовлен 28 февраля 2020 г.

Арбитражный суд в составе:

Судья В.Г. Джиоев (единолично)

при ведении протокола секретарём с/з ФИО1,

рассмотрев в судебном заседании в зале 10011

дело по иску Общества с ограниченной ответственностью "ЦАД 50" (620028, <...>, ОГРН: <***>, Дата присвоения ОГРН: 26.03.2015, ИНН: <***>)

1) Общество с ограниченной ответственностью ВТБ медицинское страхование (115432, Москва город, проезд Южнопортовый 2-й, дом 27а, строение 1, , ОГРН: <***>, Дата присвоения ОГРН: 22.06.2017, ИНН: <***>)

2) Акционерное общество "Страховая компания "СОГАЗ-мед" (107045, Москва город, переулок Уланский, дом 26, помещение 3.01, ОГРН: <***>, Дата присвоения ОГРН: 22.07.2002, ИНН: <***>)

3) Общество с ограниченной ответственностью "Капитал медицинское страхование" (115184, Москва город, улица Татарская Б., дом 13, строение 19, ОГРН: <***>, Дата присвоения ОГРН: 15.10.2002, ИНН: <***>)

третье лицо: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Московской области (143900, <...>, ОГРН: <***>, Дата присвоения ОГРН: 23.01.2003, ИНН: <***>)

о взыскании 5 507 090 руб.

при участии: ФИО2 по дов. от 01.10.2019; диплом;

от ТФОМС МО: не явился, извещён.

от ООО ВТБ медицинское страхование: ФИО3 по дов. от 01.01.2020. диплом;

от ООО "Страховая медицинская компания РЕСО-мед": не явился, извещён.

от АО "Страховая компания "СОГАЗ-мед": не явился, извещён.

от ООО "Капитал медицинское страхование": ФИО4 по дов. от 21.10.2019. диплом;

о взыскании 2 219 517 руб.

при участии:

от истца: ФИО2 по дов. от 01.10.2019; диплом;

от ООО ВТБ медицинское страхование: ФИО3 по дов. от 01.01.2020. диплом;

от АО "Страховая компания "СОГАЗ-мед": ФИО5 по дов. от 22.03.2019, диплом.

от ООО "Капитал медицинское страхование": ФИО4 по дов. от 21.10.2019. диплом;

от ТФОМС МО: не явился, извещёно.

УСТАНОВИЛ:

Общество с ограниченной ответственностью "ЦАД 50" (далее – истец) обратилось в Арбитражный суд города Москвы с иском о взыскании с Общества с ограниченной ответственностью ВТБ медицинское страхование задолженности по договорам от 01.09.2016 №7237516/51 и от 01.10.2016 №51-10-01-16 в размере 885 317 руб., с Акционерного общества "Страховая компания "СОГАЗ-мед" задолженности по договору от 01.09.2016 №572 в размере 1 212 954 руб., с Общества с ограниченной ответственностью "Капитал медицинское страхование" задолженности по договору от 02.10.2016 №50511012016 в размере 181 246 руб.

Истец поддержал заявленные требования в полном объеме.

Ответчики возражали против заявленных требований по доводам, изложенным в отзывах.

Третье лицо, извещенное о дате и времени судебного заседания под расписку, не явилось.

Исследовав и оценив, имеющиеся в деле доказательства, суд считает исковые требования подлежащими удовлетворению в полном объеме, исходя из следующего.

Как усматривается из материалов дела, в соответствии с п. 443 Приложения № 6 к Московской областной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов, утвержденной Постановлением Правительства Московской области от 22 декабря 2016 года N 982/47, ООО «ЦАД 50» включено в перечень медицинских организаций, участвующих в реализации данной программы.

Решением Комиссии по разработке Московской областной программы обязательного медицинского страхования (далее – Комиссия) (протокол от 15.11.2016 г. №60) ООО «ЦАД 50» на 2017 г. выделены объемы медицинской помощи на процедуру гемодиализ для 35 пациентов в месяц (5460 процедур в год).

Решением Комиссии (протокол от 27.12.2016 г. №62) объемы снижены в 7 раз до 5 пациентов в месяц и 750 процедур в год соответственно.

Несмотря на то, что ежемесячно в ООО «ЦАД 50» лечение получали в среднем 20-26 пациентов (направлены в медицинское учреждение Главным внештатным нефрологом министерства здравоохранения Московской области ФИО6), выделенные Комиссией объёмы медицинской помощи исходя из 5 пациентов не подлежали изменению вплоть до 08.12.2017.

В связи с чем у ООО «ЦАД 50» в течение 2017 года образовалась задолженность за фактически оказанные 790 процедур с учетом тарифа на гемодиализ интермитирующий высокопоточный в размере 6971 руб. (установлен Приложением №14 к Тарифному соглашению по реализации Московской областной программы по ОМС на 2017 г.) на общую сумму 5 507 090 руб.

При этом за июнь и за июль 2017 г. в задолженность вошли суммы оплат за процедуры по гемодиализу как лицам, застрахованным в Московской области (1), так и лицам, застрахованным за пределами Московской области (2) исходя из следующего:

В соответствии со ст. 37, 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон об ОМС) оплата медицинской помощи по ОМС осуществляется на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, тогда как расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта РФ, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования производит сам территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи (ч.8 ст. 34 Закона об ОМС).

Оказание и оплата медицинской помощи по ОМС лицам, застрахованным по месту оказания данной помощи, осуществлялись в 2017 г. ООО «ЦАД 50» на основании следующих договоров:

от 02.10.2016 г. № 50511012016, заключенного с ООО «Росгосстрах-Медицина» (переименована в ООО «Капитал медицинское страхование»);

от 01.09.2016 г. № 572, заключенного с АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед»;

от 26.09.2016 г. №511001-2016-05, заключенного с ООО «СМК РЕСО-МЕД»;

от 02.09.2016 г. №505110.23, заключенного с АО «МСК «УралСиб» (правопреемник ООО «СМК РЕСО-МЕД»)

от 01.10.2016 г. №51-10-01-16, заключенного с АО «ВТБ Медицинское страхование» (правопреемник ООО «ВТБ Медицинское Страхование»)

от 01.09.2016 г. № 7237516/51, заключенного с ООО Страховая компания «РОСНО-МС» (правопреемник ООО «ВТБ Медицинское Страхование»).

По условиям Договоров ООО «ЦАД 50» обязалось оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая организация – оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствие с территориальной программой ОМС.

В соответствии с п.5.6. Договоров Общество обязано предоставлять страховой медицинской организации в течении пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным, реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.

В свою очередь согласно п.4.1. договоров страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам на основании предоставленных реестров счетов и счетов на оплату с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию путем перечисления средств полученных от территориального фонда обязательного медицинского страхования до 20 числа каждого месяца включительно.

Оплата медицинской помощи, оказанной ООО «ЦАД 50» застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, осуществляется Территориальном фонд обязательного медицинского страхования Московской области (далее - ТФОМС МО) на основании направленных в ТФОМС не позднее 10 рабочих дней месяца, следующего за отчетным, счетов и реестров счетов в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, не позднее 25 дней с даты представления счета (реестра счетов) с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, что предусмотрено ч. 8 ст. 34 Закона об ОМС, п. 138,п.139 Приказа Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 N 158н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» (далее-Правила ОМС).

Согласно действующему законодательству в сфере ОМС факт оказания медицинской помощи застрахованному лицу, предусматривающий оплату, подлежит учету в рамках информационного взаимодействия между ТФОМС, страховой, а также медицинской организациями.

Согласно Приказу ФФОМС от 07.04.2011 №79 «Об утверждении Общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования» информационное взаимодействие реализуется между вышеуказанными лицами путем персонифицированного учета.

Данный учет сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, ведется в электронном виде (ч.1, 2 ст. 43, ст.44 Закона об ОМС, п.30 Приказа Минздравсоцразвития РФ от 25.01.2011 г. №29н «Об утверждении Порядка ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования» (далее - Приказ №29н).

В соответствии с п.32 Приказа №29н медицинские организации обязаны первично предоставлять сведения о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам (реестры счетов) в ТМОМС, который в свою очередь в течение двух рабочих дней на основании регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц осуществляет автоматизированную обработку полученных от медицинских организаций сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.

Согласно п. 34 Приказа №29н на этапе автоматизированной обработки сведений персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, в территориальном фонде производится:

1) идентификация застрахованного лица по региональному сегменту единого регистра застрахованных лиц, определение страховой медицинской организации, ответственной за оплату счета;

2) выявление застрахованных лиц, которым оказана медицинская помощь вне территории страхования, и определение их территории страхования;

3) направление в электронном виде результатов, полученных в соответствии с подпунктами 1 и 2 настоящего пункта, в медицинскую организацию, оказавшую медицинскую помощь застрахованным лицам.

Следовательно, в случае, предусмотренном пп.1 п. 34 Приказа 29Н в целях получения оплаты за оказанные медицинские услуги медицинская организация по результатам автоматизированной обработки сведений представляет их в страховые медицинские организации вместе с реестрами счетов, счетами (п. 35 Приказа №29).

Согласно п. 127 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 N 158н (далее - Правила ОМС) страховые медицинские организации далее осуществляют контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и производят оплату на основании акта контроля.

В случае, предусмотренном пп.2. п. 34 Приказа 29Н в соответствии с п. 139 Правил ОМС ТФОМС по месту оказания медицинской помощи проводит медико-экономический контроль предъявленного медицинской организацией счета и реестра счетов и при отсутствии дефектов и далее также осуществляет оплату оказанной медицинской помощи.

Из вышесказанного следует, что оплата является результатом последовательных действий, а именно медицинской организации по предоставлению сведений об оказанной медицинской помощи, ТФОМС - по автоматизированной обработке полученных сведений и страховой организации, ТФОМС – по оплате медицинской помощи на основании прошедших обработку сведений и возможна только после прохождения автоматизированной обработки сведения о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.

Вместе с тем по настоящее время счета и реестры, сформированные ООО «ЦАД 50» по факту проведенного лечения пациентов за январь, апрель, июнь, июль 2017 года за 790 процедур на общую сумму 5 507 090 руб. не могут быть предъявлены к оплате в ни в ТФОМС МО, ни в страховые медицинские организации, поскольку из за реального превышения объемов оказанной медицинской помощи (26 человек к 5 человекам, установленным Комиссией) их не пропустила автоматическая система контроля объемов.

В каждом случае (январь, апрель, июнь, июль 2017 г.) попытки сдать сведения об оказанной медицинской помощи в электронной форме для их автоматизированной обработки были безрезультатны. Действия ООО «ЦАД 50» по сдаче счетов и реестров счетов на оплату блокировались по причине превышения суммарного значения количества оказанных медицинских услуг предельно установленным Комиссией объемам. Пакет документов на оплату не проходил формально-логический контроль, электронная система сдачи документов запрашивала исправление ошибки и пересдачи нового пакета документов с объемами, выделенными решением Комиссии.

У ТФОМС МО отсутствуют основания для как отказа в принятии счетов и реестров счетов на оплату за оказанную сверх объемов медицинскую помощь и, соответственно, так и для осуществления автоматизированной обработки сведений персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам ввиду следующего.

ООО «ЦАД 50» оказало медицинскую помощь, входящую в территориальную программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и подлежащую оплате за счет средств обязательного медицинского страхования.

В соответствии с п. 443 Приложения № 6 к Московской областной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов (далее ТП ОМС МО), ООО «ЦАД 50» включено в перечень медицинских организаций, участвующих в реализации данной программы

ТП ОМС РД на 2017 г. предусмотрено бесплатное оказание гражданам медицинской помощи при наличии болезни мочеполовой системы, включая проведение заместительной почечной терапии, оплачиваемой за счет средств ОМС согласно Тарифному соглашению по реализации Московской областной программы по ОМС на 2017 г.

Медицинская помощь по гемодиализу за январь, апрель, июнь, июль 2017 г. оказана ООО «ЦАД 50» застрахованным лицам по страховым случаям, предусмотренным ТП ОМС РД на 2017 г.

Согласно п.4. ст. 3 Закона об ОМС под «страховым случаем» понимается совершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по ОМС.

В свою очередь в соответствии с п.5 ст.3 Закона об ОМС «страховым обеспечением» является исполнение обязательств по предоставлению застрахованному лицу необходимой медицинской помощи при наступлении страхового случая и по ее оплате медицинской организации.

Из изложенного следует, что под страховое обеспечение подпадает медицинская помощь, оказанная застрахованным лицам при наступлении страхового случая, без какого-либо ограничения объемами медицинской помощи, установленными для медицинской организации решением Комиссии.

Стоит также отметить, что предметом договора, заключенного со страховыми организациями является оказание застрахованному лицу при наступлении страхового случая медицинской помощи, предусмотренной территориальной программой ОМС, и ее оплата страховой медицинской организацией. Тогда как исполнение объемов медицинской помощи, установленных Комиссией по разработке территориальной программы ОМС, не является предметом Договоров, заключенных ООО «ЦАД 50» с ответчиками.

Учитывая вышеуказанное, а также что документы для оплаты оказанной медицинской помощь в спорный период представлены ООО «ЦАД 50» по утвержденным тарифам в порядке и в сроки, установленные действующим законодательством в сфере ОМС и договорами, заключенными со страховыми компаниями, оказанная сверх объема ООО «ЦАД 50» в январе, апреле, июне, июле 2017 г медицинская помощь подлежит оплате в полном объеме.

Отказ в принятии счетов и реестров счетов за оказанную медицинскую помощь в спорный период 2017 г. не обоснован, поскольку территориальная программа ОМС является гарантией обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью независимо от установленных объемов оказанных услуг. Сверх объемы оказанной медицинской помощи подлежат оплате в полной мере, что предусмотрено законодательством об ОМС.

В соответствии с ч. 1, 4, 5 ст. 4 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании» 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ (далее - Закона об ОМС) основными принципами осуществления обязательного медицинского страхования являются обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая, государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика, создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования.

П. 1 и 4 ч. 1 ст. 16 Закона об ОМС установлено, что застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, а также на выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Согласно п. 1, 2, 3 ч. 2 ст. 20 Закона об ОМС, медицинские организации обязаны бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования, предоставлять страховым медицинским организациям и территориальному фонду сведения о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи, необходимые для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Для обеспечения указанных гарантий законодательством предусмотрены нормы о том, что медицинские организации, включенные в реестр медицинских организаций, не имеют права в течение года, в котором они осуществляют деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, выйти из числа медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, а также в силу положений п.1 ст. 11 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», ч.5 ст. 15 , п.2. ст. 20 Закона об ОМС не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (части 4, 5 статьи 15 Закона об ОМС), что ООО «ЦАД 50» выполняется.

Немаловажным является то обстоятельство, что оказываемые ООО «ЦАД 50» медицинские услуги по гемодиализу являются жизненно важными процедурами и не могут быть прерваны. Следовательно, отказ в оказании этих услуг по мотиву превышения установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования объемов, может повлечь неизбежное причинение вреда здоровью застрахованным лицам, что не отвечает установленной Законом № 326-Ф3 гарантии бесплатного оказания медицинской помощи застрахованному лицу за счет средств обязательного медицинского страхования.

Согласно п. 123 Правил ОМС, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 28.02.2011 г. № 158н определено, что оплате за счёт средств ОМС подлежит объём предоставления медицинской помощи, установленный на год с поквартальной разбивкой и обоснованной последующей корректировкой. Поскольку возможность изменения объема медицинской помощи, а, следовательно, цены договора предусмотрена законом, страховая медицинская организация обязана оплачивать медицинскую помощь застрахованным лицам с превышением объемов медицинской помощи по ОМС с учетом положений п. 2 ст. 424 ГК РФ, п. 123 Правил ОМС.

Таким образом, исходя из того, что федеральное законодательство не ставит в зависимость возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы ОМС от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе ОМС, бесплатной медицинской помощи, а лечебное учреждение не вправе отказать в оказании бесплатной помощи гражданам, оказанные ООО «ЦАД 50» медицинские услуги сверх установленного объема являются страховыми случаями и подлежат оплате в заявленном размере.

Превышение фактических расходов над запланированными на соответствующий отчетный период основанием для отнесения разницы на финансовые результаты деятельности Общества не является.

ООО «ЦАД 50» выполнило принятые на себя обязательства по договорам, заключенным со страховыми медицинскими организациями, оказало застрахованным (как на территории Московской области, так и вне ее) лицам необходимую медицинскую помощь, предусмотренную Московской областной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, в оказании которой общество отказать не вправе.

Следовательно, имеет право получить оплату за оказанную застрахованным лицам медицинскую помощь даже сверх объемов.

Данная позиция подтверждается Верховным Судом РФ ( Определения от 12 октября 2016 г. № 305-ЭС16-12650 по делу № А40-63222/2015, от 24.05. 2017 г. № 307-ЭС17-5257 по делу N А05-2828/2016, от 07.08.2018 г. № 305-ЭС18-10941 по делу №А40-53584/2017), Арбитражным судом Московского округа ( Постановления от 20.03.2019 г. по делу N А40-11973/2018, от 04.02.2019 г. по делу N А40-126662/2018), которые указали на то, что «федеральное законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования, бесплатной медицинской помощи».

Возникновение образовавшейся задолженности обусловлено бездействием ТФОМС МО, Комиссии, продолжавшемся на протяжении всего 2017 г. Вопреки наличию явных оснований и возложенной законом обязанности ни ТФОМС МО, ни Комиссия не увеличили и не перераспределили объемы медицинской помощи, установленные для ООО «ЦАД 50», исходя из реального количества пациентов, получающих медицинскую услугу по гемодиализу в медицинском учреждении.

В то время как ООО «ЦАД 50» предприняло все зависящие от него меры в целях инициирования процедуры перераспределения объемов и средств на 2017 год для оплаты оказанных Обществом медицинских услуг за январь, апрель, июнь, июль 2017 года.

Согласно ч. 10 ст.36 Закона об ОМС объемы предоставления медицинской помощи, установленные ТП ОМС, распределяются решением комиссии по разработке ТП ОМС между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи. Объемы предоставления медицинской помощи, установленные ТП ОМС субъекта Российской Федерации, в котором застрахованным лицам выдан полис обязательного медицинского страхования, включают в себя объемы предоставления медицинской помощи данным застрахованным лицам за пределами территории этого субъекта Российской Федерации.

В соответствии с п. 8 Приложение № 1 к Правилам ОМС комиссия на заседаниях по представленным секретарем Комиссии предложениям, поступившим от органа государственной власти субъекта Российской Федерации в области охраны здоровья граждан, страховых медицинских организаций, медицинских организаций, территориального фонда, распределяет объемы медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями, имеющими право на осуществление медицинской деятельности на территории Российской Федерации, на основе установленных территориальной программой объемов предоставления медицинской помощи по видам медицинской помощи, условиям предоставления медицинской помощи, в разрезе профилей отделений (коек), врачебных специальностей, с учетом показателей потребления медицинской помощи по данным персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим медицинскую помощь в амбулаторных условиях, численности и половозрастной структуры застрахованных лиц.

В соответствии с п.123 Правил ОМС оплате за счет средств ОМС подлежит объем медицинской помощи, установленный на год поквартальной разбивкой и обоснованной последующей корректировкой, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача, с учетом условий, указанных в данном пункте.

Следовательно, законодательство в сфере ОМС предусматривает возможность корректировки прогнозируемых показателей исходя из реально оказанной медицинской помощи лечебным учреждением (правовая позиция Верховного Суда РФ, изложенная в Определении от 08.09.2016 № 303-ЭС16-10668).

Источником данной корректировки являются целевые средства из нормированного страхового запаса, одной из задач которого как раз и является дополнительное финансовое обеспечение реализации ТП ОМС путем предоставления страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств в соответствии с ч. 6 ст. 38 Закона об ОМС (пп.1. п.4 Приказ ФФОМС от 01.12.2010 № 227 «О порядке использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда обязательного медицинского страхования» - далее Приказ №227, п.1. ч.2 ст.5 Закона Московской области от 25.11.2015 г. №201/2015-ОЗ «О бюджете Территориального фонда обязательного медицинского страхования Московской области на 2016 год и на плановый период 2017 и 2018 годов»). Соответственно, возложение на медицинскую организацию расходов по оказанию медицинской помощи, обеспечиваемой в рамках реализации ТП ОМС, является необоснованным.

Механизм перераспределения предоставленных объемов медицинской помощи на соответствующий год, увеличение выделенных объемов, предоставление недостающих средств для оплаты оказанной медицинской помощи в большей мере зависит от Комиссии, ТФОМС без превентивных действий которых по перераспределению объемов, а также последующих действий по принятию счетов и реестров счетов на оплату, прохождению их через автоматизированную систему контроля, по выделению дополнительных средств из нормированного страхового запаса, оплата медицинской помощи оказанной ООО «ЦАД 50» за январь, апрель, июнь, июль 2017 г. застрахованным лицам сверх объема, установленного Комиссией невозможна.

В течение 2017 г. вследствие недостаточности объемов ООО «ЦАД 50» многократно обращалось в Комиссию и в ТФ ОМС МО с просьбой перераспределять объемы со второго, третьего и четвертого квартала на первый, второй и третий кварталы 2017 года соответственно с учетом количества пациентов реально получающих медицинскую помощь ООО «ЦАД 50», а также оплатить оказанную сверх объёмов помощь за январь, апрель, июнь, июль 2017 г.

Факт неоднократного обращения подтверждается письмами от 10.02.2017 г. №2, от 27.02.2017 г. №5, от 31.03.2017 г. №8,от 07.04.2017 г. № 11,от 16.05.2017 г. №15, от 17.05.2017 г. №16а, от 05.06.2017 г. №17а, от 05.06.2017 г. №18а, от 15.08.2017 г. №32а, от 11.09.2017 г. №42а.

Письмом от 31.07.2017 г. № 04-01-12/9126 ТФОМС МО уведомило ООО «ЦАД 50» о направлении информации в Комиссию для подготовки последней предложений о возможности увеличения объемов проведения процедур заместительной почечной терапии методом диализа.

Вместе с тем фактически корректировки объемов медицинской помощи в отношении ООО «ЦАД 50» в сторону увеличения (26 пациентов и 2 638 процедур соответственно) произведены только на основании решения Комиссии от 31.10.2017 г. (протокол № 74). Однако для прохождения автоматизированного контроля и сдачи реестров и счетов на оплату данных объемов было недостаточно.

Только в дальнейшем решением Комиссии от 08.12.2017 (протокол № 76) объемы оказания медицинской помощи были пересмотрены еще раз, при этом количество пациентов осталось прежним (26 пациентов), а количество процедур увеличилось на 790 до 3 448. , т.е. до необходимого минимума.

Между тем, несмотря на то, что корректировки объемов были произведены, ТФОМС МО не предоставлена техническая возможность для получения ООО «ЦАД 50» оплаты за фактически оказанные 790 процедур гемодиализа на сумму 5 507 090 руб. в 2017 г.

Оплатный 2017 г. был закончен, а ТФОМС МО не был открыт доступ в региональному сегменту единого регистра застрахованных лиц в целях прохождения обязательной автоматизированной обработки сведений и сдачи реестров и счетов на оплату.

Вследствие незаконного бездействия ТФОМС МО, Комиссии ООО «ЦАД 50» не может предъявить реестры и счета, сформированные по факту лечения пациентов за январь, апрель, июнь и июль 2017 г., на оплату по настоящее время.

ООО «ЦАД 50» предпринимало попытки сдать счета и реестры счетов за январь, апрель, июнь, июль 2017 года непосредственно в страховые организации, с которыми у Общества заключены договора на оплату и оказание медицинской помощи по ОМС. Данные попытки аналогично не принесли успех: письма от 10.01.2018 г. № 11-0096-2018/14-00, от 20.12.2017 г. №1166, от 23.01.2018 г. №22, от 22.12.2017 г. № гмф 57/1/4-12004 ООО «ВТБ МС», Страховая медицинская организация РЕСО-МЕД, ООО «РГС-Медицина», АО «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» содержали отказ страховых принять на оплату счета за январь, апрель, июнь, июль 2017 г.

Вместе с тем как указал Верховный суд РФ в определении от 20.03.2019 г. № 307-ЭС18-18880 по делу №А56-50938/2017 «медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи, которая возможна на основании Правил обязательного медицинского страхования».

Согласно ст. ст. 309, 310 Гражданского кодекса Российской Федерации обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательств и требованиям закона. Односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускается.

Довод ООО «ВТБ Медицинское Страхование» о том, что Истец, подписав договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, фактически признал право Ответчика на исключение из оплаты части затрат за оказанную медицинскую помощь сверх установленного объема, отклоняется судом на основании следующего.

В соответствии с ч. 11 ст. 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее-Закон об ОМС) договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию имеет типовую форму, которая утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти по согласованию с федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по нормативно-правовому регулированию в сфере страховой деятельности.

Следовательно, медицинская организация, участвующая в системе обязательного медицинского страхования, подписывая договор, фактически присоединятся к его условиям, поскольку законом не предусмотрено внесение изменений, подписание протоколов разногласий к утвержденной законодательно типовой форме договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Кроме прочего Ответчик указывает, что исключение из оплаты денежных средств является применением санкционных мер к истцу. Вместе с тем в рассматриваемом деле речь не идет о нарушении ООО «ЦАД 50» сроков, качества, условий оказания медицинской помощи по договору, заключенному с ООО «ВТБ МС».

В данном случае имеет место оказание медицинской помощи, входящей в территориальную программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи без каких-либо нарушений сроков, качества, условий оказания, но фактически оказанную в большем объеме, чем предусмотрено решением Комиссии по разработке Московской областной программы обязательного медицинского страхования (далее-Комиссия).

Довод АО «Страховая компания СОГАЗ-мед» о том, что у СМО нет оснований для оплаты медицинской помощи, оказанной лечебным учреждением в связи с тем, что счета и реестры счетов ни в электронном виде, ни на бумажном носителе, в страховую организацию не поступали основан на неверном толковании норм права.

В положения п. 5 Порядка ведения персонифицированного учета в сфере ОМС (приказ Минздравсоцразвития России от 25.01.2011 № 29н) устанавливают порядок предоставления сведений о застрахованном лице и об оказанной ему помощи как в виде документов в письменной форме, так и в электронной форме.

Аналогичный порядок предоставления сведений о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи предусмотрены положениями подпункта 5.2.2 пункта 5.2 Регламента, утвержденного Приказом № 79, в соответствии с которым в случае отсутствия возможности обеспечения юридически значимого документооборота, передаваемые документы должны подтверждаться на бумажных носителях.

Данными нормами предусмотрено право, а не обязанность формировать документы для оплаты на бумажном носителе, юридически значимый оборот Обществом был обеспечен: в целях персонифицированного учета сведений об оказанной в спорном периоде 2017 г.. медицинской помощи ООО «ЦАД 50», действуя в соответствии с п.5 Регламента, утвержденного Приказом № 79, осуществило действия по выгрузке сведений персонифицированного учета в электронной форме через программное обеспечение.

Произошедшая блокировка прохождения счетов и реестров счетов, предоставленных в электронной форме, обусловлена спецификой программного обеспечения, лимитами, установленными Комиссией и ТФОМС на выгрузку счетов и никаким образом не зависит от действий МО.

В том случае, если и представить ситуацию, в которой ООО «ЦАД 50» нарушен порядок информационного взаимодействия при ведении персонифицированного учета, то Ответчиком не приведены нормы права, ссылки на условия договора, которыми предусмотрена возможность страховой организации отказаться от оплаты оказанных застрахованным лицам медицинских услуг на этом основании.

В Постановлениях Арбитражного суда Московского округа от 20.03.2019 г. по делу № А40-11973/18-68-82, от 18.05.2018 № Ф05-6001/2017 по делу №А41-54916/16, от 13.06.2018 № Ф05-8102/2017 по делу № А40-175841/2016 , от 09.10.2017 № Ф05-14566/2017 по делу № А40-171719/2016, решении Арбитражного суда г. Москвы от 30.12.2019 г. по делу № А40-11973/18-68-82 указано «положения Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ не предусматривают в качестве последствия нарушения порядка взаимодействия медицинской организации с территориальным фондом ОМС и страховой медицинской организацией при ведении персонифицированного учета отказа в оплате оказанных в рамках обязательного медицинского страхования медицинских услуг».

При этом обращаю внимание, что судебная практика не выделяет в данных случаях нарушение электронного или письменного порядка документооборота. То есть если медицинской организацией нарушен порядок информационного взаимодействия в любой форме, то при наличии доказательств оказания медицинской помощи в заявленном размере, оснований для ее не оплаты отсутствуют.

Истец не выбирал программу «Мегаклиника», в которой осуществляется обмен, используемая программа определяется ТФОМС. Также ТФОМС осуществляет корректировку данных в программе. Соответственно, Истец не может влиять на корректное отображение программой причин отклонения счетов и реестров счетов. Соответственно, ООО «ЦАД 50» ничего не оставалось, кроме как воспользоваться своим правом и предпринять попытку выставить счета и реестры счетов на бумажном носителе. Однако от страховой организации получен отказ в оплате по причине превышения, установленных Комиссией объемов, что подтверждается письмом от 22.12.2017 г. №гмф 57/1/4-12004.

Поскольку законодательство гарантирует оказание гражданам бесплатной медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования, медицинские услуги, оказанные истцом в надлежащем порядке застрахованным лицам, относятся к страховым случаям и подлежат оплате страховой компанией.

Таким образом, основанием возникновения обязанности ответчика по оплате услуг за счет средств обязательного медицинского страхования является факт их оказания истцом застрахованным лицам в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Исходя из установленных лимитов и выделенных объемов, оказанная ООО «ЦАД 50» в спорном периоде 2017 г. медицинская помощь осталась без оплаты неправомерно: Общество вынуждено превысило объемы и не могло отказать в приеме пациентам по обязательному медицинскому страхованию по мотивам превышения запланированных Комиссией объемов, тем самым обеспечив реализацию прав застрахованных лиц на бесплатную медицинскую помощь, гарантированную законодательно.

Вместе с тем, медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки программного обеспечения и надлежащим образом оказанная застрахованным лицам медицинскими учреждениями медицинская помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования подлежит оплате в установленном федеральным законодательством порядке (постановление 9 ААС от 20.02.2019 г. по делу № А40-160449/18).

Факт оказание медицинской помощи за январь, апрель, июнь, июль 2017 г. вышеперечисленным пациентам и соответственно общая стоимость проведенных процедур по гемодиализу подтверждается представленными в материалы дела заявлениями на лечение и /или направление, медицинской картой пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях, картой проведения сеансов гемодиализа и эпикризом соответствующего из указанных пациентов (далее – медицинская документация).

Медицинская помощь по гемодиализу оказана в январе, апреле, июне и июле 2017 г. следующим пациентам, застрахованным в АО «Страховая компания "СОГАЗ-мед"»:

1. ФИО7 (январь-июль)

2. ФИО8 (апрель-июль)

3. ФИО9 (апрель)

4. ФИО10 (июнь-июль)

5. ФИО11 (июнь-июль)

6. ФИО12 (июнь-июль)

7. ФИО13 (июнь-июль).

Медицинская помощь по гемодиализу оказана в июне и июле 2017 г. следующим пациентам, застрахованным в ООО «ВТБ медицинское страхование»:

1. ФИО14 (июнь-июль)

2. ФИО15 (июнь-июль)

3. ФИО16 (июнь-июль)

4. ФИО17 (июнь-июль)

5. ФИО18 (июнь-июль)

6. ФИО19 (июнь-июль).

Медицинская помощь по гемодиализу оказана в июне и июле 2017 г. следующим пациентам, застрахованным в ООО «Капитал медицинское страхование»:

1. ФИО20 (июнь-июль).

Доводы отзывов признаны судом необоснованными и не состоятельными и отклонены ввиду противоречия фактическим обстоятельствам дела, представленным в дело доказательствам и неправильным применением норм материального права, учитывая, что они не лишают ответчиков обязанности по оплате надлежащим образом оказанных услуг.

При вышеуказанных обстоятельствах, суд пришел к выводу об удовлетворении исковых требований в полном объеме.

В соответствии со ст. 65 АПК РФ каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений.

В силу положений ст. 71 АПК РФ арбитражный суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств. Каждое доказательство подлежит оценке арбитражным судом наряду с другими доказательствами и никакие доказательства не имеют для арбитражного суда заранее установленной силы.

В соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации расходы по государственной пошлине относятся на ответчиков.

Руководствуясь статьями 110, 167-170, статьей 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации,

РЕШИЛ:

Взыскать с Общества с ограниченной ответственностью ВТБ медицинское страхование в пользу Общества с ограниченной ответственностью "ЦАД 50" задолженность по договорам от 01.09.2016 №7237516/51 и от 01.10.2016 №51-10-01-16 в размере 885 317 (тринадцать миллионов семьсот сорок тысяч девятьсот девять) руб. 00 коп., расходы по уплате госпошлины в размере 8 123 (девяносто одна тысяча семьсот пять) руб. 98 коп.

Взыскать с Акционерного общества "Страховая компания "СОГАЗ-мед" в пользу Общества с ограниченной ответственностью "ЦАД 50" задолженность по договору от 01.09.2016 №572 в размере 1 212 954 (тринадцать миллионов семьсот сорок тысяч девятьсот девять) руб. 00 коп., расходы по уплате госпошлины в размере 11 130 (девяносто одна тысяча семьсот пять) руб. 49 коп.

Взыскать с Общества с ограниченной ответственностью "Капитал медицинское страхование" в пользу Общества с ограниченной ответственностью "ЦАД 50" задолженность по договору от 02.10.2016 №50511012016 в размере 181 246 (тринадцать миллионов семьсот сорок тысяч девятьсот девять) руб. 00 коп., расходы по уплате госпошлины в размере 1 663 (девяносто одна тысяча семьсот пять) руб. 18 коп.

Решение может быть обжаловано в течение месяца со дня его принятия в Девятый арбитражный апелляционный суд.

Судья: В.Г. Джиоев