Решение от 12 мая 2023 г. по делу № А05-1333/2023

АРБИТРАЖНЫЙ СУД АРХАНГЕЛЬСКОЙ ОБЛАСТИ

ул. Логинова, д. 17, г. Архангельск, 163000, тел. (8182) 420-980, факс (8182) 420-799

E-mail: info@arhangelsk.arbitr.ru, http://arhangelsk.arbitr.ru

Именем Российской Федерации


РЕШЕНИЕ

Дело № А05-1333/2023
г. Архангельск
12 мая 2023 года


Резолютивная часть решения объявлена 12 мая 2023 года

Полный текст решения изготовлен 12 мая 2023 года

Арбитражный суд Архангельской области в составе судьи Шишовой Л.В.,

при ведении протокола судебного заседания секретаре Михайловой В.Е.,

рассмотрев в судебном заседании дело по заявлению государственного бюджетного учреждения здравоохранения Архангельской области «Архангельский клинический онкологический диспансер» (ОГРН <***>; ИНН <***>; адрес: 163045, <...>)

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Архангельской области (ОГРН <***>; ИНН <***>; адрес: 163069, <...>)

о признании недействительным решения,

третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований относительно предмета спора:

- акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (ОГРН <***>; адрес: <...>, помещ.3.01; 163069, <...>),

при участии в заседании представителя заявителя ФИО1 (доверенность от 09.01.2023 № 01-17/01, паспорт, диплом), представитель ответчика ФИО2 (доверенность от 21.02.2022 № 14, паспорт, диплом), представитель третьего лица ФИО3 (доверенность от 01.04.2023 № Д-413/2023, паспорт, диплом),

установил:

государственное бюджетное учреждение здравоохранения Архангельской области «Архангельский клинический онкологический диспансер» (далее – заявитель, учреждение) обратилось в Арбитражный суд Архангельской области с заявлением о признании недействительным решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Архангельской области (далее – ответчик, ТФОМС, фонд) от 01.08.2022 № 130 в части признания обоснованным уменьшения страховой медицинской организацией оплаты медицинской помощи в сумме 87 717 руб. 02 коп., дополнительного уменьшения оплаты медицинской помощи на сумму 21 929 руб. 25 коп.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (далее – третье лицо, общество).

Представитель заявителя в судебном заседании предъявленное требование поддержал. Представитель ответчика с предъявленным требованием не согласился по доводам, приведенным в отзыве на заявление.

Представитель третьего лица поддержал позицию ответчика по основаниям, указанным в письменном мнении.

Поводом к оспариванию решения послужили следующие фактические обстоятельства, установленные арбитражным судом при рассмотрении дела.

Из материалов дела следует, что 19.01.2021 между третьим лицом, заявителем, фондом и обществом с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» в лице филиала ООО «Капитал МС» в Архангельской области был заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 8 (далее – договор), в соответствии с условиями которого учреждение оказывает необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, в случае если медицинская помощь оказывается в пределах территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация оплачивает ее (пункт 1.1 договора).

В соответствии с положениями пунктов 5.1 и 14 договора оплата медицинской помощи производится по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и установленным тарифам на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Согласно пункту 7.3 договора страховая медицинская организация проводит в соответствии со статьей 40 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ) медико-экономическую экспертизу и экспертизу качества медицинской помощи по территориальной программе, оказанной учреждением застрахованному лицу в и направляет заключения по их результатам в сроки и в порядке, предусмотренные порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

В силу пункта 4.3 договора страховая медицинская организация вправе при выявлении нарушений учреждением обязательств, установленных договором, по итогам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применять санкции, предусмотренные статьей 41 Закона № 326-ФЗ, не оплачивать или неполностью оплачивать оказанную учреждением медицинскую помощь по территориальной программе, требовать возврата денежных средств в фонд и уплаты учреждением штрафов в суммах, определенных в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, и в соответствии с размерами, установленными в тарифном соглашении.

Третьим лицом в учреждении с 05.03.2022 по 04.04.2022 была проведена внеплановая целевая экспертиза качества медицинской помощи (далее – ЭКМП) в отношении 5 случаев оказания медицинской помощи пациентам с онкологическими заболеваниями в условиях стационара за период с 09.09.2021 по 07.12.2021.

По результатам указанной экспертизы выявлено нарушение учреждением условий договора по коду дефекта 3.2.2 приложения № 27 к тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования Архангельской области на 2022 год и на плановый период 2023 и 2024 годов от 27.12.2021 (далее — Тарифное соглашение) при оказании медицинской помощи пациенту с полисом № 2975940898000389 в период с 09.11.2021 по 16.11.2021 в виде невыполнения, несвоевременного или ненадлежащего выполнения необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, приведшего к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства в установленных законодательством Российской Федерации случаях), о чем было составлено соответствующее заключение от 04.04.2022 № 002438/5.

Письмом от 18.05.2022 № И-3285/Р-29/22 протокол разногласий учреждения от 29.04.2022 № 01-17/1061 в этой части третьим лицом был отклонен.

Полагая выводы третьего лица неправомерными, учреждение направило в фонд претензию, в ходе рассмотрения которой ответчик провел повторную ЭКМП, составил заключение от 19.07.2022 № 169 и принял решение от 01.08.2022 № 130.

Решением от 01.08.2022 № 130 фонд признал обоснованным уменьшение оплаты медицинской помощи по спорному страховому случаю на 87 717 руб. 02 коп. (пункт 1) и предписал дополнительно уменьшить оплату данного случая на 21 929 руб. 25 коп. (пункт 3) в связи с переквалификацией выявленного нарушения с кода дефекта 3.2.2 на код дефекта 3.11 приложения № 27 к Тарифному соглашению, применяемый при отсутствии в медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи, одновременно отменив штраф в размере 2850 руб. 03 коп. (пункт 4).

Не согласившись с решением Фонда от 01.08.2022 № 130 в части признания обоснованным уменьшения страховой медицинской организацией оплаты медицинской помощи в сумме 87 717 руб. 02 коп. и дополнительного уменьшения оплаты медицинской помощи на сумму 21 929 руб. 25 коп., учреждение обратилось в арбитражный суд с настоящим заявлением.

Пунктом 2 части 3 статьи 39 Закона № 326-ФЗ установлена обязанность страховой медицинской организации по проведению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом обязательного медицинского страхования.

В соответствии со статьей 42 Закона № 326-ФЗ медицинская организация вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд, после получения которой фонд проводит повторные экспертизы, которые оформляются решением территориального фонда и могут быть обжалованы в судебном порядке.

Частью 11 статьи 40 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что территориальный фонд в порядке, установленном Федеральным фондом, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно.

Порядок проведения контроля, объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утверждён приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 № 231н (далее — Порядок № 231н).

К целям указанного контроля отнесены, в том числе, обеспечение и защита прав застрахованного лица на получение бесплатной медицинской помощи в объёеме и на условиях, установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования, надлежащего качества в соответствии с договором (подпункты 1, 2 и 4 пункта 6 Порядка № 231н).

Согласно подпункту 2 пункта 35 Порядка № 231н во всех случаях летальных исходов при оказании медицинской помощи проводится внеплановая экспертиза качества медицинской помощи.

В силу части 6 статьи 40 Закона № 326-ФЗ и части 1 статьи 64 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон № 323-ФЗ) ЭКМП проводится в целях выявления нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценки своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

Диспансеру вменено нарушение условий договора при оказании медицинской помощи пациенту с полисом № 2975940898000389 в период с 09.11.2021 по 16.11.2021, соответствующее коду дефекта 3.11 приложения № 27 к Тарифному соглашению – отсутствие в медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи.

В обоснование заявленного требования учреждение указывает, что код дефекта 3.11 выставлен по спорному случаю оказания медицинской помощи неосновательно, поскольку ссылки на клинические рекомендации, стандарты медицинской помощи, на соответствие которым проводится ЭКМП, ни экспертное заключение, ни оспариваемое заключение не содержат, действующее законодательство не содержит требований к правилам и форме заполнения дневниковых записей и их объему.

Проанализировав представленные в материалы дела доказательства, объяснения представителей участвующих в деле лиц, суд пришел к следующим выводам.

Оказание медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара гражданам со злокачественными новообразованиями включено в территориальную программу обязательного медицинского страхования на 2021 год (далее – Территориальная программа ОМС), утвержденную постановлением Правительства Архангельской области от 20.12.2020 № 911-пп в составе Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Архангельской области на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов (пункт 23 и подпункт 13 пункта 28).

В ходе проведения экспертиз по случаю оказания медицинской помощи пациенту с полисом № 2975940898000389 третьим лицом и ответчиком было установлено, что в течение вторых и третьих суток (13.11.2021 и 14.11.2021) после проведенного 11.11.2021 оперативного вмешательства пациент был осмотрен дежурным врачом учреждения. Дневниковые записи за 13.11.2021 и 14.11.2021 не содержат сведений о состоянии пациента, осмотре его кожных покровов, слизистой рта, проведении аускультации и перкуссии живота, причин повышения 13.11.2021 температуры тела до 38,0 °C. Наличие воспалительного процесса как одной из возможных причин повышения температуры тела, исключено должным образом не было, какие-либо лабораторные исследования, предусмотренные пунктом 2.3 Клинических рекомендаций «Острый перитонит» (в том числе, общий анализ крови), не проводились.

В то же время состояние пациента на 12.11.2021 было оценено как средней тяжести, имелись жалобы на слабость и боль в области послеоперационных ран. Оценка этих жалоб пациента по состоянию на 13.11.2021 и 14.11.2021 в дневниковых записях за указанные дни не отражена. В части ежедневного осмотра за 13.11.2021 и 14.11.2021 имеется только оттиск штампа «Обход дежурного врача Новых жалоб нет» и проставлены даты и подписи врачей ФИО4 и ФИО5

С учетом ухудшения состояния пациента 15.11.2021 до тяжелой степени, развитие у пациента разлитого калового перитонита, последующих септического шока, полиорганной недостаточности и его смерти 16.11.2021 отсутствие данных объективного осмотра в дневниковых записях от 13.11.2021 и 14.11.2021, позволяющих отследить динамику общего состояния больного, идентифицировать симптомы начинающихся осложнений, безусловно, не позволяет дать полную и надлежащую оценку качества оказанной пациенту в послеоперационный период медицинской помощи.

Согласно подпункту «а» пункта 2.2 раздела II Критериев оценки качества медицинской помощи, утвержденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10.05.2017 № 203н, ведение медицинской карты стационарного больного с заполнением всех предусмотренных картой разделов является критерием качества оказанной медицинской помощи.

Требования к оформлению медицинских карт стационарного больного (форма № 003/у) содержатся в приказе Минздрава СССР от 04.10.1980 № 1030 «Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения» и в приказе Минздрава СССР от 20.06.1983 № 27-14/70-83 «Типовая инструкция к заполнению форм первичной медицинской документации лечебно-профилактических учреждений (без документов лабораторий), утвержденных приказом Минздрава СССР от 04.10.1980 года № 1030» (далее – Типовая инструкция № 1030).

Указанные документы на основании письма Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 30.11.2009 № 14-6/242888 продолжали действовать до издания нового альбома образцов учетных форм.

В соответствии с Типовой инструкцией № 1030 карта формы № 003/у должна содержать все необходимые сведения, характеризующие состояние больного в течение всего времени пребывания в стационаре, организацию его лечения, данные объективных исследований и назначения. Данные медицинской карты стационарного больного должны позволять контролировать правильность организации лечебного процесса и использоваться для выдачи справочного материала по запросам ведомственных учреждений (суд, прокуратура, экспертиза и др.). Врач делает ежедневные записи о состоянии и лечении больного в дневнике карты.

Медицинская документация должна обладать полнотой и достоверностью, изложенных в ней сведений, а также содержать всю необходимую информацию для аргументированного обоснования действий (диагностики, лечения) врача и позволять эксперту при проведении контрольных мероприятий оценить качество оказанной медицинской помощи.

Согласно пункту 1.10.1 приказа Минздрава РСФСР от 28.07.1986 № 601 «О мерах по прекращению сбора данных, не предусмотренных государственной отчетностью и сокращению затрат времени медицинских работников на ведение документации» при заполнении «Медицинской карты стационарного больного» ведение врачом дневников (данные динамического наблюдения) должно осуществляться по необходимости, в зависимости от состояния больного, кратко и четко, но не реже 3-х раз в неделю, за исключением находящихся в тяжелом состоянии или в состоянии средней тяжести.

Клиническими рекомендациями «Острый перитонит», утвержденными Российским обществом хирургов в 2017 году, предусмотрена максимально ранняя диагностика и лечение перитонита, в связи с его высокой летальностью до 70 % и более (пункты 1.3 и 2.2).

В данных клинических рекомендациях отражено, что несостоятельность анастомоза (целостность хирургического шва на соединении частей кишечника) относится к наиболее тяжело протекающим послеоперационным осложнениям (пункт 3.4). В связи с чем для правильной оценки течения послеоперационного периода рекомендуется использовать «правило третьего дня». Если на 3-4 сутки после операции состояние больного не улучшается, нарастает тахикардия, парез кишечника, то это является основанием для активного поиска послеоперационных осложнений.

Вместе с тем, подобная информация о динамике состояния пациента на третьи сутки – 14.11.2023 в дневнике карты не отражена.

Доводы заявителя об отсутствии законодательных требований к объему дневниковых записей являются несостоятельными, поскольку вменяемое учреждению нарушение условий договора обусловлено не формальным отсутствием дневниковых записей или их оформлением, а отсутствием в этих записях объективной оценки изменений в состоянии здоровья пациента и необходимых в связи с такими изменениями данных объективного осмотра и назначений.

Таким образом, материалами дела подтверждается позиция фонда и третьего лица о том, что дневниковые записи не отражают объективное состояние пациента, в том числе ухудшение его состояния, код дефекта 3.11 выставлен верно.

Экспертные заключения третьего лица и фонда содержат обоснование выявленного нарушения. Предоставление сведений об используемых нормативных документах, в том числе порядках оказания медицинской помощи, клинических рекомендациях, стандартах медицинской помощи, в силу подпункта 2 пункта 100 Порядка № 231н осуществляется по требованию должностных лиц медицинской организации, в которой проводится экспертиза качества медицинской помощи.

Оснований не доверять выводам экспертизы и реэкспертизы у суда не имеется. В свою очередь заявитель надлежащих доказательств, опровергающих позицию ответчика третьего лица, в материалы дела не представил.

Спор по размеру уменьшения оплаты отсутствует.

На основании изложенного, заявленное требование подлежит отклонению.

В соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации расходы по уплате государственной пошлины по настоящему делу подлежат отнесению на заявителя.

Руководствуясь статьями 110, 197-201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Архангельской области

РЕШИЛ:

Отказать государственному бюджетному учреждению здравоохранения Архангельской области «Архангельский клинический онкологический диспансер» в удовлетворении заявления о признании недействительным решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Архангельской области от 01.08.2022 № 130 в части признания обоснованным уменьшения страховой медицинской организацией оплаты медицинской помощи в сумме 87 717 руб. 02 коп. и дополнительного уменьшения оплаты медицинской помощи в сумме 21 929 руб.25 коп.

Настоящее решение может быть обжаловано в Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд путем подачи апелляционной жалобы через Арбитражный суд Архангельской области в срок, не превышающий одного месяца со дня его принятия.



Судья


Л.В. Шишова