Решение от 21 апреля 2022 г. по делу № А42-281/2022

Арбитражный суд Мурманской области

ул. Книповича, д. 20, г. Мурманск, 183038

http://murmansk.arbitr.ru/


Именем Российской Федерации



Р Е Ш Е Н И Е


город Мурманск Дело №А42-281/2022

Резолютивная часть решения оглашена 18 апреля 2022 года.

Решение в полном объеме изготовлено 21 апреля 2022 года.

Судья Арбитражного суда Мурманской области Быкова Н.В.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем ФИО1,

рассмотрев в судебном заседании дело по иску

Территориального фонда обязательного медицинского страхования Мурманской области (ОГРН <***>, ИНН <***>; адрес: пр. Ленина, д. 89, <...>)

к акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» (ОГРН <***>, ИНН <***>; адрес: пер. Уланский, д. 26, помещ. 3.01, <...>; адрес Мурманского филиала АО «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД»: ул. Пушкинская, д. 14, <...>)

о взыскании 1 206 837 рублей 33 копеек;

при участии в судебном заседании представителей:

истца – ФИО2, ФИО3 по доверенностям;

ответчика – ФИО4, ФИО5 по доверенностям,

УСТАНОВИЛ:

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Мурманской области (далее – истец, Фонд) обратился в Арбитражный суд Мурманской области) с иском к акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» (далее – ответчик, Страховая компания) о взыскании штрафа в размере 1 206 837 рублей 33 копейки на основании пунктов 7, 8, 11.4 Приложения № 3 к типовому договору о финансовом обеспечении ОМС, утвержденному приказом Минздравсоцразвития России от 09.09.2011 № 1030н.

В судебном заседании Фонд на иске настаивает.

В судебном заседании Общество против иска возражает, просит снизить размер штрафа.

Выслушав сторон, исследовав материалы дела, суд установил следующее.

Сторонами заключен «Договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования № 245» от 30.12.2013 (далее - Договор о финансовом обеспечении), согласно которому Фонд принимает на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования, а Страховая компания обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

На основании приказа ТФОМС Мурманской области от 15.04.2021 №70, в период с 11.05.2021. по 04.06.2021, в целях контроля за деятельностью страховых медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования, проведена комплексная проверка ответчика (за период 01.01.2020 - 31.12.2020).

Составлен Акт от 04.06.2021, с указанием выявленных в ходе проверки нарушений и санкций за данные нарушения.

С учетом протокола разногласий Страховой компании по результатам проверки, Фондом скорректированы требования по результатам проверки.

В исковые требования по результатам проверки по выявленным нарушениям включено следующее.

1) Предоставление истцу недостоверной формы отчетности № ЗПЗ за июль, август, октябрь, ноябрь 2020 года (в части результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию) и декабрь 2020 года (в части информирования застрахованных), что является нарушением Порядка ведения отчетности № ЗПЗ «Организация защиты прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования», утвержденного приложением № 2 к приказу ФФОМС от 25.03.2019 № 50.

Согласно пункту 7 Приложения № 3 к типовому договору о финансовом обеспечении ОМС, утвержденному приказом Минздравсоцразвития России от 09.09.2011 №1030н штраф за предоставление в территориальный фонд недостоверной отчетности, составляет 100% подушевого норматива финансирования территориальной программы обязательного медицинского страхования за каждый случай нарушения.

Фондом начислен штраф 118 166 рублей 05 копеек (94 532,84 руб.(23 663,21 руб.х4 случая) + 23 633,21 руб.).

Возражая против иска, Страховая компания ссылается на имеющиеся технические ошибки при использовании программных продуктов (использование без двух программных продуктов).

Суд считает по данному эпизоду обоснованной позицию истца, поскольку в соответствии с Порядком ведения отчетности № ЗПЗ «Организация защиты прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования», утвержденного приложением № 2 к приказу ФФОМС от 25.03.2019 № 50, обязанность предоставления достоверной отчетности лежит на Страховой компании.

2).Проведение экспертизы качества медицинской помощи по обращениям с нарушением требований к специалистам, проводившим экспертизу (обращение К.Л.П. вх. № ОГ-1099/2020 от 06.02.2020 о качестве выполненного ей эхокардиографического исследования в ГОБУЗ «Оленегорская ЦГБ» - экспертиза качества проведена экспертом по специальности «терапия», а не «ультразвуковая диагностика»), что является нарушением Порядка контроля, утвержденного приказом ФФОМС от 28.02.2019 №36.

В соответствии с пунктом 104 Порядка контроля (утв. приказом ФФОМС от 28.02.2019 № 36), экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи по специальности в соответствии со свидетельством об аккредитации специалиста или сертификатом специалиста.

Приказом Министерства здравоохранения РФ от 07.10.2015г. № 700н утверждена номенклатура специальностей специалистов, имеющих высшее медицинское и фармацевтическое образование. Указанной номенклатурой утверждена специальность «ультразвуковая диагностика». Таким образом, при получении жалобы на качество выполненного ультразвукового исследования, для проведения экспертизы качества медицинской помощи должен быть привлечен эксперт по соответствующей специальности, однако данное требование не соблюдено АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед».

Согласно пункту 11.4 Приложения № 3 к типовому договору о финансовом обеспечении ОМС, утвержденному приказом Минздравсоцразвития России от 09.09.2011 №1030н штраф за проведение ЭКМП с нарушением требований к специалистам ее осуществляющим, составляет 10% от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на ведение дела страховой медицинской организации за период, в котором допущены нарушения.

Фондом начислен штраф 946 872 рубля 02 копейки.

Возражая против иска, Страховая компания ссылается на то, что инструментальное исследование – эхокардиоскопия, являясь диагностической медицинской услугой, следовательно, лишь частью комплекса мероприятий, составляющих в целом оказанную застрахованному лицу медицинскую помощь, подлежит контролю методом проведения экспертизы качества не отдельно, а в совокупности с другими медицинскими услугами, направленными на профилактику, диагностику и лечение заболеваний; что экспертом качества по специальности «терапия» проведена оценка комплекса оказанных медицинских услуг (обращения застрахованного лица к участковому врачу-терапевту) и результатов проведенной эхокардиоскопии; что результаты заключения эксперта сосопставимы с заключением экспертизы эксперта по специальности «терапия».

Суд считает правомерной позицию истца, поскольку при получении жалобы на качество выполненного ультразвукового исследования, для проведения экспертизы качества медицинской помощи должен быть привлечен эксперт соответствующей специальности (Номенклатурой специальностей специалистов, имеющих высшее медицинское и фармацевтическое образование, утвержденной Приказом Министерства здравоохранения РФ от 07.10.2015 № 700Н; утверждена специальность «ультразвуковая диагностика), что не соблюдено Страховой компанией.

3).Нарушение сроков рассмотрения 5 жалоб застрахованных лиц (с учетом исключения 5 жалоб по протоколу разногласий Страховой компании по акту проверки), что является нарушением части 1 статьи 12 Федерального закона от 02.05.2006 № 59-ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан в Российской Федерации».

Согласно пункту 8 Приложения № 3 к типовому договору о финансовом обеспечении ОМС, утвержденному приказом Минздравсоцразвития России от 09.09.2011 №1030н штраф за нарушение сроков рассмотрения жалоб составляет 100% подушевого норматива финансирования территориальной программы обязательного медицинского страхования за каждый случай нарушения.

В соответствии с частью 1 статьи 12 Федерального закона от 02.05.2006 № 59-ФЗ «О порядке рассмотрения обращений грждан в Российской Федерации» истцом обоснованно начислен штраф 118 166 рублей 05 копеек.

4)Непроведение экспертизы качества медицинской помощи по обращению застрахованного (обращение И.И.С. вх.№ ОГ-11042/2020 от 14.09.2020 о ненадлежащем качестве оказания медицинской помощи врачом-психиатром в ГОБУЗ «Кольская ЦРБ») - нарушение подпункта 1 пункта 34 Порядка контроля, утвержденного приказом ФФОМС от 28.02.2019 № 36.

Возражений ответчиком не представлено.

Согласно пункту 8 Приложения № 3 к типовому договору о финансовом обеспечении ОМС, утвержденному приказом Минздравсоцразвития России от 09.09.2011 №1030н штраф за непроведение ЭКМП по обращению застрахованных лиц составляет 100% подушевого норматива финансирования территориальной программы обязательного медицинского страхования за каждый случай нарушения.

Штраф начислен - 23 633 рубля 21 копейка.

Общая сумма начисленных штрафов - 1 206 837 рублей 33 копейки (118166,05 + 946872,02+ 118166,05 + 23633,21).

Фондом направлена претензия (исх. №1552/05 от 24.09.2021), оставленная без удовлетворения.

18.01.2022 Фонд обратился в суд с соответствующим иском.

Суд считает исковые требования подлежащими частичному удовлетворению по следующим основаниям.

В соответствии со статьями 309, 310 ГК РФ, статьями 34, 37, 38, 39, 40 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», Положением о Территориальном фонде обязательного медицинского страхования Мурманской области», утвержденным постановлением Правительства Мурманской области от 06.10.2011 № 510-ПП, факты нарушений, изложенные в исковом заявлении, установлены; штрафы правомерно начислены ответчику.

Ответчик просит уменьшить размер штрафа в связи с несоразмерностью последствиям нарушения обязательства; отсутствием негативных последствий и ущерба; отсутствием умысла.

Истец возражает против снижения размера штрафа.

В соответствии со статьей 333 ГК РФ, если подлежащая уплате неустойка явно несоразмерна последствиям нарушения обязательства, суд вправе уменьшить неустойку.

Как указано в пункте 70 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 24.03.2016 № 7 «О применении судами некоторых положений Гражданского кодекса Российской Федерации об ответственности за нарушение обязательств» по смыслу статей 332, 333 ГК РФ установление в договоре максимального или минимального размера неустойки не является препятствием для снижения ее судом.

В пункте 77 указанного постановления сказано, что снижение размера договорной неустойки, подлежащей уплате коммерческой организацией, индивидуальным предпринимателем, а равно некоммерческой организацией, нарушившей обязательство при осуществлении ею приносящий доход деятельности, допускается в исключительных случаях, если она явно несоразмерна последствиям нарушения обязательства и может повлечь получение кредитором необоснованной выгоды.

Критериями для установления несоразмерности в каждом конкретном случае могут быть: чрезмерно высокий процент неустойки; значительное превышение суммы неустойки суммы убытков, вызванных нарушением обязательств; длительным неисполнением обязательства и другие.

Суд считает необоснованной позицию Фонда в том, что размер снижения должен различаться по видам нарушений в зависимости от вины Страховой компании.

Суд, учитывая компенсационную природу неустойки, отсутствие последствий допущенных Страховой компанией нарушений, соразмерных начисленным штрафам; отсутствие у Фонда каких-либо дополнительных убытков, вызванных обстоятельствами, установленными в акте проверки, считает, что штрафы несоразмерны последствиям нарушения обязательства; что взыскание штрафов в полном объеме повлечет получение истцом необоснованной выгоды.

Размер штрафов подлежит снижению до 120 683 рублей 74 копеек (10%), что не ниже предела, установленного пунктом 1 статьи 395 ГК РФ.

В остальной части исковые требования удовлетворению не подлежат как необоснованные.

Государственная пошлина при подаче иска госпошлину не уплачивалась.

В соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального Кодекса Российской Федерации с ответчика в доход федерального бюджета подлежит взысканию государственная пошлина в сумме 25 068 рублей 00 копеек.

Руководствуясь статьями 110, 167-170 Арбитражного процессуального Кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Мурманской области

РЕШИЛ:

Иск удовлетворить частично.

Взыскать с акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в пользу Территориального фонда обязательного медицинского фонда обязательного медицинского страхования Мурманской области штраф в размере 120 683 рубля 74 копейки.

В остальной части в удовлетворении иска отказать.

Взыскать с акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в доход федерального бюджета государственную пошлину в сумме 25 068 рублей 00 копеек.

Решение может быть обжаловано в суд апелляционной инстанции месячный срок со дня принятия.


Судья: Н.В. Быкова