Решение от 25 декабря 2019 г. по делу № А20-5105/2019

Именем Российской Федерации


РЕШЕНИЕ

Дело №А20-5105/2019
г. Нальчик
25 декабря 2019 года
Резолютивная часть решения объявлена 11 декабря 2019 года

Полный текст решения изготовлен 25 декабря 2019 года

Арбитражный суд Кабардино-Балкарской Республики

в составе судьи А.Б. Бечелова,

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1,

рассмотрев в порядке упрощенного производства дело по иску Территориального фонда обязательного медицинского страхования Кабардино-Балкарской Республики, г. Нальчик (ОГРН <***>, ИНН <***>)

к обществу с ограниченной ответственностью «Капитал МС», г. Москва (ОГРН <***>, ИНН <***>)

к обществу с ограниченной ответственностью Медицинский центр «Диагност», г. Нальчик (ОГРН <***>, ИНН <***>)

о взыскании 400 400 руб.,

УСТАНОВИЛ :

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Кабардино-Балкарской Республики обратился в Арбитражный суд Кабардино-Балкарской Республики с исковым заявлением о взыскании:

- с общества с ограниченной ответственностью Медицинский центр «Диагност», г. Нальчик 364 000 руб. – денежные средства ОМС, использованные не по нецелевому назначению;

- с общества с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское страхование», г. Москва 36 400 руб. – штрафа.

Определением арбитражного суда от 15.10.2019 исковое заявление принято к производству с указанием о рассмотрении дела в порядке упрощенного производства.

В пункте 22 Постановления Пленума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 08.10.2012 № 62 «О некоторых вопросах рассмотрения арбитражными судами дел в порядке упрощенного производства» указано, что решение по делу, рассматриваемому в порядке упрощенного производства, принимается на основании доказательств, представленных в течение установленных арбитражным судом сроков, а в случае обоснования невозможности их представления в такие сроки по причинам, не зависящим от стороны – и за пределами этих сроков; при этом протоколирование с использованием средств аудиозаписи не ведется, протокол в письменной форме не составляется, не применяются правила об отложении судебного разбирательства.

Решение по делу, рассматриваемому в порядке упрощенного производства, принимается арбитражным судом после истечения сроков, установленных арбитражным судом для представления в суд доказательств и иных документов (часть 5 статьи 228 АПК РФ).

От ответчиков поступил отзыв на исковое заявление, в котором ответчики просят отказать в удовлетворении исковых требований.

Учитывая, что указанные в определении от 15.10.2019 сроки истекли, арбитражный суд рассмотрел настоящее дело в порядке упрощенного производства без вызова сторон, согласно правилам, предусмотренным положениями главы 29 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, и 11.12.2019 по делу принял решение путем подписания резолютивной части решения.

От истца поступило ходатайство о составлении мотивированного решения.

Согласно части 2 статьи 229 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации по заявлению лица, участвующего в деле, по делу, рассматриваемому в порядке упрощенного производства, арбитражный суд составляет мотивированное решение.

Указанное ходатайство поступило в предусмотренный законом срок, в связи с чем, подлежит удовлетворению.

Рассмотрев и оценив в порядке 75 АПК РФ представленные в материалы дела доказательства и оценив их в совокупности, проанализировав доводы искового заявления и приложенных к ним документов, изучив доводы сторон, суд установил следующие обстоятельства.

Между Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Кабардино-Балкарской Республики и ЗАО «Капитал медицинское страхование» в г.Нальчике (правопредшественник ООО «РГС-Медицина») заключен договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 02.02.2015 №6, по условиям которого территориальный фонд принимает на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

В соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», Приказом ФФОМС от 16.04.2012 № 73 «Об утверждении Положений о контроле за деятельностью страховых медицинских организаций и медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования территориальными фондами обязательного медицинского страхования» (далее - Приказ ФФОМС №73), приказом ТФОМС КБР от 07.11.2017 № 341 комиссией Фонда была проведена плановая комплексная проверка соблюдения законодательства об обязательном медицинском страховании, целевого и рационального использования средств обязательного медицинского страхования в Общество с ограниченной ответственностью Медицинский центр «Диагност» за период деятельности с 01.01.2015 по 30.09.2017.

По результатам проведенной проверки комиссией был оформлен и составлен акт в соответствии с требованиями Приказа ФФОМС №73 от 24.11.2017 проверки соблюдения законодательства об обязательном медицинском страховании, целевого и рационального использования средств обязательного медицинского страхования в Общество с ограниченной ответственностью Медицинский центр «Диагност» (далее - Акт).

В соответствии с частью 3 статьи 40 Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и с пунктом 7 Приказа ФФОМС от 01.12.2010 №230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (далее – Приказ ФФОМС №230) проведенным медико-экономическим контролем в целях установления соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании представленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию территориальной программе ОМС, способом оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи, установлено следующее.

Медицинские работники, участвующие в реализации государственного задания ООО МЦ «Диагност» по выполнению государственных гарантий бесплатной медицинской помощи, на момент настоящей проверки имеют сертификаты специалистов по профилю оказания медицинской помощи.

При этом, в период с 23.11.2016 по 01.02.2017 отсутствовали сертификаты специалиста по специальности «рентгенология» у ФИО2 и ФИО3

Согласно справкам «Реестр пациентов» от 20.11.2017 в указанный период (с 23.11.2016 по 01.02.2017) врачом - рентгенологом ФИО2 оказано 46 диагностических услуг застрахованным гражданам, врачом - рентгенологом ФИО3 оказано 45 диагностических услуг застрахованным гражданам, всего за указанный период оказана 91 диагностическая услуга на общую сумму 364 000 руб., подлежащих 100% снятию с оплаты (уменьшение оплаты) по коду дефекта 5.6. «включение в реестр счетов случаев оказание медицинской помощи специалистом, не имеющим сертификата или свидетельства об аккредитации по профилю оказание медицинской помощи» п. 5.6. Приложения 8 «Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшение оплаты медицинской помощи)» к Приказу ФФОМС 230 и п.п. 5.6. Приложения 5 к Тарифному соглашению и от 27.01.2016 п.п. 5.6. Приложение 28 к Тарифному соглашению и от 23.01.2017 «Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшение оплаты медицинской помощи), а также уплаты медицинской организацией штрафа, в том числе за неоказание, несвоевременное оказание, либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества в медицинских организациях сферы ОМС КБР) «рентгенология».

По итогам контрольных мероприятий Фондом составлены акты повторного медико-экономического контроля №450, №451 от 22.05.2019.

Фондом в адрес СМО было направлено письмо от 14.06.2019 №1501 с приложением актов повторного МЭК по случаям нарушений, выявленные в ходе плановой комплексной проверки ООО МЦ «Диагност» отделом ревизий и целевых проверок ТФОМС КБР в 2016-2017 гг.

СМО в адрес ТФОМС КБР письмом от 17.06.2019 №466 был направлен протокол разногласий на акты повторного МЭК №450, №451, №452 от 22.05.2019 проведенного ТФОМС КБР в ООО МЦ «Диагност».

ТФОМС КБР направлено письмо от 11.06.2019 №1483 с разъяснениями ООО МЦ «Диагност» по актам повторного медико - экономического контроля, проведенного по случаям оказания медицинской помощи специалистом, не имеющим сертификата специалиста.

Однако ООО МЦ «Диагност» не выполнено требование по возврату (возмещению) средств ОМС в бюджет ТФОМС КБР, необоснованно полученных (и использованных) средств ОМС за неисполнение договорных обязательств.

Поскольку ответчик до настоящего времени добровольно не исполнил требования истца по уплате штрафа, ТФОМС КБР обратился в суд с настоящим исковым заявлением.

Требования истца не подлежат удовлетворению по следующим основаниям.

Возражая против требований истца, ответчик в представленном отзыве ссылается на то, что акты повторного медико-экономического контроля № 450 и № 451 от 22.05.2019 не могут считаться допустимыми доказательствами по делу, так как они составлены с нарушением законодательства.

В соответствии с частью 8 статьи 33 Федерального закона № 326-ФЗ приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 07.04.2011 № 79 были утверждены «Общие принципы построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования» (Порядок информационного взаимодействия).

Порядка информационного взаимодействия установлен следующий порядок в информационном обмене при осуществлении персонифицированного учёта медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в сфере обязательного медицинского страхования.

Медицинская организация отправляет сведения об оказанной медицинской помощи в территориальный фонд обязательного медицинского страхования. Территориальный фонд, как организация-получатель производит форматно-логический контроль целостности данных в файлах, представленных в пакете информационного обмена. При наличии ошибок организация-отправитель устраняет их и повторяет процедуру информационного обмена. Территориальный фонд ОМС определяет страховую принадлежность застрахованного лица и передаёт эту информацию в медицинскую организацию. Медицинская организация посылает сведения об оказанной медицинской помощи в соответствующие страховые медицинские организации напрямую или через информационную систему территориального фонда ОМС.

Согласно пункту 5.2.3 Порядка информационного взаимодействия Истец, как организация-отправитель данных, отвечает за подготовку и передачу данных.

Таким образом, Истец, в ходе проверки на этапе медико-экономического контроля реестра счетов, принятых от медицинской организации, был обязан проверить на включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи специалистом, не имеющим сертификата или свидетельства об аккредитации по профилю оказания медицинской помощи, и при выявлении такой ошибки направить реестр счетов в медицинскую организацию для её устранения.

При таких обстоятельствах, поскольку на филиал Общества не возложена обязанность выявлять при проведении форматно-логического контроля полученных от медицинской организации реестров счетов за оказанную медицинскую помощь факты включение в них случаев оказания медицинской помощи специалистом, не имеющим сертификата или свидетельства об аккредитации по профилю оказания медицинской помощи, принимая во внимание отсутствие в справочнике ошибок форматно-логического контроля Q013 такой ошибки, постольку Общество не может нести ответственность за не выявление данного дефекта в реестре счетов, предъявленных медицинскими организациями.

Кроме того, в актах повторного медико-экономического контроля № 450 и № 451 от 22.05.2019 не содержатся следующие обязательные данные, которые должны указываться, согласно форме акта (приложение № 7 к Порядку организации и проведения контроля):

- на основании, какого приказа директора территориального фонда обязательного медицинского страхования проведена реэкспертиза;

- должность и Ф.И.О. специалиста, который проводил реэкспертизу;

- адрес местонахождения страховой медицинской организации; - дата проведения проверки;

- при описании случаев выявленных нарушений не указан тариф законченного случая лечения, из которого должны исчисляться финансовые санкции.

Кроме того, разделом VI Порядка организации и проведения контроля установлен порядок осуществления территориальным фондом обязательного медицинского страхования контроля за деятельностью страховых медицинских организаций.

Право на проведение территориальным фондом повторного медико-экономического контроля установлено в пункте 38 Порядка организации и проведения контроля.

При этом территориальный фонд обязательного медицинского страхования обязан уведомлять страховую медицинскую организацию о проведении реэкспертизы (повторного контроля) не позднее, чем за 5 рабочих дней до начала работы (пункт 42 Порядка организации и проведения контроля).

Между тем Фонд не уведомил Общество о планируемом проведении повторного медико-экономического контроля, чем нарушил порядок осуществления территориальным фондом обязательного медицинского страхования контроля за деятельностью страховых медицинских организаций, установленный разделом VI Порядка организации и проведения контроля, что подтверждает и тот факт, что экспертизы были проведены специалистами, не имеющими на то полномочий.

Поскольку вышеуказанные акты составлены с нарушениями законодательства, они не могут считаться допустимыми доказательствами по делу.

При указанных обстоятельствах, суд не находит оснований для удовлетворения заявленных исковых требований, поскольку в материалы дела не представлено допустимых и достаточных доказательств, подтверждающих неисполнение со стороны ООО «Капитал Медицинское страхование» договорных обязательств по договору от 02.02.2015 № 6.

Расходы по уплате государственной пошлины распределяются в соответствии со статьей 110 АПК РФ.

Между тем, истец в соответствии с подпунктом 1 пункта 1 статьи 333.37 Налогового кодекса Российской Федерации освобожден от уплаты государственной пошлины.

Руководствуясь статями 110, 167-171, 226-229 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

Р Е Ш И Л :

1. В удовлетворении исковых требований Территориального фонда обязательного медицинского страхования Кабардино-Балкарской Республики, г. Нальчик, отказать.

2. Решение арбитражного суда по делу, рассмотренному в порядке упрощенного производства, подлежит немедленному исполнению. Указанное решение вступает в законную силу по истечении пятнадцати дней со дня принятия, если не подана апелляционная жалоба.

3. По заявлению лица, участвующего в данном деле, может быть составлено мотивированное решение. Заявление о составлении мотивированного решения может быть подано в течение пяти дней со дня размещения данной резолютивной части на официальном сайте арбитражного суда в сети «Интернет». Мотивированное решение арбитражного суда изготавливается в течение пяти дней со дня поступления от лица, участвующего в деле, соответствующего заявления.

4. В случае составления мотивированного решения арбитражного суда такое решение вступает в законную силу по истечении срока, установленного для подачи апелляционной жалобы.

5. Решение арбитражного суда первой инстанции может быть обжаловано в порядке апелляционного производства в Шестнадцатый арбитражный апелляционный суд в срок, не превышающий пятнадцати дней со дня его принятия, а в случае составления мотивированного решения арбитражного суда - со дня принятия решения в полном объеме.

Судья А.Б. Бечелов