Решение от 15 июня 2018 г. по делу № А61-5857/2017

Арбитражный суд Республики Северная Осетия-Алания

Именем Российской Федерации


Р Е Ш Е Н И Е

№А61-5857/2017
г. Владикавказ
15 июня 2018 года
Резолютивная часть решения объявлена 09.06.2018

Решение в полном объеме изготовлено 15.06.2018

Арбитражный суд РСО-Алания в составе судьи Харченко С.Б.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1

рассмотрев в судебном заседании дело по исковому заявлению Территориального фонда обязательного медицинского страхования РСО-Алания (ОГРН <***>, ИНН <***>)

к ответчику – Федеральному государственному бюджетному учреждению «Северо-Кавказский многопрофильный медицинский центр» Министерства здравоохранения Российской Федерации (г.Беслан) (ОГРН <***>, ИНН <***>),

третьи лица - Управление Федерального казначейства по РСО-Алания, Министерство финансов Российской Федерации, Министерство здравоохранения Российской Федерации

о взыскании 1409643 рублей,

при участии до перерыва:

от сторон – не явились,

судебное заседание проведено в порядке статьи 163 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации с объявлением перерыва с 08.06.2018 до 10ч.45мин. 09.06.2018,

установил:

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования РСО-Алания обратился в Арбитражный суд РСО-Алания с исковым заявлением к ответчику Федеральному государственному бюджетному учреждению «Северо-Кавказский многопрофильный медицинский центр» Министерства здравоохранения Российской Федерации (г.Беслан) о взыскании 1 409 643 рублей.

Исковые требования основаны на статьях 34, 40 и 41 Федерального закона от 29.11.2010 г. № 326-ФЗ « Об обязательном страховании в Российской Федерации» (далее – Закон), нормах приказа Федерального фонда тельного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию».

В обоснование исковых требований истец сослался на акт проверки от 16.10.2017 г. № 72, положения Федерального закона от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", Положение о Территориальном фонде обязательного медицинского страхования РСО-Алания, утвержденне постановлением правительства РСО-Алания от 28 марта 2011 № 67 и указал, что в результате выявления истцом нарушений при оказании медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования, у ответчика возникла обязанность перечислить в бюджет фонда Территориального медицинского страхования РСО-Алания сумму финансовых санкций, определенную актом экспертизы качества медицинской помощи.

По мнению истца, ответчиком допущены нарушения раздела 5 перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (Приложение № 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230), а именно: включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи специалистом, не имеющим сертификата или свидетельства об аккредитации по профилю оказания медицинской помощи (код дефекта 5.6.).

Определениями суда к участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены Управление Федерального казначейства по РСО-Алания, Министерство финансов Российской Федерации и Министерство здравоохранения Российской Федерации.

До перерыва от истца поступило дополнение к исковому заявлению №661/03 от 07.06.2018.

От ответчика в суд поступило дополнение к отзыву на исковое заявление от 21.05.2018, в котором он просит в удовлетворении требований отказать, пояснив, что врач ФИО2, в период отсутствия у него действующего сертификата специалиста оказывал медицинскую помощь в качестве врача-стажера под руководством врача, имеющего действующий сертификат специалиста. Территориальный фонд должен был провести проверку использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями в соответствии с приказом ФФОМС от 16.04.2012 N 73 "Об утверждении Положений о контроле за деятельностью страховых медицинских организаций и медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования территориальными фондами обязательного медицинского страхования" либо реэкспертизу в соответствии с приказом Федерального фонда ОМС от 1 декабря 2010 г. № 230 «Об утверждении порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию». Применение к правоотношениям по оказанию медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, имевшим место в 2015 г., положений Тарифного соглашения на 2017 г. неправомерно. Размер исковых требований необоснован, так как в договорах на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию отсутствует согласованный размер финансовых санкций.

Стороны и третьи лица, надлежащим образом извещенные о времени и месте рассмотрения дела, явку представителей в судебное заседание не обеспечили.

Судебное заседание проведено в порядке статей 123, 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в отсутствии представителей сторон и третьих лиц.

Исследовав представленные материалы дела, суд установил следующее.

На основании письма Управления Федерального казначейства по РСО - Алания от 30.11.2016 г. № 10-21-11/3993 и в соответствии с порядком, утвержденным приказом Федерального фонда ОМС от 1 декабря 2010 г. № 230 «Об утверждении порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (далее Приказ) представителями Истца была проведена экспертиза качества медицинской помощи оказанной Ответчиком в 2015 году.

В результате чего выявлено нарушение раздела 5 перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) утвержденного приложением 8 Приказа. Установлены случаи включения в реестр счетов по оказанным медицинским услугам специалистами Ответчика, не имеющим сертификата или свидетельства об аккредитации по профилю оказания медицинской помощи, что является нарушением по коду дефекта 5.6. приложения 8 Приказа. В соответствии с пунктом 19 Приказа результаты экспертизы, были оформлены актом от 16.10.2017 г. № 72 и являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 Закона, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи).

Требованием от 31.12.2017 № 2450/5 «Об устранении нарушений, в использовании средств обязательного страхования, выявленных в ходе целевой проверки (экспертизы) деятельности ФГБУ «СК ММЦ» Министерства здравоохранения РФ, ответчику было предложено в течение 10 дней перечислить необоснованно предъявленную к оплате сумму в размере 1409643 рубля 33 копейки на счет Территориального фонда (истца).

Неисполнение ответчиком требования послужило основанием для обращения истца в арбитражный суд с иском.

Из материалов дела следует, что между федеральным государственным бюджетным учреждением «Северо-Кавказский многопрофильный медицинский центр» Министерства здравоохранения Российской Федерации (г. Беслан) и страховыми медицинскими организациями ООО "Росгосстрах-Медицина" в соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон N 326-ФЗ) были заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2015 № 72 и от 30.12.2014 № 58 ВЛ соответственно (далее - договоры).

На основании пункта 1 договоров организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее - ОМС), а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказываемую в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Страховая медицинская организация вправе при выявлении нарушений обязательств, установленных настоящим договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты Организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты Организацией штрафов в соответствие с приложением № 3 (пункт 2.2. договоров).

Из искового заявления, приложений и дополнений к нему следует, что по результатам проведенного Территориальным фондом медико-экономического контроля, были выявлены факты включения в реестры счетов - 141 случай оказания медицинской помощи специалистом, не имеющим сертификата или свидетельства об аккредитации по профилю оказания медицинской помощи в период с 19.03.2015 по 14.12.2015 что соответствует коду дефекта п. 5.6. перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) утвержденного приложением 8 Приказа (далее - Перечень оснований).

Применив приложение № 30 к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования на 2017 г., устанавливающее финансовые санкции в виде неоплаты (неполной оплаты) затрат на оказание медицинской организацией медицинской помощи и штрафа, применяемого к медицинской организации за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, в медицинских организациях сферы ОМС Республики Северная Осетия – Алания, в части коэффициента неоплаты (неполной оплаты) по коду дефекта 5.6. в размере 1.0, Территориальный фонд направил ответчику требование перечислить на счет Территориального фонда сумму 1409643 рубля 33 копейки, ввиду неисполнения которого истец и обратился в суд.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ).

Статьей 9 Федерального закона N 326-ФЗ установлено, что участниками обязательного медицинского страхования являются территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации.

Пунктом 8 части 7 статьи 34 Закона N 326-ФЗ предусмотрено, что в полномочия территориального фонда входит обеспечение прав граждан в сфере обязательного медицинского страхования, в том числе путем проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

В соответствии с частью 5 статьи 15 Закона № 326-ФЗ медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Пунктом 1 части 1 статьи 20 Закона № 326-ФЗ установлено, что медицинская организация имеет право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных названным Законом.

Согласно статьи 37 Закона № 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, который содержит взаимные права, обязанности и ответственность сторон за нарушение условий договора.

Частью 1 статьи 39 указанного Закона установлено, что отношения между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, урегулированы договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

На основании заключенного договора медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (ч. 2 ст. 39 Закона № 326-ФЗ).

Так же из части 3 статьи 39 указанного Закона следует, что данный договор является двусторонним: обязанности ответчика оказать медицинские услуги для застрахованного лица корреспондирует обязанность страховой медицинской организации оплатить данные услуги.

При этом за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором (ч. 8 ст. 39 Закона № 326-ФЗ).

Согласно части 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условия предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (ч. 2 ст. 40 Закона № 326-ФЗ), результаты которых оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом (ч. 9 ст. 40 Закона № 326-ФЗ).

Порядок контроля установлен приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (далее - Порядок № 230).

Согласно пунктам 3, 4 указанного Порядка, объектом контроля является организация и оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Данный контроль реализуется посредством медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи. Перечисленные мероприятия вправе проводить территориальные фонды обязательного медицинского страхования, страховые медицинские организации.

Частью 10 ст. 40 Закона № 326-ФЗ по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные ст. 41 настоящего Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Согласно ч. 1 ст. 41 Закон № 326-ФЗ сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

В действовавшей в спорный период редакции части 2 ст. 41 Закона № 326-ФЗ (в ред. Федерального закона от 25.11.2013 № 317-ФЗ) взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплата медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемыми правилами обязательного медицинского страхования.

Аналогичное положение предусмотрено в пункте 130 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 № 158н.

При этом пунктом 68 Порядка № 230 также предусматривается, что сумма, не подлежащая оплате медицинской организации по результатам контроля, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинской организацией, либо подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Проанализировав вышеуказанные нормы права, суд пришел к выводу, что законодательство, действующее в сфере обязательного медицинского страхования, не содержит ни видов, ни конкретных размеров финансовых санкций и удержаний применительно к конкретным перечням нарушений медицинской организацией объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Данные отношения регулируются условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, стороной которого истец не является.

Таким образом, размер санкций и удержаний за несоблюдение медицинской организацией объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам, в том числе размер сумм, не подлежащих уплате медицинской организации по результатам контроля со стороны страховой медицинской организации /или территориального фонда (включая размер денежных средств, подлежащих удержанию в случае оказания застрахованным лицам медицинской помощи с нарушением ее объемов, сроков, качества и условий предоставления), должны определяться договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (дополнительным соглашением к нему, приложением и т.д.).

Между тем, в рассматриваемом случае условия договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 30.12.2014 № 58ВЛ и от 01.01.2015 № 72, заключенных между ответчиком и страховыми медицинскими организациями, предусматривают лишь право страховой медицинской организации не оплачивать или не полностью оплачивать затраты медицинской организации на оказание медицинской помощи, а также требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию при выявлении нарушений договорных обязательств в отношении объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в соответствии с приложением № 3 (п. 2.2 договора), однако, сами размеры финансовых санкций и конкретные случаи их взыскания сторонами в договоре не определены.

Ссылка истца на факт включения в реестр счетов по оказанным медицинским услугам специалистами ответчика, не имеющим сертификата или свидетельства об аккредитации по профилю оказания медицинской помощи, отклоняется судом, поскольку данное обстоятельство само по себе не свидетельствует о наличии оснований для уменьшения ответчиком стоимости оказанных истцом медицинских услуг в размере 100%, т.к. размеры финансовых санкций подлежат определению в договоре на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, при этом как видно из материалов дела сторонами приложение № 3 к договору не подписано, условия о санкциях, перечисленных в данном приложении не согласованы.

Таким образом, поскольку соглашение о неустойке между сторонами отсутствует, суд пришел к выводу о том, что требование о взыскании неустойки удовлетворению не подлежит (ст. ст. 432, 433 ГК РФ).

Из смысла положений ст. ст. 330-332 ГК РФ следует, что неустойка (штраф, пеня) может быть определена законом (законная неустойка) или договором (договорная неустойка), соглашение о договорной неустойке должно быть совершено в письменной форме независимо от формы основного обязательства. Несоблюдение письменной формы влечет недействительность соглашения о неустойке (ст. ст. 160-162 ГК РФ).

В части 4 ст. 421 ГК РФ закреплено, что условия договора определяются по усмотрению сторон, кроме случаев, когда содержание соответствующего условия предписано обязательными для сторон правилами, установленными законом или иными правовыми актами (императивными нормами), действующими в момент его заключения (ст. 422 ГК РФ).

Аналогичная позиция изложена, в постановлениях Арбитражного суда Северо-Кавказского округа от 27 июля 2017 № Ф08-4663/2017 по делу № А61-1056/2016 и от 19.10.2016 № Ф08-6838/2016 по делу № А61-4225/2015.

Оценив имеющиеся в деле доказательства в порядке ст. 71 АПК РФ, и учитывая конкретные фактические обстоятельства настоящего дела, суд пришел к выводу о неправомерности заявленных истцом требований, поскольку при отсутствии утвержденного (согласованного сторонами) перечня и размера санкций, факт применение истцом санкций является необоснованным.

Пунктом 1 статьи 65 АПК РФ закреплена обязанность каждого лицо, участвующего в деле доказывать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основании своих требований и возражений.

Согласно стати 9 АПК РФ судопроизводство в арбитражном суде осуществляется согласно принципу состязательности. Это означает, что стороны в арбитражных судах обязаны сами защищать свои интересы: заявлять требования, приводить доказательства, обращаться с ходатайствами, а также осуществлять иные действия для защиты своих прав.

В силу части 2 стати 65 АПК РФ обстоятельства, имеющие значение для правильного рассмотрения дела, определяются арбитражным судом на основании требований и возражений лиц, участвующих в деле.

Вопреки требованиям статьи 65 АПК РФ истцом в материалы дела не представлены доказательств, подтверждающих правомерность применения санкций к ответчику, равно как и неоказание, несвоевременное оказание или оказание ответчиком в спорном периоде услуг ненадлежащего качества.

На основании изложенного требование Территориального фонда обязательного медицинского страхования РСО-Алания о взыскании с Федерального государственного бюджетного учреждения «Северо-Кавказский многопрофильный медицинский центр» Министерства здравоохранения Российской Федерации (г.Беслан) задолженности в размере 1 409 643 рублей за нарушения, выявленные в ходе медико-экономического контроля не подлежит удовлетворению.

В связи с отказом в удовлетворении иска, государственная пошлина подлежит взысканию с истца, однако, в силу статьи 333.37 НК РФ, истец освобожден от уплаты госпошлины.

Руководствуясь статьями 110, 167-171, 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

Р Е Ш И Л:

В удовлетворении исковых требований отказать.

Решение по настоящему делу вступает в законную силу по истечении месячного срока со дня его принятия, если не подана апелляционная жалоба. В случае подачи апелляционной жалобы решение, если оно не отменено и не изменено, вступает в законную силу со дня принятия постановления арбитражного суда апелляционной инстанции.

Решение может быть обжаловано в порядке апелляционного производства в Шестнадцатый арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня принятия решения (изготовления его в полном объеме), а также в порядке кассационного производства в Арбитражный суд Северо-Кавказского округа в течение двух месяцев со дня вступления решения по делу в законную силу.

Апелляционная и кассационная жалобы подаются в арбитражные суды апелляционной и кассационной инстанций через арбитражный суд, принявший решение.

В случае обжалования решения в порядке апелляционного или кассационного производства информацию о времени, месте и результатах рассмотрения дела можно получить соответственно на интернет-сайте Шестнадцатого арбитражного апелляционного суда http://16aas.arbitr.ru/ или Арбитражного суда Северо-Кавказского округа http://www.fassko.arbitr.ru/.

Судья С.Б.Харченко