Решение от 16 октября 2017 г. по делу № А51-5370/2017

АРБИТРАЖНЫЙ СУД ПРИМОРСКОГО КРАЯ

690091, г. Владивосток, ул. Светланская, 54

Именем Российской Федерации


РЕШЕНИЕ

Дело № А51-5370/2017
г. Владивосток
16 октября 2017 года
Резолютивная часть решения объявлена 09 октября 2017 года .

Полный текст решения изготовлен 16 октября 2017 года.

Арбитражный суд Приморского края в составе судьи Бурова А.В.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем с/з ФИО1

рассмотрев в судебном заседании дело по иску общества с ограниченной ответственностью медицинская организация "Мобильные клиники" (ИНН <***>, ОГРН <***>)

к акционерному обществу «Страховая группа Спасские ворота - М» (ИНН <***>, ОГРН <***>), ГУ «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Приморского края», Администрации Приморского края

о взыскании 4 046 942,81 руб.

при участии в судебном заседании:

от истца – ФИО2 (паспорт, доверенность), ФИО3 (паспорт, доверенность);

от ответчиков: АО «Страховая группа Спасские ворота - М» - ФИО4 (паспорт, доверенность), ФИО5 (паспорт, доверенность), ФИО6 (паспорт, доверенность), ФИО7 (паспорт, доверенность); ГУ «ТФОМС ПК» - ФИО8 (паспорт, доверенность), ФИО9 (паспорт, доверенность), ФИО10 (паспорт, доверенность)

установил:

Общество с ограниченной ответственностью медицинская организация "Мобильные клиники" обратилось с иском в арбитражный суд к акционерному обществу «Страховая группа Спасские ворота - М» о взыскании 4 046 942,81 рублей.

Представитель истца поддержал ходатайство об уточнении заявленных требований, просил солидарно взыскать сумму основного долга в размере 6 097 170,94 руб., с АО «Страховая группа Спасские ворота - М» пени в размере 883 317,10 руб.

Судом в порядке ст.49 АПК РФ приняты уточненные исковые требования в отношении основного долга, при этом отказывает в принятии уточнений по пене, так как данные требования не являются уточнением, поскольку не были ранее заявлены, принятие новых требований в рамках настоящего спора не предусмотрено АПК РФ.

Судом рассмотрено ходатайство истца об обращении решения к немедленному исполнению и отклонил его в силу следующего.

В соответствии с частью 3 названной статьи арбитражный суд по заявлению истца вправе обратить решение к немедленному исполнению, если вследствие особых обстоятельств замедление его исполнения может привести к значительному ущербу для взыскателя или сделать исполнение невозможным. Немедленное исполнение решения допускается при предоставлении взыскателем обеспечения поворота исполнения на случай отмены решения суда (встречного обеспечения) путем внесения на депозитный счет арбитражного суда денежных средств в размере присужденной суммы либо предоставления банковской гарантии, поручительства или иного финансового обеспечения на ту же сумму.

Вместе с тем, обращение решения к немедленному исполнению является исключительной мерой, принятие которой допускается в особых обстоятельствах, при наличии неопровержимых доказательств, свидетельствующих о невозможности исполнения решения без его обращения к немедленному исполнению либо о причинении взыскателю значительного ущерба. Однако, такие доказательства не предоставлены.

Как следует из материалов дела и установлено судом, 01.02.2013 между ООО МО «Мобильные клиники» (Организация) и АО «Страховая группа Спасские ворота - М» (Страховая медицинская организация) заключен договор № 16 - 670/П «На оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию», согласно которому ООО МО «Мобильные клиники» приняли на себя обязанность оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация, в соответствии с п. 4.1, обязалась оплачивать медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (пункт 1 договора).

Как следует из пояснений истца, в рамках программы обязательного медицинского страхования в Приморском крае, в течении 2015-2016г. ООО МО «Мобильные клиники» было оказана медицинская помощь застрахованным по государственной программе ОМС гражданам, которые обслуживаются в Филиал «Владивостокский «АО «Страховая Группа Спасские ворота - М».

Ежемесячно, в соответствии с законодательством, ООО МО «Мобильные клиники» направляли в Филиал «Владивостокский «АО «Страховая Группа Спасские ворота - М» реестры пролеченных больных и счета на оплату, оказанной медицинской помощи. Филиал «Владивостокский «АО «Страховая Группа Спасские ворота - М» ежемесячно проводились экспертизы контроля качества оказываемой помощи, претензий к медицинской организации не предъявлялось, жалоб от граждан на некачественное обслуживание не поступало.

Ответчик ООО СМО «Восточно-страховой альянс» в письменном отзыве требования оспорило, указало, что реестры счетов с указанием ФИО больных не получал, счета направленные после подачи иска оформлены с грубыми нарушениями.

Ответчик государственное учреждение «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Приморского края» требования оспорило, согласно доводам, изложенным в отзыве.

Ответчики также возражает по расчету суммы исковых требований поскольку он произведен некорректно и из него не следуют конкретные суммы задолженности. Правоотношения в сфере обязательного медицинского страхования регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ).

В соответствии с частью 5 статьи 15 Федерального закона № 326-ФЗ медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно и пункту 1 части 1 статьи 16 - Закон № 326-ФЗ застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая.

В соответствии с частью 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ, пункта 110 Правил Обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н (далее - Правила ОМС), оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи. Исходя из чего, обязанность по оплате медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, возникает с момента предоставления счетов и реестров счетов за соответствующий период.

В соответствии со статьей 65 АПК РФ, каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений.

Согласно статье 68 АПК РФ обстоятельства дела, которые согласно закону должны быть подтверждены определенными доказательствами, не могут подтверждаться в арбитражном суде иными доказательствами.

В соответствии с частью 2 статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации арбитражный суд оценивает относимость, допустимость, достоверность каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности.

В силу требований части 1 статьи 64 и статей 71, 168 АПК РФ арбитражный суд устанавливает наличие или отсутствие обстоятельств, обосновывающих требования и возражения лиц, участвующих в деле, а также иные обстоятельства, имеющие значение для правильного рассмотрения дела, на основании представленных доказательств.

Неисполнением ответчиком обязательств по оплате основного долга на основании заключенного договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию №79 от 01.02.13 явилось основанием для обращения истца в Арбитражный суд Приморского края.

Истец и ответчик являются, соответственно, медицинской организацией и медицинской страховой организацией, взаимоотношения которых регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон об ОМС) и договором.

Отношения, возникающие в области ОМС, правовое положение субъектов и участников ОМС, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ).

В соответствии со статьей 9 Закона N 326-ФЗ субъектами обязательного медицинского страхования являются застрахованные лица, страхователи, федеральный фонд, а также участники ОМС, к которым относятся территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

В силу статьи 37 Закона N 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по ОМС реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками ОМС договора о финансовом обеспечении ОМС и договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

Договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы ОМС и которым решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств ОМС, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы ОМС, в установленном Законом N 326-ФЗ порядке. По договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС (пункты 1, 2 статьи 39 Закона N 326-ФЗ).

Частью 6 статьи 39 Закона N 326-ФЗ предусмотрено, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи, в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами ОМС.

Правила обязательного медицинского страхования, которые устанавливают порядок оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утверждены приказом Министерства здравоохранения и социального развития России от 28.02.2011 N 158н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования" (далее - Правила ОМС).

В соответствии с пунктом 110 указанных Правил ОМС оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным названными Правилами.

Приказом Минздравсоцразвития РФ от 25.01.2011 N 29н утвержден Порядок ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования (далее - Порядок), согласно которому оплате медицинской помощи по ОМС предшествует проверка персонифицированных данных об оказании медицинской помощи, направляемых медицинской организацией для оплаты указанной помощи.

Территориальный фонд в течение двух рабочих дней на основании регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц осуществляет автоматизированную обработку полученных от медицинских организаций сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам (п. 33 Порядка).

При автоматизированной обработке происходит определение страховой принадлежности всех лиц, которым была оказана медицинская помощь. В ходе обработки отсеиваются лица, которым оказана медицинская помощь вне территории страхования, лица, ошибочно попавшие в реестр, поданный медицинской организацией и т.д. После чего реестр, с результатами обработки персонифицированных данных возвращается в медицинскую организацию.

Согласно п. 35 Порядка Медицинская организация по результатам автоматизированной обработки сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, представляет их в страховые медицинские организации в объеме и сроки, установленные договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Таким образом, с учетом положений вышеуказанного Порядка обязанность проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи возложена на медицинские организации в сроки, предусмотренные договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

Между тем, доказательств направления реестров счетов в адрес СМО суду не представлено и представителем «Страховая Группа Спасские ворота - М» получение таких реестров отвергается.

По заявлению «Страховая Группа Спасские ворота - М» реестры счетов, направленные после начала судебного разбирательства не содержат сведений о тарифах и начисленных суммах, что истцом не опровергнуто.

К представленным 19.09.2017 года новым реестрам в СМО, вместо ранее выставленных реестров пролеченных больных, были предоставлены реестры счета на бумажном носителе. При сверке данных документов (электронного и бумажного), СМО выявлено несоответствие между ними. Так сумма счета не соответствует итоговой сумме предоставленной медицинской помощи по реестру счетов. Реестр счетов на бумажном носителе по общей сумме в рублях и количеству людей больше, чем электронный реестр, как старый (ранее предоставленный в ТФОМС ПК), так и новый (предоставленный в сентябре 2017 года в МО).

Кроме того, анализ реестров, выявил во всех случаях ошибку несоответствия тарифу за оказанную медицинскую помощь, так при анализе реестра пролеченных больных установлено, что все случаи поданные на оплату указываются, как проводимые «на дому», тогда как проверка первичной медицинской документации (медико-экономическая экспертиза акт № 521-1/17, 521-2/17, № 521-3/17, № 521-4/17, № 521-5/17 от 31.05.17) выявила, что данный вид помощи не оказывался.

При анализе за октябрь 2016 года все случаи были отклонены по МЭК в связи с ошибкой в поле СНИЛС врача.

Кроме того, все медицинские услуги оказаны с превышением объемов установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС При этом 11 января 2017 года все МО превысившим установленные объёмы, были уведомлены о необходимости обоснования превышенных объёмов для обращения СМО за дополнительными средствами нормированного страхового запаса в территориальный фонд. Однако истец остался единственной организацией, не обосновавшей превышенные объёмы.

Согласно статье 9 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судопроизводство в арбитражном суде осуществляется на основе состязательности. Каждому лицу, участвующему в деле, гарантируется право представлять доказательства суду и другой стороне по делу, обеспечивается право заявлять ходатайства, высказывать свои доводы и соображения. Лица, участвующие в деле, несут риск последствий совершения или несовершения ими процессуальных действий.

Учитывая изложенное суд считает, что истец не доказал, соблюдение порядка предоставления счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи ответчику и ТФОМС, что влечет отказ в исковых требованиях

В соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации расходы по уплате государственной пошлины относятся на истца.

Руководствуясь статьями 167-170 Арбитражного процессуального кодекса РФ, арбитражный суд

р е ш и л:

в иске отказать.

Взыскать с ООО МО "Мобильные клиники" в доход федерального бюджета 53486,00 рублей государственной пошлины.

Решение может быть обжаловано через Арбитражный суд Приморского края в течение месяца со дня его принятия в Пятый арбитражный апелляционный суд и в Арбитражный суд Дальневосточного округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня вступления решения в законную силу, при условии, что оно было предметом рассмотрения апелляционной инстанции.

Судья Буров А.В.