Решение от 30 октября 2019 г. по делу № А42-5200/2019

АРБИТРАЖНЫЙ СУД МУРМАНСКОЙ ОБЛАСТИ

183038, г. Мурманск, ул. Академика Книповича, д. 20

http://murmansk.arbitr.ru/


Именем Российской Федерации


РЕШЕНИЕ

город Мурманск Дело № А42-5200/2019

«30» октября 2019 года

резолютивная часть вынесена 29.10.19

полный текст изготовлен 30.10.19


Судья Арбитражного суда Мурманской области Гоман Мария Владимировна,

при составлении протокола судебного заседания помощником судьи Гущиной М.С., рассмотрев в судебном заседании дело по иску Территориального фонда обязательного медицинского страхования Мурманской области (ТФОМС Мурманской области, ИНН <***>, ОГРН <***>, адрес: 183038, <...>) к обществу с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование-ОМС» (ООО «АльфаСтрахование-ОМС», ИНН <***>, ОГРН <***>, адрес: 115162, <...>) в лице Мурманского филиала (адрес: 183038, <...>) о взыскании штрафных санкций в сумме 142 111,34 руб.

при участии в судебном заседании представителей:

истца: ФИО1, ФИО2 – по доверенностям

ответчика: ФИО3 – по доверенности

установил:

22.05.2019 в Арбитражный суд Мурманской области поступило исковое заявление Территориального фонда обязательного медицинского страхования Мурманской области (далее – ТФОМС Мурманской области, истец) к обществу с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование-ОМС» (далее – ООО «АльфаСтрахование-ОМС», ответчик) о взыскании 142 111,34 руб. штрафа за нарушение договорных обязательств по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования № 244 от 26.12.2013.

Определением от 28.05.2019 иск принят судом к рассмотрению в порядке упрощенного производства в соответствии со статьями 226 - 228 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ). 29.05.2019 в 11:33:15 МСК определение опубликовано на официальном сайте «Картотека арбитражных дел» в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет»: http://kad.arbitr.ru.

ООО «АльфаСтрахование-ОМС» в материалы дела представлены возражения от 17.06.2019 № б/н, в которых ответчик просил отказать истцу в удовлетворении заявленных требований.

Истцом в материалы дела представлено ходатайство о рассмотрении иска по общим правилам искового производства.

Определением суда от 19.07.2019 суд определил рассмотреть дело № А42-5200/2019 по общим правилам искового производства.

Судебное разбирательство по делу было отложено на 29.10.2019, о чем лица, участвующие в деле, в порядке статьи 123 Арбитражного процессуального кодекса РФ (далее – АПК РФ) уведомлены надлежащим образом.

Стороны в судебном заседании позиции по спору поддержали.

Как следует из материалов дела, 26.12.2013 между ТФОМС Мурманской области и ООО «АльфаСтрахование-ОМС» в соответствии с положениями статей 37, 38 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Федеральный закон №326-ФЗ) заключен договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования № 244 (далее – договор № 244).

По условиям договора № 244 ТФОМС Мурманской области принял на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности ООО «АльфаСтрахование-ОМС» в сфере обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязалась оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств (пункт 1).

В соответствии с пунктами 2.23 договора № 244 страховая медицинская организация обязуется осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинских организациях, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи; осуществлять рассмотрение обращений и жалоб граждан, осуществлять деятельность по защите прав и законных интересов застрахованных лиц в порядке, установленном приказом Федерального фонда от 01.12.2010 № 230, и представлять в территориальный фонд отчет о результатах контроля.

На основании Приказа ТФОМС Мурманской области от 10.12.2018 № 291 проведена внеплановая проверка Мурманского филиала ООО «АльфаСтрахование-ОМС» в связи с поручением Федерального фонда ОМС о принятии мер по нарушениям, выявленным в ходе проверки соблюдения законодательства об обязательном медицинском страховании и использования средств обязательного медицинского страхования ТФОМС МО в 2017 году и 1 полугодии 2018 года, проведенной ФФОМС в период с 03.09.2018 по 14.09.2018.

Результаты проверки оформлены Актом б/н от 24.12.2018, которым установлен факт ненадлежащего осуществления ООО «АльфаСтрахование-ОМС» контроля за предоставленными медицинскими организациями на оплату реестрами счетов в части нарушения лицензионных условий и требований при оказании медицинской помощи, а именно соответствия данных лицензии фактическим адресам осуществления медицинской организацией лицензируемого вида деятельности; установлены нарушения, допущенные ООО «АльфаСтрахование-ОМС» в отношении оплаты медицинских услуг, оказанных ГОБУЗ «Печенгская ЦРБ» и ГОБУЗ «Кольская ЦРБ».

Как следует из содержания Акта проверки б/н от 24.12.2018, между ГОБУЗ «Печенгская ЦРБ» и ООО «АльфаСтрахование-ОМС» заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 32 от 01.01.2014; форма заключенного договора соответствует типовой форме, утвержденной приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 24.12.2012 № 1355н «Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (с последующими изменениями).

В проверяемом периоде ГОБУЗ «Печенгская ЦРБ» осуществляла медицинскую деятельность на основании лицензий ЛО-51-01-001386 от 09.09.2015, ЛО-51-01-001927 от 13.04.2018.

При анализе счетов, предъявленных к оплате ГОБУЗ «Печенгская ЦРБ» и оплаченных ООО «АльфаСтрахование-ОМС» за проверяемый период, установлено, что страховой организацией осуществлена оплата медицинской помощи по специальности «общая врачебная практика (семейная медицина)», оказанной поликлиникой пгт Никель, являющейся структурным подразделением ГОБУЗ «Печенгская ЦРБ», при отсутствии лицензии на данный вид медицинской деятельности по месту оказания медицинской помощи: Мурманская область, Печенгский район, пгт. Никель, ул. Больничный городок, д.1.

Всего в проверяемом периоде страховой медицинской организацией принято к оплате 70 услуг по специальности «общая врачебная практика (семейная медицина)» на общую сумму 191 912,06 руб.

Между ГОБУЗ «Кольская ЦРБ» и ООО «АльфаСтрахование-ОМС» заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию №31 от 01.01.2014; форма заключенного договора соответствует типовой форме, утвержденной приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 24.12.2012 № 1355н «Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (с последующими изменениями).

В проверяемом периоде ГОБУЗ «Кольская ЦРБ» осуществляла медицинскую деятельность на основании лицензий ЛО-51-01-001162 от 18.06.2014, ЛО-51-01-001732 от 06.04.2017, ЛО-51 -01 -001970 от 04.07.2018.

При анализе счетов, предъявленных к оплате ГОБУЗ «Кольская ЦРБ» и оплаченных ООО «АльфаСтрахование-ОМС» за проверяемый период, установлено, что страховой компанией осуществлена оплата медицинской помощи по специальности «кардиология», оказанной в амбулатории ЗАТО Видяево, являющейся структурным подразделением ГОБУЗ «Кольская ЦРБ», при отсутствии соответствующей лицензии на оказание медицинской помощи по месту оказания медицинской помощи п. Видяево.

Всего в проверяемом периоде страховой медицинской организацией принято к оплате 1 357 услуг по специальности «кардиология» на общую сумму 1 229 201,30 руб.

Разделом III договора № 245 предусмотрена ответственность ООО «АльфаСтрахование-ОМС» перед ТФОМС Мурманской области за ненадлежащее выполнение обязательств по договору. Согласно пункту 9 договора № 244 и пункту 11.1 Приложения № 3 к договору «Перечень санкций за нарушение договорных обязательств» финансовые санкции за невыявление дефектов, соответствующих перечню оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи, установленному в порядке организации контроля составляют уменьшение финансирования в сумме 100% необоснованно оплаченной суммы, а также штраф в размере 10 % от необоснованно оплаченной суммы.

Согласно Акту ТФОМС Мурманской области б/н от 24.12.2018 к Мурманскому филиалу ООО «АльфаСтрахование-ОМС» предъявлено требование уплатить в бюджет ТФОМС Мурманской области в течение 10 рабочих дней (в срок до 15.01.2019) штраф в размере 142 111,34 руб.

26.12.2018 ООО «АльфаСтрахование-ОМС» направило в адрес ТФОМС Мурманской области возражения на акт внеплановой проверки б/н от 24.12.2018, в соответствии с которыми ответчик указал на наличие у ТФОМС обязанности по проверке соответствия оказанной медицинской помощи действующей лицензии медицинской организации на осуществление медицинской деятельности, а также проверке соответствия требований к лицензированию видов медицинской деятельности.

В сообщении ТФОМС Мурманской области от 09.01.2019 на письменные возражения на акт внеплановой проверки б/н от 24.12.2019 возражения ООО «АльфаСтрахование-ОМС» приняты в качестве пояснений, вместе с тем, выводы, сделанные в акте проверки, остались неизменными.

15.02.2019 ТФОМС Мурманской области направило в адрес Мурманского филиала ООО «АльфаСтрахование-ОМС» претензию с требованием в добровольном порядке произвести уплату штрафа в течение 30 дней с момента получения претензии.

Поскольку ответчик до настоящего времени добровольно не исполнил требования истца по уплате штрафа, ТФОМС Мурманской области обратился в суд с настоящим исковым заявлением.

Возражая против требований истца, ответчик в представленном отзыве ссылается на положения пункта 4.2 Регламента информационного взаимодействия участников обязательного медицинского страхования, утвержденного Приказом ТФОМС Мурманской области от 04.12.2014 № 266 (далее – Регламент), в соответствии с которым ТФОМС в соответствии с требованиями Приказа ФОМС от 01.12.2010 № 230 по представленным медицинскими организациями реестрам в течение пяти рабочих дней проводит медико-экономический контроль (далее – МЭК), в т.ч. на предмет проверки соответствия оказанной медицинской помощи действующей лицензии МО на осуществление медицинской деятельности, а также проверку соответствия требований к лицензированию видов медицинской деятельности; при этом в пункте 4.4. Регламента указано, что в обязанности страховой организации входит только формирование реестров актов МЭК на основании сводных реестров с результатами МЭК, проведенного ТФОМС. По мнению ответчика, со стороны ООО «АльфаСтрахование-ОМС» отсутствует нарушение, соответствующее пункту 11.1. перечня санкций за нарушение договорных обязательств, утвержденного приложением № 3 к Договору № 244 от 26.12.2013, поскольку на территории Мурманской области на основании Порядка информационного взаимодействия участников обязательного медицинского страхования на территории Мурманской области первичный медико-экономический контроль реестров счетов медицинских организаций проводит ТФОМС Мурманской области, а не страховая медицинская организация.

Заслушав мнение представителей сторон, исследовав представленные в материалы дела документы, суд пришел к следующим выводам.

В соответствии с пунктами 7, 8 статьи 14 Федерального закона № 326-ФЗ страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией. Страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров.

В соответствии с пунктом 1 статьи 38 Федерального закона №326-ФЗ по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Истец в качестве обоснования исковых требований ссылается на нормы Приказа ФФОМС от 07.04.2011 N 79 «Об утверждении Общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования» (далее по тексту – Приказ № 79), а также Приказа Минздравсоцразвития России от 25.01.2011 N 29н «Об утверждении Порядка ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования» (далее – Приказ № 29н).

В соответствии с пунктом 32 Порядка N 29н медицинские организации обязаны первично предоставлять сведения о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам (реестры счетов) в территориальный фонд ОМС, который осуществляет автоматизированную обработку сведений персонифицированного учета медицинской помощи (пункт 33 Порядка N 29н).

Пунктом 33 Порядка N 29н предусмотрено, что территориальный фонд в течение двух рабочих дней на основании регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц осуществляет автоматизированную обработку полученных от медицинских организаций сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.

Раздел 4 «Общие требования к построению и функционированию информационных систем в сфере обязательного медицинского страхования» Приказа № 79 в таблице 11 «Перечень функций подсистемы ведения персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной в сфере обязательного медицинского страхования» устанавливают, что ТФОМС при автоматизированной поддержке медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи по реестрам счетов, принятых от медицинских организаций, должен производить ряд проверок, перечисленных в таблице 12 (перечень проверок автоматизированной поддержки МЭК, МЭЭ и ЭКМП), в том числе проверку на соответствие требованиям к лицензированию видов медицинской деятельности – «Предоставление на оплату реестров счетов, в случае нарушения лицензионных условий и требований при оказании медицинской помощи: данные лицензии не соответствуют фактическим адресам осуществления медицинской организацией лицензируемого вида деятельности и др. (по факту выявления, а также на основании информации лицензирующих органов).».

На территории Мурманской области действует Регламент информационного взаимодействия участников обязательного медицинского страхования, утвержденный Приказом ТФОМС Мурманской области от 04.12.2014 № 266.

Пункт 4.2. Регламента устанавливает, что ТФОМС в соответствии с требованиями Приказа ФОМС от 01.12. 2010 № 230 по представленным медицинскими организациями реестрам в течение 5 рабочих дней проводит медико-экономический контроль, в т.ч. на предмет проверки соответствия оказанной медицинской помощи действующей лицензии медицинской организации на осуществление медицинской деятельности, а также проверку соответствия требований к лицензированию видов медицинской деятельности.

Частью 2 статьи 18 Федерального закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности» установлено, что до переоформления лицензии в предусмотренных случаях лицензиат вправе осуществлять лицензируемый вид деятельности, за исключением его осуществления по адресу, не указанному в лицензии.

Постановлением Правительства РФ от 16.04.2012 N 291 «О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково») утверждено Положение о лицензировании медицинской деятельности. В силу положений пункта 8 Положения, при намерении лицензиата осуществлять медицинскую деятельность по адресу места ее осуществления, не указанному в лицензии, либо выполнять новые работы (услуги), составляющие медицинскую деятельность, в заявлении о переоформлении лицензии указывается новый адрес либо сведения о новых работах (услугах) и представляются предусмотренные подпунктами «б» - «д», «ж» и «з» пункта 7 настоящего Положения сведения (документы).

Таким образом, осуществление медицинской деятельности по адресу, не указанному в лицензии, является нарушением лицензионных требований, поскольку законодательство прямо предусматривает обязанность медицинских организаций в таком случае переоформить лицензию.

Между тем, как было пояснено сторонами в ходе рассмотрения настоящего дела и подтверждается материалами дела, счета на оплату услуг, оказанных медицинскими организациями, поступают в ТФОМС в автоматизированном режиме и проходят обработку согласно Регламенту информационного взаимодействия участников обязательного медицинского страхования. Иного способа и порядка взаимодействия между медицинскими организациями, страховой организацией и ТФОМС на территории Мурманской области не предусмотрено. При этом, в оболочке программного продукта, действующего в период проверки, сведений о месте оказания медицинской услуги применительно к медицинской организации отражено не было; таким образом, страховая организация сведениями, необходимыми для сличения места оказания медицинской услуги применительно к медицинской организации, имеющей лицензию по направлению деятельности, заявленной к оплате, не располагала.

При указанных обстоятельствах, суд не находит оснований для удовлетворения заявленных исковых требований, поскольку в материалы дела не представлено допустимых и достаточных доказательств, подтверждающих неисполнение со стороны ООО «АльфаСтрахование-ОМС» договорных обязательств по договору от 26.12.2013 № 244.

Расходы по уплате государственной пошлины распределяются в соответствии со статьей 110 АПК РФ.

Между тем, истец в соответствии с подпунктом 1 пункта 1 статьи 333.37 Налогового кодекса Российской Федерации освобожден от уплаты государственной пошлины.

Руководствуясь статьями 110, 167 - 171, 228, 229 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд



решил:

в удовлетворении исковых требований отказать.

Решение может быть обжаловано в Тринадцатом арбитражном апелляционном суде в месячный срок с даты вынесения (изготовления в полном объеме).


Судья Гоман М.В.