Решение от 5 апреля 2021 г. по делу № А56-73217/2020

3953/2021-143160(2)

Арбитражный суд города Санкт-Петербурга и Ленинградской области

191124, Санкт-Петербург, ул. Смольного, д.6 http://www.spb.arbitr.ru

Именем Российской Федерации
РЕШЕНИЕ

Дело № А56-73217/2020
05 апреля 2021 года
г.Санкт-Петербург


Резолютивная часть решения объявлена 30 марта 2021 года. Полный текст решения изготовлен 05 апреля 2021 года.

Арбитражный суд города Санкт-Петербурга и Ленинградской области в составе: судьи Радынов С.В.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем ФИО1, рассмотрев в судебном заседании дело по иску:

истец: ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ "РОССИЙСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ НАУЧНО- ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ ИМЕНИ Р.Р. ВРЕДЕНА" МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ (адрес: Россия 195427, г САНКТ-ПЕТЕРБУРГ, г САНКТ-ПЕТЕРБУРГ, ул АКАДЕМИКА БАЙКОВА 8(ФИО2), ОГРН: <***>);

ответчик: АКЦИОНЕРНОЕ ОБЩЕСТВО "СТРАХОВАЯ КОМПАНИЯ "СОГАЗ-МЕД" (адрес: Россия 107045, Москва, Москва, Уланский переулок, дом 26, помещение 3.01; Россия 197136, Санкт-Петербург, УЛ. ЛАХТИНСКАЯ 16, ЛИТ.А, ОГРН: <***>);

о взыскании 152603 рублей задолженности, 5016,83 рублей неустойки,

при участии: от истца – Тер М.Я. по доверенности от 14.02.2020, ФИО2 по доверенности от 14.02.2020, от ответчика – ФИО3 по доверенности от 18.01.2021,

установил:

ФГБУ "РОССИЙСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ ИМЕНИ Р.Р. ВРЕДЕНА" МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ (далее истец, Организация) обратился в суд с иском, уточненным (наименование ответчика) в порядке статьи 49 АПК РФ, о взыскании с АО "СТРАХОВАЯ КОМПАНИЯ "СОГАЗ-МЕД" (далее ответчик, Страховая организация) 152603 рублей задолженности, 5016,83 рублей неустойки. Уточнения приняты судом.

В судебное заседание представитель истца поддержал заявленные требования. Представитель ответчика иск не признал по основаниям, изложенным в отзыве.

Исследовав обстоятельства дела, представленные доказательства, суд полагает в иске отказать.

03.06.2013 между истцом (прежнее название - ФГБУ «РНИИТО им. P.P. Вредена» Минздрава России) и ответчиком (в результате реорганизации переданы права и

обязательства ООО ВТБ МС) был заключен договор № С-78 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее Договор).

По утверждению истца в период с 15.01.2019 г. по 28.01.2019 г. была оказана высокотехнологичная медицинская помощь в рамках ОМС ВМП застрахованной ФИО4, имеющей страховой медицинский полис ЕП № 7847440879001980 в соответствии с перечнем 1 Программы государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи, утвержденной Постановлением Правительства РФ от 10.12.2018 г. № 1506 «О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 г.».

По утверждению истца медицинская помощь была оказана в полном объеме в соответствии с выставленным диагнозом, что подтверждается медицинской картой стационарного больного № 897/2019.

Стоимость медицинских услуг, оказанных ФИО4, составляет 152603 рублей.

15.02.2019 года ответчику был выставлен счет на оплату медицинских услуг, оказанных ФИО4 № 13/19214 на сумму 152 603 рублей. 12.03.2019 г. счет был оплачен.

09.10.2019 года ответчиком была проведена экспертиза качества медицинской помощи.

Основанием для отказа оплаты медицинской помощи пациентке ФИО4 является Акт экспертизы качества медицинской помощи № 89692/160137 от 09.10.2019 г. и экспертное заключение № 89692/160137 от 09.10.2019.

17.01.2020 года в адрес Ответчика были направлены возражения за исх. № 22- 12/85 на акт экспертизы № 89692/160137 от 09.10.2019 г. с одновременным

требованием погасить задолженность по оплате медицинских услуг и повторно направлен реестр на оплату медицинских услуг, оказанных ФИО4

Ответчик не исполнил обязанности по оплате оказанных услуг, размер задолженности за ним составляет 152603 рублей

В качестве доказательств кроме названных, истцом предоставлены: медицинская документация, реестр оказанных услуг, реестр счета, платежное поручение, акт экспертизы, возражения на акт.

В адрес ответчика была направлена претензия, оставленная без удовлетворения.

Нормами статей 309, 310 ГК РФ установлено, что обязательство должно исполняться надлежащим образом в соответствие с условиями обязательства, требованиями закона и иных правовых актов, односторонний отказ от исполнения обязательства не допускается.

В силу пункта 1 статьи 65 АПК РФ, каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений. Арбитражный суд оценивает относимость, допустимость, достоверность каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности (пункт 2 статьи 71 АПК РФ).

Суд нашел обоснованными доводы, приведенные ответчика.

Пунктом 4.3. Договора предусмотрено, что Страховая организация обязана проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в соответствии с Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (Приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28 февраля 2019 года № 36).

В соответствии с п.п.2.1. и 2.2. Договора Страховая организация вправе получать от Организации сведения, необходимые для осуществления контроля за соблюдением

требований к предоставлению медицинской помощи застрахованным лицам, видах оказываемой медицинской помощи и иные сведения в объеме и в порядке, определенных настоящим договором, осуществлять проверку их достоверности, обеспечивать их конфиденциальность и сохранность в соответствии с требованиями законодательства Российской Федерации. При выявлении нарушений обязательств, установленных настоящим договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты Организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты Организацией штрафов.

В соответствии со статьей 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Согласно пункту 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля (МЭК), медико-экономической экспертизы (МЭЭ), экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП).

Порядок Контроля установлен приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28 февраля 2019 года № 36 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 18 июня 2019 года, регистрационный № 54950) (далее -Порядок).

Размеры последствий неисполнения Организацией принятых по настоящему договору обязательств определяются Генеральным тарифным соглашением на основании решения комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Санкт-Петербурге.

В соответствии с п.87 Порядка № 36 при выявлении нарушений договорных обязательств в отношении объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи страховая медицинская организация частично или полностью не возмещает затраты медицинской организации по оказанию медицинской помощи, уменьшая последующие платежи по счетам медицинской организации на сумму выявленных нарушений при оказании медицинской помощи или требует возврата сумм в страховую медицинскую организацию.

В соответствии с Порядком ЭКМП проводится в двух видах: целевая и плановая. Для целевой ЭКМП законодатель устанавливает определенный перечень случаев и срок ее проведения в течение месяца после предоставления реестров счетов на оплату медицинской помощи (п.38). Плановая экспертиза качества медицинской помощи проводится с целью оценки соответствия объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи группам застрахованных лиц, распределенным по возрасту, заболеванию или группе заболеваний, порядкам оказания медицинской помощи, клиническим рекомендациям и стандартам медицинской помощи, условиям, предусмотренным договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в том числе с целью оценки полноты выполнения медицинскими организациями рекомендаций медицинских работников национальных медицинских исследовательских центров по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных при проведении телемедицинских консультаций/консилиумов. Плановая экспертиза качества

медицинской помощи проводится по принятым к оплате страховым случаям, отобранным:

- методом случайной выборки (плановая экспертиза качества медицинской помощи методом случайной выборки);

- по тематически однородной совокупности случаев (плановая тематическая экспертиза качества медицинской помощи).

Сроки проведения и объемы плановых экспертиз качества медицинской помощи устанавливаются планами проверок страховыми медицинскими организациями медицинских организаций по согласованию с территориальным фондом.

09.10.2019 года врачом - экспертом КМП по профилю «Травматология и ортопедия» (реестровый номер 7881021) на основании заявки № 89692 от 01.10.2019 (Приложение № 16-17 к Отзыву) была проведена плановая тематическая экспертиза качества медицинской помощи по 10 случаям оказания медицинской помощи пациентам травматологического профиля в круглосуточном стационаре ФГБУ «РНИИТО им. P.P. Вредена» Минздрава России.

По двум случаям были выявлены нарушения по коду дефекта 4.1. «непредставление медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин» (позиция 3 и позиция 6 Акта ЭКМП (сводный)).

Факт нарушения как предписывает порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию отражен в актах, утвержденной формы. Акты были подписаны со стороны Организации на день проведения экспертизы и заверены печатью Организации. Один экземпляр актов после подписания и заверения печатью был передан в Организацию.

Из п.21 Порядка следует, что Плановая тематическая медико-экономическая экспертиза проводится в отношении определенной совокупности принятых к оплате случаев оказания медицинской помощи, отобранных по тематическим признакам (например, частота и виды послеоперационных осложнений, продолжительность лечения, стоимость медицинских услуг) в каждой медицинской организации или группе медицинских организаций, предоставляющих медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию одного вида или в одних условиях, в пределах одного года с даты предоставления к оплате счетов и реестров счетов.

Таким образом, Страховая медицинская компания действовала в соответствии с утвержденным Порядком, и сроки проведения экспертных действий нарушены не были. 09.10.2019 акт ЭКМП № 89692/160137 был подписан со стороны Организации без разногласий. Возражений в установленный законом срок (в течение 15 рабочих дней с момента получения акта) не поступало. Денежные средства по данному акту были удержаны п/п № 26972 от 10.12.2019.

В акте сверки расчетов от 15.01.2020 за период с 01.12.2019 по 31.12.2019 в строках 6.1 и 6.4 и СМО и МО подтверждена правомерность удержания СМО данных средств в размере 152603 руб. на основании акта ЭКМП. Акты сверки расчетов годовой и за декабрь 2019 года подписаны главным бухгалтером и руководителем Организации.

Согласно общим принципам процессуального права сторона, чье право нарушено вправе обратиться за восстановлением нарушенного права с момента, когда она узнала о факте нарушения ее прав.

В соответствии со статьей 42 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" медицинская организация имеет право обжаловать заключение страховой медицинской организации по результатам контроля в течение пятнадцати рабочих дней со дня получения актов страховой

медицинской организации путем направления в территориальный фонд письменной претензии по форме, согласно приложению 7 к настоящему Порядку (п.92 Порядка).

Однако, Истец, узнав о проведенной ЭКМП, ее результаты в ТФОМС не обжаловал.

Позиция Истца о том, что акт экспертизы № 89692/160137 подписан ненадлежащим лицом суд полагает несостоятельной.

В силу статьи 53 ГК РФ юридическое лицо приобретает гражданские права и принимает на себя гражданские обязанности через свои органы, действующие в соответствии с законом, иными правовыми актами и учредительным документом. Юридическое лицо может приобретать гражданские права и принимать на себя гражданские обязанности через своих участников. Лицо, которое в силу закона, иного правового акта или учредительного документа юридического лица уполномочено выступать от его имени, должно действовать в интересах представляемого им юридического лица добросовестно и разумно.

Пункт 1 статьи 182 ГК РФ предусматривает возможность установления наличия соответствующих полномочий исходя из обстановки, в которой действует представитель, поэтому отсутствие в акте указания на действия по доверенности рассматривается Ответчиком как явствующий характер обстановки, из фактически сложившихся обстоятельств.

В соответствии с разделом 8 Порядка руководитель медицинской организации или лицо, его замещающее, рассматривает акт. При согласии медицинской организации с актом и мерами, применяемыми к медицинской организации, все экземпляры актов подписываются руководителем медицинской организации, заверяются печатью, и один экземпляр с планом мероприятий по устранению нарушений в оказании медицинской помощи, выявленных по результатам экспертизы качества медицинской помощи, направляется в страховую медицинскую организацию/территориальный фонд. При несогласии медицинской организации с актом, подписанный акт возвращается в страховую медицинскую организацию с протоколом разногласий в течение пятнадцати рабочих дней после получения актов экспертиз.

В случае отказа руководителя медицинской организации от получения второго экземпляра акта контроля на всех экземплярах акта производится отметка "от получения (приема) второго экземпляра акта отказался" с указанием должности, фамилии, имени, отчества (при наличии) руководителя медицинской организации, которая удостоверяется подписями представителей страховой медицинской организации/территориального фонда.

Истец не заявляет о фальсификации подписи представителя истца ФИО5. ФИО5, является врачом травматологом-ортопедом ФГБУ «НМИЦ ТО им P.P. Вредена», неоднократно ранее подписывала аналогичные акты экспертного контроля со стороны Истца, ею же был обеспечен доступ представителя ФИО6 медицинской организации к медицинской документации для проведения экспертных действий в рассматриваемом случае.

Ранее ФИО5 неоднократно как представитель Истца подписывала

акты экспертиз по иным случаям контроля, а именно: акт экспертизы качества медицинской помощи (сводный) № 89692 от 09.10.2020 и приложения к нему: два акта ЭКМП с кодом дефекта 4.1. № 89692/160137 и № 89692/160140 и восемь экспертных заключений: № 89692/160135, № 89692/160136, № 89692/160138, № 89692/160139, № 89692/160141, № 89692/160142, № 89692/16043, № 89692/160144.

На акте поставлена подлинная печать Истца (данный факт не оспаривается заявителем).

В рассматриваемом случае конклюдентные действия Истца, выразившиеся совокупно в принятии и исполнении обязательств по подписанным ранее Ватницкой

Ч.М. актам контроля качества медицинской помощи, необжалование Истцом в ТФОМС рассматриваемого в настоящем деле Акта № 89692/160137, подписание актов сверки, в которых выражено согласие руководителя МО с фактом удержания средств на основании акта контроля, являются подтверждением согласия с действиями Ватницкой Ч.М. по подписанию Акта № 89692/160137 и подтверждением согласия с фактом допущенных нарушений договорных обязательств, выразившегося в не предоставлении первичной медицинской документации для проведения ЭКМП.

Данный факт не опровергнут предоставленными в материалы дела истцом доказательствами.

На основании изложенного в иске надлежит отказать. Судебные расходы на основании статьи 110 АПК РФ отнести на истца.

Руководствуясь статьями 110, 167-170 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд города Санкт-Петербурга и Ленинградской области

решил:

В иске отказать.

Решение может быть обжаловано в Тринадцатый арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня принятия Решения.

Судья Радынов С.В.

Электронная подпись действительна.Данные ЭП:Удостоверяющий центр ФГБУ ИАЦ СудебногодепартаментаДата 10.03.2021 9:51:53

Кому выдана Радынов Сергей Васильевич