Решение от 2 февраля 2021 г. по делу № А56-87267/2020

4306/2021-41525(1)

Арбитражный суд города Санкт-Петербурга и Ленинградской области

191124, Санкт-Петербург, ул. Смольного, д.6 http://www.spb.arbitr.ru

Именем Российской Федерации


РЕШЕНИЕ

Дело № А56-87267/2020
02 февраля 2021 года
г.Санкт-Петербург


Резолютивная часть решения объявлена 28 января 2021 года. Полный текст решения изготовлен 02 февраля 2021 года.

Арбитражный суд города Санкт-Петербурга и Ленинградской области в составе: судьи Суворова М.Б.,

при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Хертек В.Ч., рассмотрев в судебном заседании дело по иску:

истец: Акционерное общество "Международный центр репродуктивной медицины" (адрес: Россия 197350, Санкт-Петербург, пр Комендантский д 53 к 1 лит А пом 19Н, ОГРН: <***>);

ответчик: ОБЩЕСТВО С ОГРАНИЧЕННОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТЬЮ СТРАХОВАЯ КОМПАНИЯ "КАПИТАЛ-ПОЛИС МЕДИЦИНА" (адрес: Россия 190013, г САНКТ- ПЕТЕРБУРГ, пр-кт МОСКОВСКИЙ 22/ЛИТ. З, ОГРН: <***>);

третье лицо: ГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ "ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ САНКТ-ПЕТЕРБУРГА" (адрес: Россия 196084, <...>/лит "А"/304, ОГРН: <***>)

о взыскании 1 733 463 руб. 70 коп.

при участии

- от истца: представитель – ФИО1 по дов от 10.03.2020. - от ответчика: не явился, извещен

установил:

Акционерное общество «МЕЖДУНАРОДНЫЙ ЦЕНТР РЕПРОДУКТИВНОЙ МЕДИЦИНЫ» (далее – истец) обратилось в Арбитражный суд Санкт-Петербурга и Ленинградской области с иском к Обществу с ограниченной ответственностью «СТРАХОВАЯ КОМПАНИЯ «КАПИТАЛ-ПОЛИС МЕДИЦИНА» (далее – ответчик) о взыскании денежных средств за оказанные медицинские услуги в размере 1 733 463 руб. 70 коп.

В судебном заседании истец поддержал заявленные требования в полном объёме.

Ответчик возражал против удовлетворения заявленных требований по доводам, изложенным в отзыве на исковое заявление.

В обоснование исковых требований истец сослался на следующие обстоятельства.

Истец включён в Реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (далее – ОМС) в Санкт- Петербурге в 2019 году, что подтверждается присвоением АО «МЦРМ» реестрового номера 780357.

11 января 2013 г. на основании ст. 39 Федерального закона № 326-ФЗ от 29 ноября 2010 г. «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Федеральный закон № 326-ФЗ) и в соответствии с Правилами обязательного медицинского страхования, утв. Приказом Минздравсоцразвития России № 158Н от 28 февраля 2011 г., истцом и ответчиком был заключён Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № П-221 (далее – Договор № П-221).

Как следует из раздела I указанного договора, его предметом является оказание истцом как исполнителем за счёт ответчика необходимой медицинской помощи застрахованным лицам в рамках территориальной программы ОМС.

На основании указанного договора истец в рамках Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи за счёт средств ОМС оказывал гражданам, застрахованным в системе ОМС Санкт-Петербурга ответчиком, медицинскую помощь с применением вспомогательных репродуктивных технологий (экстракорпоральное оплодотворение).

Тарифы на оплату медицинской помощи, оказанной истцом в 2019 году лицам, застрахованным ответчиком, установлены в Приложении № 12-е/март-декабрь Дополнительного соглашения № 3 к Генеральному тарифному соглашению в сфере ОМС Санкт-Петербурга на 2019 г. от 01 марта 2019 г.

В мае 2019 г. истцом было оказано семь медицинских услуг лицам, застрахованным по ОМС ответчиком.

Сумма оплаты за медицинские услуги за май 2019 г. по установленным тарифам составила 759 833 руб. 56 коп.

В порядке, установленном действующим законодательством и Договором, медицинские услуги, оказанные истцом в мае 2019 г., были представлены к оплате ответчику по Сводному счёту № пМЦРМ/25698-КапитПолис/2019/05 от 01 июня 2019г.

10 марта 2020 г. истцом был получен Акт медико-экономического контроля № пМЦРМ/25698-КапитПолис/2019/05, датированный ответчиком 17 января 2020 г. (далее – Акт МЭК), из которого следует, что по результатам медико-экономического контроля случаев оказания истцом медицинской помощи застрахованным лицам в Санкт- Петербурге в мае 2019 г. ответчиком отказано в оплате медицинской помощи не за семь, оказанных в мае 2019 г., а за семнадцать законченных случаев оказания медицинской помощи на сумму 1 589 940 руб. 20 коп. (из данных раздела «Перечень отклоненных позиций к оплате в счете на оплату оказанной медицинской помощи (реестре счетов)», из данных раздела «Результаты медико-экономического контроля», из данных раздела «Расшифровка выявленных дефектов медицинской помощи/нарушений при оказании медицинской помощи», из данных раздела «Дата окончания лечения», из данных графы «Отказано в оплате» следует, что ответчиком проведён медико-экономический контроль в отношении семнадцати законченных случаев лечения, оказанного истцом лицам, застрахованным ответчиком, в мае, августе, сентябре, октябре 2019 г.

На указанный Акт МЭК № ПМЦРМ/25698-КапитПолис/2019/05 от 17 января 2020 г. истцом направлен Протокол разногласий (исх. № 52 от 25 марта 2019 г.).

В декабре 2019 г. истцом была оказана одна медицинская услуга лицам, застрахованным по ОМС ответчиком.

Сумма оплаты за медицинские услуги за декабрь 2019 г. по установленным тарифам составила 143 523 руб. 50 коп.

Медицинские услуги, оказанные истцом в декабре 2019 г., были представлены к

оплате ответчику по Сводному счёту № пМЦРМ/25698-КапитПолис/2019/12 от 01 января 2020 г.

10 марта 2020 г. истцом был получен Акт МЭК контроля № пМЦРМ/25698- КапитПолис/2019/12, датированный ответчиком 17 января 2020 г., из которого следует, что по результатам медико-экономического контроля случаев оказания медицинской помощи истцом застрахованным лицам в Санкт-Петербурге в декабре 2019 г. ответчиком отказано в оплате медицинской помощи в полном объёме.

На указанный Акт МЭК № ПМЦРМ/25698-КапитПолис/2019/12 от 17 января 2020 г. истцом направлен Протокол разногласий (исх. № 53 от 25 марта 2019 г.).

Основанием для отказа в оплате суммы в общем размере 1 733 463 руб. 70 коп. явилось применение ответчиком кода дефекта/нарушения 5.3.2.: «Предъявление к оплате медицинской помощи сверх распределенного объёма предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования» Приложения № 8 Порядка контроля.

Общая задолженность ответчика по оплате медицинских услуг, оказанных в 2019 г. истцом лицам, застрахованным ответчиком в системе обязательного медицинского страхования в Санкт-Петербурге, составляет 1 733 463 руб. 70 коп.

В рамках досудебного урегулирования спора истцом в адрес ответчика направлена Претензия об исполнении обязательств по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, в обоснование которой истцом были положены доводы, тождественные доводам искового заявления. Ответчиком в адрес истца направлен ответ на претензию, которым ответчик требования истца об оплате денежных средств за оказанную застрахованным лицам медицинскую помощь удовлетворить отказался.

Возражая против удовлетворения иска, ответчик указал, что страховая медицинская организация не вправе самостоятельно принимать решение об оплате целевыми средствами ОМС медицинских услуг сверх распределенного Комиссией по разработке территориальной программы ОМС годового объема финансирования; оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании предоставленных медицинской организацией счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС; объемы медицинской помощи, распределенные Комиссией по разработке территориальной программы ОМС, согласно условиям Договора, являются неотъемлемой частью Договора и оформляются Приложением 1 к Договору; истцом оказывались медицинские услуги с применением вспомогательных репродуктивных технологий (экстракорпоральное оплодотворение), указанная медицинская помощь является плановой, срок ожидания пациентом оказания медицинской помощи не установлен и является индивидуальным, в связи с чем истец должен был оказывать медицинскую помощь в порядке очерёдности, в том числе с учётом договорных обязательств в системе ОМС; составленные акты МЭК истцом обжалованы не были; Комиссия по разработке территориальной программы ОМС в рамках ее компетенции и с учетом положений неоднократно распределяла и корректировала объемы финансирования, ответчик обращался в Комиссию по разработке территориальной программы ОМС для корректировки объёмов, однако объёмы для истца Комиссией по разработке территориальной программы ОМС скорректированы не были; страховая медицинская компания обязана направлять целевые средства на оплату медицинской помощи по договорам на оказание и оплату медицинской помощи в рамках объемов медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС; оплата медицинской помощи сверх распределенного объема является нецелевым расходованием целевых средств ОМС; основания, указанных в законодательстве об

ОМС, для увеличения объёма оказания медицинской помощи и объёма финансового обеспечения, в том числе повышение заболеваемости, у истца отсутствуют, кроме того, вид медицинской помощи, оказываемой истцом застрахованным гражданам (лечение бесплодия), не предполагает повышения заболеваемости; у ответчика не возникло обязанности по обращению в Комиссию по разработке территориальной программы ОМС.

Оценив доводы сторон, представленные доказательства с учетом обстоятельств дела и подлежащих применению правовых норм, суд находит исковые требования подлежащими удовлетворению.

В соответствии со ст. 1 Федерального закона № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Федеральный закон № 326-ФЗ), названный закон регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, а также определяет правовое положение субъектов ОМС и участников ОМС, основания возникновения прав и обязанностей и гарантии их реализации.

В соответствии с п.п. 1, 4, 5 ст. 4 Федерального закона № 326-ФЗ, обеспечение за счёт средств ОМС гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая, государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по ОМС в рамках базовой программы ОМС независимо от финансового положения страховщика, создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ ОМС относятся к основным принципам осуществления ОМС.

В соответствии со ст. 5 Федерального закона № 326-ФЗ, утверждение Базовой программы ОМС и единых требований к Территориальным программам ОМС относится к полномочиям Российской Федерации в сфере ОМС.

В соответствии со ст. 35 Федерального закона № 326-ФЗ, Базовая программа ОМС утверждается Правительством Российской Федерации.

Базовая программа ОМС определяет, в том числе, виды медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по ОМС в Российской Федерации, и требования к условиям оказания медицинской помощи. Страховое обеспечение в соответствии с Базовой программой ОМС устанавливается исходя из стандартов медицинской помощи и порядков оказания медицинской помощи, установленных уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Права застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи, установленной Базовой программой ОМС, являются едиными на всей территории Российской Федерации.

В соответствии со ст. 36 Федерального закона № 326-ФЗ, Территориальная программа ОМС утверждается в порядке, установленном законодательством субъекта Российской Федерации; при этом Территориальная программа ОМС формируется в соответствии с требованиями, установленными Базовой программой ОМС.

Постановлением Правительства РФ № 1506 от 10 декабря 2018 г. «О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов» определено, что Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов (далее – Программа на 2019 г.) устанавливает перечень видов, форм и условий оказываемой бесплатно медицинской помощи, перечень заболеваний и состояний, оказание медицинской помощи при которых осуществляется бесплатно, категории граждан, оказание медицинской помощи которым осуществляется бесплатно.

Программой на 2019 г. определено, что в рамках реализации в 2019 г. Базовой программы обязательного медицинского страхования предусмотрено оказание

гражданам медицинской помощи бесплатно при наличии болезни мочеполовой системы.

Законом Санкт-Петербурга от 19 декабря 2018 г. № 779-168 утверждена Территориальная программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Санкт-Петербурге на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов (далее – Территориальная программа ОМС Санкт-Петербурга).

Территориальной программой ОМС Санкт-Петербурга предусмотрено оказание медицинской помощи при болезнях мочеполовой системы.

Согласно положениям раздела 3 Территориальной программы ОМС Санкт- Петербурга, в рамках Территориальной программы ОМС Санкт-Петербурга осуществляется финансовое обеспечение мероприятий по применению вспомогательных репродуктивных технологий (в том числе экстракорпорального оплодотворения), включая обеспечение лекарственными препаратами в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Таким образом, суд приходит к выводу, что в 2019 году Базовой программой ОМС и Территориальной программой ОМС Санкт-Петербурга было предусмотрено бесплатное оказание гражданам медицинской помощи при наличии болезни мочеполовой системы, в том числе применение вспомогательных репродуктивных технологий (в том числе экстракорпорального оплодотворения), включая обеспечение лекарственными препаратами, и её оплата в размере, предусмотренном Тарифным соглашением.

Пунктом 2 ст. 19 Федерального закона № 323-ФЗ от 21 ноября 2011 г. «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Федеральный закон № 323-ФЗ) определено, что каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объёме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Подпунктами 1, 4 п. 1 ст. 16 Федерального закона № 326-ФЗ определено право застрахованных лиц на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объёме, установленном базовой программой ОМС, а также на выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации Территориальной программы ОМС.

Поскольку Территориальная программа ОМС является гарантией обеспечения граждан медицинской помощью (по перечню, включенному в указанную территориальную программу), то медицинская организация, включенная в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации Территориальной программы ОМС в силу пункта 1 ст. 11 Федерального закона № 323-ФЗ и пункта 2 ст. 20 Федерального закона № 326-ФЗ обязана бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программы ОМС и не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи гражданам при наступлении страхового случая.

Пунктом 2 ст. 39 Федерального закона № 326-ФЗ определена обязанность медицинской организации как стороны по Договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках Территориальной программы ОМС, и корреспондирующая ей обязанность страховой медицинской организации оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с Территориальной программой ОМС.

Кроме того, пунктом 8 ст. 39 Федерального закона № 326-ФЗ установлено, что за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинская организация несёт ответственность в порядке и размере, которые

установлены указанным договором.

В соответствии с п. 11 ст. 39 Федерального закона № 326-ФЗ, Приказом Минздравсоцразвития России № 1355Н от 24 декабря 2012 г. (в редакции от 25 марта 2016 г.) «Об утверждении типовой формы договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию», п.п. 5.1., 5.2. Договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № П-221, заключённого между истцом и ответчиком (далее – Договор № П-221), истец обязан обеспечить застрахованным лицам реализацию их права на выбор медицинской организации и врача в соответствии с законодательством Российской Федерации (п. 5.1.) и реализацию права на бесплатное оказание застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинской помощи в рамках Территориальной программы ОМС (п. 5.2.).

Таким образом, суд приходит к выводу, что в 2019 году Базовой программой ОМС и Территориальной программой ОМС Санкт-Петербурга было предусмотрено бесплатное оказание гражданам медицинской помощи при наличии болезни мочеполовой системы, в том числе применение вспомогательных репродуктивных технологий (в том числе экстракорпорального оплодотворения), включая обеспечение лекарственными препаратами, и её оплата в размере, предусмотренном Тарифным соглашением; при этом истец на основании закона и Договора № П-221 обязан обеспечивать лицам, застрахованным ответчиком, реализацию права на выбор медицинской организации и врача при наступлении страхового случая, а также бесплатно оказывать лицам, застрахованным ответчиком, медицинскую помощь в рамках территориальной программы ОМС.

Подпунктом 1 п. 1 ст. 20 Федерального закона № 326-ФЗ предусмотрено право медицинской организации на получение средств за оказанную медицинскую помощь на основании заключённых договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по ОМС.

Оплата оказанной медицинской организацией медицинской помощи осуществляется страховой медицинской организацией на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

П. 2 ст. 39 Федерального закона № 326-ФЗ определено, что по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.

В соответствии с п. 6 ст. 39 Федерального закона № 326-ФЗ, оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется страховой медицинской организацией на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объёмов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами ОМС.

Как следует из Договора № П-221, истец обязался оказать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках Территориальной программы ОМС, а ответчик обязался оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с Территориальной программой ОМС.

Согласно п. 5.2 Договора № П-221, истец обязался бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках Территориальной программы ОМС.

В соответствии с п. 3.1. Договора № П-221, истец вправе получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании договора в соответствии с установленными тарифами.

Пунктом 4.1. Договора № П-221 определена обязанность ответчика оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объёмов медицинской помощи по Территориальной программе ОМС, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС, с учётом результатов контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС путём перечисления указанных средств на расчетный счёт истца на основании предъявленных истцом счетов и реестров счетов, до 15 числа каждого месяца включительно.

На основании изложенного суд приходит к выводу о наличии у истца в соответствии с требованиями закона и заключённого сторонами договора обязанности бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках Территориальной программы ОМС, права получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании договора в соответствии с установленными тарифами и о наличии корреспондирующей ей обязанности ответчика оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объёмов медицинской помощи по Территориальной программе ОМС, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС, с учётом результатов контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС путём перечисления указанных средств на расчетный счёт истца на основании предъявленных истцом счетов и реестров счетов.

Истец включён в Реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС в Санкт-Петербурге в 2019 году. 11 января 2013 г. между истцом и ответчиком был заключён Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № П-221.

Как следует из раздела I указанного договора, его предметом является оказание истцом как исполнителем за счёт ответчика необходимой медицинской помощи застрахованным лицам в рамках территориальной программы ОМС.

На основании указанного договора истец в рамках Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи за счёт средств ОМС оказывал гражданам, застрахованным в системе ОМС Санкт-Петербурга ответчиком, медицинскую помощь с применением вспомогательных репродуктивных технологий (экстракорпоральное оплодотворение).

Тарифы на оплату медицинской помощи, оказанной истцом в 2019 году лицам, застрахованным ответчиком, установлены в Приложении № 12-е/март-декабрь Дополнительного соглашения № 3 к Генеральному тарифному соглашению в сфере ОМС Санкт-Петербурга на 2019 г. от 01 марта 2019 г.

Ответчиком в 2019 году было отказано истцу в оплате медицинских услуг, оказанных застрахованным лицам, в общем размере 1 733 463 руб. 70 коп.

Основанием для отказа в оплате явилось применение ответчиком кода дефекта/нарушения 5.3.2.: «Предъявление к оплате медицинской помощи сверх распределенного объёма предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования» Приложения № 8 Порядка контроля.

Указанные обстоятельства сторонами не оспариваются.

Фактическое оказание истцом медицинских услуг застрахованным лицам ответчиком не оспаривается.

Как следует из пункта 151 Правил обязательного медицинского страхования, утв. Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации № 108н от 28 февраля 2019 г., медицинская организация и страховая медицинская организация ежемесячно анализируют предъявленные к оплате объёмы оказанной медицинской помощи и финансовых средств и за два месяца отчётного квартала оценивают риск превышения объёмов медицинской помощи и финансовых средств, распределённых медицинской организации и страховой медицинской организации на соответствующий квартал решением Комиссии.

В случае превышения объёмов медицинской помощи и финансовых средств, распределённых медицинской организации решением Комиссии на квартал, медицинская организация до окончания отчётного квартала и формирования реестров счетов обязана обратиться в Комиссию с предложением о перераспределении объёмов медицинской помощи и финансовых средств.

При этом страховая медицинская организация в течение одного рабочего дня с даты принятия реестров счетов медицинской организации с учётом результатов медико- экономического контроля, при превышении объёмов медицинской помощи и финансовых средств, распределенных медицинским организациям решением Комиссии на квартал, обязана обратиться в Комиссию с предложением о перераспределении медицинским организациям объёмов медицинской помощи и финансовых средств.

В соответствии с пунктами 6, 7 ст. 38 Федерального закона № 326-ФЗ, в случае превышения установленного для страховой медицинской организации объёма средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифа на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту Территориальный фонд по соответствующему обращению страховой медицинской организации вправе принять решение о предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

На основании изложенного суд приходит к выводу о том, что законодательством в сфере ОМС прямо предусмотрено возможное превышение объёмов медицинской помощи, ранее распределённых решением Комиссии, обязательный порядок действий как медицинской организации, так и страховой медицинской организации при их превышении, субъекты, полномочные принимать решение об увеличении ранее распределённых медицинской организации объёмов медицинской помощи и финансовых средств: Комиссия по разработке территориальной программы ОМС и Территориальный фонд ОМС, источники финансирования дополнительного объёма медицинской помощи и финансовых средств: перераспределение Комиссией по разработке территориальной программы ОМС денежных средств, определённых медицинской организации и страховой медицинской организации (п. 151 Правил ОМС), либо предоставление Территориальным фондом обязательного медицинского страхования страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса (п.п. 6, 7 ст. 38 Федерального закона № 326-ФЗ).

Таким образом, довод ответчика о невозможности выйти за пределы объёма медицинской помощи и финансовых средств и неизменяемости таких объёмов при наличии прямо предусмотренного законодательством механизма их изменения, включающего обязанности самой страховой медицинской организации при превышении ранее установленных объёмов, противоречит действующему законодательству в сфере ОМС.

Как следует из материалов дела, в связи с увеличением численности застрахованных ответчиком лиц, обратившихся за получением медицинской помощи к

истцу, истец, руководствуясь абзацем 3 п. 151 Правил ОМС, восемь раз в течение года обращался в Комиссию по разработке территориальной программы ОМС с заявлениями об увеличении плановых объёмов медицинской помощи с учётом роста заболеваемости и обращаемости лиц, застрахованных ответчиком.

Так, судом установлено, что в период с декабря 2018 г. (распределения Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования плановых объёмов оказания медицинской помощи) по 02 октября 2019 г. истцом в адрес Комиссии по разработке территориальной программы ОМС и в адрес третьего лица для рассмотрения Комиссией по разработке территориальной программы ОМС были направлены обращения о мониторинге выполнения плановых объёмов и о необходимости увеличения объёмов медицинской помощи в связи с увеличением заболеваемости лиц, застрахованных ответчиком (исх. № 246 от 20 декабря 2018 г., исх. № 22 от 01 февраля 2019 г., исх. № 32, 33, 34 от 14 февраля 2019 г., исх. № 50 от 01 апреля 2019 г., исх. № 82 от 04 июня 2019 г., исх. № 100 от 01 июля 2019 г., исх. № 151 от 03 сентября 2019 г. исх. № 172 от 02 октября 2019 г.).

Таким образом, истец, в соответствии с требованиями п. 151 Правил ОМС неоднократно направлял в Комиссию по разработке территориальной программы ОМС обращения об увеличении плановых объёмов медицинской помощи с учётом роста заболеваемости и обращаемости лиц, застрахованных ответчиком.

В соответствии с п. 1, п. 4.1. Договора № П-221, подпунктом 1 пункта 1 ст. 20, пунктом 2 ст. 39 Федерального закона № 326-ФЗ обязанность оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам, возложена именно на страховую медицинскую организацию.

Таким образом, обязанность осуществлять оплату медицинской помощи, гражданам, застрахованным ответчиком в 2019 году, законом и договором возложена именно на ответчика.

Пунктами 1, 4.1. Договора № П-221, подпунктом 1 п. 1 ст. 20, п. 2 ст. 39 Федерального закона № 326-ФЗ определена обязанность страховой медицинской организации осуществлять оплату оказанной медицинской помощи в пределах объёмов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, с учётом результатов контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Вместе с тем, действующим законодательством в области ОМС определены обязанности страховой медицинской организации в случае превышения установленного для страховой медицинской организации объёма средств на оплату медицинской помощи.

В соответствии с п. 151 Правил ОМС, медицинская организация и страховая медицинская организация ежемесячно анализируют предъявленные к оплате объёмы оказанной медицинской помощи и финансовых средств и за два месяца отчётного квартала анализируют риск превышения объёмов медицинской помощи и финансовых средств, распределённых медицинской организации и страховой медицинской организации на соответствующий квартал решением Комиссии.

Страховая медицинская организация в течение одного рабочего дня с даты принятия реестров счетов медицинской организации с учётом результатов медико- экономического контроля, при превышении объёмов медицинской помощи и финансовых средств, распределенных медицинским организациям решением Комиссии на квартал, обязана обратиться в Комиссию с предложением о перераспределении медицинским организациям объёмов медицинской помощи и финансовых средств.

Как следует из материалов дела, ответчиком было полностью или частично

отказано в оплате оказанных медицинских услуг застрахованным лицам по Сводным счетам пМЦРМ/25698-КапитПолис/2019/05 от 01 июня 2019 г. за май 2019 г. (отказано в оплате на сумму 1 589 940 руб. 20 коп.), № пМЦРМ/25698-КапитПолис/2019/12 от 01 января 2020 г. за декабрь 2019 г. (отказано в оплате на сумму 143 523 руб. 50 коп.).

Как следует из Актов МЭК № ПМЦРМ/25698-КапитПолис/2019/05, № ПМЦРМ/25698-КапитПолис/2019/12, основанием для отказа в оплате явилось применение ответчиком кода дефекта/нарушения 5.3.2.: «Предъявление к оплате медицинской помощи сверх распределенного объёма предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования» Приложения № 8 Порядка контроля.

Таким образом, ответчик был достоверно осведомлен об оказании истцом медицинской помощи застрахованным гражданам и о предъявленных истцом к оплате объёмах оказанной медицинской помощи. Кроме того, как следует из применённых ответчиком оснований для отказа в оплате (применение кода дефекта/нарушения 5.3.2.), ответчик был достоверно осведомлён о превышении истцом плановых объёмов медицинской помощи.

Суд приходит к выводу о том, что указанные обстоятельства повлекли для ответчика возникновение возложенной на него пунктом 151 Правил ОМС обязанности по проведению анализа риска превышения объёмов медицинской помощи и финансовых средств, распределённых медицинской организации и страховой медицинской организации на соответствующий квартал решением Комиссии, а также по обращению в Комиссию с предложением о перераспределении объёмов медицинской помощи и финансовых средств не позднее чем в течение одного рабочего дня с даты принятия Счетов и реестров счетов истца с учётом результатов медико-экономического контроля.

Тем не менее, в нарушение п. 151 Правил ОМС, ответчик каких-либо действий по направлению в Комиссию по разработке территориальной программы ОМС соответствующих обращений о перераспределении ранее определённых объёмов медицинской помощи и объёмов денежных средств не предпринимал: доказательств обращения в Комиссию в сроки и по основаниям, определённым п. 151 Правил ОМС, ответчиком не предъявлено, доказательств непредоставления, несвоевременного предоставления истцом ответчику сведений о фактическом превышении объёмов оказанной медицинской помощи или предоставления недостоверных сведений ответчиком не представлено.

Кроме того, суд учитывает направление истцом ответчику Уведомлений от 05 ноября 2019 г. (исх. № 191), от 02 декабря 2019 г. (исх. № 215), которыми истец информировал ответчика об увеличении количества обращений застрахованных ответчиком лиц, обратившихся к истцу за получением медицинской помощи с начала 2019 г. по декабрь 2019 г., что явилось причиной увеличения количества медицинских услуг, оказанных истцом в течение 2019 года.

Суд оценивает представленные ответчиком обращения в Комиссию по разработке Территориальной программы ОМС как ненадлежащее исполнение обязанности, возложенной п. 151 Правил ОМС, поскольку сведениями об оказании истцом медицинской помощи застрахованным лицам сверх объёмов, определённых Комиссией, ответчик достоверно обладал не позднее 01 июня 2019 г. (даты получения ответчиком Сводного счёта истца за медицинские услуги, оказанные в мае 2019 г.), что обязывало ответчика направить соответствующие обращения в Комиссию в течение одного рабочего дня с даты принятия Сводного счёта истца с учётом результатов медико-экономического контроля.

Приказом Федерального фонда ОМС № 36 от 28 февраля 2019 г. «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» установлен порядок проведения соответствующих видов контроля (далее – Порядок контроля).

Пунктом 10 Порядка контроля установлено, что медико-экономический контроль осуществляется специалистами страховых медицинских организаций в течение трёх рабочих дней после представления медицинскими организациями реестров счетов на оплату медицинской помощи.

Таким образом, то обстоятельство, что ответчик обратился в Комиссию по разработке территориальной программы ОМС существенно позже срока, определённого п. 10 Порядка контроля, свидетельствует о нарушении ответчиком не только п. 151 Правил ОМС, но и п. 10 Порядка контроля, утв. Приказом Федерального фонда ОМС № 36 от 28 февраля 2019 г.

Кроме того, п. 151 Правил обязательного медицинского страхования обязывает ответчика обратиться в Комиссию с предложением о перераспределении объёмов медицинской помощи и финансовых средств при превышении объёмов, распределенных истцом, в течение одного рабочего дня с даты принятия счетов и реестров счетов истца, не ставя исполнение ответчиком указанной обязанности в зависимость от наличия или отсутствия у него сведений о состоянии объёмов медицинской помощи, оказанной иными медицинскими организациями.

Тем не менее, представленные ответчиком обращения в Комиссию являются обращениями о выделении дополнительных объёмов финансовых средств с учётом общей задолженности ответчика перед всеми медицинскими организациями Санкт- Петербурга, участвующими в системе ОМС и оказывавшими медицинскую помощь лицам, застрахованным ответчиком. Таким образом, представленные ответчиком обращения в Комиссию исполнением обязанности, возложенной п. 151 Правил ОМС, не является, поскольку с принятием ответчиком счетов и реестров счетов истца указанные обращения не связаны.

На основании изложенного суд приходит к выводу о том, что определённая п. 151 Правил ОМС обязанность страховой медицинской организации по обращению в Комиссию с предложением о перераспределении истцу объёмов медицинской помощи и финансовых средств в течение одного рабочего дня с даты принятия счетов и реестров счетов истца с учётом результатов медико-экономического контроля, при превышении объёмов медицинской помощи и финансовых средств, распределенных медицинским организациям решением Комиссии на квартал, ответчиком не выполнена.

В соответствии с подп. 2 п. 8 ст. 33 Федерального закона № 326-ФЗ, полномочиями по аккумулированию средств ОМС и управлению ими, формированию и использованию резервов для обеспечения финансовой устойчивости ОМС обладает Федеральный фонд обязательного медицинского страхования.

Управление средствами субъекта Российской Федерации, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ ОМС и в целях обеспечения финансовой устойчивости ОМС на территории субъекта Российской Федерации, в соответствии с п. 2 ст. 34 Федерального закона № 326-ФЗ, осуществляет Территориальный фонд обязательного медицинского страхования – третье лицо по настоящему делу.

В соответствии с пунктами 6, 7 ст. 38 Федерального закона № 326-ФЗ, в случае превышения установленного для страховой медицинской организации объёма средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифа на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту Территориальный фонд по

соответствующему обращению страховой медицинской организации вправе принять решение о предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Пунктом 3.5. типовой формы договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, утв. Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 09 сентября 2011 г. № 1030н, предусмотрено право страховой медицинской организации на обращение в Территориальный фонд ОМС за предоставлением целевых средств из нормированного страхового запаса территориального фонда в случае превышения установленного для страховой медицинской организации объёма средств на оплату медицинской помощи, в том числе в связи с увеличением количества застрахованных.

В соответствии с пунктом 7 ст. 38 Федерального закона № 326-ФЗ, обращение страховой медицинской организации за предоставлением целевых средств сверх установленного объёма средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации из нормированного страхового запаса территориального фонда рассматривается территориальным фондом одновременно с отчётом страховой медицинской организации об использовании целевых средств.

На основании изложенного суд приходит к выводу о том, что пунктами 6, 7 Федерального закона № 326-ФЗ предусмотрено, что целевые средства сверх установленного объёма средств на оплату медицинской помощи для ответчика из нормированного страхового запаса территориального фонда могли быть предоставлены Территориальным фондом ОМС при наличии соответствующего обращения ответчика.

При этом суд учитывает, что указанная возможность имеется исключительно у страховой медицинской организации; истец как медицинская организация правом на непосредственное обращение в территориальный фонд ОМС с заявлением о предоставлении страховой медицинской организации целевых средств сверх установленного объёма на оплату медицинской помощи из нормированного страхового запаса не обладает.

Как следует из материалов дела и не оспаривается ответчиком, ответчик действий по направлению в Территориальный фонд ОМС обращения о предоставлении целевых средств сверх установленного объёма на оплату медицинской помощи из нормированного страхового запаса не предпринимал, доказательств обращения в ГУ «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга» в сроки и по основаниям, определённым п.п. 6, 7 ст. 38 Федерального закона № 326-ФЗ ответчиком не предъявлено.

Пункт 6 ст. 38 Федерального закона № 326-ФЗ, пункт 151 Правил ОМС содержат исчерпывающий перечень факторов, при которых превышение медицинской организацией объёма средств на оплату медицинской помощи является обоснованным, а именно: повышенная заболеваемость, увеличение тарифа на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменение их структуры по полу и возрасту.

Из ст. 36 Федерального закона № 326-ФЗ следует, что Территориальная программа ОМС утверждается в порядке, установленном законодательством субъекта Российской Федерации; при этом Территориальная программа ОМС формируется в соответствии с требованиями, установленными Базовой программой ОМС.

Постановлением Правительства РФ № 1506 от 10 декабря 2018 г. «О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов» определено, что Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов (далее – Программа на 2019 г.)

устанавливает перечень видов, форм и условий оказываемой бесплатно медицинской помощи, перечень заболеваний и состояний, оказание медицинской помощи при которых осуществляется бесплатно, категории граждан, оказание медицинской помощи которым осуществляется бесплатно.

Программой на 2019 г. определено, что в рамках реализации в 2019 г. Базовой программы ОМС предусмотрено оказание гражданам медицинской помощи бесплатно при наличии болезни мочеполовой системы.

В соответствии с Международной классификацией болезней 10-го пересмотра, утвержденной Всемирной организацией здравоохранения, бесплодие представляет собой отсутствие беременности в течение 12 менструальных циклов или года при регулярной половой жизни без применения средств контрацепции. Международная классификация болезней 10-го пересмотра включает 8 кодов для кодификации бесплодия, а именно: N97 «Женское бесплодие», N97.0 «Женское бесплодие, связанное с отсутствием овуляции», N97.1 «Женское бесплодие трубного происхождения», N97.2 «Женское бесплодие маточного происхождения», N97.3 «Женское бесплодие цервикального происхождения», N97.4 «Женское бесплодие, связанное с мужскими факторами», N97.8 «Другие формы женского бесплодия», N97.9 «Женское бесплодие неуточнённое».

Таким образом, бесплодие является заболеванием мочеполовой системы, и в 2019 году Базовой программой ОМС было предусмотрено бесплатное оказание гражданам медицинской помощи при наличии болезни мочеполовой системы.

На основании изложенного довод ответчика о том, что, поскольку истцом оказывается медицинская помощь в сфере вспомогательных репродуктивных технологий, то исключается какая-либо возможность повышения заболеваемости населения по данному профилю заболевания, судом отклоняется как необоснованный и противоречащий квалификации Всемирной организацией здравоохранения бесплодия как болезни, Постановлению Правительства РФ № 1506 от 10 декабря 2018 г. «О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов».

Законом Санкт-Петербурга от 19 декабря 2018 г. № 779-168 утверждена Территориальная программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Санкт-Петербурге на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов (далее – Территориальная программа ОМС Санкт-Петербурга).

Разделом 5 Территориальной программы ОМС Санкт-Петербурга определён Порядок и условия предоставления медицинской помощи.

В соответствии с указанным разделом, для получения специализированной медицинской помощи в плановой форме выбор медицинской организации осуществляется по направлению лечащего врача. В случае, если в реализации Территориальной программы принимают участие несколько медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по соответствующему профилю, лечащий врач обязан проинформировать гражданина о возможности выбора медицинской организации.

Таким образом, специализированная медицинская помощь в плановой форме, в которой относится медицинская помощь с применением вспомогательных репродуктивных технологий, оказывается медицинской организацией на основании направления, выданного лечащим врачом.

Таким образом, истец вправе оказывать медицинскую помощь в сфере вспомогательных репродуктивных технологий за счёт средств ОМС исключительно на основании предъявленного пациентом направления, выданного лечащим врачом пациента, при этом сам истец правом самостоятельного оформления и выдачи направлений пациентам не обладает.

Истцом представлены направления, выданные застрахованным лицам в соответствии с Разделом 5 Территориальной программы ОМС Санкт-Петербурга, в оплате которой ответчиком было отказано по мотивам оказания сверх выделенных объёмов её оказания.

Судом установлено, что представленные истом направления выданы другими медицинскими организациями - государственными учреждениями здравоохранения Санкт-Петербурга.

Доводов, опровергающих выдачу застрахованным лицам их лечащими врачами направлений, доводов о выдаче направлений при отсутствии показаний для применения вспомогательных репродуктивных технологий или при наличии ограничений и противопоказаний для их применения, доводов о том, что истец оказывал медицинскую помощь без направлений, доводов об искусственном формировании истцом спроса на свои медицинские услуги у застрахованных лиц, ответчиком не приведено, доказательств указанного не предоставлено.

При таких обстоятельствах суд приходит к выводу о том, что сама по себе выдача направления свидетельствует о наличии у пациента медицинских показаний для применения вспомогательных репродуктивных технологий, отсутствии ограничений и противопоказаний для их применения.

Учитывая вышеизложенное, суд приходит к выводу, что выдача в 2019 году лицам, застрахованным ответчиком, направлений на получение медицинской помощи с применением вспомогательных репродуктивных технологий в объёме, превышающем запланированный, прямо свидетельствует о повышении заболеваемости бесплодием лиц, застрахованных ответчиком.

Таким образом, суд считает доказанным то обстоятельство, что превышение истцом объёма средств на оплату медицинской помощи является обоснованным в соответствии с пунктом 6 ст. 38 Федерального закона № 326-ФЗ, пунктом 151 Правил ОМС, поскольку вызван повышенной заболеваемостью лиц, застрахованных ответчиком, что подтверждается предоставленными истцом направлениями, выданными пациентам их лечащими врачами в соответствии с Разделом 5 Территориальной программы ОМС Санкт-Петербурга.

В соответствии с п. 9 ст. 38 Федерального закона № 326-ФЗ основаниями для отказа в предоставлении страховой медицинской организации средств из нормированного страхового запаса территориального фонда сверх установленного объёма средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации являются:

1) наличие у страховой медицинской организации остатка целевых средств;

2) необоснованность объёма дополнительно запрашиваемых средств, выявленная территориальным фондом по результатам проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи и проведения экспертизы качества медицинской помощи;

3) отсутствие средств в нормированном страховом запасе территориального фонда.

Таким образом, при добросовестном исполнении ответчиком обязанности по своевременному принятию мер по увеличению объёмов медицинской помощи и денежных средств на её оплату путём своевременного обращения в ГУ «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга», обоснованность превышения истцом объёма средств на оплату медицинской помощи вследствие повышенной заболеваемости лиц, застрахованных ответчиком, подлежала бы установлению третьим лицом по результатам проведения им контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, предусмотренного подп. 2 п. 9 ст. 38 Федерального закона № 326-ФЗ.

В соответствии с частью 6 ст. 26 Федерального закона № 326-ФЗ, в составе бюджета территориального фонда ОМС формируется нормированный страховой запас. Размер и цели использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда ОМС устанавливаются законом о бюджете территориального фонда в соответствии с порядком использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда, установленным Федеральным фондом.

Согласно подпункту 1 пункта 4 Порядка использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда ОМС, утвержденного Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования № 227 от 01 декабря 2010 г., средства нормированного страхового запаса используются, в том числе, на финансовое обеспечение реализации территориальных программ ОМС в виде дополнительного финансирования страховых медицинских организаций.

Пунктом 1 ст. 7 Закона Санкт-Петербурга № 713-145 от 28 ноября 2018 г. «О бюджете Территориального фонда обязательного медицинского страхования Санкт- Петербурга на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов» установлен размер средств нормированного страхового запаса Территориального фонда ОМС на 2019 год.

В соответствии с подпунктом 1 пункта 2 ст. 7 Закона Санкт-Петербурга «О бюджете Территориального фонда обязательного медицинского страхования Санкт- Петербурга на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов», средства нормированного страхового запаса Фонда используются, в том числе, на дополнительное финансовое обеспечение реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в Санкт-Петербурге путем предоставления страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств.

Разрешая спор, суд учитывает, что, в соответствии с Приложением 1 к Закону Санкт-Петербурга № 339-74 от 23 июня 2020 г. «Об исполнении бюджета Территориального фонда обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга за 2019 год», доходы Территориального фонда ОМС Санкт-Петербурга в 2019 году составили 113 243 044,8 тыс. руб., в соответствии с Приложением 2 к названному Закону Санкт-Петербурга, расходы Территориального фонда ОМС Санкт-Петербурга в 2019 году составили 112 884 661,9 тыс. руб.

Таким образом, на конец 2019 года профицит (превышение доходов над расходами) бюджета Территориального фонда ОМС Санкт-Петербурга составил 358 382,9 тыс. руб.

Указанные денежные средства соотносятся с размером денежных средств, определённых пунктом 1 ст. 7 Закона Санкт-Петербурга № 713-145 от 28 ноября 2018 г. «О бюджете Территориального фонда обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов» (не более 8085153,3 тыс. руб. на 2019 год).

На основании изложенного суд приходит к выводу о наличии у третьего лица по настоящему делу - Территориального фонда ОМС Санкт-Петербурга – фактической возможности для выделения ответчику денежных средств из нормированного страхового запаса при наличии соответствующего обращения ответчика к третьему лицу, чего сделано не было.

На основании изложенного суд приходит к выводу о неисполнении ответчиком возложенной на него законом и договором обязанности по принятию предусмотренных законом и договором мер по увеличению недостающих для оплаты медицинской помощи денежных средств путём использования предусмотренного законодателем механизма получения дополнительного финансирования при наличии к этому фактических и правовых оснований.

Разрешая спор, суд отклоняет довод ответчика о возложении рисков превышения

оказанной медицинской помощи сверх установленных объёмов на истца как на медицинскую организацию по следующим основаниям.

В соответствии с п. 1, п. 4.1. Договора № П-221, подпунктом 1 пункта 1 ст. 20, пунктом 2 ст. 39 Федерального закона № 326-ФЗ, обязанность оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам, возложена именно на ответчика, а не на истца как на медицинскую организацию, оказывающую медицинскую помощь.

На основании вышеуказанного, суд соглашается с доводом истца, что достаточность объёма финансирования медицинской помощи, оказанной застрахованным гражданам, составляет прямой экономический интерес ответчика в правоотношениях с истцом, а также является, в соответствии с п.п. 1, 4, 5 ст. 4 Федерального закона № 326-ФЗ, содержащей основные принципы осуществления ОМС, обязательным условием обеспечения за счёт средств ОМС государственных гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи при наступлении страхового случая, государственных гарантий соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по ОМС в рамках базовой программы ОМС независимо от финансового положения страховщика, создания условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ ОМС, в связи с чем именно ответчик как сторона правоотношения, обязанная осуществлять в силу закона и договора оплату оказанной медицинской помощи при наступлении страхового случая, обязана своевременно и в полном объёме предпринимать все зависящие от неё меры для получения необходимого финансирования с целью обеспечения государственных гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи и государственных гарантий соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по ОМС.

К указанным мерам относится, в том числе, и обжалование решений Комиссии по разработке территориальной программы ОМС об установлении объёмов медицинской помощи и объёма финансового обеспечения.

Суд приходит к выводу, что ответчик не только не выполнил возложенные на страховую медицинскую организацию обязанности по своевременному принятию мер по увеличению объёмов медицинской помощи и денежных средств на её оплату путём своевременных обращений в Комиссию по разработке территориальной программы ОМС и ГУ «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Санкт- Петербурга», но и не обжаловал решения Комиссии по разработке территориальной программы ОМС об установлении объёмов медицинской помощи и объёма финансового обеспечения, не содержащие решения об увеличении истцу плановых объёмов оказания медицинской помощи при наличии правовых оснований для такого увеличения.

На основании изложенного ответчик, обязанный оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам, в соответствии с п. 1, п. 4.1. Договора № П- 221, подп. 1 п. 1 ст. 20, п. 2 ст. 39 Федерального закона № 326-ФЗ (в отличие от истца, обязанного качественно и своевременно оказывать медицинскую помощь), не предпринял необходимых мер по обеспечению финансовой возможности исполнить свои обязанности по оплате, включая обжалование решение Комиссии по разработке территориальной программы ОМС об установлении объёмов медицинской помощи и объёма финансового обеспечения.

Кроме того, в соответствии с Определением Судебной коллегии по экономическим спорам Верховного суда РФ № 308-ЭС18-8218 от по делу А15- 6379/2016 от 11 октября 2018 г., медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения, а также на несвоевременность корректировки объёмов медицинской помощи.

Разрешая спор, суд наряду с другими доказательствами в их взаимосвязи

учитывает также «Отчёт о результатах экспертно-аналитического мероприятия «Анализ эффективности расходования средств обязательного медицинского страхования в 2019 году и истекшем периоде 2020 года при проведении процедуры экстракорпорального оплодотворения», опубликованный 23 декабря 2020 г. Счётной палатой Российской Федерации (далее – Отчёт).

Как следует из Отчёта, Счётной палатой Российской Федерации сделаны выводы о том, что формирование нормативов объёмов медицинской помощи и соответствующего финансового обеспечения в территориальных программах ОМС производится без учёта реальной потребности населения в оказании медицинской помощи; механизм распределения объёмов медицинской помощи между организациями непрозрачен и требует совершенствования.

В части повышения уровня заболеваемости Счётной палатой Российской Федерации сделан вывод о неудовлетворительном состоянии репродуктивного здоровья населения как одной из причин снижения рождаемости. Со ссылкой на Росстат, Счётная палата РФ установила, что количество пациентов-женщин, зарегистрированных с диагнозом «бесплодие», установленным впервые в жизни, в 2018 году составляло 88 тыс. человек, при этом количество женщин в возрасте 18-49 лет, страдающих бесплодием, с 2005 года по 2018 год выросло почти в два раза – с 146,6 на 100 тыс. женщин в 2005 году до 273,8 в 2018 году. Счётная палата РФ также пришла к выводу о том, что к полномочиям органов государственной власти субъектов Российской Федерации в сфере ОМС относится, в том числе, установление в территориальных программах ОМС дополнительных объёмов страхового обеспечения по страховым случаям, установленным базовой программой обязательного медицинского страхования, финансовое обеспечение и реализация территориальных программ ОМС в размере, превышающем размер субвенций, предоставляемых из бюджета ФОМС бюджетам ТФОМС. При этом при осуществлении контроля над формированием Территориальных программ ОМС целесообразно учитывать реальную потребность населения в получении медицинской помощи, а также предусматривать возможность дополнительного финансового обеспечения ЭКО органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации в случае потребности.

На основании вышеизложенного суд приходит к выводу о том, что возложение на истца как на медицинскую организацию как рисков повышения заболеваемости, так и бремени доказывания указанных обстоятельств, противоречит как законодательству в сфере ОМС, так и позиции Судебной коллегии по экономическим спорам Верховного суда РФ, выраженной в Определении № 308-ЭС18-8218 от по делу А15-6379/2016 от 11 октября 2018 г., согласно которой медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы ОМС или прогнозирования заболеваемости населения, а также на несвоевременность корректировки объёмов медицинской помощи.

Оценивая довод ответчика об оказании истцом медицинских услуг с применением вспомогательных репродуктивных технологий (экстракорпорального оплодотворения), плановом характере указанной медицинской помощи, отсутствии установленного срока ожидания пациентом оказания медицинской помощи, в связи с чем истец должен был оказывать медицинскую помощь в порядке очерёдности, в том числе с учётом договорных обязательств в системе ОМС, суд исходит из следующего.

Законом Санкт-Петербурга от 19 декабря 2018 г. № 779-168 утверждена Территориальная программа ОМС Санкт-Петербурга.

Разделом 5 Территориальной программы ОМС Санкт-Петербурга определены сроки ожидания медицинской помощи, оказываемой в плановом порядке.

В соответствии с Разделом 5 Территориальной программы ОМС Санкт- Петербурга, в целях обеспечения прав граждан на получение бесплатной медицинской

помощи срок ожидания медицинской помощи в дневном стационаре – не более одного месяца с момента выдачи Направления лечащим врачом; срок ожидания медицинской помощи с применением вспомогательных репродуктивных технологий (экстракорпорального оплодотворения) определяется в соответствии с медицинскими показаниями для оптимальных условий начала процедуры экстракорпорального оплодотворения.

На основании изложенного, суд находит правомерным довод истца о том, что сроки ожидания пациентами медицинской помощи с применением вспомогательных репродуктивных технологий (экстракорпорального оплодотворения) в плановой форме в условиях дневного стационара не может превышать одного месяца со дня выдачи направления и может быть отсрочен только для целей достижения оптимальных условий начала процедуры ЭКО (достижение определённого уровня гормонального фона, наступление определённого дня менструального цикла у женщины и проч.); при этом медицинские показания для отсрочки оказания медицинской помощи не зависят ни от усмотрения медицинской организации, ни от требований страховой медицинской организации, ни от указываемых ответчиком договорных обязательств в системе ОМС Санкт-Петербурга.

Как указано истцом и не опровергнуто ответчиком, медицинская помощь всем лицам, застрахованным ответчиком, в оплате которой ответчиком было отказано по мотивам оказания сверх выделенных объёмов её оказания, была оказана истцом в сроки, определённые Разделом 5 Территориальной программы ОМС Санкт-Петербурга, что также подтверждается представленными истцом Направлениями на оказание медицинской помощи, выставленными истцом Сводными счетами, а также отсутствием претензий к срокам оказанной медицинской помощи как у ответчика, так и у застрахованных лиц.

На основании изложенного суд приходит к выводу о том, что истец, оказывая пациентам плановую медицинскую помощь с применением вспомогательных репродуктивных технологий, во исполнение требований Территориальной программы ОМС, вправе планировать оказание медицинской помощи и оказывать её исключительно в сроки, определённые Территориальной программой ОМС, с той допустимой отсрочкой её оказания, которая зависит только от медицинских показаний для оптимальных условий начала процедуры экстракорпорального оплодотворения.

Руководствуясь вышеизложенным, суд отклоняет довод ответчика о том, что у истца имелась правомерная возможность отказать в оказании медицинской помощи лицам, застрахованным ответчиком, либо отсрочить её оказание, в том числе с учётом договорных обязательств в системе ОМС, как противоречащий Территориальной программе ОМС Санкт-Петербурга, а также позиции Верховного суда Российской Федерации, выраженной в Решении от 24 сентября 2019 г. № АКПИ19-568, Решении от 11 ноября 2019 г № АКПИ19-729, Апелляционном определении от 20 февраля 2020 г № АПЛ19-569, согласно которым Федеральный закон № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Федеральный закон № 323-ФЗ) не допускает отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за её оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой организации (часть 1 ст. 11).

Кроме того, суд учитывает, что, в соответствии с Определением Судебной коллегии по экономическим спорам Верховного суда РФ № 308-ЭС18-8218 от по делу А15-6379/2016 от 11 октября 2018 г., исходя из части 5 ст. 15 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», медицинская организация не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского

страхования, что представляет собой гарантию своевременного оказания бесплатной медицинской помощи; возможность оказания бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования не ставится в зависимость от запланированного общего объёма таких услуг и превышения распределённого объёма предоставления медицинской помощи.

В соответствии с пунктом 1 ст. 37 Федерального закона № 323-ФЗ, медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации.

Пунктом 3 ст. 37 Федерального закона № 323-ФЗ определено, что порядок оказания медицинской помощи разрабатывается по отдельным её видам, профилям, заболеваниям или состояниям (группам заболеваний или состояний).

Приказом Министерства здравоохранения РФ № 107Н от 30 августа 2012 г., действовавшим в юридически значимый период, утверждён Порядок использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению (далее – Порядок).

Приложением 1 к названному Порядку утверждено Положение об организации деятельности Центра (лаборатории, отделения) вспомогательных репродуктивных технологий.

27 марта 2018 г. Комитетом по здравоохранению Правительства Санкт- Петербурга истцу была выдана Лицензия на осуществление медицинской деятельности № ЛО-78-01-008703, которой с указанной даты истцу было представлено право осуществлять деятельность по оказанию услуг при оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по акушерству и гинекологии (использованию вспомогательных репродуктивных технологий), при оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи в условиях дневного стационара по акушерству и гинекологии (использованию вспомогательных репродуктивных технологий), при оказании специализированной, в том числе высокотехнологичной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по акушерству и гинекологии (использованию вспомогательных репродуктивных технологий).

Довод истца о том, что работа истца организована в соответствии с требованиями, определёнными названным Положением об организации деятельности Центра (лаборатории, отделения) вспомогательных репродуктивных технологий, утв. Приказом Министерства здравоохранения РФ № 107Н от 30 августа 2012 г. «О Порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению», ответчик не опроверг.

О каких-либо нарушениях истцом лицензионных требований и условий в период оказания медицинских услуг по лечению бесплодия с применением вспомогательных репродуктивных технологий гражданам, застрахованным ответчиком, ответчиком не заявлено, доказательств таких нарушений не приведено.

В соответствии с позицией Верховного суда Российской Федерации, выраженной в Решении от 11 ноября 2019 г. № АКПИ19-729, в случае несогласия медицинской организации с отказом в оплате медицинской помощи, оказанной сверх установленных объёмов, она вправе обратиться в арбитражный суд за защитой своих нарушенных или оспариваемых прав и законных интересов в порядке, предусмотренном Арбитражным процессуальным кодексом Российской Федерации.

Таким образом, истец как медицинская организация, участвующая в реализации Территориальной программы ОМС, вправе в судебном порядке ретроспективно взыскивать со страховой медицинской организации денежные средства за фактически

оказанную медицинскую помощь застрахованным лицам в объёме, превышающем определённый Комиссией по разработке Территориальной программы ОМС.

В соответствии с Определением Судебной коллегии по экономическим спорам Верховного суда РФ № 308-ЭС18-8218 от по делу А15-6379/2016 от 11 октября 2018 г., из положений п. 1 ст. 38, п. 2 ст. 39 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» не следует, что фактическое оказание медицинской помощи сверх установленного в договоре со страховой организацией объёма освобождает страховую медицинскую организацию от исполнения обязательств по оплате оказанной медицинской помощи, предусмотренной базовой программой ОМС и перечнем территориальной программы ОМС.

Медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения, а также на несвоевременность корректировки объёмов медицинской помощи.

В соответствии со ст. 110 АПК РФ расходы на оплату услуг представителя относятся на ответчика.

Руководствуясь статьями 102, 110, 167-170 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд города Санкт-Петербурга и Ленинградской области

решил:

Взыскать с Общества с ограниченной ответственностью страховая компания "Капитал-полис медицина" в пользу акционерного общества "Международный центр репродуктивной медицины" 1.733.463 руб. 70 коп. задолженности, а также 30.335 руб. расходов по оплате государственной пошлины.

Исполнительный лист выдать в порядке ст. 319 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

На решение может быть подана апелляционная жалоба в Тринадцатый арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня вынесения.

Судья Суворов М.Б.