Решение от 30 января 2023 г. по делу № А78-12468/2021

АРБИТРАЖНЫЙ СУД ЗАБАЙКАЛЬСКОГО КРАЯ

672002, Выставочная, д. 6, Чита, Забайкальский край

http://www.chita.arbitr.ru; е-mail: info@chita.arbitr.ru



ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ


РЕШЕНИЕ

Дело № А78-12468/2021
г.Чита
30 января 2023 года
Резолютивная часть решения объявлена 23 января 2023 года

Решение изготовлено в полном объёме 30 января 2023 года


Арбитражный суд Забайкальского края в составе судьи Л.В. Малышева

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1, рассмотрел в открытом судебном заседании дело

по иску Частного учреждения здравоохранения "Клиническая больница "РЖД-Медицина" города Чита" (ОГРН <***>, ИНН <***>)

к государственному унитарному предприятию Забайкальского края «Государственная страховая медицинская компания «Забайкалмедстрах» (ОГРН <***>; ИНН <***>)

с участием в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, Территориального фонда обязательного медицинского страхования Забайкальского края (ИНН <***>)

о взыскании 20963494 руб. 99 коп. основного долга, 2177804 руб. 9 коп. неустойки за период с 23.01.2020 по 31.12.2021.

при участии в судебном заседании:

от истца – ФИО2, представителя по доверенности от 21.04.2022 года;

от ответчика – ФИО3, представителя по доверенности от 27.08.2021 года;

от третьего лица – ФИО4, представителя по доверенности от 23.01.2023 года.


Частное учреждение здравоохранения "Клиническая больница "РЖД-Медицина" города Чита" обратилось в арбитражный суд с исковым заявлением к государственному унитарному предприятию Забайкальского края «Государственная страховая медицинская компания «Забайкалмедстрах» о взыскании 20963494 руб. 99 коп. основного долга, 2177804 руб. 9 коп. неустойки за период с 23.01.2020 по 31.12.2021 .

Определением суда от 25.01.2022 привлечен к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Забайкальского края (ИНН <***>).

Определением Арбитражного суда Забайкальского края от 27.06.2022 года Производство по делу № А78-12468/2021 приостановлено до рассмотрения кассационной жалобы по делу А78-4102/2020 Верховным судом РФ.

Решением Арбитражного суда Забайкальского края от 27.05.2021 по делу А78-4102/2020 иск Частного учреждения здравоохранения "Клиническая больница "РЖД-Медицина" города Чита" к государственному унитарному предприятию Забайкальского края «Государственная страховая медицинская компания «Забайкалмедстрах» удовлетворен частично. Взысканы с государственного унитарного предприятия Забайкальского края «Государственная страховая медицинская компания «Забайкалмедстрах» в пользу частного учреждения здравоохранения «Клиническая больница «РЖД-Медицина» города Чита» задолженность в сумме 5 750 613 рублей 95 копеек, неустойку в сумме 1 769 996 рублей 12 копеек, судебные расходы на оплату государственной пошлины 60 603 рубля, всего – 7 581 213 рублей 07 копеек.

Данное решение оставлено без изменения постановлением Четвёртого арбитражного апелляционного суда от 29 сентября 2021 года, постановлением Восточно-Сибирского округа от 02.02.2022.

Определением Верховного суда Российской Федерации от 31.08.2022 решение от 27.05.2021, постановление Четвёртого арбитражного апелляционного суда от 29 сентября 2021 года, постановление Арбитражного суда Восточно-Сибирского округа от 02.02.2022 по делу А78-4102/2022 отменены. В удовлетворении заявленных требований частному учреждению здравоохранения «Клиническая больница «РЖД-Медицина» города Чита» отказано.

Протокольным определением суда от 23.01.2023 возобновлено производство по делу.

Представитель истца поддержал заявленные требования в полном объеме.

Представитель ответчика возражал относительно заявленных требований, поскольку у ответчтка осутствуют основания для оплаты за счет средств ОМС медицинких услуг, оказанных с превышением объемов медицинской помощи, распределенных комиссией по разработке территориальной программы ОМС. При оплате медицинской помощи, оказанной истцом в спорный период, в рамках объемов, распределенных Краевой комиссией, ответчиком соблюдены все требования законодательства и условия договора на оплату медицинской помощи.

Представитель третьего лица поддержал доводы ответчика.

Рассмотрев материалы дела, заслушав пояснения лиц, участвующих в деле, суд установил следующее.

Между истцом (медицинская организация) и ответчиком (страховая медицинская организация) 25.01.2019 заключен договор N 43 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, по условиям которого медицинская организация обязалась оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 4.1 договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение N 1 к настоящему договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 22 числа каждого месяца включительно.

Впоследствии между сторонами подписаны дополнительные соглашения к названному договору от 11.03.2019, 05.04.2019, 30.04.2019, 09.07.2019, 05.09.2019, 09.10.2019, 20.11.2019, 19.12.2019.

В приложении N 1 к договору определены объемы медицинской помощи по территориальной программе ОМС на 2019 года.

На основании пункта 4.3 договора страховая медицинская организация обязуется проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемых Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона N 326-ФЗ от 29 ноября 2010 года "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в организацию в сроки, определенные порядком организации контроля.

Согласно пункту 5.6 договора медицинская организация обязана предоставлять в страховую медицинскую организацию в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным, реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной страхованным лицам.

Согласно пункту 7.1 договора страховая организация несет ответственность за неоплату, неполную или несвоевременную оплату медицинской помощи, оказанной по настоящему договору, в виде уплаты организации за счет собственных средств пени в размере 1/300 ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации, действующей на день возникновения нарушения срока перечисления средств от неперечисленных сумм за каждый день просрочки.

Для оплаты оказанных медицинских услуг истец направил ответчику соответствующие счета, счета-фактуры с указанием количества оказанных услуг медицинской помощи, итоговые реестры оказанных услуг, и акты.

Страховой медицинской организацией проведен медико-экономический контроль (далее - МЭК), по результатам которого размер оплаты был уменьшен вследствие превышения объемов.

Всего за 2019 год ответчик не оплатил истцу в соответствии с договором объемы медицинской помощи на сумму 20963494,99 рублей.

Истец обратился к ответчику с претензией об оплате долга.

Отказ в удовлетворении претензии послужил причиной обращения истца в арбитражный суд с настоящим иском.

Согласно пункту 1 статьи 8 Гражданского кодекса Российской Федерации гражданские права и обязанности возникают из оснований, предусмотренных законом и иными правовыми актами, а также из действий граждан и юридических лиц, которые хотя и не предусмотрены законом или такими актами, но в силу общих начал и смысла гражданского законодательства порождают гражданские права и обязанности.

Согласно статье 309 Гражданского кодекса Российской Федерации обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона.

Статья 310 Гражданского кодекса Российской Федерации не допускает одностороннего отказа от исполнения обязательств.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, регулирует Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон об ОМС), который в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения (статья 1).

Согласно части 1 статьи 12 приведенного закона страховщиком по обязательному медицинскому страхованию является Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (далее - Федеральный фонд) в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования. Данным законом определено, что созданные субъектами Российской Федерации для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территориях субъектов Российской Федерации территориальные фонды, являющиеся некоммерческими организациями, осуществляют отдельные полномочия страховщика в части реализации территориальных программ ОМС в пределах базовой программы ОМС, а также осуществляют полномочия страховщика в части установленных территориальными программами ОМС дополнительных объемов страхового обеспечения по страховым случаям, установленным базовой программой ОМС, а также дополнительных оснований, перечней страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой ОМС (части 1 - 3 статьи 13).

В соответствии со статьей 14 Закона об ОМС страховая медицинская организация осуществляет отдельные полномочия страховщика в соответствии с данным законом и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенным между территориальным фондом и страховой медицинской организацией (часть 1); средства, предназначенные для оплаты медицинской помощи и поступающие в страховую медицинскую организацию, являются средствами целевого финансирования (часть 6).

Закон об ОМС в редакции, действующей в спорный период определял, что медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере ОМС на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Такой договор заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы ОМС и которым решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств ОМС, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы ОМС, в установленном законом порядке (часть 5 статьи 15, часть 1 статьи 39).

По договору о финансовом обеспечении ОМС, который заключается с территориальным фондом, страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой ОМС, за счет целевых средств (часть 1 статьи 14, часть 1 статьи 38 Закона об ОМС).

Согласно части 6 статьи 39 Закона об ОМС (здесь и далее в указанной выше редакции) оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Применительно к спорному периоду такой порядок был установлен в Правилах обязательного медицинского страхования (далее - Правила ОМС), утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (далее - Минздравсоцразвития России) от 28.02.2011 N 158н., утратившего силу в связи с изданием Приказа Минздрава России от 28.02.2019 N 108н., в котором также установлен аналогичный порядок.

По пункту 123 Правил ОМС оплате за счет средств ОМС подлежит объем предоставления медицинской помощи, установленный на год с поквартальной разбивкой и обоснованной последующей корректировкой.

Страховая медицинская организация в соответствии с договором о финансовом обеспечении ОМС представляет в территориальный фонд заявки на получение целевых средств на авансирование оплаты медицинской помощи и на оплату счетов за оказанную медицинскую помощь для проведения окончательного расчета с медицинскими организациями (пункт 112 Правил ОМС).

Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздрава России от 28.02.2019 N 108н (далее - Правила обязательного медицинского страхования) установлен порядок оплаты, в частности пунктом 121 предусмотрено, что в соответствии с частью 6 статьи 39 Федерального закона оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным настоящими Правилами. Согласно п. 139 того же приказа, оплате за счет средств ОМС подлежит объем предоставления медицинской помощи, установленный на год с поквартальной разбивкой и обязательной последующей корректировкой, осуществленной Комиссией.

Таким образом, основанием возникновения обязанности страховой медицинской организации по оплате услуг за счет средств обязательного медицинского страхования является факт их качественного оказания медицинской организацией застрахованным лицам в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В силу положений части 1 статьи 40 Закона N 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с Порядком. Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2).

Согласно пункту 2.17 договора о финансовом обеспечении ОМС, заключенному ГК "Забайкалмедстрах" с территориальным фондом по форме типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, утвержденной приказом Минздравсоцразвития России от 09.09.2011 N 1030н, страховая медицинская организация обязана обеспечивать соответствие объемов медицинской помощи, установленных Комиссией для страховой медицинской организации согласно приложению N 2 к договору, оплачиваемым объемам за оказанную медицинскую помощь медицинским организациям.

При этом оплата медицинской помощи сверх объемов, установленных Комиссией, для страховой медицинской организации является нецелевым расходованием средств ОМС, за которое в отношении страховой медицинской организации договором о финансовом обеспечении ОМС предусмотрены санкции в виде уменьшения финансирования на 100% суммы нецелевого использования средств и штраф в размере 10% от суммы нецелевого использования средств (п. 16 приложения N 3 к договору).

Исходя из смыслового содержания части 6 статьи 39 Закона об ОМС и аналогичных положений, воспроизведенных в пункте 110 Правил ОМС, оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, которая осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи, за пределами объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, не предусмотрена.

Законность пунктов 110, 123 Правил ОМС, не предусматривающих получение оплаты за медицинскую помощь, оказанную с превышением объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, подтверждена решением Верховного Суда Российской Федерации от 11.03.2019 N АКПИ19-49.

Согласно пункту 151 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 N 108н (далее - Правила), в случае превышения объемов медицинской помощи и финансовых средств, распределенных медицинской организации решением Комиссии на квартал, медицинская организация до окончания отчетного квартала и формирования реестров счетов обязана обратиться в Комиссию с предложением о перераспределении объемов медицинской помощи и финансовых средств.

В силу подпункта 3 пункта 4 Положения о деятельности комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение N 4 к Правилам) Комиссия распределяет на отчетный год с поквартальной разбивкой и корректирует в течение года объемы предоставления медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями, имеющими лицензию на осуществление медицинской деятельности на территории Российской Федерации (за исключением медицинских организаций, находящихся за пределами Российской Федерации, включенных в реестр медицинских организаций), в пределах и на основе установленных территориальной программой объемов предоставления медицинской помощи, до 1 января года, на который осуществляется распределение.

Как следует из материалов дела и истцом не оспаривается, что в спорный период истец оказал медицинские услуги с превышением объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии.

При этом истец решение Комиссии не обжаловал.

Отношения между медицинской организацией и страховой медицинской организацией носят договорный характер, а Закон об ОМС и принятые во исполнение его требований Правила ОМС, детализирующие порядок оплаты медицинской помощи по ОМС, не наделяют страховые медицинские организации полномочиями по корректировке (пересмотру) объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии для конкретной медицинской организации, а также не обязывают страховые медицинские организации осуществлять оплату счетов за оказанную за пределами таких объемов медицинскую помощь.

В свою очередь, названные нормативные правовые акты не наделяют медицинские организации правом на изменение обозначенных условий договора в одностороннем порядке.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона N 326-ФЗ).

Пунктом 5.3.2 приложения 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 N 36 (действовавшему в спорный период) к числу оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) отнесены нарушения в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов, в том числе, предъявление к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, что согласно правовой позиции, содержащейся в определении Апелляционной коллегии Верховного Суда Российской Федерации от 20.02.2020 N АПЛ19-569, не противоречит Закону N 326-ФЗ.

Таким образом, счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, должны представляться медицинской организацией в пределах установленных ей в надлежащем порядке объемов предоставления медицинской помощи.

Объем предоставления медицинской помощи является условием договора между медицинской и страховой организациями и не может быть изменен в одностороннем порядке.

В соответствии с пунктом 4 Положения о деятельности Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (Приложение N 1 к Правилам ОМС) Комиссия разрабатывает проект территориальной программы, распределяет объемы предоставления медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями (за исключением медицинских организаций, находящихся за пределами Российской Федерации, включенные в реестр медицинских организаций) до 1 января года, на который осуществляется распределение.

Таким образом, страховая медицинская организация не может своим решением выделить или перераспределить медицинской организации дополнительные объемы, а также не может оплатить из целевых средств медицинскую помощь, оказанную с превышением объемов, поскольку это будет рассматриваться как нарушение условий договора, так и порядка оплаты медицинской помощи, установленного Правилами ОМС.

При этом доказательств обжалования решений Комиссии об установлении объемов медицинской помощи и объема финансового обеспечения, а также решений об отказе в выделении дополнительных объемов истцом в материалы дела не представлено.

Кроме этого, подход, согласно которому была бы допустима оплата любой фактически оказанной медицинской организацией медицинской помощи, по страховым случаям, виду и условиям формально соответствующей территориальной программе ОМС, только на основании предъявленных реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи, не соответствует Закону об ОМС и принятым на его основе названным выше нормативным правовым актам, решениям Комиссии, договорам о финансовом обеспечении ОМС и на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

В свою очередь, поскольку подобные требования истца не основаны на законе и условиях договора, а неоплата указанной суммы медицинской помощи, предъявленной сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением Комиссии, не связана с нарушением страховой медицинской организацией условий договора, у суда отсутствуют основания и для взыскания задолженности, неустойки.

В связи с чем, следует отказать в удовлетворении исковых требований в полном объеме.

Судебные расходы по правилам статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации остаются на истце. Также истцу следует возвратить излишне уплаченную государственную пошлину в размере 1 руб. из федерального бюджета.

Руководствуясь статьями 110, 167-170 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

РЕШИЛ:

В иске отказать.


Возвратить частному учреждению здравоохранения "Клиническая больница "РЖД-Медицина" города Чита" из федерального бюджета 1 руб. государственной пошлины.


На решение может быть подана апелляционная жалоба в Четвёртый арбитражный апелляционный суд в течение одного месяца со дня принятия.



Судья Л.В. Малышев