Решение от 19 декабря 2019 г. по делу № А40-172386/2019

Именем Российской Федерации


Р Е Ш Е Н И Е

Дело № А40-172386/19-28-1219
г. Москва
19 декабря 2019 г.
Резолютивная часть решения объявлена 12 декабря 2019 г.

Решение в полном объеме изготовлено 19 декабря 2019 г.

Арбитражный суд в составе:

Председательствующего: судьи Хорлиной С.С.

судей: (единолично)

при ведении протокола судебного заседания секретарем с/з ФИО1

рассмотрел в открытом судебном заседании дело по исковому заявлению Федерального государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Центральная детская клиническая больница Федерального медико-биологического агентства» (ОГРН <***>)

к ответчику Московский городской фонд обязательного медицинского страхования (ОГРН <***>)

о взыскании задолженности в размере 199 384 рублей 67 копеек

При участии:

от истца - ФИО2 по доверенности от 23.10.2019 г., диплом № 6330 от 15.08.2001 г.

от ответчика - ФИО3 по доверенности от 09.01.2019 г., диплом № 56527 от 20.06.2014 г.

У С Т А Н О В И Л:

Федеральное государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Центральная детская клиническая больница Федерального медико-биологического агентства» (далее – истец) обратилось в суд с требованием к Московскому городскому фонду обязательного медицинского страхования (далее – ответчик) о взыскании задолженности размере 199 384 рублей 67 копеек.

Представитель истца представил письменное ходатайство об изменении предмета иска.

Представитель ответчика относительно заявленного ходатайства возражал.

Суд заявленное истцом ходатайство отклонил, поскольку изменение и предмета и основания иска ст. 49 АПК РФ не предусмотрено.

Представитель истца поддержал исковые требования в полном объеме.

Представитель ответчика относительно исковых требований возражал.

Суд, рассмотрев материалы дела, в силу статей 67, 68, 71 АПК РФ исследовав и оценив представленные доказательства по своему внутреннему убеждению с позиций их относимости, допустимости, достоверности, достаточности и взаимной связи в их совокупности, считает, что заявленные требования не подлежат удовлетворению по следующим основаниям.

Как следует из материалов дела, истцом и ответчиком заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи, оказанной гражданам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию на территории других субъектов РФ (иногородним гражданам) от 29.12.2016 г. № 2381 (далее - Договор), согласно которому Истец обязался оказать необходимую медицинскую помощь гражданам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию на территории других субъектов РФ (далее - застрахованные лица), в объеме и на условиях базовой программы обязательного медицинского страхования, а Ответчик обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с базовой программой обязательного медицинского страхования.

Истец включен в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования города Москвы - реестровый номер 772369 и оказывает медицинскую помощь на основании лицензии на медицинскую деятельность № ФС-99-01-009565 от 05.10.2018.

В соответствии с п. п. 2.4.8., 2.4.9 Договора информационное взаимодействие между Истцом и Ответчиком при реализации условий Договора осуществляется через веб-сервисы информационной системы обязательного медицинского страхования и ее подсистемы (далее - АИС ОМС) с использованием электронного документооборота, в порядке, предусмотренном Регламентом приёма-передачи данных при информационном взаимодействии участников системы ОМС в АИС ОМС (далее - Регламент). Регламент размещен на сайте Ответчика по адресу: http://www.mgfoms.rU/documents/l 6289.

В январе 2019 года Истец оказал по Договору медицинскую помощь застрахованным на общую сумму 5 974 969,67 руб. и в соответствии с п. п. 2.4.8, 3.1. Договора направил Ответчику 01.02.2019г. счет и реестр счетов за оказанные застрахованным медицинские услуги за январь 2019 года через информационную систему АИС ОМС.

После получения счета и реестра счетов Ответчик провел медико-экономический контроль счета Истца и выявил нарушения в заполнении полей реестра счетов (код дефекта/нарушения 5.1.4. - некорректное заполнение полей реестра счетов), что согласно табличной формы Акта медико-экономического контроля счета № 6243038IN019 от 20.02.2019 влечет за собой отказ в оплате счета (реестра) на сумму 199 384 руб. 67 коп.

Истец указывает, что с 01.02.2019 по 10.02.2019 (время, отведенное Истцу Регламентом для исправления и дополнения реестра счетов за январь 2019 года) в АИС ОМС предварительные результаты медико-экономического контроля отображались без замечаний (в поле значения «Результаты МЭК услуг» отображались нули), следовательно, Истец полагал, что ошибки в реестрах поданных им счетов, отсутствовали.

20.02.2019г., после того, когда был скачен и распечатан в АИС ОМС окончательный Акт медико-экономического контроля на бумажном носителе для передачи его в бухгалтерию для дальнейшей работы, было выявлено, что за Истцом числятся нарушения в заполнении полей реестра счетов на общую сумму 199 384 руб. 67 коп.

Поскольку срок для исправления и дополнения реестра счетов за январь 2019 года в АИС ОМС закончился, Истцом была подана заявка в компанию IBS, (организация, осуществляющая техническую поддержку АИС ОМС) за № 53336 (скриншот прилагается) с целью разъяснения возникшей ситуации. Сотрудники техподдержки признали, что произошла техническая ошибка (скриншот ответа техподдержки - сообщение от 25 февраля, время 10:35). При этом оповещения техподдержки о некорректной работе АИС ОМС не производилось, в связи с чем компания IBS в переписке принесла свои извинения (скриншот прилагается).

Для урегулирования возникших разногласий Истец направил Ответчику претензии (исх. № 98 от 26.02.2019; исх. № 200 от 19.04.2019), на которые получил ответы (вх. № 04-03-04/4529 от 06.03.2019; вх. № 08-09-04/8795 от 30.04.2019), в которых Истцу было отказано во внесении исправлений в реестр счетов и оплате оказанных медицинских услуг на сумму 199 384,67 руб.

Ответчик в ответе на претензию (исх. № 98 от 26.02.2019) проигнорировал право Истца доработать и представить исправленные реестры счетов, сообщив, что прием счетов по завершенным периодам не предусмотрен, что стало препятствием для оплаты оказанных медицинских услуг.

При этом в положениях раздела 3 Договора (Порядок расчетов) отсутствуют ограничение или запрет на предоставление Истцом к оплате счета и реестра счетов за оказанную медицинскую помощь позднее срока, установленного положениями Договора.

Также, пункт 3.5. Договора не содержит в качестве основания для отказа в отплате медицинской помощи нарушение сроков предоставления реестра счетов.

Положения Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ также не предусматривают в качестве последствия нарушений порядка взаимодействия медицинской организации с территориальным фондом обязательного медицинского страхования и страховой медицинской организацией при ведении персонифицированного учета отказа в оплате оказанных в рамках ОМС медицинских услуг.

В соответствии с положениями ст. 309 Гражданского кодекса Российской Федерации обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями делового оборота или иными обычно предъявляемыми упованиями. При этом односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускаются, за исключением случаев, предусмотренных законом (ст. 310 Гражданского кодекса Российской Федерации).

В обоснование своих доводов ответчик указывает на то, что в спорный период между истцом и ответчиком действовал договор на оказание и оплату медицинской помощи, оказанной гражданам, застрахованным по ОМС на территории других субъектов РФ от 29.12.2016 № 2381. в редакциях Дополнительных соглашений от 25.12.2017 № 2180, от 22.01.2018 № 463. от 29.12.2018 № 2154.

Договор был заключен в целях реализации положений Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон № 326-ФЗ) и Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», в соответствии со ст. 421 ГК РФ.

В соответствии с предметом Договора медицинская организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь гражданам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию на территории других субъектов РФ, в объеме и на условиях базовой программы обязательного медицинского страхования, а МГФОМС обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с базовой программой обязательного медицинского страхования.

Согласно п. 1 ст. 432 ГК РФ существенными являются условия о предмете договора, условия, которые названы в законе или иных правовых актах как существенные или необходимые для договоров данного вида, а также все те условия, относительно которых по заявлению одной из сторон должно быть достигнуто соглашение.

В соответствии с п. 6) ч. 1 ст. 7 Федерального закона № 326-ФЗ порядок оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию утверждается уполномоченным федеральном органом исполнительной власти, осуществляющим права и обязанности по осуществлению полномочий, переданных в соответствии с частью 1 статьи 6 настоящего Федерального закона.

Разделами VIII и IX Правил обязательного медицинского страхования, утв. приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н (действующие на момент исполнения обязательств по Договору) (далее - Правила ОМС), предусмотрены порядок оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядок осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъектов Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования.

Учитывая изложенное, условие о порядке оплаты медицинской помощи является существенным условием для Договора, заключенного между истцом и ответчиком.

Как следует из п. 2.4.6 Договора, истец обязался вести персонифицированный учет медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, в соответствии с установленным порядком ведения персонифицированного учета в обязательном медицинском страховании и представлять МГФОМС сведения, необходимые для исполнения настоящего договора.

В соответствии с п. 32 Порядка ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования, утв. приказом Минздравсоцразвития России от 25.01.2011 № 29н (далее - Порядок ведения персонифицированного учета), медицинские организации представляют сведения о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам (реестры счетов), в территориальный фонд.

Согласно п. 33 Порядка ведения персонифицированного учета территориальный фонд в течение двух рабочих дней на основании регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц (далее - PC ЕРЗЛ) осуществляет автоматизированную обработку полученных от медицинских организаций сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.

Согласно п. 5.2.2 Общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядок информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования, утв. приказом ФФОМС от 07.04.2011 № 79, информационный обмен осуществляется в электронном виде по выделенным или открытым каналам связи, включая сеть «Интернет», с использованием средств криптографической защиты информации и электронной подписи в соответствии с требованиями законодательства Российской Федерации в сфере защиты информации и персональных данных гражданина.

Одновременно с этим обязательство информационного взаимодействия с МГФОМС в электронном виде по каналам связи, с использованием сертифицированных криптографических средств защиты информации по технологии VipNet, реализованных посредством корпоративной сети АИС ОМС, закрепленное за медицинской организацией, предусмотрено п. 2.4.9 Договора.

Основной задачей информационного взаимодействия в АИС ОМС является обмен данными в целях согласования счетов за медицинскую помощь, оказанную пациентам за отчетный период. Обмен данными между участниками системы ОМС включает взаимообмен с использованием веб-сервисов системы Персонифицированного учета медицинской помощи (далее - ПУМП АИС ОМС).

Формирование медицинскими организациями счетов, реестров счетов осуществляется средствами ПУМП АИС ОМС на основании введенных данных первичных медицинских отчетных статистических форм. Согласование счетов, реестров счетов МГФОМС осуществляется путем передачи данных в ПУМП АИС ОМС.

На момент исполнения обязательств для участников информационного взаимодействия действовал обязательный для исполнения Регламент информационного взаимодействия в АИС ОМС участников обязательного медицинского страхования г. Москвы с использованием веб-сервисов, утв. приказом МГФОМС от 04.09.2017 № 305 (далее - Регламент).

Согласно п. 2.4.8 Договора медицинская организация обязуется формировать и направлять в срок не позднее 10 (десяти) рабочих дней месяца (по счетам за декабрь - в течение 5 (пяти) рабочих дней), следующего за месяцем завершения случая оказания медицинской помощи, в МГФОМС счет, реестр счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам (далее - реестр счетов) в соответствии с требованиями, установленными уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Срок представления реестра счетов по законченному случаю оказания медицинской помощи за январь 2019 года истек 15 февраля 2019 г.

При проведении автоматизированной обработки реестров счетов были выявлены ошибки медицинской организации, выразившиеся в некорректном написании в счетах персональных данных (ФИО, даты рождения) пациентов, что не позволяло электронной системе идентифицировать принадлежность лиц, указанных в счетах, к PC ЕРЗЛ.

Так, В PC ЕРЗЛ зарегистрирован пациент ФИО4, а в счете, предъявленном истцом, некорректно подан как ФИО5; пациент ФИО6 в счете медицинской организации подана как ФИО6; пациент ФИО7 в счете истца подан как ФИО7; в отношении пациента ФИО8 неверно указана дата рождения и другие нарушения.

Согласно положениям Регламента оператору медицинской организации необходимо ознакомиться с предварительным протоколом приемки счетов, даже в случае отсутствия выявленных нарушений по МЭК, что истцом выполнено не было.

14.02.2019 в предварительном акте МЭК № 6243038IN019, отправленным ответчиком в ответ на поступивший от истца счет, были обозначены ошибки истца с указанием предварительной суммы неоплаты по коду дефекта 5.1.4. «некорректное заполнение полей реестров счетов».

Согласно п. 5.1.4 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющегося приложением № 8 к приказу ФФОМС от 01.12.2010 № 230 (действовавшему на момент осуществления обязательств, далее - Приказ № 230), некорректное заполнение полей реестра счетов является основанием для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи). Аналогичный пункт содержится в приложении № 5 к Договору.

Срок сдачи счетов был продлен для истца до 17:00 18.02.2019.

Однако, несмотря на своевременное оповещение истца о допущенных им нарушениях при оформлении реестров счетов, продление срока предоставления реестров счетов, истец не исправил допущенные ошибки и корректные счета в адрес МГФОМС не представил.

Таким образом, в январе 2019 г. ответчик произвел оплату оказанной медицинской помощи после проведения автоматизированной обработки реестров счетов на общую сумму в размере 5 775 585 руб., сумма к неоплате по акту МЭК № 6243038IN019 от 20.02.2019 составила 199 384 руб. 67 коп. в связи с выявленными нарушениями.

Реестры счетов были представлены истцом с нарушениями, нарушения в предусмотренный Договором срок и с учетом его продления устранены не были. Доказательств предоставления корректных реестров счетов истцом не представлено, пояснения по выявленным в реестрах счетов ошибкам истцом не представлены.

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи осуществляется в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (ч. 6 ст. 39 Федерального закона № 326-ФЗ).

Согласно п. 2.3.2 Договора МГФОМС обязуется оплачивать медицинскую помощь путем перечисления средств на счет Медицинской организации после получения информации в соответствии с п. 2.4.8 настоящего Договора и не позднее 25 (двадцати пяти) рабочих дней с даты получения счета и реестра счетов, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию путем проведения медико-экономического контроля, а также при наличии причин, требующих дополнительного рассмотрения отдельных позиций реестра счетов — медико-экономической экспертизы и/или экспертизы качества медицинской помощи.

В соответствии с п. 2.3.3 Договора МГФОМС обязуется проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в Медицинской организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утв. Приказом № 230.

Согласно п. 2.1.2 ответчик имеет право при выявлении нарушений обязательств, установленных настоящим Договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты Медицинской организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата денежных средств в МГФОМС и (или) уплаты Медицинской организацией штрафа.

Аналогичные положения предусмотрены п. 3.2 и п. 3.3 Договора.

С учетом представленных реестров счетов территориальный фонд обязательного медицинского страхования осуществляет контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии Порядком организации контроля (Раздел VIII Правил ОМС, п. 135 Правил ОМС).

В соответствии с ч. 3 ст. 40 Федерального закона № 326-ФЗ и п. 7 Порядка организации и проведения контроля в целях установления соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи проводится медико-экономический контроль.

Таким образом, обязательным условием для оплаты оказанной медицинской помощи является проведение территориальным фондом обязательного медицинского страхования медико-экономического контроля на основании представленных медицинской организацией реестров счетов.

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованным по ОМС лицам, поставлена законодателем в зависимость от проведения медико-экономического контроля (ч. 2 и 3 ст. 40 Федерального закона № 326-ФЗ, п. 6 и 7 Порядка организации и проведения контроля, положениями Раздела VIII и IX Правил ОМС).

Оценивая действия сторон как добросовестные или недобросовестные, следует исходить из поведения, ожидаемого от любого участника гражданского оборота, учитывающего права и законные интересы другой стороны, содействующего ей, в том числе в получении необходимой информации. По общему правилу пункта 5 статьи 10 ГК РФ добросовестность участников гражданских правоотношений и разумность их действий предполагаются, пока не доказано иное (п. 1 постановления Пленума ВС РФ от 23.06.2015 № 25 «О применении судами некоторых положений раздела I части первой Гражданского кодекса Российской Федерации», ч. 5 ст. 10 ГК РФ).

Ответчик добросовестно исполняя свои обязательства по Договору, учитывая права и законные интересы истца, МГФОМС были продлены сроки представления реестров счетов до 17:00 20.02.2019, однако истец корректные реестры счетов в адрес МГФОМС не представил.

В силу п. 3 ст. 328 ГК РФ ни одна из сторон обязательства, по условиям которого предусмотрено встречное исполнение, не вправе требовать по суду исполнения, не предоставив причитающегося с нее по обязательству другой стороне.

В соответствии с п. 3 ст. 307 ГК РФ при установлении, исполнении обязательства и после его прекращения стороны обязаны действовать добросовестно, учитывая права и законные интересы друг друга, взаимно оказывая необходимое содействие для достижения цели обязательства, а также предоставляя друг другу необходимую информацию.

В соответствии с ч. 1 ст. 65 АПК РФ каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений.

Исследовав и оценив представленные доказательства исходя из предмета и оснований заявленных исковых требований с учетом положений ст. 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд приходит к выводу, что истец не представил суду доказательств с достоверностью и достаточностью подтверждающие исковые требования, поэтому у суда отсутствуют правовые основания для удовлетворения иска.

Расходы по госпошлине распределяются в соответствии со ст. 110 АПК РФ.

На основании изложенного и руководствуясь ст.ст. 110, 123, 167, 168, 169, 170, 171, 176, 177, 180, 181 АПК РФ, арбитражный суд

РЕШИЛ:

В удовлетворении исковых требований отказать.

Решение может быть обжаловано в Девятый арбитражный апелляционный суд в течение месяца.

Решение, выполненное в форме электронного документа, направляется лицам, участвующим в деле, посредством его размещения на официальном сайте арбитражного суда в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет».



Судья:


С.С. Хорлина