Решение от 5 апреля 2024 г. по делу № А05-5258/2023

АРБИТРАЖНЫЙ СУД АРХАНГЕЛЬСКОЙ ОБЛАСТИ

ул. Логинова, д. 17, г. Архангельск, 163000, тел. (8182) 420-980, факс (8182) 420-799

E-mail: info@arhangelsk.arbitr.ru, http://arhangelsk.arbitr.ru

Именем Российской Федерации


РЕШЕНИЕ

Дело № А05-5258/2023
г. Архангельск
05 апреля 2024 года


Резолютивная часть решения объявлена 25 марта 2024 года

Полный текст решения изготовлен 05 апреля 2024 года

Арбитражный суд Архангельской области в составе судьи Кашиной Е.Ю.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1,

рассмотрев в открытом судебном заседании дело по иску частного учреждения здравоохранения "Клиническая поликлиника "РЖД-Медицина" города Архангельск" (ИНН <***>, ОГРН <***>; адрес: 163060, <...>)

к Архангельской области в лице Министерства финансов Архангельской области (ИНН <***>, ОГРН <***>; адрес: 163004, г. Архангельск, Архангельская область, пр. Троицкий, дом 49),

третьи лица:

1. Правительство Архангельской области (163000, <...>),

2. Комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Архангельской области (163069, <...>- Лучинского, д.39, корп.1),

3. Министерство здравоохранения Архангельской области (163000, <...>),

4. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Архангельской области (163069, <...> - Лучинского, д.39, корп.1)

5. Федеральный Фонд обязательного медицинского страхования (ИНН <***>; ОГРН <***>; адрес: 127055, г. Москва, вн.тер.г.муниципальный округ Тверской, ул.Новослободская, д. 37, к. 4А)

6. акционерное общество "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" (ОГРН <***>; ИНН <***>; адрес: 107045, <...>, пом.3.01),

7. общество с ограниченной ответственностью "Капитал Медицинское Страхование" (ОГРН <***>; ИНН <***>; адрес: 115035, г. Москва, вн.тер.г. муниципальный округ Якиманка, Кадашёвская наб., дом 30)

о взыскании 1 335 595 руб. 48 коп. убытков,

при участии в судебном заседании:

от истца – ФИО2 (доверенность от 30.06.2023 №7);

от ответчика – не явился (извещен);

от Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Архангельской области – ФИО3 (доверенность от 15.01.2024 № 1);

от Министерства здравоохранения Архангельской области – ФИО3 (доверенность от 15.01.2024 №01-01-14/д51);

от АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" – ФИО4 (доверенность от 01.04.2023 №Д-413/2023);

от иных третьих лиц: не явились (извещены).

установил следующее:

частное учреждение здравоохранения "Поликлиника "РЖД – Медицина" города Котлас" (далее – истец, Учреждение) обратилось в Арбитражный суд Архангельской области с исковым заявлением к Министерству финансов Архангельской области (далее – ответчик, Министерство финансов) о взыскании 1 335 595 руб. 48 коп. убытков, в связи с оказанными, но не оплаченными медицинскими услугами (медицинская помощь в условиях дневного стационара и медицинская помощь в неотложной форме) по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию №57 от 19.01.2021 по счетам: №№ 1270, 1271, 1273, 1274, 1275, 1277, 1284 от 16.12.2021; № 1276 от 30.12.2021; №№ 1487, 1506, 1507, 1510, 1553, 1554 от 31.12.2021.

Протокольным определением от 26.10.2023 суд в порядке статьи 124 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ) изменил наименование истца с частного учреждения здравоохранения "Поликлиника "РЖД-Медицина" города Котлас" на частное учреждение здравоохранения "Клиническая поликлиника "РЖД-Медицина" города Архангельск", в связи с произведенной реорганизацией путем присоединения.

Протокольным определением от 27.11.2023 в порядке статьи 49 АПК РФ принято заявленное истцом уточнение предмета иска. Предметом спора является требование истца о взыскании с Архангельской области в лице Министерства финансов Архангельской области вреда, причиненного действиями (бездействиями) Министерства финансов Архангельской области, выразившегося в непринятии мер по обеспечению прав граждан в сфере обязательного медицинского страхования на территории Архангельской области и по финансовому обеспечению и реализации Территориальной программы ОМС в Архангельской области, в размере 1 335 585 руб. 48 коп.

К участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены: Правительство Архангельской области, Комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Архангельской области (далее - Комиссия), Министерство здравоохранения Архангельской области (далее - Министерство здравоохранения), Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Архангельской области (далее - ТФОМС АО), Федеральный Фонд обязательного медицинского страхования (далее - ФФОМС), акционерное общество "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" и общество с ограниченной ответственностью "Капитал Медицинское Страхование".

Определением от 09.01.2024 произведена замена судьи Ястребовой Н.Л., в чьём производстве находилось дело №А05-5258/2023, на судью Кашину Е.Ю.

Представитель истца в судебном заседании исковые требования поддержал.

Представитель Комиссии и Министерства здравоохранения с заявленными требованиями не согласился по основаниям, изложенным в отзывах.

Представитель АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" полагает, что оснований для удовлетворения заявленных требований не имеется.

Ответчик и иные третьи лица, надлежащим образом извещенные о времени и месте судебного заседания, своих представителей для участия в нем не направили. Дело рассмотрено в их отсутствие в соответствии с частью 3, 5 статьи 156 АПК РФ.

Изучив письменные материалы дела, заслушав объяснения истца и третьих лиц, суд пришел к выводу, что заявленные требования удовлетворению не подлежат в связи со следующим.

Учреждение является участником обязательного медицинского страхования на территории Архангельской области в 2021 году, включено в перечень медицинских организаций Архангельской области бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Архангельской области на 2021 под №290404.

Истец оказывает первичную медико-санитарную помощь бесплатно в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в плановой и неотложной формах, пациентам, застрахованным по полису обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) на территории Архангельской области и других субъектов РФ, в том числе пациентам, прикрепленным на обслуживание к Учреждению по полису ОМС.

Между Учреждением, Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Архангельской области, а также страховыми медицинскими организациями акционерным обществом "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" и обществом с ограниченной ответственностью "Капитал Медицинское страхование" заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 57 от 19 января 2021 года (далее - договор), согласно которому Учреждение обязалось оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, а страховая компания - оплатить оказанную застрахованному страховой медицинской организации лицу медицинскую помощь в соответствии с настоящим договором.

В соответствии с пунктом 2 договора объёмы предоставления медицинской помощи и объёмы финансового обеспечения медицинской помощи, распределённые истцу решением комиссии, указанной в части 9 статьи 36 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ, приведены в приложениях № 1 и №2 к договору.

В соответствии с пунктом 6.1. договора ТФОМС АО обязан оплачивать медицинскую помощь по базовой программе, оказанную Учреждением застрахованным лицам, в соответствии с установленными законодательством Российской Федерации требованиями к ее оказанию, по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее – Закон № 326-ФЗ), на основании представленных Учреждением реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленными правилами обязательного медицинского страхования, путем перечисления денежных средств на расчетный счет Учреждения.

В силу пункта 7.1 договора страховая компания обязана оплачивать медицинскую помощь по территориальной программе, оказанную Учреждением застрахованному в страховой медицинской организации лицу, в соответствии с установленными законодательством Российской Федерации требованиями к ее оказанию в пределах распределенных Учреждению решением комиссии, указанной в части 9 статьи 36 № 326-ФЗ, объемов предоставления медицинской помощи и ее финансового обеспечения, по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 Закона № 326-ФЗ, на основании представленных Учреждением в ТФОМС АО реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи по территориальной программе с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставлении медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования путем перечисления денежных средств на расчетный счет Учреждения не позднее 25 числа (включительно).

В пункте 10 договора, регламентирующем правила оказания медицинской помощи, предусмотрено, что Учреждение осуществляет оказание медицинской помощи по территориальной программе при заболеваниях, состояниях (группе заболеваний, состояний), приведенных в территориальной программе ОМС в пределах распределенных Учреждению решением комиссии, указанной в части 9 статьи 36 Закона №326-ФЗ, объема предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, в рамках работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, указанных в лицензии на осуществление медицинской деятельности Учреждения.

Согласно пункту 23 договора он вступает в силу со дня его подписания сторонами и распространяется на правоотношения, возникшие в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования и территориальной программы обязательного состояния на 2021 год и действует до исполнения сторонами своих обязательств по договору.

Учреждение в уведомлении о намерении в 2021 году осуществлять деятельность в сфере ОМС направило предложение по выполнению объемов медицинской помощи: по дневному стационару - 930 случаев лечения, по неотложной помощи - 5930 (без учета стоматологии) посещений.

Решением Комиссии от 29.12.2020 утвержден для Учреждения план дневного стационара - 875 случаев, по неотложной медицинской помощи (вкл. стоматологические) - 5350 случаев.

Решением Комиссии от 19.02.2021 утвержден для Учреждения план дневного стационара - 875 случаев, по неотложной медицинской помощи (вкл. стоматологические) - 3250 случаев.

Решением Комиссии от 05.04.2021 план дневного стационара был уменьшен до 693 случаев, по неотложной медицинской помощи (вкл. стоматологические) - увеличен до 4 850 случаев.

Решением Комиссии от 07.07.2021 перераспределены объемы дневного стационара между ГБУЗ Архангельской области "Котласская центральная городская больница имени Святителя Луки (ФИО5)" и ЧУЗ "РЖД-Медицина" г. Котлас" в количестве 30 случаев, за счет чего годовой план Учреждения по дневному стационару составил 723 случая, по неотложной медицинской помощи оставлен без изменения 4850 случаев.

Решением Комиссии от 30.11.2021 план дневного стационара был увеличен до 833 случаев, решениями Комиссии от 31.08.2021 и от 04.10.2021 план по неотложной медицинской помощи (вкл. стоматологические) - увеличен до 4985 и 5705 случаев соответственно.

Решением Комиссии от 27.12.2021 план дневного стационара был увеличен до 877 случаев, по неотложной медицинской помощи (вкл. стоматологические) - увеличен до 6165 случаев.

Также Учреждение обращалось в Комиссию с предложением по увеличению объемов предоставления медицинской помощи по дневному стационару - до 961 случая и неотложной медицинской помощи - до 6510 случаев с учетом плановой потребности.

Решением Комиссии № 1 от 25.01.2022 объемы медицинской помощи и финансового обеспечения в части медицинской помощи по дневному стационару и неотложной медицинской помощи заявителя оставлены без изменения.

Считая решение Комиссии № 1 (к протоколу № 1) (приложения № 3,6) от 25.01.2022 незаконным и необоснованным, принятым без учета требований пункта 10 статьи 36 Закона № 326-ФЗ, истец обратился в Арбитражный суд Архангельской области в рамках дела №А05-4565/2022 с требованием о признании незаконным решения Комиссии от 25.01.2022 № 1 к протоколу заседания Комиссии № 1 от 25.01.2022 пункт 1 (Приложения №3,6) в части не выделения дополнительных объемов медицинской помощи по дневному стационару и неотложной помощи, предоставляемой в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Также истец просил обязать Комиссию внести изменения в решение от 25.01.2022 №1 к протоколу заседания Комиссии по разработке территориальной программы ОМС в Архангельской области №1 от 25.01.2022 пункт 1 (Приложения №3,6) о распределении объемов медицинской помощи и объемов финансового обеспечения медицинской помощи для ЧУЗ "РЖД Медицина г. Котлас" на 2021 год: по неотложной помощи (без учета стоматологии) – 6578 случаев на сумму 5 575 978 руб., по дневному стационару – 941 случай на сумму 12 793 653 руб. 18 коп.

Решением Арбитражного суда Архангельской области от 06.03.2023 по делу №А05-4565/2022, оставленным без изменения постановлением Четырнадцатого арбитражного апелляционного суда от 07.06.2023, в удовлетворении заявленных Учреждением требований было отказано.

Установлено, что по итогам 2021 года Учреждение превысило объемы предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, установленные решениями Комиссии, что, по мнению истца, было обусловлено неблагоприятной эпидемиологической обстановкой в регионе в связи с заболеванием новой коронавирусной инфекцией.

По результатам проведенного ТФОМС АО медико-экономического контроля медицинской помощи (далее - МЭК) истцу было отказано в оплате медицинской помощи в условиях дневного стационара и медицинской помощи в неотложной форме на сумму 1 335 595, 48 руб. по причине предъявления к оплате медицинской помощи сверх размера финансового обеспечения.

В частности, отказано в оплате следующих счетов: №1270 от 16.12.2021 (неотложная помощь), №1271 от 16.12.2021 (неотложная помощь), №1273 от 16.12.2021 (неотложная помощь), №1274 от 16.12.2021 (неотложная помощь), №1275 от 16.12.2021 (неотложная помощь), №1276 от 16.12.2021 (неотложная помощь), №1277 от 16.12.2021 (неотложная помощь), №1284 от 16.12.2021 (неотложная помощь), №1487 от 31.12.2021 (неотложная помощь), №1506 от 31.12.2021 (дневной стационар), №1507 от 31.12.2021 (дневной стационар), №1510 от 31.12.2021 (неотложная помощь), №1553 от 31.12.2021 (дневной стационар), №1554 от 31.12.2021 (дневной стационар).

Отказ в оплате медицинской помощи в условиях дневного стационара составил 968 347 руб. 85 коп., в оплате медицинской помощи в неотложной форме - 367 247 руб. 63 коп.

Истец, ссылаясь на выполнение принятых по договору обязательств по оказанию медицинской помощи всем обратившимся застрахованным лицам, отсутствие законных оснований для возложения на него расходов по оказанию медицинской помощи в размере разницы между стоимостью фактически оказанной медицинской помощи и её запланированными объёмами, указывая, что превышение объёмов оказания медицинской помощи вызвано увеличением количества обратившихся граждан, а бюджет Федерального фонда обязательного медицинского страхования полностью распределён, полагая, что финансовое обеспечение и реализация территориальных программ обязательного медицинского страхования в размере, превышающем размер субвенций, предоставляемых из бюджета Федерального фонда бюджетам территориальных фондов, а также утверждение бюджетов территориальных фондов и отчетов об их исполнении отнесено в силу пунктов 3 и 4 статьи 8 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" к полномочиям органов государственной власти субъектов Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования, обратился в суд с иском к Архангельской области в лице Министерства финансов Архангельской области о взыскании 1 335 595 руб. 48 коп. убытков.

Правоотношения, возникающие в сфере осуществления обязательного медицинского страхования, в том числе правовое положение субъектов ОМС и участников ОМС, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на ОМС неработающего населения, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации".

В соответствии со статьей 9 Закона № 326-ФЗ субъектами ОМС являются застрахованные лица, страхователи, Федеральный фонд ОМС, а также участники ОМС, к которым относятся: территориальные фонды ОМС, страховые медицинские организации и медицинские организации.

В соответствии с пунктом 5 статьи 10 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон № 323-ФЗ) и статьей 4 Закона № 326-ФЗ застрахованному лицу гарантируется бесплатное оказание медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы ОМС и базовой программы ОМС.

Медицинские учреждения, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в рамках программ ОМС (часть 1 статьи 11 Закона № 323-ФЗ и часть 2 статьи 20 Закона № 326-ФЗ).

В соответствии со статьей 37 Закона 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по ОМС реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

На основании части 2 статьи 39 Закона № 326-ФЗ по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Во исполнение указанных норм 19.01.2021 между ТФОМС АО, страховыми медицинскими организациями и истцом заключён договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 57.

Согласно пункту 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 настоящего Закона, по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи.

Аналогичные положения содержатся в пункте 121 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2019 № 108н (далее – Правила №108н).

В соответствии с пунктами 142, 143 Правил № 108н страховая медицинская организация направляет средства на авансирование и оплату медицинской помощи в медицинские организации в соответствии с договорами на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключаемыми в соответствии со статьей 39 Закона № 326-ФЗ в течение трех рабочих дней со дня получения целевых средств от территориального фонда, направляемых им соответственно согласно подпунктам 1 и 2 пункта 128 настоящих Правил. Оплате за счет средств обязательного медицинского страхования подлежит объем предоставления медицинской помощи, установленный в договоре на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию по способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи, определенным в тарифном соглашении, заключенном в соответствии с частью 2 статьи 30 Закона № 326-ФЗ

Согласно пунктам 1, 2 статьи 393 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее – ГК РФ) должник обязан возместить кредитору убытки, причиненные неисполнением или ненадлежащим исполнением обязательства. Убытки определяются в соответствии с правилами, предусмотренными статьей 15 настоящего Кодекса.

В соответствии с положениями статьи 15 ГК РФ лицо, право которого нарушено, может требовать полного возмещения причиненных ему убытков, если законом или договором не предусмотрено возмещение убытков в меньшем размере.

Под убытками понимаются расходы, которые лицо, чье право нарушено, произвело или должно будет произвести для восстановления нарушенного права, утрата или повреждение его имущества (реальный ущерб), а также неполученные доходы, которые это лицо получило бы при обычных условиях гражданского оборота, если бы его право не было нарушено (упущенная выгода).

В соответствии с разъяснениями пункта 12 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 23.06.2015 № 25 "О применении судами некоторых положений раздела I части первой Гражданского кодекса Российской Федерации" по делам о возмещении убытков истец обязан доказать, что ответчик является лицом, в результате действий (бездействия) которого возник 5 ущерб, а также факты нарушения обязательства или причинения вреда, наличие убытков (пункт 2 статьи 15 ГК РФ).

Как следует из пункта 5 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 24.03.2016 № 7 "О применении судами некоторых положений Гражданского кодекса Российской Федерации об ответственности за нарушение обязательств", по смыслу статей 15 и 393 ГК РФ, кредитор представляет доказательства, подтверждающие наличие у него убытков, а также обосновывающие с разумной степенью достоверности их размер и причинно-следственную связь между неисполнением или ненадлежащим исполнением обязательства должником и названными убытками.

В силу части 1 статьи 65 АПК РФ каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений.

Для наступления гражданско-правовой ответственности по статье 15 ГК РФ истцом должны быть доказаны: факт причинения ущерба и его размер; вина и противоправность действий (бездействия) ответчика; наличие причинно-следственной связи между противоправным поведением ответчика и наступившим ущербом.

В рассматриваемом случае истец не представил в материалы дела доказательств совокупности вышеприведенных условий.

Судом установлено, что истцом превышен утвержденный на 2021 год объем предоставления медицинской помощи, подлежащей оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, что привело к отказу в оплате 136 страховых случаев на общую сумму 968 347 руб. 85 коп. по дневному стационару и 917 страховых случаев на общую сумму 367 247 руб. 63 коп. по неотложной помощи.

Согласно части 1 статьи 81 Закона № 323-ФЗ в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы ОМС, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации об ОМС.

Положения о территориальной программе ОМС определены статьей 36 Закона № 326-ФЗ, согласно которой это – составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой в порядке, установленном законодательством субъекта Российской Федерации. Территориальная программа обязательного медицинского страхования формируется в соответствии с требованиями, установленными базовой программой обязательного медицинского страхования (часть 1 статьи 36 Закона № 326-ФЗ).

Территориальной программой ОМС устанавливаются, в том числе, объёмы предоставления медицинской помощи.

Объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим медицинскую помощь в амбулаторных условиях, потребности застрахованных лиц в медицинской помощи, а также нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи, установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования (часть 10 статьи 36 Закона № 326-ФЗ).

Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 № 108н утверждено Положение о деятельности комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее - Положение).

В состав Комиссии, согласно части 9 статьи 36 Закона № 326-ФЗ, входят представители органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченного высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориального фонда, страховых медицинских организаций и медицинских организаций, представители медицинских профессиональных некоммерческих организаций или их ассоциаций (союзов) и профессиональных союзов медицинских работников или их объединений (ассоциаций), осуществляющих деятельность на территории субъекта Российской Федерации, на паритетных началах.

В соответствии с пунктом 15 Положения персональный состав Комиссии утверждается правовым актом высшего исполнительного органа государственной власти субъекта Российской Федерации.

Как указано в пунктах 16 и 17 Положения, председателем Комиссии является представитель органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченного высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, секретарем Комиссии является представитель территориального фонда.

Состав Комиссии в Архангельской области утвержден распоряжением Правительства Архангельской области от 15.10.2019 № 464-рп в редакции распоряжения Правительства Архангельской области от 26.12.2020 № 562-рп, а также с изменениями, внесенными распоряжениями Правительства Архангельской области от 26.03.2021 № 96-рп, от 27.05.2021 № 203-рп.

Согласно подпункту 3 пункта 4 Положения, Комиссия распределяет на отчетный год с поквартальной разбивкой и корректирует в течение года объемы предоставления медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями, имеющими лицензию на осуществление медицинской деятельности на территории Российской Федерации (за исключением медицинских организаций, находящихся за пределами Российской Федерации, включенных в реестр медицинских организаций), в пределах и на основе установленных Территориальной программой объемов предоставления медицинской помощи, до 1 января года, на который осуществляется распределение.

Порядок распределения и корректировки объемов медицинской помощи и обстоятельства, подлежащие учету при их проведении, установлены в пунктах 8 и 9 Положения, а критерии, по которым Комиссией осуществляется распределение объемов медицинской помощи между медицинскими организациями, приведены в пункте 11 Положения.

В силу пункта 20 Положения решения, принимаемые комиссией в соответствии с ее компетенцией, являются обязательными для всех участников ОМС на территории Архангельской области.

Таким образом, Комиссия наделена исключительными полномочиями в решении отдельных вопросов в сфере ОМС, в том числе полномочиями по распределению и перераспределению объемов медицинской помощи между медицинскими организациями - участниками ОМС.

Из материалов дела следует, что истец 04.10.2021, 18.10.2021, 22.11.2021, 27.12.2021 обращался в Комиссию с предложением по увеличению объемов предоставления медицинской помощи по дневному стационару и по неотложной помощи.

Однако обращения истца оставлены без удовлетворения. Согласно протоколу заседания Комиссии №1 от 25.01.2022 принято решение №1 об оставлении без изменения установленных для истца объемов медицинской помощи и финансового обеспечения.

Решение Комиссии по отказе в корректировке объемов предоставления медицинской помощи в установленном порядке обжаловано истцом в суде. В рамках дела №А05-4565/2022 проведена проверка и подтверждена правильность принятия Комиссией такого решения.

В настоящем деле истец не привел каких-либо новых доводов относительно того, какие допущены нарушения в распределении и (или) отсутствии корректировки объемов предоставления Учреждением медицинской помощи.

Вопреки позиции истца, Министерство финансов не наделено полномочиями по участию в деятельности Комиссии, проверке решений Комиссии на предмет их законности и обоснованности, не может каким-либо образом влиять на принятие Комиссией решений, обратного из материалов дела не следует.

По смыслу статьи 9 Закона №326-ФЗ Архангельская область в лице министерства финансов не относится ни к субъектам ОМС, ни к участникам ОМС.

Министерство в соответствии с Положением о министерстве финансов Архангельской области, утвержденным постановлением Архангельской области от 18.12.2009 № 217-пп, осуществляет полномочия по составлению проекта областного закона об областном бюджете, где ТФОМС АО не является ни главным администратором доходов, ни главным распорядителем бюджетных средств.

Мотивируя исковые требования, Учреждение ссылается на то, что пунктом 3 статьи 8 Закона № 326-ФЗ к полномочиям органов государственной власти субъектов РФ в сфере ОМС отнесено финансовое обеспечение и реализация территориальных программ ОМС в размере, превышающем размер субвенций, предоставляемых из бюджета ФФОМС бюджетам территориальных фондов.

Между тем, указанная норма права не содержит прямого указания об оплате за счет средств областного бюджета объемов медицинской помощи, превышенных медицинской организацией.

Частью 1 статьи 3 Закона 326-ФЗ установлено, что финансовое обеспечение при наступлении страхового случая осуществляется за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Стоимость утвержденной территориальной программы обязательного медицинского страхования не может превышать размер бюджетных ассигнований на реализацию территориальной программы обязательного медицинского страхования, установленный законом о бюджете территориального фонда (часть 11 статьи 36 Закона 326-ФЗ).

К бюджетам бюджетной системы Российской Федерации относятся, в том числе бюджеты государственных внебюджетных фондов Российской Федерации и бюджеты территориальных государственных внебюджетных фондов (статья 10 Бюджетного кодекса Российской Федерации - далее БК РФ).

Бюджеты территориальных государственных внебюджетных фондов разрабатываются и утверждаются в форме законов субъектов Российской Федерации (статья 11 БК РФ).

В силу положений статьи 5 БК РФ закон (решение) о бюджете вступает в силу с 1 января и действует по 31 декабря финансового года, если иное не предусмотрено БК РФ и (или) законом (решением) о бюджете.

Статьей 12 БК РФ установлено, что финансовый год соответствует календарному году и длится с 1 января по 31 декабря.

Размер бюджетных ассигнований бюджета территориального фонда на финансовое обеспечение организации ОМС на территории Архангельской области на 2021 год определен законом Архангельской области от 21.12.2020 № 362-22-ОЗ "О бюджете территориального фонда обязательного медицинского страхования Архангельской области на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов".

Утвержденная стоимость территориальной программы на 2021 год установлена приложением № 6 к территориальной программе.

В силу прямого указания части 4 статьи 26 Закона 326-ФЗ доходы бюджетов территориальных фондов формируются в соответствии с бюджетным законодательством Российской Федерации. К доходам бюджетов территориальных фондов относятся:

1) субвенции из бюджета Федерального фонда бюджетам территориальных фондов;

2) межбюджетные трансферты, передаваемые из бюджета Федерального фонда в соответствии с законодательством Российской Федерации (за исключением субвенций, предусмотренных пунктом 1 настоящей части);

3) платежи субъектов Российской Федерации на дополнительное финансовое обеспечение реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования в соответствии с настоящим Федеральным законом;

4) платежи субъектов Российской Федерации на финансовое обеспечение дополнительных видов и условий оказания медицинской помощи, не установленных базовой программой обязательного медицинского страхования, в соответствии с настоящим Федеральным законом;

5) доходы от размещения временно свободных средств;

6) межбюджетные трансферты, передаваемые из бюджета субъекта Российской Федерации, в случаях, установленных законами субъекта Российской Федерации;

6.1) межбюджетные трансферты, передаваемые из бюджета субъекта Российской Федерации, источником финансового обеспечения которых являются средства федерального бюджета, предоставляемые субъекту Российской Федерации на дополнительное финансовое обеспечение медицинских организаций в условиях чрезвычайной ситуации и (или) при возникновении угрозы распространения заболеваний, представляющих опасность для окружающих;

7) начисленные пени и штрафы, подлежащие зачислению в бюджеты территориальных фондов в соответствии с законодательством Российской Федерации;

8) иные источники, предусмотренные законодательством Российской Федерации.

При этом истец не смог пояснить, в связи с чем именно средства областного бюджета, а не иные источники доходов ТФОМС, должны использоваться при возмещении вреда в рассматриваемой ситуации.

В силу пунктов 3 и 4 статьи 8 Закона № 326-ФЗ финансовое обеспечение и реализация территориальных программ обязательного медицинского страхования в размере, превышающем размер субвенций, предоставляемых из бюджета Федерального фонда бюджетам территориальных фондов, а также утверждение бюджетов территориальных фондов и отчетов об их исполнении, отнесено к полномочиям органов государственной власти субъектов Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования.

Пунктом 13 статьи 13 Закона Архангельской области от 21.12.2020 № 363-22-ОЗ "Об областном бюджете на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов" (в редакции закона Архангельской области от 22.12.2021 № 519-31-ОЗ) установлено, что в соответствии со статьей 8 Закона № 326-ФЗ из областного бюджета бюджету территориального фонда обязательного медицинского страхования Архангельской области предоставляется межбюджетный трансферт в объеме 843 006 034 руб. 70 коп. на финансовое обеспечение и реализацию территориальной программы обязательного медицинского страхования в размере, превышающем размер субвенции, предоставляемой из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджету территориального фонда обязательного медицинского страхования Архангельской области.

Согласно пункту 4 Порядка предоставления межбюджетного трансферта (уплаты платежей (платежа) из областного бюджета бюджету территориального фонда обязательного медицинского страхования Архангельской области в 2021 году на дополнительное финансовое обеспечение реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Архангельской области в части базовой программы обязательного медицинского страхования, утвержденного Постановлением Правительства Архангельской области от 23.11.2021 № 649-пп, межбюджетный трансферт предоставляется бюджету территориального фонда на цели, указанные в пункте 1 части 5 статьи 26 Закона № 326-ФЗ:

1) на увеличение стоимости территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее - территориальная программа обязательного медицинского страхования) в целях увеличения числа лабораторных исследований на новую коронавирусную инфекцию (COVID-2019) и диагностических исследований магнитно-резонансной и компьютерной томографии;

2) на дополнительное финансовое обеспечение первичной медико-санитарной помощи, оплачиваемой по подушевому нормативу финансирования (для достижения целевых показателей повышения оплаты труда отдельных категорий работников бюджетной сферы, установленных Указом Президента Российской Федерации от 7 мая 2012 года № 597);

3) на дополнительное финансовое обеспечение первичной медико-санитарной помощи, оплачиваемой по подушевому нормативу финансирования (в целях погашения и избежания просроченной кредиторской задолженности).

Предоставленный межбюджетный трансферт израсходован ТФОМС на вышеназванные цели, что подтверждается отчётом, направленным письмом от 04.02.2022 № 521/01-08 Министру финансов Архангельской области.

Таким образом, полномочие, установленное пунктом 3 статьи 8 Закона №326-ФЗ, органами государственной власти Архангельской области реализовано в виде предоставления межбюджетного трансферта. При этом финансирование Территориальной программы ОМС в 2021 году за счет средств областного бюджета обеспечено в размере, превышающем размер субвенций, предоставленных из бюджета ФФОМС бюджету ТФОМС.

Истцом не приведено правовых норм, которые предусматривали бы обязанность выделения областным бюджетом конкретного размера межбюджетного трансферта бюджету ТФОМС либо иных финансовых средств в размере, учитывающем фактические объемы оказанной медицинскими организациями медицинской помощи.

Кроме того, медицинская организация имеет право требовать оплаты не любой медицинской помощи, оказанной застрахованному по ОМС лицу, а только той, которая оказана в объеме, предусмотренном договором ОМС, заключаемому в соответствии с частью 2 статьи 39 Закона № 326-ФЗ со страховой медицинской организацией, которая обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС в случае, если в медицинскую организацию обращается лицо, застрахованное конкретной страховой медицинской организацией.

При этом, исходя из положений части 5 статьи 39 Закона № 326-ФЗ, медицинская организация не только должна быть включена в реестр медицинских организаций, участвующих в ОМС, но ей должен быть установлен объем предоставления медицинской помощи, предусмотренный решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС.

Применительно к рассматриваемой ситуации при распределении объемов предоставления и финансового обеспечения учтена потребность населения по профилям и клинико-статистическим группам медицинской помощи, численность прикрепленного населения, фактическое выполнение объемов медицинской помощи в предыдущие периоды и другие факторы, что отражено в решении по делу №А05-4565/2022.

Истец со своей стороны не привел обоснования, какие нарушения допустило Министерство финансов, в связи с которыми в рамках договора на оказание Учреждением медицинской помощи в 2021 году им были перевыполнены распределенные объемы предоставления медицинской помощи.

Подход, согласно которому была бы допустима оплата любой фактически оказанной медицинской организацией медицинской помощи, по страховым случаям, виду и условиям формально соответствующей Территориальной программе, только на основании предъявленных реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи, не соответствует Закону № 326-ФЗ и принятым на его основе названным выше нормативным правовым актам, решениям комиссии, договорам о финансовом обеспечении ОМС и на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

Данный вывод соответствует правовой позиции, изложенной в определении Верховного Суда Российской Федерации от 31 августа 2022 года № 302-ЭС22-6708.

С учетом изложенного, суд приходит к выводу о том, что необходимая совокупность обстоятельств для привлечения ответчика к гражданско-правовой ответственности в виде возмещения убытков, а именно: вина и противоправность действий (бездействия) ответчика; наличие причинно-следственной связи между противоправным поведением ответчика и наступившим ущербом, отсутствует, что влечет отказ в удовлетворении иска.

В силу статьи 110 АПК РФ расходы по госпошлине относятся на истца.

Руководствуясь статьями 106, 110, 167-170 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Архангельской области

РЕШИЛ:

В удовлетворении заявленных исковых требований отказать.

Настоящее решение может быть обжаловано в Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд путем подачи апелляционной жалобы через Арбитражный суд Архангельской области в срок, не превышающий одного месяца со дня его принятия.


Судья


Е.Ю. Кашина