Решение от 12 марта 2021 г. по делу № А73-18740/2020

Арбитражный суд Хабаровского края

г. Хабаровск, ул. Ленина 37, 680030, www.khabarovsk.arbitr.ru

Именем Российской Федерации


Р Е Ш Е Н И Е

дело № А73-18740/2020
г. Хабаровск
12 марта 2021 года
Резолютивная часть решения суда оглашена 04.03.2021г.

Арбитражный суд в составе судьи Бутковского А.В.

при ведении протокола секретарем ФИО1

рассмотрел в заседании суда дело по иску АО «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД»

к КГБУЗ «Городская больница №7»

о взыскании 723624,65руб.

при участии

от истца: ФИО2 дов. от 125.12.2020г. №Д-509/2020

представитель ответчика в судебное заседание не явился, о рассмотрении дела уведомлен, согласно ст.156 АПК дело рассмотрено в отсутствие представителя ответчика.

АО «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» (далее –- истец, страховая компания) обратился в арбитражный суд к КГБУЗ «Городская больница №7» (далее –– ответчик, медицинская организация) с иском о взыскании 723624,65руб. штрафов, начисленных по результатам медико-экономических экспертиз и экспертиз качества медицинской помощи.

В судебном заседании объявлялся перерыв с 24.02.2021гш. по 04.03.2021г. О перерыве, времени и месте продолжения судебного заседания ответчик, уведомлен публично, путем размещения соответствующей информации на официальном сайте арбитражного суда в сети Интернет.

Представитель истца иск поддержала по изложенным в исковом заявлении основаниям, дала дополнительные пояснения.

Ответчик в отзыве заявил о применении ст.333 ГК и снижении размера штрафов, а также заявил о применении срока исковой давности к заявленным требованиям.

Заслушав представителя истца, исследовав материалы дела, суд

УСТАНОВИЛ

Как следует из материалов дела, 03.11.2017г. ООО «СК «ДАЛЬ-РОСМЕД» и ответчиком на основании статьи 37 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон об ОМС) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 44. 24.11.2017 ООО «СК «ДАЛЬ-РОСМЕД» (ОГРН <***>), реорганизовано в форме присоединения к АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (ОГРН <***>). Правопреемство при присоединении носит универсальный характер (ч.1 ст. 129 Гражданского кодекса РФ). В соответствии с ч. 4 ст. 57 ГК при реорганизации юридического лица в форме присоединения к нему другого юридического лица первое из них считается реорганизованным с момента внесения в единый государственный реестр юридических лиц записи о прекращении деятельности присоединенного юридического лица. Согласно ч. 2 ст. 58 ГК при присоединении юридического лица к другому юридическому лицу к последнему переходят права и обязанности присоединенного юридического лица.

20.11.2018г. сторонами заключен аналогичный договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию №44.

Согласно предмету Договоров, Ответчик обязался оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а Истец обязался указанную медицинскую помощь оплатить (пункт 1 Договора).

В силу пункта 2 статьи 779 ГК указанный договор является договором возмездного оказания услуг.

В соответствии с пунктом 1 статьи 781 ГК РФ заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

Пунктом 4.1 Договора установлено, что Страховая компания оплачивает оказанную медицинскую помощь в пределах объёмов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, с учётом результатов контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В соответствии с пунктом 4.3 Договора Страховая компания обязана проводить контроль объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в Медицинской организации в соответствии с Порядком организации и проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утверждённым приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230.

Страховой компанией в Медицинской организации были проведены медико-экономические экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, по результатам которых, Страховой компанией были оформлены следующие акты и предписания:

15.11.2018года за исх. № 6226 направлены предписания №№ 701-705 об оплате штрафа за:

-невыполнение по вине медицинской организации обязательного патологоанатомического вскрытия по 3 случаям. Размер штрафа составил 15 432,66 руб. (5 144,22 руб.*3),

-невыполнение необходимых пациенту диагностических и лечебных мероприятий, приведших к летальному исходу по 1 случаю. Размер штрафа составил 51 442,20 руб.,

-несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов по 3 случаям. Размер штрафа составил 51 442,20 руб. (17 147,40 руб.*3),

-некорректное применение тарифа по 1 случаю. Размер штрафа составил 17 147,40руб.,

-некорректное применение тарифа по 1 случаю. Размер штрафа составил 17 147,40руб.,

-включение в счет на оплату медицинской помощи при отсутствии в медицинском документе сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи пациенту, по 1 случаю. Размер штрафа составил 17 147,40 руб.

Предписания получены 03.12.2018 согласно отчету об отслеживании отправления (68000029840575).

Нарушения установлены по результатам экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП) по актам №№ 270053/4-000061/3,5, 82/1, 87/4, 88/2, 94/1, 270053/6-000024/12, 270053/4-000027/1,2, 270053/4-000104/1, по актам МЭЭ №№ 270053/1-000021/8, 270053/1¬000027/11, 56.

21.01.2019года за исх. № 253 направлены предписания № 816-817 об оплате штрафа за:

-невыполнение необходимых пациенту диагностических и лечебных мероприятий, приведших к летальному исходу по 1 случаю. Размер штрафа составил 44 575,20 руб.,

-невыполнение по вине медицинской организации обязательного патологоанатомического вскрытия по 1 случаю. Размер штрафа составил 5 144,22 руб.

Предписания получены 05.02.2019 согласно отчету об отслеживании отправления (68000031895587).

Нарушения установлены по результатам экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП) по актам №№ 270053/4-000027/1,2, 270053/4-000104/1.

15.03.2019 года за исх. № 1517 направлены предписания № 945-949 об оплате штрафа за:

-несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов по 2 случаям. Размер штрафа составил 34 294,80 руб. (17 147,40 руб.*2),

-некорректное применение тарифа по 1 случаю. Размер штрафа составил 17 147,40руб.,

-нарушение условий оказания медицинской помощи в плановом порядке по 2 случаям. Размер штрафа составил 10 288,44 руб. (5 144,22 руб.*2),

-несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов по 2 случаям. Размер штрафа составил 29 010,70 руб. (14 152,30 руб. + 14 858,40руб.),

-включение в счет на оплату медицинской помощи при отсутствии в медицинском документе сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи пациенту, по 2 случаям. Размер штрафа составил 34 294,80 руб. (17 147,40 руб.*2),

-включение в счет на оплату медицинской помощи при отсутствии в медицинском документе сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи пациенту, по 1 случаю. Размер штрафа составил 17 147,40 руб.

Предписания получены 22.03.2019 согласно отчету об отслеживании отправления (80083634488396).

Нарушения установлены по результатам экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП) по актам №№ 270053/3-000032/22,25,27, 34/2,3, 270053/4-000013/1, 270053/6¬000002/1, 270053/4-000113/2,3, медико-экономической экспертизы (МЭЭ) по акту№270053/5-000026/2.

30.05.2019 года за исх. № 3452 направлены предписания № 1066-1070 об оплате штрафа за:

-невыполнение необходимых пациенту диагностических и лечебных мероприятий, приведших к летальному исходу по 1 случаю. Размер штрафа составил 42 456,90 руб.,

-невыполнение по вине медицинской организации обязательного патологоанатомического вскрытия по 2 случаям. Размер штрафа составил 9 601,74 руб. (4 457,52 руб.*2),

-несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов по 10 случаям. Размер штрафа составил 171 474 руб. (17 147,40 руб.*10),

-некорректное применение тарифа по 3 случаям. Размер штрафа составил 51 442,20 руб. (17 147,40 руб.*3),

-включение в счет на оплату медицинской помощи при отсутствии в медицинском документе сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи пациенту, по 2 случаям. Размер штрафа составил 34 294,80 руб. (17 147,40 руб.*2),

-включение в счет на оплату медицинской помощи при отсутствии в медицинском документе сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи пациенту, по 2 случаям. Размер штрафа составил 34 294,80 руб. (17 147,40 руб.*2).

Предписания получены 17.06.2019 согласно отчету об отслеживании отправления (68000036855043).

Нарушения установлены по результатам экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП) по актам №№ 270053/4-000017/1, 270053/4-000021/1, 270053/4-000123/4, медико-экономической экспертизы (МЭЭ) по актам №№ 270053/2-000002/1,5,12,15,18,23,24,25,33, 3/1, 270053/2-000030/5,9,12,17,57, 270053/5-000038/5,7.

14.06.2019 года за исх. № 3888 направлено предписание № 1120 об оплате штрафа за:

-нарушение условий оказания медицинской помощи в плановом порядке по 1 случаю. Размер штрафа составил 4 245,69 руб.,

-включение в счет на оплату медицинской помощи при отсутствии в медицинском документе сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи пациенту, по 1 случаю. Размер штрафа составил 14 152,30 руб.

Предписания получены 04.07.2019 согласно отчету об отслеживании отправления (68000036855357).

Нарушения установлены по результатам медико-экономической экспертизы (МЭЭ) по актам №№ 270053/1-000004/14,26.

В адрес Ответчика направлена претензия (исх. № 8935 от 08.10.2020) об уплате штрафов, которая получена 23.10.2020 согласно отчету об отслеживании отправления (почтовый идентификатор 80090353853640) По состоянию на день подачи иска штраф в общем размере 723 624,65 руб. не уплачен.

Суд считает иск подлежащим удовлетворению частично.

Согласно части 1 ст.40 Закона об ОМС контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 ст.40 Закона об ОМС).

Согласно части 8 ст.39 Закона об ОМС за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором в соответствии со статьей 41 настоящего Федерального закона.

В силу части 2 ст.41 Закона об ОМС взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами обязательного медицинского страхования. Размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и штрафов, исчисленных и установленных в соответствии с настоящей частью, указываются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с частью 2 статьи 30 настоящего Федерального закона.

Согласно п/п «б» п.66 действовавшего в спорный период «Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию», утвержденного приказом ФФОМС от 01.12.2010г. №230 (далее –– Правила №230), результатом контроля в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) является уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

Перечень оснований для уменьшения оплаты, применения штрафных санкций утверждён Приказом №230 (Приложение № 8).

Размеры штрафных санкций, а также формула их расчёта установлены Приложением № 30 к Соглашению о тарифах на оплату медицинской помощи по ОМС на территории Хабаровского края от 28.12.2016 г. (далее - Тарифное соглашение).

В соответствии с п.п. 19, 37 Правил №230, по итогам медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи составляются соответствующие акты в двух экземплярах: один передается в медицинскую организацию, один экземпляр остаётся в страховой медицинской организации. Результаты экспертизы, оформленные соответствующими актами по форме, установленной Законом об ОМС, являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных ст. 41 Закона об ОМС, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи).

В соответствии с п.127.5 действовавших в спорный период «Правил обязат6ельтного медицинского страхования», утвержденных приказом Минздравсоцразвития от 28.02.2011г. №158н (далее –– Правила №158н) штраф за указанные нарушения рассчитывается по формуле:

Сшт = РП * Кшт,

где:

РП - размер подушевого норматива финансирования за счет средств обязательного медицинского страхования, установленного в соответствии с законодательством Российской Федерации на дату оказания/отказа в оказании медицинской помощи;

Кшт - коэффициент для определения размера штрафа.

РП (размер подушевого норматива финансирования) определяется в соответствии с Территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Хабаровского края на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов (утв. Постановлением Правительства Хабаровского края от 29.12.2016 № 504-пр), Территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Хабаровского края на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов (утв. Постановлением правительства Хабаровского края от 28.12.2017 № 545), а именно указан в разделе 8 «Территориальные нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, территориальные подушевые нормативы финансирования» территориальных программ.

Коэффициенты для определения штрафов установлены в Соглашении о тарифах на 2017 год в виде перечня «Размер неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов» (приложение № 30 к Соглашению о тарифах на 2017 год), в Соглашении о тарифах на 2018 год в виде перечня «Размер неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов» (приложение № 31 к Соглашению о тарифах на 2018 год).

Ответственность медицинской организации за допущенные нарушения также предусмотрена договорами на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 44 (п. 2.2).

Суд считает не подлежащими удовлетворению требования истца в части штрафов за некорректное применение тарифов (код.4.6.1 приложения №30 «Размер неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов» Правил №230).

Некорректное применение тарифов медицинской организацией (общая сумма начисленных штрафов по данному основанию составляет 102884,40руб., акты экспертиз №270053/1-000021/8, №270053/2-000027/11, №270053/3-000032/25, 270053/2-000030/5, 9, 12) не связано с неоказанием, несвоевременным оказанием или оказанием медицинской помощи ненадлежащего качества, то есть не относится к нарушениям, дающим основания для наложения на медицинскую организацию штрафа по части 8 ст.39 Закона об ОМС.

Соответственно в данной части суд в удовлетворении исковых требований отказывает.

В остальной части материалами дела (актами экспертиз) подтверждаются выявленные факты неоказания, несвоевременного оказания либо оказания медицинской помощи ненадлежащего качества ответчиком (в том числе связанные с несоответствием первичной документации реестрам счетов как представляющие собой нарушение правил ведения медицинской документации, что относится к качеству медицинских услуг).

Судом не может быть принято заявление ответчика о применении срока исковой давности.

Спорные отношения относятся к гражданско-правовым, регулируемым в том числе общими положениями гл.39 ГК «Возмездное оказание услуг». Соответственно к требованиям, вытекающими из прав и обязанностей сторон по договору ОМС, подлежит применению общий 3-годичный срок исковой давности (ст.196 ГК), начинающий течь со дня, когда лицо узнало или должно было узнать о нарушении своего права и о том, кто является надлежащим ответчиком по иску о защите этого права (часть 1 ст.200 ГК).

Самый ранние акты экспертизы, по результатам которых выявлены нарушения медицинской организации, составлены 17.11.2017г., иск поступил в суд 24.11.2020г.

С учетом сроков рассмотрения актов медицинской организацией (15 дней), оплаты штрафа только на основании вынесенного страховой организацией предписания, не совпадающего по дате с актами экспертиз (п.58, п.69 Правил №230), начало течения срока исковой давности по заявленным требованиям –– не ранее декабря 2017г.

Соответственно 3-годичный срок исковой давности на момент обращения истца в суд не истек.

При этом суд в части обоснованно заявленных требований не находит оснований для снижения размера штрафов согласно ст.333 ГК.

Согласно пункту 69 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации № 7 от 24.03.2016 «О применении судами некоторых положений Гражданского кодекса Российской Федерации об ответственности за нарушение обязательств» (далее - постановление №7) подлежащая уплате неустойка, установленная законом или договором, в случае ее явной несоразмерности последствиям нарушения обязательства, может быть уменьшена в судебном порядке (пункт 1 статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации).

В силу п.73 постановления №7 бремя доказывания несоразмерности неустойки и необоснованности выгоды кредитора возлагается на ответчика. Несоразмерность и необоснованность выгоды могут выражаться, в частности, в том, что возможный размер убытков кредитора, которые могли возникнуть вследствие нарушения обязательства, значительно ниже начисленной неустойки (часть 1 статьи 56 ГПК РФ, часть 1 статьи 65 АПК РФ).

Согласно п.75 постановления №7 при оценке соразмерности неустойки последствиям нарушения обязательства необходимо учитывать, что никто не вправе извлекать преимущества из своего незаконного поведения, а также то, что неправомерное пользование чужими денежными средствами не должно быть более выгодным для должника, чем условия правомерного пользования (пункты 3, 4 статьи 1 ГК РФ).

Между тем, в рассматриваемых случаях ответчиком допущены грубые нарушения законодательства об ОМС (не соответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов, то есть отсутствует подтверждение оказания медицинских услуг, либо оказаны услуги, не соответствующие данным, предоставленным страховой организации, несвоевременное либо некачественно оказанные услуги, невыполнение необходимых пациенту диагностических и лечебных мероприятий и пр., в отельных случаях связанные с летальным исходом пациента). Негативные последствия таких нарушений несет не только истец как страховая организация, но и застрахованные лица –– граждане, которым медицинским учреждением оказываются соответствующие услуги соответствующего качества.

Санкции за указанные нарушения имеют стимулирующее значение, направлены на совершенствование организации работы ответчика как медицинского учреждения и недопущение повторения указанных нарушений. При этом суд учитывает, что средства штрафов взыскиваются не в целях ведения истцом какой-либо предпринимательской деятельности, а на нужды системы ОМС, то есть в тех же социально значимых целях.

Согласно ст.110 АПК расходы по уплате государственной пошлине относятся на ответчика пропорционально удовлетворенным требованиям.

Руководствуясь статьями 167-170, 176, Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

Р Е Ш И Л:

Иск удовлетворить частично.

Взыскать КГБУЗ «Городская больница №7» (ОГРН <***>) в пользу АО «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» (ОГРН <***>) 620740,25руб. штрафов, а также расходы по уплаченной государственной пошлине на сумму 14987,84руб.

В остальной части в иске отказать.

Решение вступает в законную силу по истечении месячного срока со дня его принятия (изготовления его в полном объёме), если не подана апелляционная жалоба. В случае подачи апелляционной жалобы решение, если оно не отменено и не изменено, вступает в законную силу со дня принятия постановления арбитражного суда апелляционной инстанции.

Решение может быть обжаловано в апелляционном порядке в Шестой арбитражный апелляционный суд в течение месяца с даты принятия решения, а также в кассационном порядке в Арбитражный суд Дальневосточного округа в течение двух месяцев с даты вступления решения в законную силу, если решение было предметом рассмотрения в арбитражном суде апелляционной инстанции или если арбитражный суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы.

Апелляционная и кассационная жалобы подаются в арбитражный суд апелляционной и кассационной инстанции через Арбитражный суд Хабаровского края.

СудьяА.ФИО3