Решение от 18 января 2021 г. по делу № А82-9011/2020

АРБИТРАЖНЫЙ СУД ЯРОСЛАВСКОЙ ОБЛАСТИ

150999, г. Ярославль, пр. Ленина, 28 http://yaroslavl.arbitr.ru

Именем Российской Федерации


Р Е Ш Е Н И Е

Дело № А82-9011/2020
г. Ярославль
18 января 2021 года
Резолютивная часть решения оглашена 24 декабря 2020 года.

Арбитражный суд Ярославской области в составе судьи Шадриновой Л.А.

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания Адамовой А.А., помощником судьи Давыдовой М.В.

рассмотрев в судебном заседании исковое заявление государственного бюджетного учреждения здравоохранения Ярославской области "Станция скорой медицинской помощи и центр медицины катастроф" (ИНН <***>, ОГРН <***>)

к обществу с ограниченной ответственностью "Капитал медицинское страхование" в лице филиала в Ярославской области (ИНН <***>, ОГРН <***>)

о взыскании 156000.00 руб.,

третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований относительно предмета спора территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ярославской области (ИНН: <***>, ОГРН: <***>)

при участии

от истца – ФИО2, доверенность от 05.02.2020, ФИО3 доверенность 11.11.2020,

от ответчика – ФИО4 - представитель по доверенности от 21.10.2020, ФИО5 - представитель по доверенности 27.07.2020,

установил:

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Ярославской области "Станция скорой медицинской помощи и центр медицины катастроф" обратилось в арбитражный суд с исковым заявлением к обществу с ограниченной ответственностью "Капитал медицинское страхование" в лице филиала в Ярославской области 156 000,00 руб. по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Представители истца требования поддержали в полном объеме, пояснили, что истцом были выставлены счета № 53 от 07.11.2019, в том числе на оказанную медицинскую помощь с проведением тромболизиса в размере 78 000 руб., счет № 58 на оплату медицинских услуг с применением тромболизиса на сумму 78 000 руб., по результатам медико-экономического контроля которые были отклонены по коду дефекта 5.4.2., 5.1.6, ссылаются, что медицинские услуги оказаны своевременно и качественно, при этом в связи с переходом на новое программное обеспечение разработчиком не была предоставлена возможность проставления двух услуг: в персональном счете услуги в соответствии с нормативной-справочной информацией А11.12.003.002 - внутривенное введение тромболитика, была указана только услуга 13.01.044.001.001 (осмотр врача), при этом в карте вызова все отражено, на иске настаивает.

Представители ответчика поддерживают доводы отзыва, при этом пояснили, основания отказа и необходимость проставления двух услуг, также пояснили, что при переходе на новое программное обеспечение подобные обстоятельства встречаются в качестве технических ошибок.

Третье лицо, направило письменный отзыв в удовлетворении исковых требований просит отказать.

В соответствии со статьей 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации дело рассматривается в отсутствие третьего лица по имеющимся материалам.

Заслушав представителей сторон, исследовав материалы дела, суд установил следующее.

Как следует из материалов дела, 30.02.2019 г. между государственным бюджетным учреждением здравоохранения Ярославской области "Станция скорой медицинской помощи и центр медицины катастроф" и ООО "Капитал медицинское страхование" в лице филиала в Ярославской области заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 133. В соответствии с п. 1 Договора медицинская организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В силу пункта 4.1 Договора ответчик обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение N 1 к настоящему договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее -тарифы), в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования (далее - территориальный фонд) путем перечисления указанных средств на расчетный счет Организации на основании предъявленных Организацией счетов и реестров счетов.

Во исполнение Договора, истец в октябре 2019 г. года оказал медицинские услуги застрахованным лицам на сумму 16 362 814,34 руб. и представил ответчику счет № 53 от 07.11.2019, в том числе на сумму 78 000 руб. за оказанную медицинскую помощь с проведением тромболизиса.

Ответчиком отказано в оплате оказанной медицинской помощи по ОМС по акту медико-экономического контроля № 875 от 12.11.2019г по коду ошибки «5.4.2.» (нарушения, связанные с необоснованным применением тарифа на оплату медицинской помощи, в том числе : включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по тарифам на оплату, не соответствующим утвержденным) на общую сумму 78 000 руб.

05.12.2019 был выставлен счет № 58 на оплату медицинских услуг в размере 16 440 814,34 руб., в том числе сумму 156 000 руб. за оказанную медицинскую помощь с проведением тромболизиса.

Ответчиком в акте № 940 от 10.12.2019г. по коду ошибки «5.1.6 по счету выставленному повторно № 53 от 07.11.2019 отказано на сумму 78 000 руб., по счету, выставленному впервые № 58 от 05.12.2019, на сумму 156 000 руб. выставленному по коду нарушения 5.1.6.».

Ответчиком в акте № 63 от 24.01.2020 года отказано в оплате оказанной медицинской помощи по ОМС по акту медико-экономического контроля по счету № 53 от 07.11.2019, выставленному повторно, на сумму 78 000 руб. и счету № 58 от 05.12.2019, выставленному впервые, на сумму 78 000 руб. по коду ошибки «5.1.6".

Претензией № 316 от 13.03.2020 истец просил погасить образовавшуюся задолженность в размере 156000 руб.

Исследовав и оценив в порядке, предусмотренном ст. 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, представленные в материалы дела доказательства, суд считает требования подлежащими удовлетворению в силу следующего.

Изучив материалы дела, суд считает требования истца подлежащими удовлетворению по следующим основаниям.

Законодательство гарантирует оказание гражданам бесплатной медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования, оказанные медицинским учреждением в надлежащем порядке застрахованным лицам медицинские услуги относятся к страховым случаям и подлежат оплате страховой компанией.

Таким образом, основанием возникновения обязанности ответчика по оплате услуг за счет средств обязательного медицинского страхования является факт их оказания медицинской организацией застрахованным лицам в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Фактическое оказание истцом спорных медицинских услуг подтверждается первичной учетно-отчетной медицинской документацией по случаю оказания медицинской помощи и ответчиком не оспорено.

Материалами дела подтвержден факт оказания медицинских услуг в полном объеме с конечным результатом.

В соответствии со ст.ст. 309, 310 ГК РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом, в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона и односторонний отказ от их исполнения не допускается за исключением случаев, предусмотренных законом.

Правоотношения, возникающие в сфере осуществления обязательного медицинского страхования, в том числе правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации регулируются Федеральным законом от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ).

В ст. 9 Федерального закона от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ определены субъекты обязательного медицинского страхования, которыми являются застрахованные лица, страхователи, федеральный фонд, а также участники обязательного медицинского страхования, к которым относятся территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

Страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров (п. 8 ст. 14 Федерального закона от 29 ноября 2010 года N326-ФЗ).

Согласно п. 5 ст. 15 Федерального закона от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Медицинская организация имеет право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных названным Законом (пп. 1 п. 1 ст. 20 Федерального закона от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ).

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (п. 6 ст. 39 Федерального закона от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ).

В соответствии с п. 111 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28 февраля 2011 года N 158н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования" (далее - Правила N 158н), взаимодействие территориального фонда со страховыми медицинскими организациями и страховых медицинских организаций с медицинскими организациями осуществляется в соответствии с договорами в сфере обязательного медицинского страхования.

На основании п. 122 Правил N 158н страховая медицинская организация направляет средства на оплату медицинской помощи в медицинские организации в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - договор на оказание и оплату медицинской помощи), заключаемым с медицинскими организациями, включенными в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы и которым решением Комиссии установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащей оплате за счет средств обязательного медицинского страхования в соответствии со способами оплаты медицинской помощи, установленными территориальной программой, а также средства для выплаты вознаграждения медицинской организации за выполнение целевых значений доступности и качества медицинской помощи.

К спорным отношениям сторон, подлежат также применению положения гл. 39 Гражданского кодекса (гл. 39 "Возмездное оказание услуг": ст. ст. 779 - 783).

В соответствии с п. 1 ст. 779 Гражданского кодекса Российской Федерации по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

Согласно правовой позиции Конституционного Суда Российской Федерации, изложенной в Определении от 20 декабря 2016 года N 2679-О, финансирование бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи по Федеральному закону от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ осуществляется при участии страховой медицинской организации, которая за счет целевых средств, предоставленных ей через территориальный фонд обязательного медицинского страхования, производит оплату медицинской помощи медицинским организациям на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Принимая во внимание, что законодательство гарантирует оказание гражданам бесплатной медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования, наличие договора между медицинской организацией и страховой медицинской организацией, наличие выделенных лимитов и квот, оказанные в рассматриваемом случае медицинским учреждением в надлежащем порядке застрахованному лицу медицинские услуги относятся к страховым случаям и подлежат оплате страховой компанией.

Таким образом, основанием возникновения обязанности ответчика по оплате услуг за счет средств обязательного медицинского страхования является факт их оказания медицинской организацией застрахованным лицам в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Основанием возникновения обязанности ответчика по оплате услуг за счет средств обязательного медицинского страхования является факт их оказания медицинской организацией застрахованным лицам в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Фактическое оказание истцом спорных медицинских услуг подтверждается первичной учетно-отчетной медицинской документацией по случаю оказания медицинской помощи, ответчиком не оспорено.

Материалами дела подтвержден факт оказания медицинских услуг.

Ответчиком не представлены доказательства наличия оснований для освобождения его от оплаты оказанной медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования.

Стороны согласно ст. ст. 8, 9 АПК РФ, пользуются равными правами на представление доказательств и несут риск наступления последствий совершения или несовершения ими процессуальных действий, в том числе представления доказательств обоснованности и законности своих требований или возражений.

Решение, выполненное в форме электронного документа, направляется лицам, участвующим в деле, посредством его размещения на официальном сайте арбитражного суда в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» в режиме ограниченного доступа (ч.1 ст.177 АПК РФ).

Руководствуясь статьями 110, 167-170 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

Р Е Ш И Л:

Взыскать с общества с ограниченной ответственностью "Капитал медицинское страхование" в лице филиала в Ярославской области (ИНН <***>, ОГРН <***>) в пользу государственного бюджетного учреждения здравоохранения Ярославской области "Станция скорой медицинской помощи и центр медицины катастроф" (ИНН <***>, ОГРН <***>) 156 000 руб. долга, 5 680 руб. в возмещение расходов по уплате госпошлины. Исполнительный лист выдать по ходатайству взыскателя после вступления решения в законную силу.

Решение может быть обжаловано в порядке апелляционного производства во Второй арбитражный апелляционный суд в месячный срок со дня его принятия (изготовления его в полном объеме).

Апелляционная жалоба подается через Арбитражный суд Ярославской области, в том числе посредством заполнения формы, размещенной на официальном сайте суда в сети «Интернет»,  через систему «Мой арбитр» (http://my.arbitr.ru).

Судья

Шадринова Л.А.