Решение от 30 марта 2022 г. по делу № А20-4144/2021

Именем Российской Федерации


Р Е Ш Е Н И Е

Дело №А20-4144/2021
г. Нальчик
30 марта 2022 года
Резолютивная часть объявлена 22 марта 2022 года

Арбитражный суд Кабардино-Балкарской Республики

в составе судьи З.А. Хатухова, при ведении протокола судебного заседания помощником судьи А.Х. Макаевой, рассмотрев в открытом судебном заседании дело по иску общества с ограниченной ответственностью «Современные медицинские технологии» (ОГРН <***>, ИНН <***>), г. Нарткала

к обществу с ограниченной ответственностью «Капитал медицинское страхование» (ОГРН <***>, ИНН <***>), Москва (в лице филиала в Кабардино-Балкарской Республике, г. Нальчик)

о взыскании 4 531 500 рублей,

с участием в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора:

Министерства здравоохранения Кабардино-Балкарской Республики, г. Нальчик,

Территориального фонда обязательного медицинского страхования Кабардино-Балкарской Республики, г. Нальчик,

при участии в судебном заседании представителей: от истца – ФИО1 по доверенности от 12.01.2022, от ответчика – ФИО2 по доверенности от 30.12.2021, от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Кабардино-Балкарской Республики – ФИО3 по доверенности от 06.11.2019,

У С Т А Н О В И Л :

общество с ограниченной ответственностью «Современные Медицинские Технологии» обратилось в Арбитражный суд Кабардино-Балкарской Республики с исковым заявлением к обществу с ограниченной ответственностью «Капитал медицинское страхование» о взыскании 4 531 500 рублей долга за оказанные услуги и 45 658 рублей судебных расходов по уплате государственной пошлины.

К участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены Министерство здравоохранения Кабардино-Балкарской Республики (далее – министерство) и Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Кабардино-Балкарской Республики (далее – фонд).

Ответчик и фонд просили отказать в иске.

Министерство, извещенное о возбуждении производства по делу, отзыв на иск не представило, в судебное заседание своего представителя не направило.

Выслушав стороны, исследовав материалы дела, суд установил следующие обстоятельства.

Как следует из материалов дела, на основании лицензии от 25.10.2020 №ЛО-07-01-001270, выданной министерством, истцу предоставлено право оказания медицинских услуг гражданам в рамках программ ОМС.

Между истцом (медицинская организация) и ответчиком (страховая медицинская организация) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 070806 от 28.12.2018 (далее - договор).

Согласно пункту 1 договора, медицинская организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее - ОМС), а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.

Как следует из договора, истец обязался оказать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы ОМС, а ответчик обязался оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.

В соответствии с пунктом 5.2 договора, истец бесплатно оказывает застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы ОМС, перечень видов медицинской помощи которой содержится в лицензии на осуществление медицинской деятельности.

По условиям договора истец вправе получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании договора в соответствии с установленными тарифами.

Договором определена обязанность ответчика оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объёмов медицинской помощи по территориальной программе ОМС, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС (далее - Комиссия), с учётом результатов контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию путём перечисления указанных средств на расчетный счёт истца на основании предъявленных истцом счетов и реестров счетов ежемесячно.

Истец в 2020 году включен в реестр организаций по реализации территориальной программы ОМС Кабардино-Балкарской Республики, за реестровым номером 070806. На основании договора, истец в рамках территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи за счет средств ОМС оказывало гражданам, застрахованным в системе ОМС, медицинскую помощь.

В связи с увеличением числа обращавшихся за получением медицинской помощи в медицинскую организацию, истцом подана заявка в министерство (письмо от 09.10.2020 №51) о выделении государственного задания в рамках территориальной программы ОМС по качественному определению РНК возбудителя COVID-19 (коронавируса SARS-CoV-2) в соскобе клеток из носоглотки и из ротоглотки методом ПЦР.

Заявка была рассмотрена в установленном порядке и одобрена Комиссией по разработке территориальной программы ОМС (далее - Комиссия), истцу выделено государственное задание в объеме 3 000 случаев на сумму 1,5 млн. рублей, что подтверждается протоколом от 30.10.2020 №13 и приложением к нему.

Согласно выделенному в установленном порядке объему государственного задания, истец в срок до 25.11.2020 включительно проводил исследования. Объем проведенных истцом исследований за ноябрь 2020 года лицам, застрахованным ответчиком, составил 9063.

25.11.2020 в адрес истца направлен протокол заседания Комиссии, согласно которому с истца сняты предоставленные ранее объемы государственного задания в рамках территориальной программы ОМС по качественному определению РНК возбудителя COVID-19 (коронавируса SARSCoV-2) в соскобе клеток из носоглотки и из ротоглотки методом ГТЦР в полном объеме. При этом указанный протокол датирован 23.11.2020.

За оказанную в указанный период медицинскую помощь истец направил в адрес ответчика на оплату счет № 070806-5-2011 от 06.12.2020 за ноябрь 2020 года на сумму 4 531 500 рублей посредством электронной связи, по защищенному каналу Vip-Net. Вместе с тем, предъявленные ООО «Капитал МС» в установленном порядке счета не были оплачены.

Письмом от 30.11.2020 №62 и письмом от 30.11.2020 №63 истец обратился в адрес Министерства здравоохранения Кабардино-Балкарской Республики и фонда соответственно, сообщив, что на момент направления в адрес истца протокола о снятии объемов в полном объеме медицинские услуги уже фактически были оказаны. Истец просил провести корректировку государственного задания с учетом фактически оказанных медицинских услуг.

Поскольку ответчик не выплатил истцу спорную сумму 4 531 500 рублей, истец обратился в арбитражный суд с иском.

Истец считает, что оказанные им медицинские услуги сверх установленного объема относятся к страховым случаям и подлежат оплате в заявленном размере; ссылается на свою безусловную обязанностью оказывать медицинскую помощь в полном объеме; по мнению истца, ответчик как страховая медицинская организация имел возможность направить заявку на недостающие средства в фонд и получить дополнительные средства на оплату медицинской помощи, тем самым принять необходимые меры для выполнения обязательств по оплате оказанной медицинской помощи в рамках заключенного с истцом договора.

Исковые требования не подлежат удовлетворению по следующим основаниям.

В договоре о финансовом обеспечении ОМС должны содержаться положения, предусматривающие обязанности территориального фонда по осуществлению контроля за деятельностью страховой медицинской организации, осуществляемой в соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон №326-ФЗ) и договором о финансовом обеспечении ОМС (пункт 4 части 4 статьи 38 Закона №326-ФЗ).

На основании части 14 статьи 38 Закона №326-ФЗ в случае выявления нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств. Перечень нарушений договорных обязательств устанавливается Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 №108н (далее – Правила ОМС).

Согласно части 1 статьи 40 Закона №326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами ОМС, договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы ОМС, проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим в том числе формы его проведения, продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона №326-ФЗ).

В определении Апелляционной коллегии Верховного Суда Российской Федерации от 20.02.2020 №АПЛ19-569 отмечается, что пункт 5.3.2 Приложения №8 к приказу ФФОМС от 28.02.2019 №36 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" относит к нарушениям в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов, являющимся основанием для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), предъявление к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС; счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, должны представляться медицинской организацией в пределах установленных ей в надлежащем порядке объемов предоставления медицинской помощи; действующим законодательством предусмотрены необходимые правовые инструменты для обоснованной корректировки распределенного комиссией объема медицинской помощи в целях надлежащего исполнения обязательств по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС сторонами этого договора.

Соответственно, поскольку, как это следует из материалов дела и подтверждается сторонами, истцом оказаны услуги с превышением объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии; у истца отсутствовало право на истребование у страховой медицинской организации спорной суммы.

Данная позиция изложена в определении Верховного Суда Российской Федерации от 11.11.2021 №308-ЭС21-5947 по делу №А32-20379/2020, постановлении Арбитражного суда Северо-Кавказского округа от 28.12.2021 №Ф08-12910/2021 по делу №А15-1579/2019.

При этом действующее законодательство Российской Федерации в сфере ОМС, договор об оказании и оплате медицинской помощи по ОМС, заключенный страховой медицинской организацией и обществом по типовой форме, договор о финансовом обеспечении ОМС, не предоставляют страховой медицинской организации право производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, сверх объемов предоставления медицинской помощи, установленных для медицинской организации решением комиссии, а медицинской организации - требовать производства такой оплаты от страховой медицинской организации (определения Верховного Суда Российской Федерации от 12.08.2021 №305-ЭС21-12323, от 14.10.2021 №305-ЭС21-14316).

На случай увеличения потребности застрахованных лиц в медицинской помощи Правилами ОМС предусмотрен специальный порядок выделения дополнительного финансирования из территориального фонда ОМС - на основе обращения страховой медицинской организации и принятия соответствующего решения фонда, а также решения комиссии по разработке ТП ОМС о перераспределении объемов предоставления медицинской помощи.

Объемы медицинской помощи, устанавливаемые медицинской организации на год, могут быть скорректированы исключительно при наличии оснований, установленных Законом №326-ФЗ, Правилами ОМС, однако истец не представил доказательств, подтверждающих наличие таких оснований.

Положениями пункта 151 Правил ОМС, установлено, что медицинская организация и страховая медицинская организация ежемесячно анализируют предъявленные к оплате объёмы оказанной медицинской помощи и финансовых средств и за два месяца отчётного квартала оценивают риск превышения объёмов медицинской помощи и финансовых средств, распределёнными медицинской организации и страховой медицинской организации на соответствующий квартал решением Комиссии (абз. 2).

В случае превышения объёмов медицинской помощи и финансовых средств, распределённых медицинской организации решением Комиссии на квартал, медицинская организация до окончания отчётного квартала и формирования реестров счетов обязана обратиться в Комиссию с предложением о перераспределении объёмов медицинской помощи и финансовых средств (абз. 3).

Из приведённых положений пункта 151 Правил ОМС следует, что наряду со страховой медицинской организацией и медицинская организация обязана анализировать предъявленные к оплате объёмы оказанной медицинской помощи и финансовых средств и оценивать риск превышения объёмов медицинской помощи и финансовых средств, распределённых медицинской организации решением Комиссии, и в случае превышения объёмов медицинской помощи и финансовых средств при формирования реестров счетов обязана обратиться в Комиссию с предложением о перераспределении объёмов медицинской помощи и финансовых средств.

При этом ответчик, в связи с поступлением от истца претензии №21 от 14.05.2021, обратился в фонд с заявкой в виде письма от 18.05.2021 №415 с просьбой о выделении средств из нормированного страхового запаса для перечисления истцу за медицинскую помощь, оказанную сверх выделенных объёмов Комиссией. Однако Фонд письмом от 20.05.2021 №1418 отказал в выделении средств. При таких обстоятельствах на страховую медицинскую организацию не может быть возложена ответственность за решение, принятое Комиссией по вопросу об объеме медицинской помощи.

Учитывая изложенное, оснований для удовлетворения исковых требований не имеется.

Судебные расходы истца по уплате государственной пошлины в силу правил статьи 110 АПК РФ возмещению не подлежат.

Руководствуясь статьями 167, 170 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

Р Е Ш И Л :

в иске отказать.

Решение может быть обжаловано в Шестнадцатый арбитражный апелляционный суд через Арбитражный суд Кабардино-Балкарской Республики в течение месяца со дня принятия.


Судья З.А. Хатухов