Решение от 15 июля 2025 г. по делу № А32-70601/2024

Арбитражный суд Краснодарского края

Именем Российской Федерации


Р Е Ш Е Н И Е

г. Краснодар Дело № А32-70601/2024

«16» июля 2025 года

Резолютивная часть решения изготовлена 09.07.2025.

Полный текст решения изготовлен 16.07.2025

Арбитражный суд Краснодарского края в составе судьи Огилец А.А., при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Коробкиным В.С., рассмотрев в судебном заседании дело по иску ГБУЗ «Городская поликлиника № 7 города Новороссийска» МЗ КК, ОГРН: <***>, ИНН: <***>, г. Новороссийск,

к обществу с ограниченной ответственностью «Капитал медицинское страхование», ОГРН: <***>, ИНН: <***>, г. Москва

третьи лица: Министерство здравоохранения Краснодарского края, г. Краснодар

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Краснодарского края, ОГРН: <***>, ИНН: <***>, г. Краснодар

об обязании

При участии в заседании представителей:

истца: ФИО1 (до перерыва)

ответчика: уведомлен

третьих лиц:

ТФ ОМС Краснодарского края: уведомлен

Министерство здравоохранения Краснодарского края: уведомлен,

УСТАНОВИЛ:

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Городская поликлиника № 7 города Новороссийска» Министерства здравоохранения Краснодарского края (далее по тексту – истец, ГБУЗ «ГП № 7») обратилось в Арбитражный суд Краснодарского края с исковым заявлением к обществу с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» в лице административного структурного подразделения ООО «Капитал МС» - Филиал в Краснодарской крае (далее по тексту – ответчик, ООО «Капитал МС») о взыскании 873 179 руб. 99 коп. задолженности, с учётом уточнённых исковых требований.

Представитель истца просил взыскать с ООО «КАПИТАЛ МС», ОГРН: <***>, ИНН: <***>, г. Москва в пользу ГБУЗ «Городская поликлиника № 7 города Новороссийска» МЗ КК, ОГРН: <***>, ИНН: <***>, г.Новороссийск 873 179 руб. 99 коп. (которые были удержаны ответчиком в качестве финансовой санкции в соответствии с п. 2.12 (приложение «Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшении оплаты медицинской помощи) к Порядку контроля №231н», приложения № 44 к Тарифному соглашению, п. 8.9 договора от 19.01.2024 № 209-02).

Представитель ответчика не явился.

Представитель третьего лица - Министерства здравоохранения Краснодарского края, г. Краснодар в судебное заседание не явился.

Представитель третьего лица - Территориального фонда обязательного медицинского страхования Краснодарского края не явился, представил отзыв.

В соответствии со ст. 163 АПК РФ в судебном заседании объявлен перерыв до 09.07.2025 в 12 час. 10 мин.

После перерыва судебное заседание продолжено в 12 час. 10 мин. без использования средств аудиозаписи в отсутствие представителей сторон.

Суд, исследовав материалы дела, изучив все представленные документальные доказательства и оценив их в совокупности, пришел к следующему выводу.

Как следует из искового заявления, между ООО «Капитал МС», ООО «АльфаСтрахование-ОМС», АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», ГБУЗ «ГП № 7» и Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Краснодарского края (далее по тексту – Фонд) заключён договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 19.01.2024 № 209-02 (далее по тексту - Договор от 19.01.2024 № 209-02) по типовой форме, утверждённой приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30.12.2020 № 1417н «Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (зарегистрирован в Минюсте России 13.01.2021 за № 62056).

По условиям пункта 8.9 Договора от 19.01.2024 № 209-02, медицинская организация (истец по делу) обязана представлять в Фонд, страховую медицинскую организацию (ответчик по делу) медицинскую документацию, учётно-отчётную документацию, результаты внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи, иную документацию, необходимую для проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в сроки, определённые порядком проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Из пункта 8.9 Договора от 19.01.2024 № 209-02, необходимость которого предусмотрена статьёй 431 Гражданского кодекса Российской Федерации, следует, что ГБУЗ «ГП № 7» обязана представлять в ООО «Капитал МС» медицинскую документацию, необходимую для проведения экспертных мероприятий.

Основанием для обращения истца в арбитражный суд с исковым заявлением послужило его несогласие с применением ответчиком финансовой санкции в виде уменьшения оплаты на сумму 873 179 руб. 99 коп.

Истец в адрес ответчика направил претензию с требованием оплатить задолженность. Претензия оставлена без удовлетворения.

При рассмотрении дела и разрешении спора арбитражный суд полагает исходить из следующего.

Согласно пункту 1 статьи 779 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ) по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

Заказчик обязан оплатить указанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг (статья 781 ГК РФ).

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, правовое положение субъектов и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации регулируются специальным Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (статья 1) (далее – Федеральный закон № 326-ФЗ).

В силу части 7 статьи 14, части 5 статьи 15 Федерального закона № 326-ФЗ, страховые медицинские организации и медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Форма типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти по согласованию с федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по нормативно-правовому регулированию в сфере страховой деятельности (часть 11 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ).

В соответствии с частью 1 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ, договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, территориальным фондом и страховой медицинской организацией в установленном Федеральным законом № 326-ФЗ порядке.

Согласно статьям 309, 310 Гражданского кодекса Российской Федерации, обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства. Односторонний отказ от исполнения обязательства не допускаются.

В соответствии с пунктом 5 статьи 4 Федерального закона № 326-ФЗ, одним из основных принципов осуществления обязательного медицинского страхования является создания условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования.

Указанный принцип реализуется, в том числе и путём контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями.

Видами контроля, согласно части 2 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ, являются: медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза, экспертиза качества медицинской помощи.

Медико-экономическая экспертиза - установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объёмов медицинской помощи, предъявленных к оплате, записям в первичной медицинской документации и учётно-отчётной документации медицинской организации (часть 4 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ).

В соответствии с частью 1 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ, порядок проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи устанавливается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Во исполнение вышеуказанных требований Федерального закона № 326-ФЗ приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 № 231н утверждён Порядок проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также её финансового обеспечения (далее - Порядок контроля № 231н).

Порядок контроля № 231н определяет правила и процедуру проведения страховыми медицинскими организациями, Федеральным фондом обязательного медицинского страхования и территориальными фондами обязательного медицинского страхования контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию медицинскими организациями, осуществляющими деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (пункт 1).

Согласно пунктам 15, 95 Порядка контроля № 231н, медико-экономическая экспертиза проводится специалистом-экспертом по поручению территориального фонда/Федерального фонда/страховой медицинской организации.

В силу пункта 66 Порядка контроля № 231н, а также в соответствии с частью 8 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ, медицинская организация не вправе препятствовать доступу специалистов-экспертов и экспертов качества медицинской помощи к материалам, необходимым для проведения медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи и обязана предоставлять запрашиваемую информацию.

Пунктом 65 Порядка контроля № 231н установлено, что при проведении медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи медицинская организация предоставляет специалистам-экспертам и экспертам качества медицинской помощи в течение десяти рабочих дней после получения соответствующего запроса:

- медицинскую документацию, в том числе в форме электронного документа (при наличии);

- учётно-отчётную документацию;

- результаты внутреннего и ведомственного (при наличии) контроля качества и безопасности медицинской деятельности.

Медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи при проверке оригиналов первичной медицинской документации проводятся по месту оказания медицинской помощи. Для проведения медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи дистанционно (за пределами проверяемой медицинской организации) документы могут быть представлены специалистам-экспертам и экспертам качества медицинской помощи в форме электронного документа или копий, заверенных подписью руководителя медицинской организации, в том числе электронной подписью.

Из приведённых положений Порядка контроля № 231н следует, что проведение экспертных мероприятий (медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи) возможно в двух формах:

первая - по месту оказания медицинской помощи, при проверке оригиналов первичной медицинской документации;

вторая - дистанционно (за пределами проверяемой медицинской организации), по документам или их копиям, заверенным подписью руководителя медицинской организации, в том числе электронной подписью.

Письмом от 28.06.2021 N 11-8/И/2-9833 «О некоторых вопросах применения Порядка № 231н» Минздрав России разъяснил, что организацию экспертных мероприятий, в том числе выбор формы их проведения (по месту оказания медицинской помощи или дистанционно) осуществляет страховая медицинская организация (пункт 2 письма).

В силу пунктов 1, 5, 10.23 Положения о Министерстве здравоохранения Российской Федерации, утверждённого постановлением Правительства Российской Федерации от 19.06.2012 № 608, министерство является федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим, в том числе функции по нормативно-правовому регулированию в сфере здравоохранения, принимающим нормативные правовые акты (приказы) в своей сфере деятельности.

В соответствии с частью 1 статьи 41 Федерального закона Российской Федерации от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон) сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию (далее - СМО), Федеральный фонд в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы ОМС, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Согласно пункту 31 Порядка экспертиза качества медицинской помощи осуществляется в форме плановой экспертизы качества медицинской помощи, а также внеплановой экспертизы качества медицинской помощи.

В силу пункта 32 Порядка объем плановых и внеплановых экспертиз качества оказанной по территориальной программе ОМС стационарной медицинской помощи составляет 3% от числа принятых к оплате случаев оказания такой медицинской помощи.

При этом согласно подпункту 8 пункта 35 Порядка внеплановая целевая экспертиза качества медицинской помощи проводится в связи с поручением Федерального фонда/ территориального фонда ОМС (в том числе в соответствии с запросом Министерства здравоохранения Российской Федерации, Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения).

В силу подпункта 5 пункта 37 Порядка мультидисциплинарная внеплановая целевая экспертиза качества медицинской помощи проводится в случае перевода застрахованного лица между медицинскими организациями при выявлении заболеваний иного профиля, не позволяющих оказать плановую медицинскую помощь, а в соответствии с подпунктом 7 пункта 37 Порядка такая экспертиза поводится в связи с поручением Федерального фонда/ территориального фонда ОМС (в том числе в соответствии с запросом Министерства здравоохранения Российской Федерации, Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения).

Согласно разделу 2 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), который является приложением к Порядку (далее - Перечень), одним из оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) при проведении медико-экономической экспертизы является непредставление медицинской документации, учетно-отчетной документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации, а также результатов внутреннего и внешнего контроля медицинской организации, безопасности оказания медицинской помощи без объективных причин в течение 10 рабочих дней после получения медицинской организацией соответствующего запроса от Федерального фонда ОМС или территориального фонда ОМС, либо СМО или специалиста-эксперта, эксперта качества медицинской помощи, действующего по их поручению (код нарушения/дефекта 2.12).

Следовательно, при разрешении настоящего спора необходимо учитывать разъяснения Минздрав России по применению положений пункта 65 Порядка контроля № 231н.

Рассматривая представленные материалы дела, судом установлено, что по электронному каналу связи ООО «Капитал МС» в адрес ГБУЗ «ГП № 7» были направлены заявки (уведомления) 22.05.2024 № 58145, № 58146, 05.06.2024 № 58428, 07.06.2024 №58821 о представлении в страховую медицинскую организацию медицинской документации (в течение 10 рабочих дней со дня получения указанных заявок) для проведения экспертизы, с перечнем номеров медицинских карт.

ГБУЗ «ГП № 7» письмами от 31.05.2024 № 89, от 14.06.2024 № 107, от 17.06.2024 №108 уведомило ООО «Капитал МС» о том, что запрошенная медицинская документация подготовлена для передачи представителю ООО «Капитал МС».

ООО «Капитал МС» письмом от 05.06.2024 № 736 проинформировало ГБУЗ «ГП №7» о том, что за не представление запрошенной медицинской документации по месту нахождения страховой медицинской организации будут применены финансовые санкции.

ГБУЗ «ГП № 7» письмом от 06.06.2024 № 92 настаивало на проведении экспертных мероприятий в самой медицинской организации по оригиналам медицинской документации.

ООО «Капитал МС» на основании заключений по результатам медико-экономической экспертизы от 20.06.2024 с номера П_146583_23407 по номер П_146597_23407 с реестром заключений по результатам медико-экономической экспертизы от 20.06.2024 № П_11488_23407_ГР (далее по тексту – Заключения МЭЭ от 20.06.2024 № 146583 - 146597), заключений по результатам медико-экономической экспертизы от 20.06.2024 с номера П_146599_23407 по номер П_146620_23407 с реестром заключений по результатам медико-экономической экспертизы от 20.06.2024 № П_11489_23407_ГР (далее по тексту – Заключения МЭЭ от 20.06.2024 № 146599 - 146620), заключений по результатам медико-экономической экспертизы от 28.06.2024 с номера П_147133_23407 по номер П_147157_23407 с реестром заключений по результатам медико-экономической экспертизы от 28.06.2024 № П_11539_23407_ГР (далее по тексту – Заключения МЭЭ от 28.06.2024 № 147133 – 147157), заключений по результатам медико-экономической экспертизы от 08.07.2024 с номера П_148046_23407 по номер П_148071_23407 с реестром заключений по результатам медико-экономической экспертизы от 08.07.2024 № П_11634_23407_ГР (далее по тексту – Заключения МЭЭ от 08.07.2024 № 148046 – 148071) привлекло ГБУЗ «ГП № 7» к финансовой ответственности в виде удержания из оплаты за оказанную медицинскую помощь суммы 873 179 руб. 99 коп. по пункту 2.12 Приложения «Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшение оплаты медицинской помощи) к Порядку контроля № 231н», Приложения № 44 к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования на территории Краснодарского края от 29.01.2024, за непредставление медицинской документации, учётно-отчётной документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации, без объективных причин в течение 10 рабочих дней после получения медицинской организацией соответствующего запроса.

В соответствии с условиями пунктов 4, 4.3 Договора от 19.01.2024 № 209-02, страховая медицинская организация вправе при выявлении нарушений медицинской организацией обязательств, установленных настоящим договором, по итогам контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в том числе медико-экономического контроля, проведённого Фондом, применять санкции, предусмотренные статьёй 41 Федерального закона № 326-ФЗ, не оплачивать или не полностью оплачивать оказанную медицинской организацией медицинскую помощь по территориальной программе в соответствии с размерами, установленными в тарифном соглашении.

Частью 1 статьи 41 Федерального закона № 326-ФЗ установлено, что сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объёма средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию, Федеральный фонд в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. (Приложение к Порядку контроля № 231н «Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи»).

Согласно части 2 статьи 41 Федерального закона № 326-ФЗ, взаимные обязательства медицинских организаций, страховых медицинских организаций и Федерального фонда, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключённым между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами обязательного медицинского страхования. Размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и штрафов, исчисленных и установленных в соответствии с настоящей частью, указываются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с частью 2 статьи 30 настоящего Федерального закона.

В соответствии с пунктом 2.12 Приложения № 44 к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования на территории Краснодарского края от 29.01.2024, за непредставление медицинской документации, учётно-отчётной документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации, а также результатов внутреннего и внешнего контроля медицинской организации, безопасности оказания медицинской помощи без объективных причин в течение 10 рабочих дней после получения медицинской организацией соответствующего запроса от Федерального фонда обязательного медицинского страхования или территориального фонда обязательного медицинского страхования, или страховой медицинской организации, или специалиста-эксперта, эксперта качества медицинской помощи, действующего по их поручению, установлена финансовая ответственность в виде неоплаты или уменьшения оплаты медицинской помощи в размере 100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи.

Согласно пункту 68 Порядка контроля № 231н, на основании статьи 42 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» решение спорных и конфликтных вопросов, возникающих в ходе контроля между медицинской организацией и страховой медицинской организацией, осуществляется территориальным фондом.

ГБУЗ «ГП № 7» направило в Фонд письма от 15.07.2024 № 56, от 24.07.2024 № 65 о несогласии с результатами заключений медико-экономических экспертиз, проведённых ООО «Капитал МС».

Фонд письмом от 02.08.2024 № 2315 рекомендовал ГБУЗ «ГП № 7» предоставить необходимую медицинскую документацию в адрес ООО «Капитал МС» и ООО «Капитал МС» вернуться к проведению контрольно-экспертных мероприятий.

16.08.2024 письмом от № 2439, направленным в адрес ГБУЗ «ГП № 7» и ООО «Капитал МС», Фон проинформировал ГБУЗ «ГП № 7» о том, что выбор формы проведения экспертных мероприятий (по месту оказания медицинской помощи или дистанционно) остаётся за страховой медицинской организацией, а поскольку запросы ООО «Капитал МС» не содержали исходящих номеров и дат регистрации, в них не указан способ предоставления медицинской документации, поручил ООО «Капитал МС» вернуться к проведению контрольно-экспертных мероприятий с направлением в адрес ГБУЗ «ГП № 7» уведомления с указанием способа предоставления медицинской документации и формы проведения экспертных мероприятий.

Во исполнение поручения Фонда (письмо от 16.08.2024 № 2439) ООО «Капитал МС» направило в ГБУЗ «ГП № 7» запрос от 16.08.2024 № 1075 (с копией Фонду) на представление медицинской документации по месту нахождения страховой медицинской организации (<...>) по ранее направленным заявкам от 22.05.2024 № 58145, № 58146, от 05.06.2024 № 58428, от 07.06.2024 № 58821 для проведения экспертных мероприятий дистанционно. Также в указанном запросе ООО «Капитал МС» предупредило ГБУЗ «ГП № 7» о том, что в случае не предоставления запрошенной медицинской документации, применённые финансовые санкции (по пункту 12.2 Приложения № 44 к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования на территории Краснодарского края от 29.01.2024) будут считаться обоснованными.

ГБУЗ «ГП № 7» письмом 26.08.2024 № 143 отказало в предоставлении запрошенной медицинской документации по причине того, что первичная медицинская документация в поликлинике ведётся только в бумажном варианте и не может быть направлена по защищённым каналам электронной почты, в виду отсутствия таких каналов электронной почты, а сканированные или любые другие копии с бумажных носителей не являются электронным документом, заверенным электронной подписью.

Во исполнение поручения Фонда (письмо от 16.08.2024 № 2439) ООО «Капитал МС» направило в ГБУЗ «ГП № 7» запрос от 30.08.2024 № 2164 (конф) (с копией Фонду) на представление медицинской документации по месту нахождения страховой медицинской организации (<...>) по ранее направленным заявкам от 22.05.2024 № 58145, № 58146, от 05.06.2024 № 58428, от 07.06.2024 № 58821 для проведения экспертных мероприятий дистанционно, в котором было предложено представить документацию любым удобным способом:

- оригиналы (на бумажном носителе);

- скан-копии по защищённому каналу VipNet;

- копии, заверенные руководителем ГБУЗ «ГП № 7».

К указанному запросу были приложены уведомления от 30.08.2024 № 11, № 12, №13, №14 о проведении 13.09.2024 медико-экономической экспертизы (дистанционно) с заявками на предоставление первичной медицинской документации.

Также в указанном запросе ООО «Капитал МС» предупредило ГБУЗ «ГП № 7» о том, что в случае не предоставления запрошенной медицинской документации, применённые финансовые санкции (по пункту 12.2 Приложения № 44 к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования на территории Краснодарского края от 29.01.2024) будут считаться обоснованными.

ГБУЗ «ГП № 7» письмом 04.09.2024 № 151 отказало в направлении в адрес ООО «Капитал МС» запрошенной медицинской документации со ссылкой на то, что медицинская документация должна быть получена специалистом-экспертом в медицинской организации для проведения экспертных мероприятий непосредственно в ГБУЗ «ГП № 7» (по месту оказания медицинской помощи), или медицинская документация должна быть получена представителем ООО «Капитал МС».

ГБУЗ «ГП № 7» направило в Фонд письма от 24.10.2024 № 105, от 25.10.2024 № 107 о несогласии с результатами заключений медико-экономических экспертиз, проведённых ООО «Капитал МС».

Фонд письмом от 20.11.2024 № 3591 указал ГБУЗ «ГП № 7» на то, что законодательством в сфере обязательного медицинского страхования не предусмотрено для медицинской организации, осуществляющей деятельность в сфере ОМС, право выбора способа предоставления медицинской документации для проведения контрольно-экспертных мероприятий. При нарушении требований пункта 65 Порядка контроля №231н к медицинской организации применяются соответствующие меры со стороны страховой медицинской организации.

Указанные обстоятельства подтверждаются материалами дела и сторонами не оспаривались.

Из приведённых обстоятельств следует, что в соответствии с положениями пункта 65 Порядка контроля № 231н, ООО «Капитал МС» выбрало форму проведения медико-экономической экспертизы – дистанционно (за пределами ГБУЗ «ГП № 7») по месту нахождения АСП ООО «Капитал МС» - Филиал в Краснодарском крае.

Запросы ООО «Капитал МС» (от 16.08.2024 № 1075, от 30.08.2024 № 2164) содержат требования о представлении медицинской документации (для проведения контрольно-экспертных мероприятий дистанционно) по месту нахождения страховой медицинской организации и в любой удобной форме, предусмотренной пунктом 65 Порядка контроля № 231н (что не влечёт проведения проверки по месту оказания медицинской помощи), следовательно, ограничивают ГБУЗ «ГП № 7» право требования проведения контрольно-экспертных мероприятий по месту нахождения медицинской организации.

Во исполнение условий пункта 8.9 Договора от 19.01.2024 № 209-02, положений пунктов 65, 66 Порядка контроля № 231н, правовой нормы части 8 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ, ГБУЗ «ГП № 7» была обязана представить в ООО «Капитал МС» (филиал в Краснодарском крае) медицинскую документацию, необходимую для проведения экспертных мероприятий, или её копии, заверенные подписью руководителя медицинской организации, в том числе электронной подписью.

При этом сам по себе запрос страховой медицинской организации о представлении медицинской документации (в форме электронного документа или копий, заверенных подписью руководителя медицинской организации, в том числе электронной подписью) непосредственно по месту нахождения страховой медицинской организации для проведения контрольно-экспертных мероприятий дистанционно (за пределами проверяемой медицинской организации) не противоречит пункту 65 Порядка контроля № 231н, а корреспондирует прямой обязанности медицинской организации, установленной условиями пункта 8.9 Договора от 19.01.2024 № 209-02, - представлять в страховую медицинскую организацию медицинскую документацию, необходимую для проведения контрольно-экспертных мероприятий, в сроки, определённые Порядком контроля № 231н.

Непредставление без объективных причин медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации, не позволяет при проведении экспертиз установить ошибки медицинской организации при оказании медицинской помощи и сам факт, и объём оказания медицинской помощи, и, как следствие, может свидетельствовать о неоказании, несвоевременном оказании либо оказании медицинской помощи ненадлежащего качества в отношении тех случаев, за которые медицинская организация выставляет счета к оплате, что в свою очередь, в соответствии с кодом нарушения/дефекта 2.12 приложения к Порядку контроля № 231н, пунктом 2.12 приложения № 44 к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования на территории Краснодарского края от 29.01.2024 влечёт неоплату или неполную оплату затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи.

Объективных причин, препятствующих предоставлению в ООО «Капитал МС» для проведения контрольно-экспертных мероприятий первичной медицинской документации (в форме электронного документа или копий, заверенных подписью руководителя медицинской организации, в том числе электронной подписью), ГБУЗ «ГП № 7» не представило.

Таким образом, суд приходит к выводу о том, что ответчик правомерно применил к истцу финансовую ответственность в виде уменьшения оплаты на сумму 873 179 руб. 99 коп. за непредставление медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации.

Довод истца о том, что медицинская документация не могла быть представлена в ООО «Капитал МС» в связи с отсутствием в штатном расписании вакансии по замещению такой должности, в функциональные обязанности по которой входила бы функция по доставке медицинской документации в страховую медицинскую организацию, является несостоятельным, исходя из следующего.

Согласно статье 421 Гражданского кодекса Российской Федерации, граждане и юридические лица свободны в заключении договора (пункт 1). Условия договора определяются по усмотрению сторон, кроме случаев, когда содержание соответствующего условия предписано законом или иными правовыми актами (пункт 4).

Заключая Договор от 19.01.2024 № 209-02, руководитель ГБУЗ «ГП № 7» знал о принятии обязательства представлять в Фонд, страховые медицинские организации медицинскую документацию, учётно-отчётную документацию, результаты внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи, иную документацию, необходимую для проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в сроки, определённые порядком проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (пункт 8.9), следовательно, был обязан организовать такую работу.

Поскольку Договор от 19.01.2024 № 209-02 ни кем не оспорен и не признан недействительным, в части его условий содержащихся в пункте 8.9, постольку ГБУЗ «ГП № 7» обязано исполнять все условия договора (статьи 309, 310 Гражданского кодекса Российской Федерации).

Учитывая фактические обстоятельства дела, суд считает возможным в удовлетворении исковых требований отказать.

Расходы по уплате государственной пошлины в соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации следует отнести на истца.

Руководствуясь статьями 110, 167–170, 176 АПК РФ, арбитражный суд

Р Е Ш И Л:

ГБУЗ «Городская поликлиника № 7 города Новороссийска» МЗ КК, ОГРН: 1022302398612, ИНН: 2315076543, г. Новороссийск в удовлетворении исковых требований отказать.

Решение арбитражного суда, не вступившее в законную силу, может быть обжаловано в арбитражный суд апелляционной инстанции в течение месяца после его принятия и в кассационную инстанцию с момента вступления его в законную силу.

Судья А.А. Огилец