Решение от 20 ноября 2020 г. по делу № А06-4569/2020

АРБИТРАЖНЫЙ СУД АСТРАХАНСКОЙ ОБЛАСТИ

414014, г. Астрахань, пр. Губернатора Анатолия Гужвина, д. 6

Тел/факс (8512) 48-23-23, E-mail: astrahan.info@arbitr.ru

http://astrahan.arbitr.ru

Именем Российской Федерации


РЕШЕНИЕ

Дело №А06-4569/2020
г. Астрахань
20 ноября 2020 года
Резолютивная часть решения объявлена 17 ноября 2020 года

Решение в полном объеме изготовлено 20 ноября 2020 года

Арбитражный суд Астраханской области в составе судьи Егоровой Т.В.

при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Шамгуновым С.Ф.,

рассмотрев в судебном заседании дело по иску

Акционерного общества «МАКС-М», г. Москва (ОГРН <***>, ИНН <***>)

к ГБУЗ Астраханской области «Красноярская районная больница» (Астраханская область, г. Село Красный Яр, ОГРН <***>, ИНН <***>)

о взыскании санкций по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 35/16 от 11.01.2016 от 01.01.2019 №30/19 в сумме 186425,59 руб.,

третье лицо: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Астраханской области (414040, <...>),

при участии:

от истца: ФИО1, представитель по доверенности № 52 (МСД) от 01.01.2020, диплом;

от ответчика, третьего лица: не явились, извещены.

УСТАНОВИЛ:

Акционерное общество «МАКС-М» обратилось в суд с иском к ГБУЗ Астраханской области «Красноярская районная больница» о взыскании санкций по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 35/16 от 11.01.2016, от 01.01.2019 №30/19 в сумме 186425,59 руб.

Определением суда от 25.05.2020 дело принято к рассмотрению в порядке упрощенного производства без вызова сторон в соответствии со статьей 228 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ). В соответствии со ст. 51 АПК РФ к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен - Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Астраханской области.

В ходе рассмотрения дела в порядке упрощенного производства суд пришел к выводу о том, что имеется основание для рассмотрения дела по правилам искового производства, предусмотренное ч. 5 ст. 227 АПК РФ, а именно необходимо выяснить дополнительные обстоятельства или исследовать дополнительные доказательства.

Определением арбитражного суда от 21.07.2020 суд перешел к рассмотрению дела по общим правилам искового производства.

Судебное разбирательство проводится в режиме онлайн с использованием личных устройств доступа к видеоконференц-связи, в порядке ст. 153 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

В судебное заседание 17.11.2020 представители ответчика и третьего лица не явились, извещены надлежащим образом, о дате, месте и времени его проведения. Суд в порядке ст.ст. 123, 156 АПК РФ считает возможным рассмотреть дело в отсутствии представителей ответчика и третьего лица. Истец в судебном заседании исковые требования поддержал.

Как следует из материалов дела, между Акционерным обществом «Медицинская акционерная страховая компания» (страховая медицинская организация) и Государственным бюджетным учреждением здравоохранения Астраханской области «Красноярская районная больница» (организация) заключены договоры №35/16 от 11.01.2016 и №30/19 от 01.01.2019 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с которыми организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинскою страхования.

В соответствии с условиями заключенных договоров страховая медицинская организация вправе получать от организации сведения, необходимые для осуществления контроля за соблюдением требований к предоставлению медицинской помощи застрахованным лицам, информацию о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи и иные сведения в объеме и в порядке, определенных договором, осуществлять проверку достоверности, обеспечивать их конфиденциальность и сохранность в соответствии с требованиями законодательства Российской Федерации (п. 2.1. договора).

Согласно п. 2.2. договоров страховая медицинская организация вправе при выявлении нарушений обязательств, установленных настоящим договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты организацией штрафов.

Пунктом 4.1. договоров установлено, что страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условия предоставления медицинской помощи.

Страховая медицинская организация обязуется проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - порядок организации контроля), устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (далее - Федеральный фонд) в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в организацию в сроки, определенные порядком организации контроля (пункт 4.3. договоров).

Организация согласно п. 5.13 договоров обязана осуществлять информационный обмен сведениями о застрахованных лицах и оказанной им медицинской помощи в соответствии с общими принципами построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденными Федеральным фондом в соответствии с пунктом 8 части 8 статьи 33 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

Истцом проведена экспертиза качества медицинской помощи/медико-экономическая экспертиза оказанной ответчиком медицинской помощи, при которой установлено нарушение условий договора в отношении объемов, сроков, качества и условий предоставления застрахованным гражданам медицинской помощи, составлены акты медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

По результатам проверок истец начислил штрафные санкции в общей сумме 186425,59 руб., в том числе акты по кодам дефекта оказания медицинской помощи 1.1.3., 4.6.1., 4.6.2. Ответчику направлены требования об оплате штрафных санкций.

Указанные обстоятельства послужили основанием для обращения истца с настоящим исковым заявлением в арбитражный суд.

Досудебный порядок урегулирования спора соблюден, о чем свидетельствует досудебная претензия от 26.04.2020 №МЕД-20/12/349, доказательства направления в адрес ответчика (т.1, л.д. 65-67).

Исследовав материалы дела, изучив представленные по делу доказательства, суд находит исковое заявление обоснованным и подлежащим удовлетворению в части, руководствуясь следующими основаниями.

На основании пункта 1 статьи 779 ГК РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

Статьей 37 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее Закон № 326-ФЗ) предусмотрено, что право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В части 1 статьи 40 Закона N 326-ФЗ закреплено, что контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Медико-экономический контроль - установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на обязательное медицинское страхование, территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи (ч. 3 ст. 40 Закона № 326-ФЗ).

В соответствии с ч. 2 ст. 40 Закона № 326-ФЗ, контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

В силу ч. 2 ст. 41 Закона № 326-ФЗ взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является, в том числе, возможность уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами обязательного медицинского страхования.

До 29.06.2019 действовал порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденный приказом ФФОМС от 01.12.2010. № 230 (в редакции от 22.02.2017).

29.06.2019 вступил в силу порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденный приказом ФФОМС от 28.02.2019 № 36.

В пунктах 3, 4 Приказа N 230 определено, что к контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию относятся мероприятия по проверке соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, реализовываемые посредством медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи. Объектом контроля является организация и оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В пунктах 3,4 Приказа № 36 установлено, что к контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - контроль) относятся мероприятия по проверке соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи объему и условиям, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Объектом контроля является организация и оказание медицинской помощи застрахованному лицу по обязательному медицинскому страхованию.

Субъектами контроля являются территориальные фонды обязательного медицинского страхования, страховые медицинские организации и медицинские организации, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.

Из содержания пункта 11 Приказа N 230 следует, что медико-экономической экспертизой в соответствии с частью 4 статьи 40 Закона N 326-ФЗ является установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

Пунктом 11 приказа № 36 установлено, что при медико-экономическом контроле проводится контроль оказанной и поданной на оплату за счет средств обязательного медицинского страхования медицинской помощи по каждому страховому случаю. В пункте 13 Приказа N 230 указано, что медико-экономическая экспертиза осуществляется в виде целевой медико-экономической экспертизы и плановой медико-экономической экспертизы.

По результатам контроля применяются меры, предусмотренные статьей 41 Закона N 326-ФЗ и условиями договора, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (часть 10 статьи 40 Закона N 326-ФЗ).

В соответствии с п. 85 Порядка результатом контроля в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) являются:

а) неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи в виде: исключения позиции из реестра счетов, подлежащих оплате объемов медицинской помощи; уменьшения сумм, представленных к оплате, в процентах от стоимости оказанной медицинской помощи по страховому случаю; возврата сумм, не подлежащих оплате, в страховую медицинскую организацию;

б) уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (по страховому случаю, при котором выявлены дефекты медицинской помощи и/или нарушения при оказании медицинской помощи).

Неоплата или уменьшения оплаты медицинской помощи и уплата медицинской организацией штрафов в зависимости от вида выявленных дефектов медицинской помощи и/или нарушений при оказании медицинской помощи могут применяться раздельно или одновременно (п. 86 Порядка).

Таким образом, законодательством в сфере обязательного медицинского страхования предусмотрены два вида санкций к медицинским организациям по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, предусматривающих различный механизм их реализации.

Штрафы за неоказание, несвоевременное оказание, либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества медицинская организация уплачивает в соответствии с перечнем оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи, являющимся приложением к порядку (п.п.86-88 Порядка).

В случае если основанием для привлечения учреждения к гражданско-правовой ответственности явились выявленные нарушения, указанные в разделе 4 «Дефекты оформления медицинской документации в медицинской организации» (коды 4.1-4.6.2) Приложения N 8 к Приказу ФФОМС от 28.02.2019 N 36 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию", то следует исходить из того, что сам по себе факт установления ненадлежащего ведения медицинской организацией учетно-отчетной документации, что послужило основанием для применения штрафа по данным видам выявленных нарушений, не является доказательством нарушения медицинским учреждением сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам, допущения им дефектов медицинской помощи, которые могли явиться результатом несоответствия оказанной медицинской помощи состоянию здоровья застрахованного лица, невыполнения и (или) неправильного выполнения порядков оказания медицинской помощи или стандартов медицинской помощи, медицинских технологий, в связи с чем штраф за нарушения, которые были допущены в процессе хозяйственной (экономической), а не медицинской деятельности взысканию не подлежит.

В пункте 1 статьи 330 ГК РФ предусмотрено, что неустойкой (штрафом, пеней) признается определенная законом или договором денежная сумма, которую должник обязан уплатить кредитору в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства, в частности в случае просрочки исполнения.

Основанием для привлечения учреждения к гражданско-правовой ответственности в виде штрафа явились выявленные нарушения, которым в Приложении N 8 к Приказу N 230 присвоены коды:

- 1.1.3 (нарушение условий оказания медицинской помощи, в том числе сроков ожидания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке, времени доезда бригад скорой медицинской помощи при оказании скорой медицинской помощи в экстренной форме);

- 4.6.1 - некорректное применение тарифа, требующее его замены по результатам экспертизы.

- 4.6.2 – включение в счет на оплату медицинской помощи/медицинских услуг при отсутствии в медицинском документе сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи пациенту.

В приложение № 8 к Приказу № 36 указаны также расшифровки кодов:

- 1.1.3 - нарушение условий оказания медицинской помощи, в том числе сроков ожидания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке, времени доезда бригад скорой медицинской помощи при оказании скорой медицинской помощи в экстренной форме, несвоевременное включение в группу диспансерного наблюдения лиц, которым по результатам проведения профилактических мероприятий или оказания иной медицинской помощи впервые установлены диагнозы, при которых предусмотрено диспансерное наблюдение в соответствии с порядком проведения диспансерного наблюдения;

- 4.6.1 - некорректное применение тарифа, требующее его замены по результатам экспертизы.

- 4.6.2 – включение в счет на оплату медицинской помощи при отсутствии в медицинской документации сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи застрахованному лицу.

При рассмотрении спора суд принимает в качестве доказательств, необходимых для наступления ответственности на сумму 96660,90 руб., акты экспертизы качества медицинской помощи № 1082-ПМС-18/1 от 20.04.2018, № 1082-ПМС-18/2 от 20.04.2018, № 1082-ПМС-18/3 от 20.04.2018, № 1082-ПМС-18/4 от 20.04.2018, № 1082-ПМС-18/5 от 20.04.2018, № 1082-ПМС-18/6 от 20.04.2018, № 1082-ПМС-18/7 от 20.04.2018, № 1082-ПМС-18/8 от 20.04.2018, № 1082-ПМС-18/9 от 20.04.2018, № 1082-ПМС-18/0 от 20.04.2018, № 1082-ПМС-18/11 от 20.04.2018, № 1082-ПМС-18/12 от 20.04.2018, № 1082-ПМС-18/13 от 20.04.2018, № 1082-ПМС-18/14 от 20.04.2018, № 1082-ПМС-18/15 от 20.04.2018, № 1082-ПМС-18/16 от 20.04.2018, № 1082-ПМС-18/17 от 20.04.2018, № 1082-ПМС-18/18 от 20.04.2018, № 1082-ПМС-18/19 от 20.04.2018, № 1082-ПМС-18/20 от 20.04.2018, № 1082-ПМС-18/21 от 20.04.2018, № 1082-ПМС-18/22 от 20.04.2018, № 1082-ПМС-18/23 от 20.04.2018, № 1082-ПМС-18/24 от 20.04.2018, № 1082-ПМС-18/25 от 20.04.2018, № 1082-ПМС-18/26 от 20.04.2018, № 1082-ПМС-18/27 от 20.04.2018, № 1082-ПМС-18/28 от 20.04.2018, № 1082-ПМС-18/29 от 20.04.2018, № 1082-ПМС-18/30 от 20.04.2018, протокол разногласий от 06.08.2018 к акту №1082-ПМС-18.

Что касается нарушений по кодам 4.6.1, 4.6.2, суд пришел к выводу об отказе в иске в данной части, так как характер выявленных нарушений не является основанием для начисления штрафа в данных случаях, а является основанием для применения к учреждению санкции в виде неоплаты или уменьшения оплаты медицинской помощи, что согласно объяснениям истца в судебном заседании и произведено, поскольку соответствующие нарушения были допущены в процессе хозяйственной (экономической), а не медицинской деятельности.

Сам по себе факт установления ненадлежащего ведения медицинской организацией учетно-отчетной документации, что послужило основанием для применения штрафа по коду 4.6.2, некорректное применение тарифа, требующее его замены по результатам экспертизы, по коду 4.6.1, не является доказательством нарушения медицинским учреждением сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам, допущения им дефектов медицинской помощи, которые могли явиться результатом несоответствия оказанной медицинской помощи состоянию здоровья застрахованного лица, невыполнения и (или) неправильного выполнения порядков оказания медицинской помощи или стандартов медицинской помощи, медицинских технологий.

В Определении Верховного Суда Российской Федерации от 16 апреля 2020 г. N 303-ЭС20-4416 по делу N А51-10279/2019 изложен правовой подход, согласно которому начисление штрафа страховой медицинской организацией лечебному учреждению возможно только при допущенном нарушении в виде неоказания, несвоевременного оказания либо оказания медицинской помощи ненадлежащего качества.

Исследовав и оценив представленные в дело доказательства по правилам статьи 71 АПК РФ, в том числе, акты и экспертные заключения, на которых основаны требования истца, суд считает, что акты МЭЭ страхового случая, содержащие в графе "Выводы" код дефекта/нарушения 4.6.1, 4.6.2, не являются доказательствами, необходимыми для наступления ответственности в виде штрафа по смыслу положений пункта 8 статьи 39 Закона N 326-ФЗ, так как характер выявленного нарушения не является основанием для начисления штрафа, а является основанием для применения к учреждению санкции в виде неоплаты или уменьшения оплаты медицинской помощи, поскольку касается ненадлежащего ведения медицинским учреждением учетно-отчетной документации, то есть хозяйственной деятельности.

Таким образом, требование о взыскании штрафа в сумме 89764,69 по актам с кодом: 4.6.1, 4.6.2, не подлежит удовлетворению.

В силу ч. 3.1 ст. 70 АПК РФ обстоятельства, на которые ссылается сторона в обоснование своих требований или возражений, считаются признанными другой стороной, если они ею прямо не оспорены или несогласие с такими обстоятельствами не вытекает из иных доказательств, обосновывающих представленные возражения относительно существа заявленных требований.

В соответствии с ч. 2 ст. 65 АПК РФ обстоятельства, имеющие значение для правильного рассмотрения дела, определяются арбитражным судом на основании требований и возражений лиц, участвующих в деле, в соответствии с подлежащими применению нормами материального права.

В силу ст. 9 АПК РФ лица, участвующие в деле, несут риск наступления последствий совершения или не совершения ими процессуальных действий.

Представленные по делу и исследованные судом доказательства и обстоятельства по спору сторон согласно заявленным основаниям, предмету иска суд находит достаточными для разрешения спора по существу.

Учитывая изложенные выше обстоятельства, суд приходит к выводу об удовлетворении исковых требований в части суммы 96660,90 руб.

Судебные расходы по уплате государственной пошлины согласно статьи 110 АПК РФ подлежат взысканию с ответчика в пользу истца пропорционально удовлетворенным требованиям.

Руководствуясь статьями 102, 110-112, 167-171 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

РЕШИЛ:

Взыскать с ГБУЗ Астраханской области «Красноярская районная больница» (Астраханская область, г. Село Красный Яр, ОГРН <***>, ИНН <***>) в пользу Акционерного общества «МАКС-М», г. Москва (ОГРН <***>, ИНН <***>) санкции в сумме 96660,90 руб. и судебные расходы по уплате государственной пошлины в сумме 3418,00 руб.

В удовлетворении остальной части иска отказать. Судебные расходы по уплате государственной пошлины в сумме 3175,00 руб. оставить за истцом.

Решение по настоящему делу вступает в законную силу по истечении месячного срока со дня его принятия, если не подана апелляционная жалоба. В случае подачи апелляционной жалобы решение вступает в законную силу со дня принятия постановления арбитражного суда апелляционной инстанции.

Решение может быть обжаловано в порядке апелляционного производства в Двенадцатый арбитражный апелляционный суд через Арбитражный суд Астраханской области в течение месяца со дня его принятия.

Информация о движении дела может быть получена на официальном интернет – сайте Арбитражного суда Астраханской области: http://astrahan.arbitr.ru»

Судья

Т.В. Егорова