Решение от 19 августа 2018 г. по делу № А75-7079/2018

Арбитражный суд

Ханты-Мансийского автономного округа - Югры

ул. Мира, д. 27, г. Ханты-Мансийск, 628012, тел. (34671) 95-88-71, сайт http://www.hmao.arbitr.ru

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ


РЕШЕНИЕ

Дело № А75-7079/2018
20 августа 2018 г.
г. Ханты-Мансийск


Резолютивная часть решения объявлена 14 августа 2018 г.

Полный текст решения изготовлен 20 августа 2018 г.

Арбитражный суд Ханты-Мансийского автономного округа - Югры в составе судьи Инкиной Е.В., при ведении протокола судебного заседания секретарем ФИО1, рассмотрев в открытом судебном заседании дело по исковому заявлению обществас ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование-ОМС» (ОГРН <***>, ИНН <***>, место нахождения: 115162, Ханты-Мансийский автономный округ – Югра, <...>) к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Ханты-Мансийского автономного округа – Югры (ОГРН <***>, ИНН <***>, место нахождения: 628002, Ханты-Мансийский автономный округ – Югра, <...>)о взыскании 5 792 807 рублей 75 копеек,

с участием представителей сторон:

от истца – ФИО2 по доверенности от 01.12.2017 № 124,

от ответчика – ФИО3 по доверенности от 29.12.2017 № 32,

установил:

общество с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование-ОМС» (далее – истец, страховая медицинская организация) обратилось в Арбитражный суд Ханты-Мансийского автономного округа – Югры с исковым заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Ханты-Мансийского автономного округа – Югры (далее – ответчик, Фонд) 5 792 807 рублей 75 копеек задолженности.

В обоснование исковых требований истец ссылается на ненадлежащее исполнение ответчиком обязательств по финансовому обеспечению обязательного медицинского страхования.

Протокольным определением от 19.06.2018 судебное заседание по делу отложенона 14 августа 2018 года в 14 часов 00 минут.

В ходе судебного заседания представитель истца доводы и требования искового заявления поддержал.

Представитель ответчика исковые требования не признал по мотивам, изложенным в отзыве на иск.

Суд, заслушав представителей сторон, исследовав материалы дела, находит исковые требования подлежащими удовлетворению по следующим основаниям.

Как следует из материалов дела, между открытым акционерным обществом СМК «Югория-Мед» (правопредшественник истца) и частным медицинским учреждением «Золотое сердце» (учреждение) заключен договор № 125/35/19234-2014 от 01.01.2014 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, по условиям которого учреждение здравоохранения обязалось оказать необходимую медицинскую помощь гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования на условиях и в объеме территориальной программы обязательного медицинского страхования, а истец оплатить оказанную гражданам медицинскую помощь на условиях установленных договором.

В рамках указанного договора учреждением здравоохранения были оказаны медицинские услуги гражданам, застрахованным в системе ОМС, на условиях и в объеме территориальной программы обязательного медицинского страхования, а также сверх запланированного объема, которые были оплачены истцом не в полном объеме.

По итогу обращения учреждения здравоохранения в Арбитражного суд Ханты-Мансийского автономного округа - Югры с иском о взыскании образовавшейся задолженности за 2016 год принято решение от 27.12.2017 по делу № А75-14217/2017о взыскании с общества с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование-ОМС»в пользу частного медицинского учреждения «Золотое сердце» 5 792 807 рублей75 копеек, которое исполнено страховой медицинской организацией.

Обращение страховой медицинской организации о предоставлении дополнительного финансирования в рамах договоров о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 27.12.2011, 01.01.2017 оставлено ответчиком без удовлетворения с указанием на их необоснованность.

Истец, ссылаясь на оплату по договору с лечебным учреждением денежных средств в сумме 5 792 807 рублей 75 копеек на основании отмеченного судебного акта, обратился в суд с настоящим иском.

Статьей 4 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон об ОМС) установлено, что основным принципом осуществления обязательного медицинского страхования является обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования.

Согласно статье 9 указанного закона субъектами обязательного медицинского страхования являются застрахованные лица, страхователи, Федеральный фонд, участники обязательного медицинского страхования - территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

Статьей 13 Закона об ОМС определено, что территориальные фонды - некоммерческие организации, созданные субъектами Российской Федерации в соответствии с настоящим Федеральным законом для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территориях субъектов Российской Федерации.

Территориальные фонды осуществляют отдельные полномочия страховщика в части реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования в соответствии с настоящим Федеральным законом.

Территориальные фонды осуществляют полномочия страховщика в части установленных территориальными программами обязательного медицинского страхования дополнительных объемов страхового обеспечения по страховым случаям, установленным базовой программой обязательного медицинского страхования, а также дополнительных оснований, перечней страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 7 статьи 14 Закона об ОМС страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией.

Пунктом 7 статьи 34 Закона об ОМС определено, что территориальный фонд, как страховщик аккумулирует средства обязательного медицинского страхования и управляет ими, осуществляет финансовое обеспечение реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в субъектах Российской Федерации, формирует и использует резервы для обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования в порядке, установленном Федеральным фондом.

В соответствии со статьей 37 Закона об ОМС право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Статьей 38 Закона об ОМС предусмотрено, что по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

В договоре о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования должны содержаться положения, предусматривающие следующие обязанности территориального фонда:

1) предоставление страховой медицинской организации по поступившей от нее заявке целевых средств в пределах объема средств, определяемого исходя из количества застрахованных лиц в данной страховой медицинской организации и дифференцированных подушевых нормативов, в порядке и на цели, которые предусмотрены настоящим Федеральным законом;

2) предоставление страховой медицинской организации средств, предназначенных на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию, в пределах установленного норматива, и средств, являющихся вознаграждением за выполнение условий, предусмотренных договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования;

3) предоставление страховой медицинской организации целевых средств из нормированного страхового запаса территориального фонда в случаях, установленных настоящим Федеральным законом;

5) выполнение иных предусмотренных настоящим Федеральным законом и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования обязанностей (часть 4 статьи 38 Закона).

Территориальный фонд заключает со страховой медицинской организацией при наличии у нее списка застрахованных лиц договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (пункт 5 статьи 38 Закона).

В случае превышения установленного в соответствии с настоящим Федеральным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда (пункт 6 статьи 38 Закона об ОМС).

Согласно части 7 статьи 38 Закона об ОМС обращение страховой медицинской организации за предоставлением целевых средств сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации из нормированного страхового запаса территориального фонда рассматривается территориальным фондом одновременно с отчетом страховой медицинской организации об использовании целевых средств.

Решение о предоставлении средств из нормированного страхового запаса территориального фонда принимается территориальным фондом после проведения проверки в целях установления причин недостатка целевых средств у страховой медицинской организации. Срок проведения проверки не может превышать 10 рабочих дней со дня обращения страховой медицинской организации за предоставлением ей указанных средств. Предоставление указанных средств осуществляется не позднее пяти рабочих дней со дня окончания проверки (часть 8 статьи 38 Закона об ОМС).

В соответствии с частью 9 статьи 38 указанного Закона основаниями для отказа в предоставлении страховой медицинской организации средств из нормированного страхового запаса территориального фонда сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации являются:

- наличие у страховой медицинской организации остатка целевых средств;

- необоснованность объема дополнительно запрашиваемых средств, выявленная территориальным фондом по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи и проведения экспертизы качества медицинской помощи;

- отсутствие средств в нормированном страховом запасе территориального фонда.

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (статья 39 Закона об ОМС).

Таким образом, при осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования у страховых медицинских организаций возникают договорные отношения с соответствующим территориальным фондом обязательного медицинского страхования и с медицинскими организациями в части реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования и оплаты медицинской помощи. При этом, по своей правовой природе договоры о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию являются договорами возмездного оказания услуг.

Как видно из материалов дела, между истцом и ответчиком в спорный период был заключен договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, согласно которому ответчик принял на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности истца в сфере обязательного медицинского страхования, а истец обязался оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страховании, за счет целевых средств.

Также между истцом и частным медицинским учреждением «Золотое сердце» (учреждение) заключен договор № 125/35/19234-2014 от 01.01.2014 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В связи с выявленными при участии ответчика обстоятельствами неполноты объема финансирования в 2016 году оказанной этим учреждением медицинской помощи, последнее инициировало рассмотрение дела № А75-14217/2017, решением от 27.12.2017 по которому с общества с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование - ОМС»в пользу частного медицинского учреждения «Золотое сердце» взыскана задолженность в размере 5 792 807 рублей 75 копеек.

Решение суда истцом исполнено.

Статьями 309, 310 Гражданского кодекса Российской Федерации предусмотрено, что обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями делового оборота или иными обычно предъявляемыми требованиями. Односторонний отказ от исполнения обязательства не допускается.

Сторона, нарушившая обязательства, предусмотренные договором, обязана возместить убытки, причиненные неисполнением или ненадлежащим исполнением обязательства (статья 393 Гражданского кодекса Российской Федерации).

В соответствии со статьей 15 Гражданского кодекса Российской Федерации под убытками понимаются расходы, которые лицо, чье право нарушено, произвело или должно будет произвести для восстановления нарушенного права, утрата или повреждение его имущества (реальный ущерб), а также неполученные доходы, которые это лицо получило бы при обычных условиях гражданского оборота, если бы его право не было нарушено (упущенная выгода).

Оценив представленные в материалы дело доказательства по правилам статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации и приняв во внимание преюдициально значимые установленные в рамках дела № А75-14217/2017 обстоятельства, суд приходит к выводу о возникновении у истца реальных убытков в размере взысканной и оплаченной истцом медицинскому учреждению стоимости фактически оказанных медицинских услуг по решению суда от 27.12.2017.

Оснований для отказа в выплате, предусмотренных частью 9 статьи 38 Закона об ОМС, судом не выявлено.

Довод ответчика о том, что основанием для отказа послужила необоснованность обращения, что, по мнению ответчика, соответствует положениям частей 6, 9 статьи 38, отклоняется судом, поскольку прямо противоречит установленным обстоятельствам возникновения у истца обязательств перед медицинским учреждением по оплате медицинской помощи по договору № 125/35/19234-2014 от 01.01.2014, выявленным в рамках рассмотрения дела № А75-14217/2017, в котором принимали участие стороны настоящего спора.

Таким образом, обоснованность отказа в предоставлении средств из нормированного страхового запаса территориального фонда сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи ответчиком не доказана.

Федеральное законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования в зависимость от запланированного общего объема таких услуг, и гарантирует гражданам, застрахованным в системе ОМС, оказание бесплатной медицинской помощи. Тем самым, медицинские услуги, оказанные сверх установленного объема, относятся к страховым случаям и подлежат оплате в заявленном размере.

В свою очередь, превышение фактических расходов медицинскими организациями над запланированными на соответствующий отчетный период, подлежащих возмещению им медицинской страховой организацией в рамках договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, основанием для отнесения разницы на финансовые результаты деятельности медицинской страховой организации не является.

В этой связи у Фонда возникает обязательство по обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования в части осуществления расчетов за медицинскую помощь, фактически оказанную застрахованным лицам медицинскими организациями.

Таким образом, требование о взыскании 5 792 807 рублей 75 копеек заявлено истцом правомерно и подлежит удовлетворению.

В соответствии со статьями 101, 110, 112 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судебные расходы по уплате государственной пошлины относятся судом на ответчика.

Учитывая изложенное, руководствуясь статьями 9, 16, 64, 65, 71, 167, 168, 169, 170, 171, 176, 180, 181 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Ханты-мансийского автономного округа - Югры

РЕШИЛ:

исковые требования общества с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование-ОМС»  удовлетворить.

Взыскать с  Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ханты-Мансийского автономного округа – Югры в пользу общества с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование-ОМС» 5 792 807 рублей 75 копеек – сумму задолженности, а также 51 964 рубля – судебные расходы по уплате государственной пошлины.

Исполнительный лист выдать после вступления решения в законную силу.

Настоящее решение может быть обжаловано в Восьмой арбитражный апелляционный суд в течение месяца после его принятия путем подачи апелляционной жалобы. Апелляционная жалоба подается через Арбитражный суд Ханты-Мансийского автономного округа - Югры.

Решение арбитражного суда первой инстанции может быть обжаловано в суд кассационной инстанции при условии, что оно было предметом рассмотрения арбитражного суда апелляционной инстанции или суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы.

Судья                                                                                                      Е.В. Инкина