Решение от 12 ноября 2019 г. по делу № А73-16635/2019

Арбитражный суд Хабаровского края

г. Хабаровск, ул. Ленина 37, 680030, www.khabarovsk.arbitr.ru

Именем Российской Федерации


Р Е Ш Е Н И Е

дело № А73-16635/2019
г. Хабаровск
12 ноября 2019 года
Решение в виде резолютивной части принято 29 октября 2019 года.

Арбитражный суд Хабаровского края в составе судьи Никитиной О.П.,

рассмотрел в порядке упрощенного производства дело по иску общества с ограниченной ответственностью ВТБ медицинское страхование (ОГРН <***>, ИНН <***>, место нахождения: 115432, <...>) к обществу с ограниченной ответственностью «Виролаб» (ОГРН <***>, ИНН <***>, место нахождения: 680011, <...>) о взыскании 162 121 руб. 20 коп.

установил:

общество с ограниченной ответственностью ВТБ медицинское страхование обратилось в арбитражный суд с иском к обществу с ограниченной ответственностью «Виролаб» о взыскании штрафа в размере 162 121 руб. 20 коп.

Определением от 02.09.2019 г. исковое заявление принято к рассмотрению в порядке упрощенного производства, возбуждено дело №А73-16635/2019.

Стороны извещены надлежащим образом о рассмотрении дела в порядке упрощенного производства.

В отзыве ответчик исковые требования не признал. Указал, что судом апелляционной инстанции по делу № А73-5073/2018 (06АП-4336/2019) установлено фактическое отсутствие со стороны ООО «Виролаб» нарушений, указанных в актах МЭЭ № 35762, № 35763, № 35764. № 35765, № 35766. № 35767. № 35768, № 35769 от 05.09.2016, а также неправомерность применения ООО ВТБ МС соответствующих кодов дефектов медицинской помощи, в том числе, по пункту 4.6 Приложения 8 к Приказу Федерального фонда ОМС от 01.12.2010 № 230. Просил в удовлетворении иска отказать.

29.10.2019 г. арбитражный суд принял решение по делу путем подписания резолютивной части решения, приобщенной к делу, размещенной на официальном сайте арбитражного суда в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет».

Согласно решению в виде резолютивной части от 29.10.2019 г. в иске отказано.

07.11.2019 г. в арбитражный суд поступило ходатайство ООО ВТБ МС о составлении мотивированного решения по правилам части 2 статьи 229 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ).

Ходатайство истца подлежит удовлетворению.

Решение в виде резолютивной части было принято судом после исследования материалов дела по следующим основаниям.

Из материалов дела следует, что 01.01.2015 между страховой медицинской организацией - ОАО «РОСНО-МС» (в дальнейшем переименовано в ООО «ВТБ Медицинское страхование) и медицинской организацией - ООО «Виролаб» заключён договор №142115 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В соответствии с договором медицинская организация обязалась оказать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация - оплатить медицинскую помощь, оказанную медицинской организацией в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Пунктом 2.2 договора установлено право страховой медицинской организации при выявлении нарушений обязательств не оплачивать или не полностью оплачивать затраты медицинского учреждения на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты организацией штрафов.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями согласно ч. 1 ст. 40 Закона об ОМС проводится в соответствии с Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, утв. приказом ФОМС от 01.12.2010 №230 (далее - Приказ № 230).

Согласно ст. 40 Закона об ОМС, п. 3 Приказа № 230 контроль осуществляется путем проведения медико-экономического контроля (МЭК), медико-экономической экспертизы (МЭЭ), экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП).

Пунктом 6 договора установлено, что за неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательств по договору стороны несут ответственность в соответствии законодательством Российской Федерации.

Согласно п. 8 ст. 39 Закона об ОМС за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в установленном порядке и размере.

Перечень дефектов при оказании медицинской помощи утверждён Приказом № 230 (Приложение № 8).

Размеры штрафных санкций, а также формула их расчёта установлены Приложением №28 к Соглашению о тарифах на оплату медицинской помощи по ОМС на территории Хабаровского края на 2016 год от 19.12.2015 (далее-Тарифное соглашение).

В соответствии с пп. 19, 37 Приказа №230, по итогам медико-экономической экспертизы экспертом составляется акт МЭЭ в двух экземплярах: один передается в медицинскую организацию, один экземпляр остаётся в страховой медицинской организации. Результаты медико-экономической экспертизы, оформленные соответствующими актами по форме, установленной Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных ст.41 Закона об ОМС, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи).

Истец на основании ст.ст. 39, 40 Закона об ОМС, Приказа №230, п. 4.3. договора, провёл медико-экономическую экспертизу, в ходе которой установлены нарушения в деятельности ответчика в виде несоответствия данных медицинской документации данным реестра счетов на оплату за оказанную медицинскую помощь:

Как следует из искового заявления, в нарушение ст. 21 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», приказа Минздравсоцразвития России от 26.04 2012 № 406н, маршрутизации пациентов, установленной письмом Минздрава Хабаровского края от 22.01.2016 № 04.01-07-1159 медицинская помощь ответчиком оказывалась не прикреплённому населению, без направлений медицинских организаций, к которым прикреплены пациенты; предъявление на оплату медицинских услуг, фактически не оказанных МО; отсутствие записи в первичной медицинской документации о проведении лабораторных исследований, предъявленных на оплату.

Результаты медико-экономической экспертизы оформлены актами медико-экономической экспертизы №35764, № 35766, №35767, №35768, от 05.09.2016.

За нарушение, предусмотренное п. 4.6 Перечня дефектов Тарифным соглашением 2016 г. установлен штраф в размере 100% от размера подушевого норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Размер подушевого норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования составил на период оказания медицинских услуг (апрель-май 2016) - 13 510, 10 рублей (Постановление Правительства Хабаровского края от 11.04.2016 № 95-пр «О внесении изменений в Территориальную программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Хабаровского края на 2016 год»).

В соответствии с п. 58 Приказа № 230 руководитель медицинской организации или лицо, его замещающее, рассматривает акт. При согласии медицинской организации с актом и мерами, применяемыми к медицинской организации, все экземпляры актов подписываются руководителем медицинской организации, заверяются печатью, и один экземпляр направляется в страховую медицинскую организацию/территориальный фонд обязательного медицинского страхования.

Данные акты МЭЭ подписаны со стороны ответчика и направлены в СМО не были.

Пунктом 69 Приказа № 230 установлено, что за неоказание, несвоевременное оказание, либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества медицинская организация уплачивает штраф на основании предписания, в связи с чем в адрес ответчика были направлены предписания об уплате штрафа в размере 162 121 руб. 20 коп. №5129-МС, 5140-МС, 5142-МС, 5154-МС от 01.11.2017 г.

Поскольку предписания не исполнены медицинской организацией, истцом в адрес ответчика направлена претензия №4488-МС от 31.10.2018 г. с требованием об уплате штрафа.

Поскольку требования претензии ответчиком оставлены без удовлетворения, истец обратился с настоящим иском в арбитражный суд.

Учитывая представленные доказательства, суд признал иск не подлежащим удовлетворению по следующим основаниям.

В силу пункта 1 статьи 779 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - Гражданский кодекс, ГК РФ) по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

По смыслу статей 779, 781 ГК РФ исполнитель считается надлежащим образом исполнившим свои обязательства при совершении перечисленных в договоре действий или осуществлении определенной деятельности, что является основанием оплаты.

На основании статьи 40 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон № 326-ФЗ), пунктами 4.1, 4.3 договора, Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230, действующего в спорный период (далее - Порядок, приказ Федерального ФОМС № 230) страховыми медицинскими организациями осуществляется контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Пунктом 7 Порядка предусмотрено, что медико-экономический контроль в соответствии с частью 3 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ представляет собой установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи. Медико-экономический контроль осуществляется специалистами страховых медицинских организаций и территориальных фондов обязательного медицинского страхования (пункт 8).

Пунктом 66 Порядка установлено, что результатом контроля (в том числе по итогам проведенной медико-экономической экспертизы (МЭЭ), в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) является уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (по страховому случаю, при котором дефекты медицинской помощи и/или нарушения при оказании медицинской помощи).

В соответствии с частью 9 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ результаты медико-экономического контроля (МЭК), МЭЭ, экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП) оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом обязательного медицинского страхования и являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 Федерального закона, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (часть 10 статьи 40 Федерального закона № 326- ФЗ).

Как следует из материалов дела, истцом в ходе исполнения договора осуществлялся контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, что подтверждается актами МЭЭ, ЭКМП по каждому выявленном случаю, реестрами актов направленных медицинской организации.

На основании представленных материалов проверки специалистом-экспертом страховой медицинской организацией выявлено 12 случаев нарушения по пункту 4.6 (несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов), о чем составлены соответствующие акты МЭЭ от 05.09.2016 №№ 47, 73, 232, 473, 491, 584, 52, 60, 6, 16, 85, 176 (реестры №№35764, № 35766, №35767, №35768, от 05.09.2016).

Несоответствия выразились в том, что медицинская помощь ответчиком оказывалась не прикреплённому населению, без направлений медицинских организаций, к которым прикреплены пациенты; предъявление на оплату медицинских услуг, фактически не оказанных МО; отсутствие записи в первичной медицинской документации о проведении лабораторных исследований, предъявленных на оплату.

По выявленным нарушениям, предусмотренным пунктами 4.6 Приложения № 8 к Порядку, утвержденного приказом Федерального ФОМС № 230, за несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов, а также в соответствии с приложением № 28 к Соглашению о тарифах на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на территории Хабаровского края (заключено в г. Хабаровске 29.12.2015, далее - Тарифное соглашение) рассчитан размер штрафа в размере 100% от размера подушевого норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования, что составило 162 121 руб. 20 коп.

Вступившим в законную силу Постановлением Шестого арбитражного апелляционного суда от 04.10.2019 г. по делу №06АП-4336/2019 по иску Общества с ограниченной ответственностью «ВТБ Медицинское страхование» к Обществу с ограниченной ответственностью «Виролаб» о взыскании 222 489, 24 руб. установлено, что согласно официальным разъяснениям Федерального ФОМС в письмах от 25.05.2016 № 3539/30/2169 и от 31.10.2016 № 10091/30-5/4667 в части применения ответственности по пункту 4.6 «Несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов» Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющегося приложением 8 к Порядку, утвержденного приказом Федерального ФОМС № 230 - данный пункт Перечня применяется только в случае отсутствия в первичной медицинской документации информации, подтверждающей факт оказания медицинской помощи, включенной в счет или реестр счетов. Судом апелляционной инстанции установлено фактическое отсутствие со стороны ООО «Виролаб» нарушений, указанных в актах МЭЭ № 35764, № 35766, № 35767, № 35768 от 05.09.2016, а также неправомерность применения ООО ВТБ МС соответствующих кодов дефектов медицинской помощи, в том числе, по пункту 4.6 Приложения 8 к Приказу Федерального фонда ОМС от 01.12.2010 № 230.

В силу положений ст. 69 АПК РФ вступивший в законную силу судебный акт имеет преюдициальное значение для рассматриваемого спора.

В связи с чем суд приходит к выводу о тои, что выявленные нарушения не могут квалифицироваться в качестве нарушений по пункту 4.6.

Таким образом, оснований для удовлетворения исковых требований о взыскании штрафных санкций не имеется.

Расходы по госпошлине распределяются в соответствии со статьей 110 АПК РФ.

Руководствуясь статьями 110, 229 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

решил:

отказать в иске.

Решение вступает в законную силу по истечении пятнадцати дней со дня его принятия, если не подана апелляционная жалоба. В случае подачи апелляционной жалобы решение, если оно не отменено и не изменено, вступает в законную силу со дня принятия постановления арбитражным судом апелляционной инстанции.

Решение может быть обжаловано в апелляционном порядке в Шестой арбитражный апелляционный суд в срок, не превышающий пятнадцати дней со дня его принятия.

Апелляционная жалоба подается в арбитражный суд апелляционной инстанции через Арбитражный суд Хабаровского края.

Судья Никитина О.П.