Решение от 24 декабря 2018 г. по делу № А62-3023/2018

АРБИТРАЖНЫЙ СУД СМОЛЕНСКОЙ ОБЛАСТИ

улица Большая Советская, д. 30/11, г. Смоленск, 214001

http:// www.smolensk.arbitr.ru; e-mail: info@smolensk.arbitr.ru

тел.8(4812)24-47-71; 24-47-72; факс 8(4812)61-04-16

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ


РЕШЕНИЕ

город Смоленск

24.12.2018 Дело № А62-3023/2018

Резолютивная часть решения объявлена 17.12.2018

Решение в полном объеме изготовлено 24.12.2018

Арбитражный суд Смоленской области в составе судьи Донбровой Ю.С., при ведении протокола судебного заседания секретарём Грозой Т.Н., рассмотрев в судебном заседании дело по исковому заявлению

общества с ограниченной ответственностью лечебно-профилактическое межрайонное учреждение «Смоленские клиники» (ОГРН <***>, ИНН <***>)

к обществу с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» (ОГРН <***>, ИНН <***>)

о взыскании 728 212,73 руб.,

от третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Смоленской области, Департамент Смоленской области по здравоохранению,

при участии:

от истца – ФИО1, представителя по доверенности, паспорт, ФИО2, представителя по доверенности, паспорт,

от ответчика – ФИО3 – представителя по доверенности, паспорт,

от третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора:

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Смоленской области – ФИО4, представителя по доверенности, паспорт,

Департамент Смоленской области по здравоохранению – ФИО5, представителя по доверенности, паспорт,

У С Т А Н О В И Л:

общество с ограниченной ответственностью лечебно-профилактическое межрайонное учреждение «Смоленские клиники» (далее по тексту – истец, ООО ЛПМУ «Смоленские клиники») обратилось в суд с исковым заявлением к обществу с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» (далее по тексту – ответчик, ООО «Капитал Медицинское Страхование») о взыскании денежных средств в размере 728 212,73 руб., в том числе: задолженность в сумме 655 748,81 руб., пени в сумме 72 463,92 руб., а также взыскание судебных расходов (с учетом уточнения в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации).

Уточнение исковых требований принято судом, так как это не противоречит закону и не нарушает права других лиц.

К участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Смоленской области, Департамент Смоленской области по здравоохранению.

В обоснование требований истец ссылается на ненадлежащее исполнение ответчиком обязательств в рамках договора № 88 от 30.12.2015 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию по оплате медицинских услуг, оказанных лицам, застрахованным в рамках обязательного медицинского страхования, предъявленных к оплате страховой медицинской организацией.

Ответчик в отзыве на исковое заявление указал, что обществом исполнены обязательства перед истцом в полном объеме в соответствии с договором и действующим законодательством в пределах объемов медицинской помощи, просит отказать в удовлетворении исковых требований в полном объеме.

Правовая позиция третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, Территориального фонда обязательного медицинского страхования Смоленской области, изложена в отзыве на исковое заявление (л.д. 53-56, том дела № 2) просит в удовлетворении исковых требований отказать.

Департамент Смоленской области по здравоохранению в отзыве на исковое заявление также указал, что действия ответчика об отказе в оплате медицинских услуг по причине превышения медицинской организацией объемов медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, являются правомерными, считает, что истцом не представлено доказательств, подтверждающих обоснованность превышения установленного для страховой медицинской организации объема средств (л.д. 60-67, том дела № 2).

В судебном заседании представитель истца поддержал заявленные исковые требования в полном объеме.

В судебном заседании представитель ответчика возражал против удовлетворения заявленных требований, пояснил, что обществом исполнены обязательства перед истцом в полном объеме.

Представители третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, поддержали позиции, изложенные в отзывах на исковое заявление.

Исследовав и оценив по правилам статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации все имеющиеся в материалах дела доказательства, выслушав доводы лиц, участвующих в деле, суд приходит к следующему.

Как следует из материалов дела, 30.12.2016 между страховой медицинской организацией обществом с ограниченной ответственностью «РОСГОССТРАХ-МЕДИЦИНА» и медицинской организацией Обществом с ограниченной ответственностью ЛПМУ «Смоленские клиники» заключен договор № 88 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - договор).

Согласно записи о государственной регистрации изменений, внесенных в учредительные документы юридического лица, связанных с внесением изменений в сведения о юридическом лице, содержащиеся в Едином государственном реестре юридических лиц от 01.11.2018, полное фирменное наименование ответчика - общества на общество с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» (ОГРН <***>, ИНН <***>).

Согласно пункту 1 договора организация (истец) обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 9 договора срок его действия с 01.01.2016 до 31 декабря 2016. Действие договора продлевается на следующий календарный год, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении за тридцать дней до его окончания.

Заявлений о прекращении договора не поступало, договор является действующим.

Согласно условиям договора ответчик принял на себя обязательства по оплате медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1 к настоящему договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 23 числа каждого месяца включительно.

Согласно пункту 5.1 договора истец обязался обеспечить застрахованным лицам реализацию права на выбор медицинской организации и врача в соответствии с законодательством Российской Федерации.

В соответствии с пунктом 5.2 договора ООО ЛПМУ «Смоленские клиники» обязалось бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, перечень видов которой содержится в сведениях, предоставляемых в соответствии с пунктом 5.15 договора.

В силу пункта 5.6 договора по факту оказания услуг истец обязался ежемесячно в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным, представлять реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.

Пунктом 4.3 на страховую медицинскую организацию возложена обязанность по проведению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в организацию в сроки, определенные порядком организации контроля.

Из материалов дела усматривается, что заключенный между сторонами договор в соответствии с пунктом 10 договора пролонгирован.

Истцом за спорный период, а именно в июне 2017 года оказаны медицинские услуги, и выставлены счета: от 02.07.2017 № 52, от 02.07.2017 № 53, в октябре 2017 года оказаны медицинские услуги, выставлены счета: от 02.11.2017 № 88, от 02.11.2017 № 89, декабре 2017 года оказаны медицинские услуги, выставлены счета: от 03.01.2018 № 141, от 03.01.2018 № 142.

Всего за период июнь, октябрь, декабрь 2017 года ответчиком отказано в оплате 545 184,25 руб. в связи с предъявлением к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема.

Не согласившись с основаниями отказа в оплате оказанных услуг, в претензии истец предложил ответчику оплатить имеющуюся задолженность за спорный период, а также неустойку (пени), рассчитанную на сумму задолженности, исходя из указанных ставок по день погашения задолженности.

Между тем требования медицинской организации добровольно ответчиком не исполнены.

Из материалов дела также усматривается, что в период с января по август 2017 года медицинской организацией лицам, застрахованным в рамках обязательного медицинского страхования, оказаны медицинские услуги амбулаторно-поликлинической помощи врачом – терапевтом общей стоимостью 115 516,73 руб., для оплаты которых ООО ЛПМУ «Смоленские клиники» выставлены счета от 07.11.2017 № 109, 110,, 111, 112, 113, 114, 115, 116..

Позднее формирование счетов на оплату оказанных медицинских услуг амбулаторно-поликлинической помощи по профилю «терапия» медицинская организация обосновывает отсутствием технической возможности формирования счетов по причине не выделения Комиссией по разработке территориальной программы объемов на врача-терапевта в соответствующие расчетные периоды.

В связи с уклонением ответчика от получения счетов на оплату оказанной медицинской помощи, счета и счета-фактуры за указанный период направлены в адрес страховой медицинской организации органами специальной связи 28.12.2017 и вручены ответчику 29.12.2017.

В связи с неоплатой медицинских услуг, оказанных врачом-терапевтом, ООО ЛПМУ «Смоленские клиники» направлена в адрес ответчика досудебная претензия от 09.02.2018, в которой истец просил погасить образовавшуюся задолженность в сумме 115 516,73 руб. и пени. Указанная претензия также оставлена страховой медицинской организацией без удовлетворения.

В связи с неисполнением ответчиком требований, изложенных в претензии, в добровольном порядке, истец обратился с настоящим иском в суд.

В ходе рассмотрения дела, по итогам проведения согласительной комиссии, истец в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации уменьшил размер исковых требований в части суммы основного долга до 655 748,81 руб. и уточнил размер неустойки. Уточнения приняты судом к рассмотрению.

Рассмотрев заявленные требования, суд пришел к следующему.

Согласно положениям статей 309, 310 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ) обязательства должны исполняться надлежащим образом, в соответствии с условиями обязательств и требованиями закона, иных правовых актов, односторонний отказ от исполнения обязательства не допускается.

Правоотношения сторон регулируются нормами гражданского законодательства (глава 39 ГК РФ) и нормами законодательства об обязательном медицинском страховании.

Согласно пункту 1 статьи 779 ГК РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

В силу пункта 1 статьи 781 ГК РФ заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

В соответствии с пунктом 5 статьи 10 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Закон № 323-ФЗ) и статьей 4 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ) застрахованному лицу гарантируется бесплатное оказание медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы ОМС и базовой программы ОМС.

В соответствии со статьей 37 Закона № 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по ОМС реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками ОМС договора о финансовом обеспечении ОМС и договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

В силу п. 1 ст. 38 Закона № 326-ФЗ по договору о финансовом обеспечении ОМС страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой ОМС, за счет целевых средств.

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС (п. 2 ст. 39 Закона № 326-ФЗ).

Согласно подп. 1 п. 1 ст. 20 Закона № 326-ФЗ медицинская организация имеет право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных данным Законом.

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами ОМС (п. 6 ст. 39 Закона об обязательном медицинском страховании).

Материалами дела подтверждается, что страховщиком не оплачены медицинской организации услуги, по причине предъявлением к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы.

При этом факт оказания истцом во исполнение договора страхования медицинских услуг согласно территориальной программе ОМС, надлежащего качества ответчиком не оспаривается.

Довод ответчика и третьих лиц об отсутствии оснований для оплаты услуг в связи с превышением ООО ЛПМУ «Смоленские клиники» оказанных объемов медицинской помощи, установленных Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования на 2017 год, суд полагает несостоятельным.

Согласно пункту 2 статьи 19 Закона № 323-ФЗ каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

В силу пункта 1 статьи 81 указанного Закона в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы ОМС, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации об ОМС.

Учитывая изложенное, медицинское учреждение, включенное в территориальную программу ОМС, являющейся гарантией обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью, не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи обратившимся застрахованным гражданам.

При этом федеральное законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы ОМС в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание застрахованным лицам бесплатной медицинской помощи.

Более того, за неоказание медицинской помощи по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС предусмотрена ответственность медицинской организации Законом № 326-ФЗ (часть 8 статьи 39) и условиями договора.

Кроме того, согласно частям 6, 7 статьи 38 Закона № 326-ФЗ в случае превышения установленного в соответствии с названным Законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд по соответствующему обращению страховой медицинской организации вправе принять решение о предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Положениями статьи 38 (части 6 - 9) Закона № 326-ФЗ, а также пунктом 123 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 № 158н (далее - Правила ОМС), определен порядок предоставления страховой организации недостающих средств для оплаты медицинской помощи.

Как следует из содержания пункта 123 Правил ОМС, объемы медицинской помощи устанавливаются медицинской организации на год, с последующей обоснованной корректировкой, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача, с учетом условий, указанных в данном пункте.

Таким образом, объемы медицинской помощи, устанавливаемые на год, могут быть скорректированы.

Материалами дела подтверждается, что ООО ЛПМУ «Смоленские клиники» неоднократно обращалось к третьим лицам с заявлением о корректировке предоставленного объема медицинской помощи на 2017 год, однако дополнительные объемы, соответствующие потребностям граждан в оказываемых обществом услугах, ООО ЛПМУ «Смоленские клиники» выделены не были.

Поскольку законодательство не возлагает ответственность за недостатки планирования программы ОМС или прогнозирования заболеваемости населения на медицинские учреждения, превышение фактических расходов над запланированными на соответствующий отчетный период не является основанием для отнесения разницы на финансовые результаты деятельности медицинского учреждения.

При рассмотрении требований о взыскании стоимости медицинских услуг, оказанных в рамках амбулаторно-поликлинической помощи врачом – терапевтом, общей стоимостью 115 000,15 руб. суд исходит из следующего.

Как следует из материалов дела, 11.08.2016 ООО ЛПМУ «Смоленские клиники» в адрес Территориального фонда обязательного медицинского страхования Смоленской области направило уведомление об осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования (т. 2 л.д. 86), заявив об оказании в рамках ОМС первичной, врачебной и специализированной медико-санитарной помощи.

В приложении № 2 к пункту 11 уведомления медицинская организация сообщила об имеющейся мощности в целях оказания первичной медико-санитарной помощи, в том числе амбулаторной помощи в связи с «обращениями» и «посещениями» по профилям врачей - специалистов «врач общей практики», «урология», «эндокринология», «кардиология», «функциональная диагностика», «неотложная помощь».

Мощность амбулаторно-поликлинической помощи по профилю «терапия» в направленном приложении № 2 к уведомлению медицинской организацией заявлена не была.

Медицинской организацией в уведомлении в соответствии с установленными требованиями приведены сведения о численности прикрепившихся застрахованных лиц, выбравших медицинскую организацию для оказания первичной медико-санитарной помощи – 2556 человек.

Из материалов дела также усматривается, что письмом от 27.11.2016 № 59, адресованным начальнику Департамента Смоленской области по здравоохранению, истец просил выделить объемы на врача-терапевта, сообщив о наличии прикрепленного к медицинской организации населения в количестве 2094 человек.

Письмом от 05.12.2016 № 64 истец направил в Территориальный фонд уточненную таблицу (приложение № 2 к уведомлению), содержащую сведения об имеющейся мощности у медицинской организации по специализации врачей с приведением плановых показателей объема, в том числе по профилю «терапия», оказываемому в амбулаторных условиях.

Ответа на указанные обращения не последовало.

Из материалов дела также следует, что по состоянию на 01.01.2017 численность застрахованных лиц, прикрепленных к ООО ЛПМУ «Смоленские клиники» как медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь по территориально-участковому принципу, составило 2 211 человек.

18.01.2017 Комиссией по разработке Территориальной программы ОМС Смоленской области до сведения медицинской организации доведены плановые объемы медицинской помощи на 2017 год, утвержденные комиссией, которые не предусматривали выделение ООО ЛПМУ «Смоленские клиники» объемов амбулаторно-поликлинической помощи по профилю «терапия».

В связи с поступлением в медицинскую организацию в январе 2017 года от застрахованных лиц заявлений о выборе медицинской организации и принятии их на медицинское обслуживание (прикрепление) с реализацией указанными лицами права на выбор врача (врача-терапевта) и невыделении объемов по соответствующему виду медицинской помощи и профилю врача 24.01.2017 ООО ЛПМУ «Смоленские клиники» в адрес Территориального фонда и Департамента направлены обращения о выделении объемов медицинской помощи в рамках ОМС на врача-терапевта в связи с формированием терапевтического участка в Рославльском районе, которые также не были рассмотрены адресатами с направлением ответа заявителю.

Выделение недостаточного объема медицинской помощи, распределенной Комиссией по разработке территориальной программы ОМС Смоленской области, в том числе не выделение объемов оказания медицинской помощи на 2017 год в части посещений и обращений в амбулаторных условиях по профилю «терапия» явилось основанием для обращения ООО ЛПМУ «Смоленские клиники» 12.04.2017 в арбитражный суд с заявлением о признании решения Комиссии недействительным (дело № А62-2635/2017).

Как указал истец, урегулирование с Территориальным фондом и Департаментом вопроса о выделении дополнительного объема медицинской помощи явилось основанием для отказа общества от заявленных требований и прекращения производства по делу.

Материалами дела подтверждается, что решением заседания Комиссии по разработке территориальной программы ОМС Смоленской области от 29.09.2017 ООО ЛПМУ «Смоленские клиники» выделены дополнительные объемы медицинской помощи в части посещений (20 случаев) и обращений (10 случаев) в амбулаторных условиях по профилю «терапия» на период сентябрь-декабрь 2017 года.

На период с января по август 2017 года объемы по указанному виду медицинской помощи и профилю специалиста Комиссией не выделены.

Согласно позиции страховой медицинской организации и третьих лиц ООО ЛПМУ «Смоленские клиники» не вправе было оказывать медицинские услуги врачом-терапевтом в амбулаторных условиях в указанный период в связи с отсутствием выделенных объемов по данному профилю. Кроме того ссылались, что обществом не представлено по установленной форме заявление о внесении изменений в перечень видов медицинских услуг, оказываемых медицинской организацией в рамках ОМС.

Суд полагает данную позицию ошибочной.

В соответствии с пунктом 1 статьи 2 Закона РФ от 27.11.1992 № 4015-1 «Об организации страхового дела в Российской Федерации» страхование представляет собой отношения по защите интересов физических и юридических лиц, Российской Федерации, субъектов Российской Федерации и муниципальных образований при наступлении определенных страховых случаев за счет денежных фондов, формируемых страховщиками из уплаченных страховых премий (страховых взносов), а также за счет иных средств страховщиков.

Обязательное медицинское страхование это вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования (статья 3 Закона № 326-ФЗ).

Страховым случаем в рамках обязательного медицинского страхования является совершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию.

В силу пункта 5 статьи 3 Закона № 326-ФЗ страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию с одной стороны гарантирует исполнение обязательств по предоставлению застрахованному лицу необходимой медицинской помощи при наступлении страхового случая, с другой стороны устанавливает обязательность ее оплаты медицинской организации.

Согласно пункту 1 статьи 15 Закона № 326-ФЗ к медицинским организациям в сфере обязательного медицинского страхования относятся имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.

Медицинская организация включается в реестр медицинских организаций на основании уведомления, направляемого ею в территориальный фонд до 1 сентября года, предшествующего году, в котором медицинская организация намерена осуществлять деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.

Таким образом, законом предусмотрен уведомительный порядок включения медицинской организации в реестр в рамках ОМС.

При этом территориальный фонд не вправе отказать медицинской организации во включении в реестр медицинских организаций (пункт 2 статьи 15 Закона № 326-ФЗ).

В силу пункта 3 статьи 15 Закона № 326-ФЗ реестр медицинских организаций содержит наименования, адреса медицинских организаций и перечень услуг, оказываемых данными медицинскими организациями в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования. Порядок ведения, форма и перечень сведений реестра медицинских организаций устанавливаются правилами обязательного медицинского страхования.

Пунктом 91 Правил обязательного медицинского страхования, утв. приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н, установлен перечень сведений, содержащихся в реестре медицинских организаций, в частности в реестр вносится информация о видах медицинской помощи, оказываемые медицинской организацией в рамках территориальной программы.

Согласно пункту 2 статьи 32 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» к видам медицинской помощи относятся первичная медико-санитарная помощь; специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь; скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь; паллиативная медицинская помощь.

Исходя из содержания пункта 91 Правил обязательного медицинского страхования сведения о специализации (профиле) врачей, оказывающих соответствующий вид медицинской помощи в медицинской организации, реестр медицинских организаций не содержит.

В силу пункта 98 вышеуказанных Правил в случае изменения сведений о медицинской организации, содержащихся в реестре, медицинская организация в течение двух рабочих дней с даты наступления этих изменений направляет в территориальный фонд в письменной форме новые сведения и документы, подтверждающие изменения сведений, для актуализации реестра медицинских организаций.

Внесение изменений в сведения, содержащиеся в реестре медицинских организаций, осуществляется территориальным фондом в течение пяти рабочих дней со дня представления медицинскими организациями сведений и документов, подтверждающих эти сведения (пункт 99 Правил).

Материалами дела подтверждается, что 11.08.2016 ООО ЛПМУ «Смоленские клиники» направило в установленном порядке в территориальный фонд уведомление об осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования для включения в реестр медицинских организаций, заявив об оказании в рамках ОМС первичной, врачебной медико-санитарной помощи, впоследствии сообщив о намерении оказания амбулаторно-поликлинической помощи врачом-терапевтом в связи с наличием прикрепленного к медицинской организации населения.

ООО ЛПМУ «Смоленские клиники» также уведомило территориальный фонд о количестве прикрепленного населения.

Однако соответствующий вид медицинской помощи, оказываемой врачом-терапевтом ООО ЛПМУ «Смоленские клиники», не был учтен при распределении объемов на 2017 год.

Между тем, как установлено разделом II Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 19.12.2016 № 1403, принятой в целях обеспечения конституционных прав граждан Российской Федерации на бесплатное оказание медицинской помощи, в рамках Программы (за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации) бесплатно предоставляется в том числе первичная медико-санитарная помощь (первичная доврачебная, первичная врачебная и первичная специализированная).

Первичная врачебная медико-санитарная помощь оказывается врачами-терапевтами, врачами терапевтами участковыми, врачами педиатрами, врачами-педиатрами участковыми и врачами общей практики.

Согласно пункту 7 Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению, утвержденного Приказом Минздравсоцразвития России от 15.05.2012 № 543н, по общему правилу, первичная медико-санитарная помощь оказывается амбулаторно в медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь, или ее подразделении, по месту жительства (пребывания) пациента исходя из территориально-участкового принципа.

В соответствии с пунктом 15 указанного Приказа в целях обеспечения права граждан на выбор врача и медицинской организации допускается прикрепление граждан, проживающих либо работающих вне зоны обслуживания медицинской организации, к врачам-терапевтам участковым, врачам общей практики (семейным врачам) для медицинского наблюдения и лечения с учетом рекомендуемой численности прикрепленных граждан.

Таким образом, в связи с наличием у ООО ЛПМУ «Смоленские клиники» прикрепленного населения, в целях обеспечения реализации прав граждан на получение бесплатной первичной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях и гарантирования прав граждан на выбор врача Комиссия необоснованно при распределении планового объема между медицинскими организациями, включенными в реестр медицинских организаций ОМС, по профилям специалистов не предусмотрела необходимый объем медицинской помощи для истца по направлению «посещений» и «обращений» в амбулаторных условиях по профилю «терапия».

Направленные в адрес третьих лиц обращения о выделении соответствующего объема по профилю «терапия» на период с января по август 2017 года также необоснованно не были удовлетворены Комиссией.

При этом при наступлении страхового случая и обращении застрахованного лица по вопросу оказания медицинской помощи, предусмотренной Территориальной программой ОМС, медицинская организация, имеющая соответствующую лицензию на оказание первичной врачебной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по терапии (№ ЛО-67-01-001025 от 21.12.2015) и включенная в реестр медицинских организаций по ОМС, не вправе была отказать в предоставлении бесплатной медицинской помощи гражданам.

Отказ в предоставлении гражданам гарантированной государством бесплатной медицинской помощи по мотиву не выделения медицинской организации соответствующих объемов противоречит положениям действующего законодательства об обязательном медицинском страховании.

Как указывалось ранее, страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию с одной стороны гарантирует исполнение обязательств по предоставлению застрахованному лицу необходимой медицинской помощи при наступлении страхового случая, с другой стороны устанавливает обязательность ее оплаты медицинской организации (пункт 5 статьи 3 Закона № 326-ФЗ).

С учетом изложенного, поскольку факт оказания услуг, соответствующих территориальной программе ОМС, надлежащего качества на сумму 655 748,81 рублей подтверждается материалами дела, а доказательств необоснованности объема взыскиваемых средств за фактически оказанные услуги ответчик не представил, суд приходит к выводу о наличии правовых оснований для удовлетворения требований истца о взыскании указанной задолженности.

Суд при этом также учитывает, что по результатам проведенных страховой медицинской организацией медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи замечаний к обоснованности объема медицинских услуг, заявленных к оплате, их соответствия записям в первичной медицинской и учетно-отчетной документации медицинской организации, не установлено, обстоятельств, являющихся основанием для предъявления финансовых и/или штрафных санкций, не выявлено.

Судом отклоняется довод ответчика и третьих лиц об избрании истцом ненадлежащего способа защиты права и отсутствии оснований для удовлетворения требований в связи с не оспариванием решения Комиссии о распределении объемов.

В силу статьи 4 АПК РФ условиями предоставления судебной защиты лицу, обратившемуся в суд с соответствующим требованием, является установление наличия у истца принадлежащего ему субъективного материального права или охраняемого законом интереса и факта его нарушения ответчиком.

В соответствии со статьей 12 ГК РФ защита гражданских прав осуществляется способами, перечисленными в указанной статье, а также иными способами. Исходя из принципа диспозитивности гражданских правоотношений истец по своему усмотрению выбирает формы и способы защиты своих прав, не запрещенные законом.

По смыслу ст. 11, 12 ГК РФ, прерогатива в определении способа защиты нарушенного права принадлежит исключительно лицу, обратившемуся в суд за такой защитой, то есть истцу.

Критерием эффективности избранного истцом способа защиты права является возможность восстановления нарушенного материального права, реальная защита законного интереса (статья 12 ГК РФ).

Заявленные ООО ЛПМУ «Смоленские клиники» исковые требования о взыскании задолженности за оказанные медицинские услуги в рамках системы ОМС соответствуют договорному характеру спорных отношений между истцом и ответчиком, приводят к восстановлению законных прав и интересов медицинской организации.

Судом также отклоняется довод третьих лиц о наличии в действиях медицинской организации признаков злоупотребления права, поскольку обстоятельства, приведенные в статье 10 ГК РФ, из материалов дела не усматриваются.

Истцом также заявлены требования о взыскании с ответчика неустойки в сумме 72 463,92 рублей.

В силу статьи 330 ГК РФ неустойкой (штрафом, пеней) признается определенная законом или договором денежная сумма, которую должник обязан уплатить кредитору в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства, в частности в случае просрочки исполнения. По требованию об уплате неустойки кредитор не обязан доказывать причинение ему убытков.

Согласно пункту 7.1. договора страховая медицинская организация несет ответственность за неоплату, неполную или несвоевременную оплату медицинской помощи, оказанной по договору, в виде уплаты за счет собственных средств пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального Банка Российской Федерации, действующей на день возникновения нарушения срока перечисления средств, от не перечисленных сумм за каждый день просрочки.

Представленный истцом расчет неустойки судом проверен, признается арифметически верным и соответствует условиям договора, ответчиком не оспорен. Заявления о несоразмерности начисленной истцом неустойки последствиям неисполнения обязательства от ответчика не поступило.

При таких обстоятельствах требование истца о взыскании неустойки является обоснованным подлежит удовлетворению в полном объеме.

Истцом также заявлены требования о взыскании с ответчика неустойки в сумме 72 463,92 руб.

В силу статьи 330 ГК РФ неустойкой (штрафом, пеней) признается определенная законом или договором денежная сумма, которую должник обязан уплатить кредитору в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства, в частности в случае просрочки исполнения. По требованию об уплате неустойки кредитор не обязан доказывать причинение ему убытков.

Согласно пункту 7.1. договора страховая медицинская организация несет ответственность за неоплату, неполную или несвоевременную оплату медицинской помощи, оказанной по договору, в виде уплаты за счет собственных средств пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального Банка Российской Федерации, действующей на день возникновения нарушения срока перечисления средств, от не перечисленных сумм за каждый день просрочки.

Истцом произведен расчет неустойки в сумме 45 191,36 руб. за период с 25.07.2017 по 14.12.2018, в сумме 9 194,26 руб. – за период с 24.01.2018 по 14.12.2018.

Представленный истцом расчет неустойки судом проверен, признается арифметически верным и соответствует условиям договора, ответчиком не оспорен. Заявления о несоразмерности начисленной истцом неустойки последствиям неисполнения обязательства от ответчика не поступило.

Истцом также заявлено требование о взыскании неустойки, в том числе по ранее взысканной задолженности в сумме 18 078,30 руб.

Решением Арбитражного суда Смоленской области от 12.05.2017 по делу № А62-3444/2017, с ответчика взыскана задолженность по договору на оказание и оплату медицинской помощи в размере 411 797,48 руб., неустойка за период с 24.09.2016 по 02.05.2017.

Взысканная сумма основного долга 411 797,48 руб. оплачена должником платежным поручением от 11.08.2017 № 3055.

Решением Арбитражного суда Смоленской области от 27.06.2017 по делу № А62-5516/2017, с ответчика взыскана задолженность в сумме 185 755,68 руб., неустойку за общий период с 25.04.2017 по 05.07.2017.

Взысканная сумма основного долга 185 755,68 руб. оплачена должником платежным поручением от 11.10.2017 № 3903.

Поскольку договором предусмотрена ответственность за неоплату, неполную или несвоевременную оплату, в виде уплаты пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации, действующей на день возникновения нарушения срока перечисления средств от не перечисленных за каждый день просрочки, требования о взыскании пени в сумме 72 463,92 руб. являются обоснованными и подлежат удовлетворению.

Таким образом, требования истца подлежат удовлетворению в полном объеме.

Истцом заявлено о взыскании с ответчика судебных расходов на оплату услуг представителя в сумме 30 000 руб.

Статьей 112 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации установлено, что вопросы о судебных расходах разрешаются арбитражным судом, рассматривающим дело, в судебном акте, которым заканчивается рассмотрение дела по существу. В соответствии со статьей 101 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в состав судебных расходов включены государственная пошлина и судебные издержки, связанные с рассмотрением дела арбитражным судом.

К судебным издержкам, связанным с рассмотрением дела в арбитражном суде, согласно статье 106 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации относятся, в том числе, расходы на оплату услуг адвокатов и иных лиц, оказывающих юридическую помощь (представителей) и другие расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в связи с рассмотрением дела в арбитражном суде.

В обоснование понесенных расходов истцом представлены копии договора на оказание юридических услуг от 21.02.2018 № 9/2018 счет от 21.02.2018 № 20 на сумму 10 000 руб., счет от 06.12.2018 № 1369 на сумму 20 000 руб., платежное поручение от 16.03.2018 № 111 на сумму 10 000 руб., платежное поручение от 14.12.2018 № 488 на сумму 20 000 руб., трудовой договор от 07.04.2016 № 6, а также приказ от 07.04.2016 № 2-к.

Стоимость данных услуг в соответствии с условиями настоящего договора составляет 30 000 руб.

Как указано в пунктах 10-14 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 21.01.2016 № 1 «О некоторых вопросах применения законодательства о возмещении издержек, связанных с рассмотрением дела» лицо, заявляющее о взыскании судебных издержек, должно доказать факт их несения, а также связь между понесенными указанным лицом издержками и делом, рассматриваемым в суде с его участием. Недоказанность данных обстоятельств является основанием для отказа в возмещении судебных издержек.

Согласно сложившейся практике арбитражных судов при определении разумных пределов расходов на оплату услуг представителя принимаются во внимание: относимость расходов к делу; объем и сложность выполненной работы; время, которое мог бы затратить на подготовку материалов квалифицированный специалист; сложившаяся в данном регионе стоимость на сходные услуги с учетом квалификации лиц, оказывающих услуги; имеющиеся сведения статистических органов о ценах на рынке юридических услуг; продолжительность рассмотрения дела; другие обстоятельства, свидетельствующие о разумности этих расходов.

Оценив представленные документы, суд приходит к выводу о законности и обоснованности ходатайства истца о возмещении понесенных судебных расходов в размере 30 000 руб.

Судебные расходы в виде уплаченной по делу государственной пошлины в соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации относятся на ответчика.

При подаче настоящего искового заявления в арбитражный суд истцом уплачена государственная пошлина в размере 16 829 (платежное поручение от 09.04.2018 № 141), которая также подлежит взысканию с ответчика в пользу истца.

Руководствуясь статьями 167 – 171 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

Р Е Ш И Л :

взыскать с общества с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» (ОГРН <***>, ИНН <***>)в пользу общества с ограниченной ответственностью лечебно-профилактическое межрайонное учреждение «Смоленские клиники» (ОГРН <***>; ИНН <***>) 728 212,73 руб., в том числе: задолженность в сумме 655 748,81 руб., пени в сумме 72 463,92 руб., а также 46 829 руб. в возмещение судебных расходов.

Лица, участвующие в деле, вправе обжаловать настоящее решение суда в течение месяца после его принятия в апелляционную инстанцию – Двадцатый арбитражный апелляционный суд (г.Тула), в течение двух месяцев после вступления решения суда в законную силу в кассационную инстанцию – Арбитражный суд Центрального округа (г. Калуга) при условии, что решение суда было предметом рассмотрения арбитражного суда апелляционной инстанции или суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы. Апелляционная и кассационная жалобы подаются через Арбитражный суд Смоленской области.

Судья Ю.С. Донброва