Решение от 6 декабря 2019 г. по делу № А29-9884/2019

АРБИТРАЖНЫЙ СУД РЕСПУБЛИКИ КОМИ

ул. Орджоникидзе, д. 49а, г. Сыктывкар, 167982

8(8212) 300-800, 300-810, http://komi.arbitr.ru, е-mail: info@komi.arbitr.ru


Именем Российской Федерации



РЕШЕНИЕ

Дело № А29-9884/2019
06 декабря 2019 года
г. Сыктывкар



Резолютивная часть решения объявлена 05 декабря 2019 года, полный текст решения изготовлен 06 декабря 2019 года.


Арбитражный суд Республики Коми в составе судьи Смагиной Ю.В.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1, рассмотрев в предварительном судебном заседании дело по иску акционерного общества «Страховая Компания «Согаз-Мед» (ИНН: <***>, ОГРН: <***>)

к государственному бюджетному учреждению здравоохранения Республики Коми «Сыктывкарская станция скорой медицинской помощи» (ИНН: <***>, ОГРН: <***>)

о взыскании штрафных санкций,

при участии:

от истца: ФИО2 – по доверенности от 18.01.2019 № 161 (до и после перерыва),

от ответчика: ФИО3 – по доверенности от 05.11.2019 № 4576 (до и после перерыва),

установил:

Акционерное общество «Страховая Компания «Согаз-Мед» (далее – АО «Страховая Компания «Согаз-Мед», истец) обратилось в Арбитражный суд Республики Коми с исковым заявлением к государственному бюджетному учреждению здравоохранения Республики Коми «Сыктывкарская станция скорой медицинской помощи» (далее – ГБУЗ РК «СССМП», ответчик) о взыскании 18 981 руб. 75 коп. штрафных санкций по договору № ГМф-25ОС-0023/15 от 16.12.2014.

Определением Арбитражного суда Республики Коми от 25.07.2019 исковое заявление принято с указанием на рассмотрение дела в упрощенном порядке.

Ответчик в отзыве на исковое заявление от 12.08.2019 возражал относительно доводов истца, указал, что в акте ЭКМП № ДГ-116/18/Д-10/10 подпись заместителя главного врача В.Н. Цымбала поставлена ошибочно, кроме того, отметил, что вывод эксперта по акту не основаны на «Клинических рекомендациях (протоколе) по оказанию скорой медицинской помощи при асфиксии», так как признаков асфиксии у пациента не было, просил отказать в удовлетворении исковых требований.

Истец в письме от 12.08.2019 указал, что согласно заключению эксперта в акте ЭКМП № ДГ-116/18/Д-10/10 от 30.04.2018, по случаю оказания медицинской помощи при асфиксии – не предложена госпитализация – что является нарушением приказа Минздрава РК от 11.08.2004, отметил, что правом обжалования заключения страховой медицинской организации по результатам контроля медицинская организация по результатам контроля медицинская организация не воспользовалась, исковые требования просил удовлетворить в полном объеме.

Истец в возражениях на отзыв ответчика от 05.09.2019 пояснил, что медицинской организации при первом вызове скорой медицинской помощи не была предложена госпитализация, что в итоге привело к удлинению сроков лечения и необходимости повторного вызова скорой, считает, что довод ответчика о том, что подпись заместителя главного врача на спорном акте была поставлена ошибочна не может быть принят во внимание ввиду направления в адрес истца письма по истечению всех разумных сроков для выражения и оформления разногласий по результатам экспертизы.

Определением Арбитражного суда Республики Коми от 23.09.2019 суд перешел к рассмотрению дела по общим правилам искового производства.

Представитель истца в судебном заседании на исковых требованиях настаивал в полном объеме, просил удовлетворить исковые требования.

Представитель ответчика в судебном заседании доводы, изложенные в отзыве на исковое заявление, поддержал, просил отказать в удовлетворении исковых требований.

В судебном заседании в соответствии со статьей 163 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ) объявлялся перерыв с 28.11.2019 до 12 часов 00 минут 05.12.2019, после окончания которого судебное разбирательство по делу продолжено в отсутствии представителей участвующих в деле лиц. Сведения об объявлении перерыва опубликованы на официальном сайте арбитражного суда в разделе картотека арбитражных дел в информационно-коммуникационной сети «Интернет» (http://kad.arbitr.ru).

Изучив материалы дела, заслушав представителей сторон, суд установил следующее.

Между АО «Страховая Компания «Согаз-Мед» (далее - Страховая медицинская организация,) и ГБУЗ РК «СССМП» (далее - Организация) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее — ОМС) № ГМф-25ОС-0023/15 от 16.12.2014 (далее – договор, л.д. 9-31), согласно которому организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.

В соответствии с п. 10 договора срок его действия был продлен на 2016-2019 годы.

Согласно п. 4.1. договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условия предоставления медицинской помощи.

Пунктом 4.3. договора предусмотрено, что страховая медицинская организация обязана проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в организации в соответствии с порядком организации и проведения такого контроля.

В соответствии с п. 2.2. договора страховая медицинская организация вправе при выявлении нарушений обязательств, установленных настоящим договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты Организацией штрафов в размерах, установленных в тарифном соглашении в соответствии с частью 2 статьи 41 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

На основании п. 6.1 договора организация несет ответственность в соответствии со статьями 39 и 41 Федерального закона № 326-ФЗ согласно «Перечню оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшение оплаты медицинской помощи)» (Приложение № 3 к Договору).

На основании приказа директора Сыктывкарского филиала АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» от 22.03.2018 № П-398-ОД/2018 СМО был проведен контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в виде целевой экспертизы качества медицинской помощи, оказанной в ГБУЗ РК «СССМП» в период с 01.02.2018 по 28.02.2018.

В соответствии с Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 1 декабря 2010 г. № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию», выявленные в реестрах счетов нарушения отражаются в акте медико-экономического контроля с указанием суммы уменьшения счета по каждой записи реестра, содержащей сведения о дефектах медицинской помощи и/или нарушениях при оказании медицинской помощи.

Результаты контроля отражены в актах целевой экспертизы качества медицинской помощи № ДГ-116/18 от 30.04.2018.

Согласно акту ЭКМП № ДГ-116/18/Д-10/10 от 30.04.2018 по случаю оказания медицинской помощи застрахованному лицу с полисом ОМС № 1151930819000293 выявлены дефекты оказания медицинской помощи, являющиеся основаниями для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) и применения штрафных санкций (Приложение № 3 к Договору, Приложение №14 к Тарифному соглашению от 22.12.2017 в системе ОМС Республики Коми на 2018 год) по коду дефекта 3.6.

Акт целевой экспертизы качества медицинской помощи № ДГ-116/18 от 30.04.2018 подписан медицинской организацией без разногласий.

Согласно части 1 статьи 779 ГК РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

В соответствии с пунктом 1 статьи 781 ГК РФ заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, а также правовое положение субъектов и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование, регулируются Законом № 326-ФЗ.

Согласно статье 9 Закона № 326-ФЗ субъектами обязательного медицинского страхования являются застрахованные лица, страхователи, федеральный фонд, а также участники обязательного медицинского страхования, к которым относятся территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

В соответствии со статьей 37 Закона № 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В силу части 1 статьи 38 Закона № 326-ФЗ по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Ответственность медицинской организации за неоказание медицинской помощи по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию предусмотрена пунктом 8 статьи 39 Закона № 326-ФЗ.

Согласно части 8 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором в соответствии со статьей 41 настоящего Федерального закона (л.д. 32, оборотная сторона).

В соответствии с частью 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Пунктом 73 Порядка № 230 установлено, что в соответствии со статьей 42 Закона № 326-ФЗ медицинская организация имеет право обжаловать заключение страховой медицинской организации по результатам контроля в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации путем направления претензии в территориальный фонд обязательного медицинского страхования по рекомендуемому образцу (приложение 9 к настоящему Порядку). Претензия оформляется в письменном виде и направляется вместе с необходимыми материалами в территориальный фонд обязательного медицинского страхования. Медицинская организация обязана предоставить в территориальный фонд обязательного медицинского страхования: а) обоснование претензии; б) перечень вопросов по каждому оспариваемому случаю; в) материалы внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи в медицинской организации.

Однако в данном случае ответчик данным правом не воспользовался, акт в установленном законом порядке обжалован не был.

В судебном порядке акт так же не обжаловался.

Согласно статье 65 АПК РФ каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений.

Довод ответчика, что выводы эксперта по акту ЭКМП № ДГ-116/18/Д-10/10 от 30.04.2018 не основаны на «клинических рекомендациях (протоколе) по оказанию скорой медицинской помощи при асфиксии», так как признаков асфиксии у пациента не было суд отклоняет на основании следующего.

Необходимость повторного вызова скорой медицинской помощи к одному и тому же пациенту на следующий день с жалобами на боли в горле и выставленным диагнозом «инородное тело» подтверждает факт некачественно оказанной медицинской помощи в первый раз.

Истцом обоснованно применен пункт 3.6 Перечня основания для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) Приложения № 3 к Договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № ГМф-25ОС-0023/15 от 16.12.2014: медицинской организацией при первом вызове скорой медицинской помощи пациенту не была предложена госпитализация, что в итоге привело к удлинению сроков лечения и необходимости повторного вызова скорой.

Медицинской организацией не приведено доказательств, свидетельствующих о качественном оказании медицинской помощи.

Довод ГБУЗ РК «СССМП» о том, что подпись зам.главного врача на спорном акте ЭКМП поставлена ошибочно, что указано в письме от 12.12.2018, суд не принимает, поскольку данное письмо было направлено в адрес СМО по истечении разумных сроков для выражения и оформления разногласий на результаты экспертизы, в том числе спустя 4 месяца после направления СМО предписания об уплате штрафа (получено медицинской организацией 09.08.2018).

В соответствии с п. 73 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного Приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230 (далее – Приказ № 230), и ст. 42 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» медицинская организация имеет право обжаловать заключение страховой медицинской организации по результатам контроля в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации путем направления претензии в территориальный фонд обязательного медицинского страхования.

На основании п. 74 Приказа № 230 Территориальный фонд обязательного медицинского страхования в течение 30 рабочих дней с даты поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации документы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, которые в соответствии с ч. 4 ст. 42 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» оформляются решением территориального фонда.

Следовательно, законодательством об обязательном медицинском страховании не предусмотрено направление возражений на акт контроля в виде письма об ошибочности подписи должностного лица на акте, доводы медицинской организации в данной части подлежат отклонению.

Обоснованность исковых требований подтверждается материалами дела. На основании вышеизложенного, исковые требования подлежат удовлетворению.

На основании статьи 110 АПК РФ расходы по государственной пошлине относятся на ответчика.

Руководствуясь статьями 110, 167-170, 171, 176, 180-181 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд



РЕШИЛ:

Исковые требования удовлетворить.

Взыскать с Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Республики Коми «Сыктывкарская станция скорой медицинской помощи» (ИНН: <***>, ОГРН: <***>) в пользу акционерного общества «Страховая Компания «Согаз-Мед» (ИНН: <***>, ОГРН: <***>) 18 981 руб. 75 коп. штрафа и 2 000 руб. судебных расходов по уплате государственной пошлины.

Выдать исполнительный лист.

Разъяснить, что решение суда может быть обжаловано в апелляционном порядке во Второй арбитражный апелляционный суд (г.Киров) с подачей жалобы через Арбитражный суд Республики Коми в месячный срок со дня изготовления в полном объеме.


Судья Ю.В. Смагина