Решение от 9 сентября 2020 г. по делу № А67-10010/2019

АРБИТРАЖНЫЙ СУД ТОМСКОЙ ОБЛАСТИ

634050, пр. Кирова д. 10, г. Томск, тел. (3822)284083, факс (3822)284077, http://tomsk.arbitr.ru, e-mail: tomsk.info@arbitr.ru

Именем Российской Федерации



Р Е Ш Е Н И Е


г. Томск Дело № А67- 10010/2019

09.09.2020


Резолютивная часть решения объявлена 02.09.2020.


Арбитражный суд Томской области в составе судьи М. В. Пирогова,

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания Н.В. Циванюк,

рассмотрев в судебном заседании дело по исковому заявлению

ООО "ЦКБ" ИНН <***> ОГРН <***>

к АО "МАКС-М" ИНН <***> ОГРН <***>

третье лицо - Территориальный Фонд ОМС Томской области, ИНН <***>

о взыскании 7 407 745,51 руб.,


при участии в судебном заседании:

от истца – ФИО1 по доверенности № 1/2020 от 01.01.2020 г., диплом,

от ответчика – ФИО2 по доверенности № 124 (мед) от 27.05.2020, диплом, ФИО3 по доверенности № 46 (мед) от 01.01.2020;

от третьего лица – ФИО4 по доверенности № 6 от 03.02.2020 г., диплом.



УСТАНОВИЛ:

ООО «ЦСМ Клиника Больничная» (далее – ООО «ЦКБ») обратилось в Арбитражный суд Томской области с исковым заявлением к АО «МАКС-М» о взыскании 8 499 687,64 руб. основной задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 04.06.2014 № 30/2014/ОМС за апрель, май, июнь 2019 г. (с учетом изменения размера исковых требований, л.д. 73-76, т. 1).

Требования мотивированы ненадлежащим исполнением ответчиком обязательств за неоплату или несвоевременную оплату медицинской помощи, оказанной по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (л.д. 4-9, т. 1).

При принятии иска к участию в деле третьим лицом в порядке статьи 51 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации привлечен Территориальный Фонд ОМС Томской области.

Третье лицо в отзыве (л.д. 81-85, т. 1), дополнениях к нему в иске просило отказать.

Территориальный Фонд ОМС Томской области с учетом возражений на иск ходатайствовал об истребовании у ООО «ЦКБ» оригиналов документов: реестров счетов на оплату медицинской помощи, оказанной лицам, застрахованным на территории Томской области в Томском филиале АО «МАКС-М» за период с 01.04.2019 по 30.06.2019; счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, указанным в данном реестре счетов на оплату медицинской помощи; медицинских карт стационарного больного застрахованных лиц, перечисленных в реестре счетов на оплату медицинской помощи.

Истребование данных документов третье лицо мотивировало необходимостью установить, какая именно медицинская помощь была фактически оказана ООО «ЦКБ» конкретным застрахованным лицам в период с 01.04.2019 по 30.06.2019, поскольку это может быть установлено только в результате изучения: реестров счетов, счетов на оплату медицинской помощи, медицинских карт стационарного больного (форма №003/у, утв. приказом Минздрава СССР от 04.10.1980 №1030) застрахованных лиц (л.д. 78-80, т. 1).

Истец, возражая против ходатайства об истребовании документов, указал, что они были предоставлены как АО «МАКС-М», так и в Территориальный Фонд ОМС Томской области, однако приняты не были. Истребование медицинских карт истец признал необоснованным. Просил иск рассмотреть и удовлетворить по имеющимся в деле доказательствам (л.д. 86-92, т. 1).

На ходатайство третьего лица истец представил реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной лицам, застрахованным на территории Томской области в Томском филиале АО «МАКС-М» за период с 01.04.2019 по 30.06.2019; счета на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, указанным в данном реестре счетов на оплату медицинской помощи, в апреле-июне 2019 г.

Медицинские карты стационарного больного застрахованных лиц, перечисленных в реестре счетов на оплату медицинской помощи истец не представил, заменив их выписками из медицинских карт (240 выписок: выписной эпикриз, титульный и первый лист медицинской карты) (л.д. 98, т. 1).

Возражая против предоставления медицинских карт, истец указал, что ни при первоначальном предъявлении документов к оплате, ни в порядке претензионного урегулирования спора эти документы не истребовались (л.д. 7, т. 6).

Впоследствии ответчик в отзыве указал, что истец в добровольном порядке в целях подтверждения факта оказания медицинской помощи застрахованным лицам по программе ОМС предоставил ответчику для ознакомления 140 медицинских карт.

Поэтому факт оказания медицинской помощи в оставшихся 100 случаях (на сумму 2 888 653,55 руб.) из 240 истцом не подтвержден.

В ходе проверки 140 медицинских карт ответчиком были выявлены 23 нарушения по коду 4.3. Перечня оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи (приложение 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному Приказом ФФОМС от 28.02.2019 N 36).

С учетом выявленных нарушений из оставшейся стоимости медицинской помощи АО «МАКС-М» удержало 138 914,28 руб. (л.д. 62, 66-124, т. 6).

Истец настаивая на правомерности подтверждения страховых выплат исключительно выписками из медицинских карт, повторно представил их в дело, предлагая сверить их с подлинниками в судебном заседании (л.д. 63-65 т. 6).

Суд с учетом возражений ответчика и третьего лица отказал в приобщении данных выписок. В поведении истца, отказавшегося предоставить подлинники медицинских карт для приобщения к делу, либо для проверки ответчику или третьему лицу, настаивавшему на приобщении выписок (выписной эпикриз, титульный и первый лист) и ознакомлении с подлинниками непосредственно в судебном заседании суд усматривает нарушение принципов предоставления и раскрытия доказательств в арбитражном процессе, положений статьи 75 АПК РФ, а также злоупотребление процессуальными правами. Суд исходит из обоснованных доводов ответчика, что первичной документации невозможно установить характер медицинской услуги, объем, относимость к системе гарантий по ОМС, а также проверить наличие иных нарушений. Кроме того, избранное поведение истца с учетом значительного объема медицинской документации не позволяет ознакомится с ней в судебном заседании. Не приобщение документации как доказательств в установленном порядке исключает возможность ее оценки судами вышестоящих инстанций. При этой предоставив для ознакомления 140 медицинских карт, истец не привел обоснований невозможности предоставления остальных карт в том же порядке стороне для упрощения процесса доказывания.

В судебном заседании с учетом отзыва ответчика истец уменьшил размер требований на сумму удержания вследствие выявленных страховщиком нарушений (138 914,28 руб.) до 7 407 745,51 руб. дело рассматривается с учетом принятых уточнений.

В заседании представитель истца иск поддержал.

Представитель ответчика просил в иске отказать.

Представитель третьего лица также настаивал на отказе в иске.

Заслушав пояснения участвующих в деле лиц, исследовав материалы дела, суд считает иск подлежащим удовлетворению частично по следующим основаниям.

Согласно материалам дела, между ООО «ЦСМ Клиника Больничная» (ООО "ЦКБ", медицинская организация) и ЗАО «МАКС-М» (страховая медицинская организация) заключен договор от 04.06.2014 № 30/2014/ОМС на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в редакции дополнительного соглашения от 30.09.2015 № 7 (далее – договор, л.д 11-15, 16, т. 1), по условиям которого организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Пунктом 3.1 договора № 30/2014/ОМС установлено, что организация вправе получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании договора в соответствии с установленными тарифами; увеличить размер средств, указываемых в заявке на получение целевых средств на авансирование оплаты медицинской помощи во 2 и 3 квартале года не более, чем на 20% от размера, указанного в пункте 5.5 настоящего договора (пункт 3.3).

В соответствии с п. 4.1 договора № 30/2014/ОМС страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложения № 1 к настоящему договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов до 28 числа каждого месяца включительно.

Пунктом 5.5 договора установлено, что организация обязуется направлять в страховую медицинскую организацию в срок до десятого числа текущего месяца заявку на авансирование в следующем размере: в 2014 году - до 40%, в 2015 году и последующие годы – до 30% от среднемесячного объема средств, направляемых на оплату медицинской помощи за последние 3 месяца, либо с периода начала действия настоящего договора.

Обращаясь с иском, истец сослался на то, что им был принят исчерпывающий перечень мер для направления реестров счетов, счетов (л.д. 17-25, т. 1) и иных необходимых документов на оплату медицинской помощи в соответствии с договором за период: апрель-июнь 2019 г. как в адрес АО "МАКС-М", так и в Территориального Фонда ОМС Томской области.

Истцу было отказано в оплате медицинской помощи по причине превышения ее плановых объемов (л.д. 33-35, л.д. 36-43, 44-53, т. 1).

Превышение планового объема медицинской помощи, по мнению истца, не может рассматриваться в качестве основания для отказа ответчика в оплате услуг.

Ответчиком 17.05.2019 получена претензия истца от 29.07.2019 № 48 о необходимости полной оплаты оказанных объемов медицинской помощи (л.д. 54-56, т. 1).

Ссылаясь на то, что ответ на претензию в адрес истца не поступил, истец обратился с рассматриваемым иском в арбитражный суд.

Рассмотрев спор, оценив в соответствии со статьей 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации представленные в материалы дела доказательства, суд исходит из следующего.

В соответствии с пунктом 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ) каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

Согласно пункту 1 статьи 34 Закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи предоставляются, в том числе специализированная медицинская помощь, включающая диагностическую.

В соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации об ОМС (пункт 1 статьи 81 Закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ).

Поскольку Территориальная программа обязательного медицинского страхования является гарантией обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью (теми видами, которые поименованы в программе), то лечебное учреждение, включенное в названную программу, в соответствии с пунктом 1 статьи 11 Закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ, пунктом 2 статьи 20 Закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ) не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи обратившимся застрахованным гражданам.

В силу статьи 37 Закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

На основании частей 1, 2 статьи 39 Закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке. По договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.

По договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств (пункт 1 статьи 38 Закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ).

Согласно пункту 6 данной статьи в случае превышения установленного в соответствии с настоящим Федеральным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Анализ приведенных норм позволяет сделать вывод о том, что федеральное законодательство не ставит в зависимость возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования, бесплатной медицинской помощи.

Истец включен в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования. При этом истец полагает, что медицинские услуги оказаны им в рамках выполнения территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Правила ОМС, которые устанавливают порядок оплаты медицинской помощи по ОМС, утверждены приказом Министерства здравоохранения и социального развития России от 28.02.2011 № 158н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования».

В соответствии с пунктом 110 указанных Правил ОМС оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным названными Правилами.

Предъявляя иск о взыскании задолженности к страховым медицинским организациям и территориальному фонду обязательного медицинского страхования, медицинская организация должна доказать факт оказания медицинских услуг в соответствии с программой обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация и территориальный фонд обязательного медицинского страхования - его опровергнуть (ч. 1 ст. 65 АПК РФ) (пункт 28 Обзора судебной практики Верховного Суда Российской Федерации N 4 (2018), утвержден Президиумом Верховного Суда РФ 26.12.2018).

Исходя из содержания пункта 123 Правил ОМС видно, что объемы медицинской помощи устанавливаются медицинской организации на год, с последующей корректировкой при необходимости, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача, с учетом условий, указанных в данном пункте.

В рамках настоящего спора сторонами признается, что заявленные в иске требования связаны с оказанием истцом медицинских услуг сверх установленных этой организации объемов. Само по себе данное обстоятельство не исключает обязанностей по оплате этих услуг страховой медицинской организацией.

Вместе с тем ответчиком и третьим лицом в настоящем деле заявлены также возражения, относительно соответствия медицинской помощи, фактически оказанной истцом застрахованным лицам, условиям договора страхования, региональной программе обязательного медицинского страхования, связанные с непредставлением истцом для ознакомления и проверки 100 медицинских карт из спорного объема медицинской помощи (240 страховых случаев).

Истец, возражая против указанных доводов, настаивал, что выбор доказательств в обоснование иска является правом истца, при этом истец представил надлежащим образом заверенные копии выписок из всех медицинских карт (240 выписок), которые полагает достаточными для подтверждения страховых случаев.

Пунктом 6 статьи 38 Закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ предусмотрена возможность предоставления территориальным фондом ОМС страховым медицинским организациям и медицинским организациям денежных средств, недостающих для оплаты оказанной застрахованным лицам медицинской помощи в рамках ОМС, за счет нормированного страхового запаса территориального фонда.

Страховое обеспечение в соответствии с базовой программой обязательного медицинского страхования устанавливается исходя из стандартов медицинской помощи и порядков оказания медицинской помощи, установленных Министерством здравоохранения Российской Федерации.

Страховая медицинская организация (ответчик), осуществляя деятельность по обязательному медицинскому страхованию, обязана контролировать объем, сроки и качество медицинской помощи в соответствии с условиями договора, но также призвана защищать интересы застрахованных лиц, граждан.

Пунктом 9 статьи 38 Закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ установлены основания для отказа в предоставлении страховой медицинской организацией средств из нормированного страхового запаса Территориального фонда ОМС сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи, а именно: 1) наличие у страховой медицинской организации остатка целевых средств; 2) необоснованность объема дополнительно запрашиваемых средств, выявленная территориальным фондом по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи и проведения экспертизы качества медицинской помощи; 3) отсутствие средств в нормированном страховом запасе территориального фонда.

Спор по существу связан с обоснованностью объема дополнительно запрашиваемых средств, выявленной территориальным фондом по результатам проведения экспертизы качества медицинской помощи (подпункт 2 пункта 9 статьи 38 Закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ).

В соответствии с правовой позицией Верховного Суда Российской Федерации, изложенной в вышеуказанном Обзоре, из положений части 1 статьи 38, части 2 статьи 39 Закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ не следует, что фактическое оказание медицинской помощи сверх установленного в договоре со страховой организацией объема освобождает страховую медицинскую организацию от исполнения обязательств по оплате оказанной медицинской помощи, предусмотренной базовой программой обязательного медицинского страхования и перечнем территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи, которая возможна на основании пунктов 121 и 139 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития России от 28.02.2019 N 108н (далее - Правила N 108н).

Предъявляя иск о взыскании задолженности к страховой медицинской организации, медицинская организация должна доказать факт оказания медицинских услуг в соответствии с программой обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация и территориальный фонд обязательного медицинского страхования - его опровергнуть (часть 1 статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса российской Федерации).

При отсутствии доказательств того, что оказанные услуги не входят в программу обязательного медицинского страхования, и при отсутствии фактов нарушения медицинской организацией требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи, медицинские услуги, оказанные сверх объема, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, должны признаваться попадающими под страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию и подлежащими оплате в полном объеме в соответствии с установленными тарифами обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией.

Как было указано выше, само по себе оказание медицинской организацией медицинских услуг сверх объема, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, не является обстоятельством, исключающим возможность получения данной организацией соответствующей оплаты за эти услуги.

Для получения данной оплаты медицинской организации следует доказать в судебном порядке факт оказания медицинских услуг, входящих в программу обязательного медицинского страхования, а также факт отсутствия нарушения ею требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи.

При наличии совокупности указанных обстоятельств оказанные медицинской организацией услуги признаются попадающими под страховое обеспечение по ОМС и подлежат оплате в полном объеме в соответствии с установленными тарифами ОМС страховой медицинской организацией.

В силу пункта 8 статьи 14 Закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров.

Выявленные ответчиком нарушения, в представленных ему для ознакомления 140 медицинских картах по факту оказания медицинских услуг в спорном объеме, истец не оспорил, из объема требований исключил.

Разногласия сторон в том числе связаны с непредставлением истцом для проверки 100 медицинских карт по оставшимся страховым случаям.

Настаивая на полноте представленных доказательств, истец указал на то, что им представлены в дело выписки из медицинских карт, оригиналы медицинских карт были представлены в судебное заседание для сверки.

Отклоняя данный довод истца, суд поведение истца оценивает как недобросовестное. Представленные в заседание 21.01.2020 оригиналы медицинских карт представляют собой существенный объем документов, сверить который с выписками в рамках одного заседания не представляется возможным и целесообразным, заявление о сверке существенного объема документов является неуважением к суду, направленным на затягивание процесса.

Объективную невозможность представления копий недостающих (непредставленных ответчику для ознакомления) медицинских карт истец ни как не обосновал. Выписки из карт суд с учетом указанных обстоятельств суд не приобщил.

Подлинники медицинских карт истец приобщать к делу отказался, ответчику для проверки их также не предоставил.

В ходе рассмотрения дела истцом было заявлено о допросе в качестве свидетелей лиц, которым была оказана медицинская помощь. В удовлетворении данного ходатайства истцу судом отказано за необоснованностью (часть 5 статьи 159 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации), поскольку данные лица профессиональными участниками рынка в сфере медицинских услуг, медицинского страхования не являются, объективной оценки по факту оказания услуг и их качеству дать не могут, не обладают информацией о характере медицинской услуги, ее кодировки и относимости к программе ОМС.

Письменные «Подтверждения фактического и качественного оказания медицинской помощи» суд оценивает как замену свидетельских показаний, что в силу части 2 статьи 67, статьи 88 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации не допускается в арбитражном процессе в отсутствие заслушивания свидетелей непосредственно судом. Кроме того, такие пояснения не подтверждают, что они были даны именно лицами, которым оказана медицинская помощь.

Медицинская карта является основным учетным медицинским документом медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь, служит документальным подтверждением проводимых лечебно-диагностических мероприятий. Выписки из такой карты в объеме, определенном истцом, не могут являться заменяющим ее доказательством.

Судом учтено, что при проверке 140 медицинских карт, представленных истцом ответчику для после обращения с иском, ответчиком были выявлены нарушения оказания медицинской помощи установлены в п. 4.3 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного Приказом ФФОМС от 01.12.2010 N 230.

Вместе с тем, истец ни чем не подтвердил факт и характер медицинской помощи в отношении страховых случаев, по непредставленным в дело, а также ответчику или третьему лицу для проверки оставшимся 100 медицинским картам.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи согласно части 2 статьи 40 Закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи. При этом целью медико-экономической экспертизы в соответствии с частью 4 статьи 40 Закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ является установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

По результатам контроля страховой медицинской организацией применяются меры, предусмотренные статьей 41 Закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ и условиями договора.

Так, частью 1 указанной статьи установлено, что сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Необоснованным непредставлением для исследования необходимых медицинских карт истец исключил для ответчика и третьего лица возможность контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, а также возможность применения к истцу санкций по результатам какого контроля согласно положениям Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного Приказом ФФОМС от 01.12.2010 N 230.

С учетом изложенного суд соглашается с позицией третьего лица, что при таких условиях возможна оплата услуг, фактически не оказанных застрахованным лицам.

Расчет стоимости медицинских услуг в оставшихся 100 случаях по непредставленным медицинским картам, составленный ответчиком на сумму 2 888 653,55 руб., истец не оспорил, пояснил в судебном заседании, что арифметических расхождений в этой части нет.

Ответчик доказательств оплаты взыскиваемой суммы не представил.

С учетом изложенного требования истца подлежат удовлетворению в размере 4 519 091,96 руб. (7 407 745,51 руб. - 2 888 653,55 руб.).

Истцом при подаче искового заявления была уплачена государственная пошлина в размере 2 000 руб.

При цене иска 7 407 745,51 руб. подлежала оплате пошлина в размере 60 039 руб. (статья 333.21 Налогового кодекса Российской Федерации).

Расходы по оплате недостающей части государственной госпошлине в соответствии с частью 1 статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации относятся на сторон пропорционально размеру удовлетворенных требований.

С ответчика в доход федерального бюджета подлежит взысканию пошлина в сумме 36 626,77 руб. (4 519 091,96 руб. * 60 039 руб. / 7 407 745,51 руб.), с истца – 21 412,23 руб. (60 039 руб. – 2 000 руб. - 36 626,77 руб.).

Руководствуясь статьями 110, 167 – 171 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд,

РЕШИЛ:

Взыскать с акционерного общества "Медицинская акционерная страховая компания" (ИНН <***>) в пользу общества с ограниченной ответственностью "Центр семейной медицины" 4 519 091,96 руб. основного долга.

В удовлетворении остальной части требований отказать.

Взыскать с акционерного общества "Медицинская акционерная страховая компания" (ИНН <***>) в доход федерального бюджета 36 626,77 руб. государственной пошлины.

Взыскать с общества с ограниченной ответственностью "Центр семейной медицины" (ИНН <***>) в доход федерального бюджета 21 412,23 руб. государственной пошлины.

Решение суда может быть обжаловано в порядке апелляционного производства в Седьмой арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня его вынесения (изготовления решения в полном объеме) путем подачи апелляционной жалобы через Арбитражный суд Томской области.



Судья М.В. Пирогов