Решение от 5 апреля 2024 г. по делу № А40-290731/2023

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ


РЕШЕНИЕ

Дело № А40-290731/23-67-2343
г. Москва
05 апреля 2024 г.
Резолютивная часть решения оглашена 26 марта 2024 г.

Полный текст решения изготовлен 05 апреля 2024 г.

Арбитражный суд в составе:

Судья В.Г. Джиоев (единолично)

при ведении протокола помощником судьи Н.С. Будько,

рассмотрев в открытом судебном заседании в зале 10011

дело по исковому заявлению ОБЩЕСТВА С ОГРАНИЧЕННОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТЬЮ "ЦЕНТР ДИАЛИЗА" (129344, <...>, ПОМЕЩЕНИЕ II К.22В, ОГРН: <***>, Дата присвоения ОГРН: 30.09.2002, ИНН: <***>)

к МОСКОВСКОМУ ГОРОДСКОМУ ФОНДУ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ (127473, <...>, ОГРН: <***>, Дата присвоения ОГРН: 11.07.2002, ИНН: <***>)

о взыскании 3 460 002,32 руб.

третье лицо: ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ОРЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ (302040, ОРЛОВСКАЯ ОБЛАСТЬ, ОРЁЛ ГОРОД, ЛОМОНОСОВА УЛИЦА, 6, Д, ОГРН: <***>, Дата присвоения ОГРН: 05.09.2002, ИНН: <***>)

при участии:

от истца: Ремез А.П., дов. от 05.09.2023

от ответчика: ФИО1, дов. от 13.12.2023

от третьего лица: неявка, извещен

УСТАНОВИЛ:

ОБЩЕСТВО С ОГРАНИЧЕННОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТЬЮ "ЦЕНТР ДИАЛИЗА" (далее – истец) обратилось в Арбитражный суд города Москвы с иском к МОСКОВСКОМУ ГОРОДСКОМУ ФОНДУ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ (далее – ответчик) о взыскании с учетом принятых судом уточнений в порядке ст. 49 АПК РФ задолженности за период июля 2021 по март 2023 года в размере 3 451 341 руб. 46 коп.

Заявленные требования мотивированы ненадлежащим исполнением ответчиком обязательств по оплате выполненных работ.

Истец заявленные требования поддержал в полном объеме.

Ответчик возражал против удовлетворения заявленных требований по доводам, изложенным в отзыве.

Исследовав и оценив имеющиеся в деле доказательства, суд считает исковые требования подлежащими удовлетворению в полном объеме, на основании следующего.

Как усматривается из материалов дела, Общество с ограниченной ответственностью «Центр Диализа» (далее по тексту — Истец), осуществляет первичную медико-санитарную, а также специализированную медицинскую помощь на основании лицензии № ЛО41-01162-50/00572908 от 12.03.2020 (дата окончания: бессрочно) (Приложение №3), в том числе на медицинскую деятельность по профилю «нефрология» (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»).

Также Организация включена в единый реестр медицинских организаций по реализации программы обязательного медицинского страхования города Москвы за № 774744. В рамках Московской городской программы обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) Организация вправе оказывать специализированную медико-санитарную и специализированную медицинскую помощь.

Предъявляемая задолженность сложилась из правовых взаимоотношений Истца и Московского городского фонда обязательного медицинского страхования (далее по тексту -Ответчик) по следующим договорам:

- На 2021 год. Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 1361 от 07.04.2021 года с Дополнительным соглашением № 1362 от 07.04.2021 г. (Приложение № 4);

- На 2022 год. Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 4165 от 30.12.2021 года (Приложение № 5);

- Договор 2023 год на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию;

На основании Договора Истец оказывает медицинскую помощь на территории города Москвы застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию, а также застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором они застрахованы, то есть за пределами города Москвы.

По условиям пункта 1.2 Договора Истец обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, в случае если медицинская помощь оказывается за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования, а Ответчик обязуется оплатить указанную медицинскую помощь в соответствии с Договором.

Истец надлежащим образом оказывал медицинскую помощь застрахованным за пределами города Москвы лицам на протяжении всего заявленного периода. Несмотря на это, между сторонами возникли противоречия относительно оплаты медицинской помощи, оказанной в период с июля 2021 по март 2023 года, которая не поступила.

В соответствии со ст. 37 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее — «Закон об ОМС) право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу в соответствии с Законом об ОМС договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и (или) договора на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования.

Пунктом 1 ч. 1 ст. 20 Закона об ОМС медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Существенным условием Договора на оказание и оплату медицинской помощи является ее оказание медицинской организацией, с одной стороны, и оплата страховой медицинской организацией, с другой стороны, исключительно в интересах застрахованных лиц.

Таким образом, указанная система договоров в системе обязательного медицинского страхования направлена на достижение одной единственной цели -реализации права застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В силу п. 5 ч.1 ст. 10 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Закон № 323-ФЗ) гражданам гарантировано получение медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

В соответствии с ч. 2 ст. 19 Закона № 323-ФЗ каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Согласно ст. 4 Закона об ОМС одним из принципов осуществления обязательного медицинского страхования является обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования.

При этом в силу ч. 5 ст. 15 Закона об ОМС медицинская организация не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Таким образом, из системного толкования норм, установленных Законами № 323-ФЗ и № 326-ФЗ, следует, что медицинская организация, не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

По пункту 164 Приказа Минздрава № 108н от 28.02.2019 г. «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» (далее - Правила ОМС) территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором они застрахованы, в объеме, установленном базовой программой, не позднее двадцати пяти рабочих дней с даты представления счета (реестра счетов) медицинской организацией с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

По пункту 169 Правил ОМС территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи и территориальный фонд по месту страхования осуществляют контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и организации проведения экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля.

В случае несогласия с заключением медико-экономического контроля медицинская организация в силу ст. 42 Закона об ОМС вправе в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.

По каждому случаю несогласия с результатами МЭК Истец направил Протокол разногласий с указанием причин несогласия и его обоснованием (приобщены к исковому заявлению и поименованы по месяцам).

Задолженность без кодов дефектов на сумму 1 030 642,34 рубля.

За сентябрь 2021 имеется задолженность без применения кода дефекта в размере 34 643,44 рубля, оплата произведена частично.

За сентябрь 2022 имеется задолженность без применения кода дефекта в размере 422 214 рублей, в полном размере суммы принятой к оплате. Оплата не производилась.

За октябрь 2022 года имеется задолженность без применения кода дефекта в размере 573 784,90 рубля, оплата произведена частично.

Применение кодов дефектов и снятий сумм с оплаты необоснованно.

Ошибка применения кода дефекта 1.4.4. в июле и августе 2021 г.

В июле и августе 2021 года по пациенту с полисом № 644993087300375 была снята оплата в общей сумме 34 643,44 рубля по коду дефекта 1.4.4., который в Порядке контроля № 231н значится как – «Некорректное заполнение полей реестра счетов». В табличной форме Заключений медико-экономического контроля (далее по тексту – МЭК) (приложения 9 и 12 к исковому заявлению) отписано как «Указание кода направившей МО, исключенной из системы ОМС / нарушение правил указания направившей МО для отдельного списка МО». То есть, якобы Истец указал неверный код в соответствующем поле реестра счетов по данному пациенту. При этом Ответчик ни в одном из документов при оспаривании снятия не конкретизирует ошибку, а лишь «засыпает» Истца и Суд общими описательными нормами из регулирующих документов (письма 08-09-04/20685 от 13.09.2021 и 08-09-04/24128 от 01.11.2021, приложение 2 и 4 к отзыву Ответчика). Наличие самой ошибки Ответчиком не доказано, а Истец не имеет возможности доступа к автоматизированным системам на стороне Ответчика.

Медицинская помощь пациентам оказывается исключительно по медицинским показаниям, а при участии медицинской организации в системе ОМС, при наличии направления на требуемую помощь (п. 12 Приказа Минздравсоцразвития России № 17н от 18.01.2012 г. «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "нефрология"»).

Истец не имеет доступов к федеральным базам данных (регистрам и реестрам) иных медицинских организаций, чтобы производить проверку направивших на лечение к Истцу, медицинских организаций. Полученные от пациента направления соответствовали форме, дате и содержали все необходимые сведения для оформления на диализ и включение в реестр счетов по окончании отчетного месяца.

При выставлении счетов за оказанные медицинские услуги персональные данные пациентов вводились в систему исходя из представленных документов. Согласно сведениям из ПУМП , пациент застрахован в страховой медицинской организации на территории Московской области, соответственно, расчеты должны производиться по межтерриториальным расчетам.

Диализ является основным методом заместительного лечения почечной недостаточности, обеспечивающим спасение жизни больных и значительное увеличение ее продолжительности и повышения качества, что прямо указано в Приказе Минздрава России № 254 от 13.08.2002 г. «О совершенствовании организации диализной помощи населению Российской Федерации». Основой для оказания медицинской помощи является не направление, а наступление страхового случая - совершившегося события (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию.

Ответчик в нарушение ст. 65 АПК РФ не доказал обоснованности применения кода дефекта, не представил ни Истцу, ни в материалы дела доказательств того, что код указанной медицинской организации действительно не соответствует реестру. Истец со своей стороны не имеет доступа к этой информации. Ответчик лишь цитирует нормативное и локальное регулирование, не представляя доказательств.

Помимо этого, Ответчик на основании полученных протоколов разногласий (приложения 10 и 13 к исковому заявлению) не провел ни реэкспертизу МЭК, ни экспертизу качества медицинской помощи (далее по тексту – ЭКМП), ни медико-экономическую экспертизу.

Ошибка применения кода дефекта 1.10.5. в декабре 2021 г.

В декабре 2021 года по пациенту с полисом № 6353010882000754 была снята оплата в размере 8 660,86 рублей по коду дефекта 1.10.5., который в Порядке контроля № 231н значится как – «Включение в реестр счетов медицинской помощи, оказанной амбулаторно, в период пребывания застрахованного лица в условиях стационара (кроме дня поступления и выписки из стационара, а также оказания медицинской помощи (консультаций) в других медицинских организациях в экстренной и неотложной форме)». В табличной форме Заключения МЭК (приложение 24 к исковому заявлению) конкретизировано «Регистрация услуги за период госпитализации пациента по ОМС».

В ответ на протокол разногласий № 59/ОМС от 09.02.2022 (приложение № 25 к исковому заявлению) Ответчик в письме № 08-09-04/2989 от 03.03.2022 (приложение № 12 к отзыву) пишет следующее.

«В соответствии с описанием ошибки «UM» - «Регистрация услуги на период госпитализации пациента по МС/ВМП/КСГ/краткосрочной реанимации», изложенным в приложении № 2 к Регламенту информационного взаимодействия в АИС ОМС участников обязательного медицинского страхования г. Москвы с использованием веб-сервисов, утвержденному приказом МГФОМС от 30.12.2021 № 808, не подлежат оплате медицинские услуги, оказанные в период госпитализации пациента в стационар круглосуточного пребывания для получения высокотехнологичной помощи (далее – ВМП).»

Также Ответчик пишет «… При оказании ВМП осуществляется учет только одной единицы ВМП. Отдельные медицинские услуги, выполненные в приемном отделении и в течение всего срока стационарного лечения, в процессе которого была оказана ВМП (включая период нахождения пациента в реанимационном отделении, а также услуги, связанные с лечением осложнений основного заболевания, по поводу которого была оказана ВМП) дополнительному учету в системе обязательного медицинского страхования не подлежат.»

Получается, пациент с полисом № 6353010882000754 получил в клинике Истца одну процедуру диализа (что не оспаривается Ответчиком), находясь на лечении в круглосуточном стационаре другой медицинской организации. Однако пациентка обратилась за медицинской услугой диализа, необходимой ей по жизненным показаниям, в г. Москве, информации о нахождении на лечении в ином стационаре у Истца не было. При отсутствии информирования о нахождении в стационаре непосредственно от пациента, Истец не имеет возможности отслеживать находятся ли пациенты на лечении где бы то еще.

По условиям Договора на 2021 год медицинская организация обязана:

«8.2. обеспечить оказание медицинской помощи по базовой программе в соответствии с установленными в соответствии с законодательством Российской Федерации требованиями к ее оказанию, в рамках работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, указанных в лицензии на осуществление медицинской деятельности Организации;

8.3. обеспечить застрахованному лицу реализацию права на выбор медицинской организации и врача в соответствии с законодательством Российской Федерации.»

Кроме того, согласно п. 1 ст. 16 Закона № 326-ФЗ застрахованные лица имеют право на: 1) бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой ОМС. Согласно п. 1 ч. 2 ст. 20 Закона № 326-ФЗ медицинские организации обязаны оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ ОМС.

Для обеспечения указанных гарантий законодательством предусмотрены нормы о том, что медицинские организации, включенные в реестр медицинских организаций, не имеют права в течение года, в котором они осуществляют деятельность в сфере ОМС, а также не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с программами ОМС (ч. 4, 5 ст. 15 Закона № 326-ФЗ).

В связке этого регулирования делаем вывод, что медицинская организация не имеет права отказывать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи по полисам ОМС, соответственно, имеет право на получение финансирования за фактически качественно оказанную медицинскую помощь в соответствии со страховыми тарифами, что позволяет медицинской организации поддерживать закупку лекарственных препаратов, обслуживать оборудование, выплачивать заработную плату медицинским работникам (и другие допустимые целевым назначением расходы).

Ответчик в нарушение ст. 65 АПК РФ не доказал обоснованности применения кода дефекта, не представил ни Истцу, ни в материалы дела доказательств того, в каком круглосуточном стационаре параллельно пациент получал лечение. Истец со своей стороны не имеет доступа к этой информации. Ответчик лишь цитирует нормативное и локальное регулирование, не представляя доказательств.

Помимо этого, Ответчик на основании полученного протокола разногласий (приложение 25 к исковому заявлению) не провел ни реэкспертизу МЭК, ни экспертизу качества медицинской помощи (далее по тексту – ЭКМП), ни медико-экономическую экспертизу.

Задолженность за сентябрь 2021 года в сумме 34 643,44 рубля

В порядке автоматизированной выгрузки счета и реестра счетов за оказанные медицинские услуги в сентябре 2021 года был выставлен счет на сумму 649 564,50 рубля. Ответчиком в полном объеме счет принят к оплате.

Однако по техническим причинам из реестра выпали два пациента с объемом оказания медицинской помощи на 25 982,58 и 8 660,86 рублей. Истец направил Ответчику исправленный счет и реестр счетов за сентябрь 2021 года на бумажном носителе письмом № 309/ОМС от 26.04.2022 года в рамках общей сверки расчетов за 2021 год, что установлено Правилами ОМС.

Ответчик никакого ответа по данному вопросу не дал, МЭК не провел, оплату не произвел.

В соответствии с п. 30 Приказа Минздравсоцразвития России № 29н от 25.01.2011 «Об утверждении Порядка ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования» (далее – Порядок № 29н) (действовал до 30.11.2022) персонифицированный учет сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, ведется в электронном виде медицинскими организациями и страховыми медицинскими организациями, работающими в системе обязательного медицинского страхования, и территориальными фондами.

Тем же Порядком № 29 н в пункте 6 и 7 установлено следующее:

«6. Страховые медицинские организации и медицинские организации хранят копии бумажных документов и электронные архивы, содержащие персонифицированные сведения о застрахованных лицах и оказанной им медицинской помощи, представляемые в территориальный фонд обязательного медицинского страхования (далее - территориальный фонд) для персонифицированного учета, по правилам организации государственного архивного дела.

7. После истечения срока, установленного для хранения копий документов на бумажном и электронном носителях в страховой медицинской организации, они подлежат уничтожению в соответствии с законодательством Российской Федерации на основании акта об их уничтожении, утверждаемого руководителем страховой медицинской организации.»

Таким образом, законодатель не ограничивает документооборот между медицинской организацией и фондами ОМС исключительно электронным информационным обменом, но и указывает, что должно вестись и бумажное оформление, которое хранится в виде архива в соответствии с законодательством РФ об архивном деле.

Более того, нормы законодательства в сфере ОМС не содержат запретов или ограничений на оформление и передачу расчетных документов на бумажном носителе.

Ответчик на основании представленного скорректированного счета не провел МЭК и не произвел оплату фактически оказанной качественной медицинской помощи.


Снятия по экспертизе качества медицинской помощи (далее – ЭКМП) за июль, сентябрь и октябрь 2022 года по коду дефекта 2.16.3 «»некорректное (неполное) отражение в реестре счета сведений медицинской документации» в сумме 1 039 303,20 рублей

Ответчиком к отзыву приобщены заключения о результатах ЭКМП (приложение 28 к отзыву Ответчика), которыми Ответчик снял с оплаты суммы заявленные как долг в табличной части искового заявления:

июль 2022 – 43 304,30 рублей;

сентябрь 2022 – 422 214,00 рублей;

октябрь 2022 – 573 784,90 рубля.

Итого 1 039 303,20

В Заключениях ЭКМП № 206720115/574708 от 16.03.2022 на сумму 8 660,86 руб., № 206720115/574670 от 16.03.2022 на сумму 8 660,86 руб., № 206720115/574681 от 16.03.2022 на сумму 8 660,86 руб., № 206720115/574695 от 16.03.2022 на сумму 8 660,86 руб. НЕТ НАРУШЕНИЙ. Соответственно, снятия этих сумм не законны и ничем не подтверждены.

При этом, каждый пациент был принят с направлением на лечение. Факт наличия этих направлений установлен самими заключениями ЭКМП. Медицинская помощь пациентам оказывается исключительно по медицинским показаниям, а при участии медицинской организации в системе ОМС, при наличии направления на требуемую помощь (п. 12 Приказа Минздравсоцразвития России № 17н от 18.01.2012 г. «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "нефрология"») и ст. 11 Федерального закона № 323-ФЗ от 21.11.2011 «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» отказ в оказании медицинской помощи недопустим.

Согласно п. 5 ст. 15 Закона № 326-ФЗ медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и (или) договора на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с программами обязательного медицинского страхования.

Диализ является основным методом заместительного лечения почечной недостаточности, обеспечивающим спасение жизни больных и значительное увеличение ее продолжительности и повышения качества, что прямо указано в Приказе Минздрава России № 254 от 13.08.2002 г. «О совершенствовании организации диализной помощи населению Российской Федерации». Основой для оказания медицинской помощи является не направление, а наступление страхового случая - совершившегося события (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию.

Всем пациентам медицинская помощь оказана качественно и в полном объеме, что Ответчиком не оспаривается. Истец не допускает отказа в оказании пациентам медицинской помощи в соответствии с требованиями законодательства и права пациентов на качественную здоровую жизнь ставит на первое место. Заключения ЭКМП по коду дефекта 2.16.3 были оспорены Истцом, однако решения со стороны Ответчика не последовало.

Ошибка применения кода дефекта 1.5. в сентябре 2022 г.

В сентябре 2022 года по пациенту с полисом № 5851210818000485 была снята оплата в размере 10 826,00 рублей по коду дефекта 1.5., который в Порядке контроля № 231н значится как «Введение в реестр счетов недостоверных персональных данных застрахованного лица, приводящее к невозможности его полной идентификации (включая ошибки в серии и номере полиса обязательного медицинского страхования, адресе)». В табличной форме Заключения МЭК (приложение 51 к исковому заявлению) конкретизировано «Ошибка страховой принадлежности документов ОМС, в т.ч. категории пациента».

Истец не согласен с применением этого кода дефекта в связи с тем, что в день оказания пациенту медицинской помощи полис соответствовал страховой принадлежности.

Пациент с полисом № 5851210818000485 получил 20.09.2022 года одну процедуру диализа в диализном центре Истца «ОП Первомайская».

По состоянию на 20.09.2022 года (то есть во время получения услуги) у пациента была страхования компания ООО «АЛЬФАСТРАХОВАНИЕ-ОМС» с 02.09.2022 по 20.09.2022 (включительно). С 21.09.2022 пациент сменил страховую компанию на ООО «РГС-МЕДИЦИНА-«РОСГОССТРАХ-ПЕНЗА-МЕДИЦИНА».

Поэтому страховая принадлежность пациента в дату оказания медицинской помощи Истцом определена верно.

МЭК по сентябрю 2022 года был проведен 15.10.2022 года (приложение № 51 к исковому заявлению), то есть за пределами смены пациентом страховой принадлежности, что привело к ошибочному автоматизированному ответу программы. Иными словами, на дату проведения МЭК полис пациента отличался от полиса поданного Истцом в реестре счетов. Однако этот случай не является ошибкой со стороны Истца, сведения были поданы корректные.

В своем протоколе разногласий на результаты контроля (приложение 52 к исковому заявлению) Истец подробно описал данный случай, однако в своем формальном ответе Ответчик не дал никакого пояснения по данному дефекту, тишиной обошел этот вопрос. Ответчиком не соблюдена процедура пересмотра итогов контроля. Ответчик не провел ни реэкспертизу МЭК, ни экспертизу качества медицинской помощи (далее по тексту – ЭКМП), ни медико-экономическую экспертизу.


Ошибка применения кода дефекта 1.6.4.

В соответствии с Порядком контроля № 231н код дефекта 1.6.4. – это включение в реестр счетов медицинской помощи, подлежащей оплате из других источников финансирования, в том числе тяжелые несчастные случаи на производстве, оплачиваемые Фондом социального страхования Российской Федерации, медицинских услуг, оказываемой частными медицинскими организациями в рамках пилотного проекта по вовлечению частных медицинских организаций в оказание медико-социальных услуг лицам в возрасте 65 лет и старше, являющимся гражданами Российской Федерации, в том числе проживающим в сельской местности. В заключениях МЭК (табличная часть) Ответчик формулирует этот код как «Наличие у МО реестрового номера, присвоенного иным ТФОМС».

За 2021 год (июль-декабрь) сумма снятий по коду 1.6.4 равна 207 860,64 руб.;

За 2022 год целиком сумма снятий по коду дефекта 1.6.4 равна 1 725 667,88 руб.;

За 2023 год (январь-март) сумма снятий ко коду 1.6.4. равна 389 736,00 руб.;

Итого 2 323 264,52 рубля.


С 01.07.2021 года п. 175 Правил ОМС заработал в обновленной редакции. Был добавлен второй абзац с текстом «В случае, если медицинская организация участвует в реализации территориальных программ нескольких субъектов Российской Федерации, выставление счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи, оказанной лицам, полис обязательного медицинского страхования которым выдан в данных субъектах Российской Федерации, допускается только в территориальный фонд соответствующего субъекта Российской Федерации в рамках объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, распределенных медицинской организации решением Комиссии».

Медицинские услуги оказывались в соответствии с положениями, установленными действующим законодательством в сфере ОМС, в соответствии с которыми Истец обязался оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной и базовой программ ОМС, а МГФОМС обязался эту медицинскую помощь оплачивать.

Пациентам на протяжении всего спорного периода в клиниках Истца в городе Москве были оказаны услуги гемодиализа. При выставлении счета за услуги персонализированные сведения вводились в систему исходя из представленных документов. Согласно сведениям из ПУМП, пациенты застрахованы на территории Московской области, соответственно, эти случаи попадают под межтерриториальные расчеты.

Истец подтверждает, что включен в две территориальные программы: города Москвы с реестровым номером 774744 и Московской области с номером 509603 в связи с наличием филиальной сети в Москве и Московской области. Обязанность медицинских организаций при реализации территориальных программ нескольких субъектов разделять счета и реестры счетов на оплату по таким территориальным фондам возникла с 01.07.2021 г. Однако формирование и выставление счетов по пациентам Московской области, получившим медицинскую помощь в Москве до сих пор невозможно по техническим причинам.

Истец неоднократно обращался в МГФОМС и ТФОМС Московской области с просьбами о разъяснении алгоритма расчетов по новому регулированию (переписку приобщаем). Ответчик предоставлял формальные отписки и никак не содействовал реализации обновленного законодательства.

Так как формирование и выставление счетов на территории Московской области осуществляется в информационной системе «Мегаклиника», а на территории г. Москвы с осуществлением программного обеспечения «ПУМП», рабочие места в названный системах сертифицированы для работы только по расположению в соответствующих субъектах (то есть «Мегаклинику» нельзя поставить в Московском подразделении клиники Истца, а ПУМП нельзя поставить в клинике Московской области из-за территориального разделения). При этом ни одна из программ не создала дополнительных конфигураций для перенаправления счетов и реестров счетов по адресату второй территориальной программы, цитируем, «доработка МИС «Мегаклиника» в части включения МГФОМС в реестр плательщиков не требуется» (Приложение № 8 к возражениям).

Таким образом, до сегодняшнего дня не урегулирован технический и организационный вопрос реализации абз.2 п. 175 Правил ОМС.

В направляемых по каждому месяцу протоколах разногласий Истец вновь и вновь акцентировал внимание Ответчика о технической невозможности разделять счета по территориальным программам из единой программы. Ответчик направлял формальные ответы, цитируя введенное законодательство и, цитируем, «вопросы, касающиеся информационного обмена ... относятся к компетенции медицинской организации». При этом Истец не имеет властных полномочий на решение подобных вопросов

Таким образом, абз. 2 п. 175 Правил ОМС в действии до сих пор технически реализовать невозможно. А Истец не имеет права и властных полномочий самостоятельно изменять программное обеспечение или конфигурации отношений в территориальных программах.

С учетом изложенного, истец доказал факт наличия у ответчика задолженности представленными в материалы дела доказательствами, требование о взыскании задолженности за период июля 2021 по март 2023 года в размере 3 451 341 руб. 46 коп. признается судом обоснованным и подлежащим удовлетворению.


В соответствии со ст. 65 АПК РФ каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений.

В силу положений ст. 71 АПК РФ арбитражный суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств. Каждое доказательство подлежит оценке арбитражным судом наряду с другими доказательствами и никакие доказательства не имеют для арбитражного суда заранее установленной силы.

В соответствии с ч. 1 ст. 110 АПК РФ судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом со стороны.

Истцом в ходе рассмотрения спора заявлено ходатайство об уменьшении исковых требований, уточнения судом приняты.

При этом подпунктом 3 п. 1 ст. 333.22 Налогового кодекса Российской Федерации предусмотрено, что при уменьшении истцом размера исковых требований сумма излишне уплаченной государственной пошлины подлежит возврату истцу.

Согласно п.3 ч.1 ст. 333.40 НК РФ не подлежит возврату уплаченная государственная пошлина при добровольном удовлетворении ответчиком (административным ответчиком) требований истца (административного истца) после обращения указанных истцов в Верховный Суд Российской Федерации, арбитражный суд и вынесения определения о принятии искового заявления (административного искового заявления) к производству.

Руководствуясь статьями 110, 167-170, статьей 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации,



РЕШИЛ:

Взыскать с МОСКОВСКОГО ГОРОДСКОГО ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ (ИНН: <***>) в пользу ОБЩЕСТВА С ОГРАНИЧЕННОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТЬЮ "ЦЕНТР ДИАЛИЗА" (ИНН: <***>) задолженность за период июля 2021 по март 2023 года в размере 3 451 341 (три миллиона четыреста пятьдесят одна тысяча триста сорок один) руб. 46 коп., а так же расходы по уплате госпошлины в размере 40 300 (сорок тысяч триста) руб. 00 коп.

Решение может быть обжаловано в месячный срок с даты его принятия в Девятый арбитражный апелляционный суд.


Судья: В.Г. Джиоев