Решение от 6 марта 2024 г. по делу № А02-166/2023

Арбитражный суд Республики Алтай

649000, г. Горно-Алтайск, ул. Ленкина, 4. Тел. (388-22) 4-77-10 (факс)

http://my.arbitr.ru/ http://altai.arbitr.ru/


ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ


РЕШЕНИЕ

Дело № А02-166/2023
06 марта 2024 года
город Горно-Алтайск




Резолютивная часть решения объявлена 04 марта 2024 года. Решение изготовлено в полном объеме 06 марта 2024 года.

Арбитражный суд Республики Алтай в составе судьи Новиковой О.Л. при ведении протокола секретарем судебного заседания ФИО1, рассмотрев в судебном заседании материалы дела по исковому заявлению Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Алтай (ОГРН <***>, ИНН <***>, ул. Чорос-Гуркина Г.И., д. 38, г. Горно-Алтайск, Республика Алтай) к Обществу с ограниченной ответственностью "Взгляд" (ОГРН <***>, ИНН <***>, ул. Трудовая, д. 57, пом. 1, с. Майма, р-н. Майминский, Республика Алтай) о взыскании 1840198 руб. 68 коп. и встречное исковое заявление о признании незаконными и отмене актов и заключений медико-экономической экспертизы,

от истца – ФИО2, доверенность, копия диплома в деле,

от ответчика – посредством веб-конференции ФИО3, доверенность, копия диплома в деле,

от третьего лица – не явился,

установил:

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Алтай (далее – ТФОМС Республики Алтай, Фонд, истец) обратился в суд к Обществу с ограниченной ответственностью «Взгляд» (далее – ООО «Взгляд», общество, ответчик) с исковым заявлением о взыскании 1840198 руб. 68 коп.

В обоснование требований указано, что в связи с оказанием медицинской помощи по базовой программе обязательного медицинского страхования (лицам, застрахованным за пределами Республики Алтай) в период март, апрель, май 2021 года ответчику были оплачены счета на общую сумму 18910861 руб. 70 коп.

В результате проведения контрольно-экспертных мероприятий было установлено, что часть выплат состоялась по недостоверным сведениям, указанным в реестрах счетов, в части указания даты оказания медицинской помощи застрахованным лицам, в связи с чем ТФОМС Республики Алтай, считая, что денежные средства были получены необоснованно, обратилось к обществу с требованием о их возврате.

Поскольку ООО «Взгляд» требование ТФОМС Республики Алтай о возврате денежных средств с уплатой штрафных санкций не выполнило, Фонд обратился в суд с рассматриваемым иском.

В обоснование заявленных расчетов цены иска Фонд указал, что Согласно Акту медико-экономического контроля (МЭК) реестра счетов за оказанную ООО «Взгляд» медицинскую помощь № 040071-2103 от 22.04.2021 по реестру счетов № 210307ЮН от 01.04.2021 (за март 2021 года) принята к оплате сумма в размере 4721565,24 руб., которая оплачена истцом 28.06.2021 по платежным поручениям №№ 452031, 452043, 452042.

Согласно Акту МЭК № 040071-2104 от 24.05.2021 по реестру счетов № 21040710Н от 01.05.2021 (за апрель 2021 года) принята к оплате сумма 5968033,20 руб., оплачена истцом 05.07.2021 по платежным поручениям №№ 472164, 472165, 472166.

Согласно Акту МЭК № 040071-2105 от 23.06.2021 по реестру счетов № 210507 ЮН от 01.06.2021 (за май 2021 года) исключена из оплаты сумма 52461,02 руб., принята к оплате сумма в размере 8221263,26 руб., которая оплачена истцом 02.08.2021 по платежным поручениям №№ 536196, 536195, 536193.

Учитывая, что медицинские услуги были оказаны лицам, застрахованным в другом субъекте, Фонд обратился в ТФОМС Алтайского края с возмещением расходов.

В ответ на выставленные ТФОМС Республики Алтай счета в территориальные фонды ОМС на возмещение произведенной обществу оплаты за март, апрель, май 2021 года, ТФОМС Алтайского края составлены акты № АСТ_10322 от 25.05.2021, № АСТ_10422 от 22.06.2021, № АСТ_10522 от 23.07.2021 о причинах, требующих дополнительного рассмотрения.

На основании вышеназванных актах о причинах, требующих дополнительного рассмотрения, ТФОМС Республики Алтай в соответствии с приказом ФОМС от 28.02.2019 №36 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию», приказом Минздрава России от 19.03.2021 №231н «Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения» проведены контрольно-экспертные мероприятия, в том числе медико-экономические экспертизы (МЭЭ), в результате которых составлены акты МЭЭ №№1077-1085 от 26.07.2021; заключения МЭЭ №№ 1117-1125 от 27.08.2021; №№ 1128-1141 от 30.08.2021; №№ 1144-1145 от 31.08.2021, согласно которым по каждому из случаев выявлены нарушения, общая сумма неоплаты составила 1783674,68 руб., общая сумма штрафа - 56524 руб.

Письмами от 14.09.2021, от 12.10.2021 ООО «Взгляд» предложено оплатить спорные суммы или представить график удержания или возврата денежных средств и уплаты штрафа, с чем общество не согласилось, направив ответы исх. № 290921 от 29.09.2021 и № 151121 от 15.11.2021.

20.01.2022 в адрес ООО «Взгляд» направлена претензия ТФОМС РА о необходимости возврата денежных средств в сумме 1783674,68 руб. и уплаты штрафа в сумме 56524 руб., которая оставлена без исполнения.

В ответ на повторную претензию от 15.11.2022 ООО «Взгляд» направлено письмо исх. №34 от 18.11.2022 с просьбой аннулировать финансовые санкции.

Поскольку по результатам выявленных в ходе МЭЭ нарушений денежные средства обществом возвращены не были, сумма штрафа не уплачена (в общем размере 1840198,68 руб. (1783 674,68 руб. + 56524 руб.)), Фонд обратился в суд за взысканием указанных сумм в судебном порядке.

ООО «Взгляд» предъявило встречное исковое заявление о признании незаконными и отмене актов медико-экономической экспертизы №№ 1077-1085 от 26.07.2021 и заключений медико-экономической экспертизы №№ 1117-1125 от 27.08.2021; №№ 1128-1141 от 30.08.2021; № 1144-1145 от 31.08.2021.

В обоснование встречных требований указано, что порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения утвержден Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 № 231н (далее - Порядок № 231н).

В данном случае не было установленных законодательством причин, которые требовали дополнительного рассмотрения реестра счета. Тем не менее, ТФОМС Республики Алтай были проведены внеплановые медико-экономические экспертизы, в результате которых составлены акты МЭЭ №№ 1077-1085 от 26.07.2021; заключения МЭЭ №№ 1117-1125 от 27.08.2021; №№ 1128-1141 от 30.08.2021; № 1144-1145 от 31.08.2021.

В обосновании нарушений указан дефект, который отсутствует в перечне оснований для отказа в оплате медицинской помощи, а санкция за дефект 1.4.4 подлежит применению лишь при проведении медико-экономического контроля, ТФОМС Республики Алтай должно было быть организовано проведение повторного медико-экономического контроля, применение же санкций в рамках медико-экономической экспертизы является неправомерным.

В заключениях медико-экономической экспертизы №№ 1117-1125 от 27.08.2021; №№ 1128-1141 от 30.08.2021; № 1144-1145 от 31.08.2021 экспертом был применен код нарушений 2.16.2 - несоответствие данных медицинской документации данным реестра счетов, в том числе: включение в счет на оплату медицинской помощи при отсутствии в медицинской документации сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи застрахованной лицу. В данном случае указанный код нарушения применен неверно, поскольку экспертным заключением не оспаривается факт оказания медицинской помощи застрахованному лицу, несоответствие дат оказания медицинской помощи произошло из-за некорректного заполнения полей реестра счетов, что соответствует коду 1.4.4, и устанавливается в рамках медико-экономического контроля. Экспертом должен быть был применен дефект 1.4.4, и ТФОМС Республики Алтай составлено заключение о проведении повторного медико-экономического контроля.

В соответствии с пунктом 156 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Министерства здравоохранения РФ от 28.02.2019 № 108н, при наличии отклоненных от оплаты счетов на оплату медицинской помощи по результатам проведенного территориальным фондом медико-экономического контроля медицинская организация вправе доработать и представить в территориальный фонд отклоненные ранее от оплаты счета на оплату медицинской помощи и реестры счетов не позднее семи рабочих дней с даты получения соответствующего заключения по результатам медико-экономического контроля первично представленного медицинской организацией счета на оплату медицинской помощи.

ООО «Взгляд» были исправлены технические ошибки по некорректному заполнению полей реестра счетов, повторно представлены для рассмотрения и оплаты в ТФОМС Республики Алтай счета и реестры, однако в нарушение действующего законодательства, они не были приняты и рассмотрены Фондом.

С учетом изложенного ООО «Взгляд» полагает, что результатом всех актов и заключений медико-экономических экспертиз должно было быть решение о проведении повторного медико-экономического контроля, что послужило бы основанием для доработки обществом и для исправления технических опечаток в реестре счетов.

С учетом доводов сторон, суд неоднократно откладывал судебные заседания для получения пояснений по обстоятельствам, имеющим значение для дела.

Согласно пояснениям Фонда, ответчиком допущены нарушения в виде направления реестров счетов с недостоверными сведениями относительно периода оказания медицинской помощи, и дат, в которые медицинская помощь была оказана: а именно даты, указанные в реестре счетов не соответствуют датам, указанным в медицинской документации относительно периода оказания медицинской помощи.

По указанным фактам истцом указан код дефекта 5.1.4 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи ( уменьшения оплаты медицинской помощи) согласно приложению № 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию к Приказу ФФМОС от 28.02.2019 № 36.

Также указан код дефекта 3.7 госпитализация застрахованного лица без медицинских показаний (необоснованная госпитализация).

Истец указал, что получение денежных средств за оказанные медицинские услуги медицинской организацией состоялось на основании договора от 20 января 2021 года, заключенного между Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Республики Алтай, страховой медицинской организацией ООО «Капитал Медицинское Страхование» и Обществом с ограниченной ответственностью «Взгляд» ( договор оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию).

Суд обязал истца в пояснениях указать порядок действий сотрудника, который проверяет поступившие от медицинской организации реестры счетов ( спорные).

Также суд обязал Фонд в пояснениях обосновать, что для проверки реестров счетов на предмет соответствия изложенных в них сведений по дате оказания медицинской помощи проводится медико- экономическая экспертиза, а не медико- экономический контроль.

В пояснениях Фонду также указать обязательства, нарушенные медицинской организацией и предусмотренные условиями договора последствия, за нарушение условий договора.

В пояснениях Фонду указать: по результатам проверки реестра счетов является или нет обязательным проведение экспертизы качества оказанной медицинской помощи или проведение медико- экономической экспертизы, в обоснование доводов привести нормативное обоснование.

В пояснениях Фонду указать предусмотренные законом основания для проведения медико- экономической экспертизы и при условии, что такие основания были Фондом установлены, назвать доказательства, подтверждающие наличие таких оснований.

Фонд не указал причины, по которым не состоялась проверка фактов, указанных Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Алтайского края при отказе в возмещении расходов, понесенных Фондом, а именно по факту повторного обращения по поводу одного и того же заболевания в течение тридцати дней.

Суд неоднократно выносил на обсуждение сторон вопрос о том, как проверялись факты, указанные Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Алтайского края, если не проверялись, то в пояснениях суд предложил истцу указать причину, также в пояснениях указать: признает или отрицает Фонд наличие фактов повторного обращения по спорным случаям.

По указанным обстоятельствам от Фонда пояснения не поступили.

Применительно к положением пункта 2 статьи 41 Закона об ОМС, суд обязал Фонд назвать размер санкций, предусмотренных тарифным соглашением, исходя из фактов, указанных в Актах медико-экономической экспертизы- а именно: несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов в части дат оказания медицинской помощи.

Считая требования необоснованными, медицинская организация настаивала, что в реестрах счетов была допущена опечатка, в последующем исправленные реестры были направлены Фонду, от принятия которых Фонд незаконно отказался.

Суд обязал Фонд назвать предусмотренные законом основания для отказа от принятия исправленных реестров счетов.

Суд установил, что спорные медицинские услуги были оказаны в период действия Приказа ФФОМС от 28 февраля 2019 № 36 № 36 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию».

Согласно пункту 14 Приказа ФФОМС от 28.02.2019 № 36 медико-экономическая экспертиза в соответствии с частью 4 статьи 40 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" - установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

Согласно пункту 26 указанных Правил по итогам плановой или целевой медико-экономической экспертизы специалистом-экспертом составляется акт медико-экономической экспертизы в двух экземплярах.

В случае выявления нарушений при оказании медицинской помощи (в соответствии с приложением 8 к настоящему Порядку составляется акт медико-экономической экспертизы по форме согласно приложению 2 к настоящему Порядку.

В случае отсутствия нарушений при оказании медицинской помощи (в соответствии с приложением 8 к настоящему порядку) составляется акт медико-экономической экспертизы по форме согласно приложению 2 к настоящему Порядку.

Учитывая, что Фонд предъявляет требования, основанные на Актах медико- экономических экспертиз, при этом к объему и качеству оказанной медицинской помощи Фонд претензий не имеет, применительно к положениям раздела IV указанного Приказа № 36, суд обязал Фонд в дополнительных пояснениях указать:

- какими пунктами указанных правил руководствовался фонд при составлении Актов,

- какие нарушения при оказании медицинской помощи были выявлены, влияющие на объем и качество оказанной медицинской помощи.

В нарушение положений статьи 65 АПК РФ Фонд не представил доказательства, подтверждающие основания для составления Актов медико- экономических экспертиз по факту наличия претензий по объему и качеству оказанной медицинской помощи.

Выслушав представителей сторон, исследовав по правилам статьи 71 АПК РФ представленные в материалы дела доказательства, суд не нашел оснований для признания требований Фонда законными и обоснованными.

В удовлетворении встречного иска суд отказал по причине пропуска срока на обжалование.

Из обстоятельств дела следует, что 20 января 2021 года между Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Республики Алтай, страховой медицинской организацией ООО «Капитал Медицинское Страхование» и Обществом с ограниченной ответственностью «Взгляд» заключен договор оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Согласно пункту 3.1 указанного договора Фонд вправе получать от организации сведения о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи, необходимые для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС застрахованным лицам.

В связи с оказанием медицинской помощи по базовой программе обязательного медицинского страхования (далее – ОМС) (лицам, страхованным за пределами Республики Алтай) в марте 2021 года ООО «Взгляд» предъявило реестры счетов:

- № 21030710Н от 01.04.2021 на общую сумму 4721565,24 руб. (12596,52 + 144859,98 + 4564108,74).

В соответствии с актами медико-экономического контроля (МЭК) № 040071-2103 от 22.04.2021 ТФОМС РА принято к оплате за март 2021 года 4721 565,24 руб. и оплачено согласно платежным поручениям № 452031 от 28.06.2021 на сумму 12596,52 руб., № 452043 от 28.06.2021 на сумму 144859,98 руб., № 452042 от 28.06.2021 на сумму 4564108,74 руб.

В порядке межтерриториальных расчетов ТФОМС РА выставил счет № 10322 от 20.04.2021 в ТФОМС Алтайского края.

ТФОМС Алтайского края составлен Акт о причинах, требующих дополнительного рассмотрения № АСТ_ 10322 от 25.05.2021, в котором отклонены, в том числе, позиции реестров счетов, предъявленные ООО «Взгляд» за март 2021 года: итого по 9 случаям за март 2021 года на общую сумму 472149,18 руб. (52461,02 x 9) ТФОМС Алтайского края отказано в оплате (по коду 33 «Нарушения при оказании медицинской помощи (в частности, преждевременная выписка из медицинской организации)».

На основании названного акта ТФОМС Республики Алтай организовано проведение медико-экономических экспертиз (МЭЭ), по результатам которых составлены акты №№ 1077-1085 от 26.07.2021, по каждому из которых выявлено нарушение по коду 5.1.4 - нарушения, связанные с оформлением и предъявлением на оплату счетов и реестров счетов, в том числе: некорректное заполнение полей реестров счетов (по данным медицинских карт период оказания медицинской помощи застрахованным лицам не соответствовал периоду, указанному в реестрах счетов).

В связи с чем, по 9 случаям за март 2021 года, по мнению Фонда, не подлежит оплате сумма в размере 472149,18 руб. (52461,02 x 9).

В связи с оказанием медицинской помощи по базовой программе ОМС (лицам, страхованным за пределами Республики Алтай) в апреле 2021 года ООО «Взгляд» предъявило реестры счетов:

- № 2104070Н от 01.05.2021 на общую сумму 5968033,20 руб. (5823173,22 + 138561,72 + 6298,26).

В соответствии с актами МЭК № 040071-2104 от 24.05.2021 ТФОМС РА принято к оплате за апрель 2021 года 5968033,20 руб. и оплачено согласно платежным поручениям № 72164 от 05.07.2021 на сумму 6298,26 руб., № 472165 от 05.07.2021 на сумму 138561,72 руб., № 472166 от 05.07.2021 на сумму 5823173,22 руб.

В порядке межтерриториальных расчетов ТФОМС РА выставил счет № 10422 от 19.05.2021 в ТФОМС Алтайского края.

ТФОМС Алтайского края составлен Акт о причинах, требующих дополнительного рассмотрения № АСТ_ 10422 от 22.06.2021, в котором отклонены, в том числе, позиции реестров счетов, предъявленные ООО «Взгляд» за апрель 2021 года.

Итого по 10 случаям за апрель 2021 года на общую сумму 524610,20 руб. 152461,02 x 10) ТФОМС АК отказано в оплате (по кодам 207 «Некорректное заполнение полей реестра счетов», 263 «Нарушения при оказании медицинской помощи (в частности, преждевременная выписка из медицинской организации)»

На основании названного акта ТФОМС Республики Алтай организовано проведение МЭЭ, по результатам которых составлены акты №№ 1117-1125 от 27.08.2021, № 1145 от 31.08.2021, по каждому из которых выявлено нарушение по коду 2.16.2 - несоответствие данных медицинской документации данным Реестра счетов.

В связи с чем, по 10 случаям за апрель 2021 года не подлежала оплате сумма в размере 524610,20 руб. (52461,02 x 10), а также подлежал уплате штраф по каждому из 10 случаев в сумме 2260,96 руб., а всего - 22609,60 руб.

В связи с оказанием медицинской помощи по базовой программе ОМС (лицам, страхованным за пределами Республики Алтай) в мае 2021 года ООО «Взгляд» предъявило реестры счетов:

- № 2105070Н от 01.06.2021 на общую сумму 8273724,28 руб. (70095,62 + 19709,54 + 8183919,12).

В соответствии с актами МЭК ТФОМС РА № 040071-2105 от 23.06.2021 принято к оплате за май 2021 года 8221263,26 руб., не принятая к оплате сумма составила 52461,02 руб. (по 1 случаю по коду 57 - «Невозможность полной идентификации застрахованного лица»).

Оплачено Фондом ответчику согласно платежным поручениям № 536196 от 02.08.2021 на сумму 70095,62 руб., № 536195 от 02.08.2021 на сумму 19709,54 руб., № 536193 от 02.08.2021 на сумму 8131458,10 руб.

В порядке межтерриториальных расчетов ТФОМС РА выставил счет № 10522 от 22.06.2021 в ТФОМС Алтайского края.

ТФОМС Алтайского края составлен Акт о причинах, требующих дополнительного рассмотрения № АСТ_10522 от 23.07.2021, в котором отклонены, в том числе, позиции реестров счетов, предъявленные ООО «Взгляд» за май 2021 года.

Итого по 15 случаям за май 2021 на общую сумму 786915,30 руб. (52461,02 x 15) ТФОМС АК отказано в оплате (по кодам 207 «Некорректное заполнение полей реестра счетов.», 263 «Нарушения при оказании медицинской помощи (в частности, преждевременная выписка из медицинской организации»).

На основании названного акта ТФОМС Республики Алтай организовано проведение МЭЭ, по результатам которых составлены акты №№ 1128-1141 от 30.08.2021, № 1144 от 31.08.2021, по каждому из которых выявлено нарушение по коду 2.16.2 - несоответствие данных медицинской документации данным реестра счетов, в том числе: включение в счет на оплату медицинской помощи при отсутствии в медицинской документации сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи застрахованному лицу (по данным медицинских карт период оказания медицинской помощи застрахованным лицам не соответствовал периоду, указанному в реестрах счетов).

В связи с чем, за май 2021 года не подлежат оплате 15 случаев по актам №№ 1128-1141 от 30.08.2021, № 1144 от 31.08.2021 на сумму 786 91530 руб. (52461,02x15), а также подлежал уплате штраф по каждому из 15 случаев в сумме 2260,96 руб., а всего - 33 914,40 руб.

Таким образом, всего за период март-май 2021 года по расчетам Фонда не подлежала оплате ООО «Взгляд» сумма в размере 1783674,68 руб. (472149,18 + 786915,30 + 524610,20), а также подлежал уплате штраф в сумме 56524 руб. (22609,60 + 33914,40).

30.08.2021 ТФОМС РА направил в адрес ООО «Взгляд» медицинские карты стационарных пациентов с актами МЭЭ №№ 1077-1085 от 26.07.2021.

13.09.2021 ТФОМС РА направил в адрес ООО «Взгляд» заключения по результатам МЭЭ №№ 1117-1125 от 27.08.2021; №№ 1128-1141 от 30.08.2021; №№ 1144-1145 от 31.08.2021.

29.09.2021 ООО «Взгляд» направлен протокол разногласий с разъяснением возникновения дефектов (в связи с техническими ошибками), согласно которым из-за сбоя программного обеспечения произошла техническая ошибка, в связи с чем выявлено несоответствие фактических дат оказания медицинской помощи датам, указанных в реестре по 8 случаям оказания медицинской помощи за март 2021 года, по 10 случаям - за апрель 2021 года, по 14 случаям - за май 2021 года. Кроме того, из-за сбоя программного обеспечения в апреле и мае 2021 года по 2 случаям был неверно проставлен код МКБ. В связи с возникновением данных ошибок ООО «Взгляд» была проведена внутренняя проверка, отобраны объяснительные у ответственных лиц, применены меры дисциплинарного взыскания.

Разногласия ООО «Взгляд» не были рассмотрены Фондом.

12.10.2021 в ответном письме ТФОМС Республики Алтай повторно обратился к обществу с требованием о возврате денежным средств, отказавшись рассматривать возражения.

15.11.2021 ООО «Взгляд» были повторно направлены разногласия по результатам медико-экономической экспертизы, которые были вновь оставлены ТФОМС Республики Алтай без рассмотрения.

Согласно пункту 3.3 договора по итогам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются санкции, предусмотренные статьей 41 Федерального закона № 326.

Фонд вправе не оплачивать или не полностью оплачивать оказанную организацией медицинскую помощь по базовой программе, требовать возврата денежных средств в Фонд и уплаты организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи по базовой программе ненадлежащего качества, в суммах, определенных в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, и в соответствии с размерами, установленными в тарифном соглашении.

Согласно пункту 3.6 договора Фонд вправе требовать возврата организацией денежных средств в Фонд при принятии к организации мер, предусмотренных статьей 41 Федерального закона № 326.

Согласно пункту 8.13 договора организация обязуется осуществить возврат денежных средств в Фонд при принятии к организации мер, предусмотренных статьей 41 Федерального закона, по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по базовой программе, в случае невозможности удержания указанных средств Фондом при оплате организации оказанной в соответствии с настоящим договором медицинской помощи, в течение пяти рабочих дней со дня направления соответствующего уведомления Фондом.

Как следует из содержания указанного договора, договор заключен в соответствии с Федеральным законом от 29 ноября 2010 г № 326 ФЗ « Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» ( далее –Закон № 326-ФЗ).

Часть 2 статьи 41 Закона N 326-ФЗ предусматривает, что взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами обязательного медицинского страхования. Размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и штрафов, исчисленных и установленных в соответствии с настоящей частью, указываются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с частью 2 статьи 30 настоящего Федерального закона.

Согласно части 1 статьи 40 Закона N 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим в том числе формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи ( часть 2 статьи 40 Закона N 326-ФЗ).

Как указывает Фонд, в соответствии с пунктом 5.1.4 Приложения 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 N 36, некорректное заполнение реестра счетов является основанием для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи).

Согласно пункту 85 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию к Приказу ФФМОС от 28.02.2019 № 36 результатом контроля в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) являются следующие санкции, применяемые к медицинским организациям:

1) неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи в виде:

исключения позиции из реестра счетов, подлежащих оплате объемов медицинской помощи;

уменьшения сумм, представленных к оплате, в процентах от стоимости оказанной медицинской помощи по страховому случаю;

возврата сумм, не подлежащих оплате, в страховую медицинскую организацию;

В соответствии с частью 9 статьи 40 Закона N 326-ФЗ результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом.

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 Закона N 326-ФЗ и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию ( ч.10 ст. 40 Закона N 326-ФЗ).

В силу части 5 статьи 42 Закона N 326-ФЗ, при несогласии медицинской организации с решением ТФОМС она вправе обжаловать это решение в судебном порядке.

Медицинская организация обжаловала результаты медико- экономических экспертиз, составленных Фондом, на основании которых Фонд заявил требования о взыскании денежных средств с применением штрафных санкций.

Отказывая в удовлетворении встречного иска, суд руководствуется следующим.

Акт медико-экономической экспертизы территориального фонда обязательного медицинского страхования - это итоговый документ, который подписывается должностными лицами от имени контролирующего органа, содержит в себе выводы о допущенных медицинской организацией нарушениях, а также властно-распорядительные предписания, обязательные к исполнению, и является основанием для применения к проверяемой организации предусмотренных мер ответственности, в том числе для принятия территориальным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 69 раздела X Порядка № 230, пунктом 88 раздела X Порядка № 36 решения, предписывающего оплату штрафа.

Следовательно, акт медико-экономической экспертизы территориального фонда обязательного медицинского страхования обладает признаками ненормативного правового акта и подлежит обжалованию в арбитражном суде в порядке, установленном главой 24 АПК РФ.

Часть 4 статьи 198 АПК РФ не может рассматриваться как допускающая произвольное определение судом момента начала течения установленного в ней срока. Она предполагает для суда необходимость принять во внимание все значимые для решения дела фактические обстоятельства, позволяющие доподлинно установить момент, когда заинтересованному лицу стало известно о нарушении его прав и законных интересов. Для данной цели суды оценивают доказательства на предмет относимости, допустимости и достоверности, достаточности, взаимной связи доказательств в их совокупности по внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном исследовании.

Пленум Верховного Суда Российской Федерации в постановлении от 28.06.2022 № 21 «О некоторых вопросах применения судами положений главы 22 Кодекса административного судопроизводства Российской Федерации и главы 24 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации» разъяснил следующее.

Срок обращения в арбитражный суд по делам, рассматриваемым по правилам главы 24 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, начинает исчисляться со дня, следующего за днем, когда лицу стало известно о нарушении его прав, свобод и законных интересов. Пропуск установленного срока обращения в суд не является основанием для отказа в принятии заявления к производству суда. Причины пропуска срока обращения в суд выясняются в предварительном судебном заседании или судебном заседании. Уважительность причин пропуска срока оценивается судом независимо от того, заявлено ли гражданином, организацией отдельное ходатайство о восстановлении срока. В случае пропуска указанного срока без уважительной причины суд отказывает в удовлетворении заявления без исследования иных фактических обстоятельств по делу.

В рассматриваемом случае обстоятельств, указывающих на наличие уважительных причин пропуска обществом сроков подачи соответствующего заявления, в ходе рассмотрения дела по существу не установлено.

В пункте 32 постановления Пленума Высшего арбитражного Суда Российской Федерации от 25.12.2013 № 99 «О процессуальных сроках» указано, что необоснованное восстановление пропущенного процессуального срока может привести к нарушению принципа правовой определенности и соответствующих процессуальных гарантий.

Таким образом, восстановление срока в отсутствие надлежащим образом обоснованного ходатайства нарушило бы права иных лиц, участвующих в деле, в связи с чем суд отказывает ООО «Взгляд» в удовлетворении встречных требований о признании незаконными оспариваемых актов и заключений медико-экономической экспертизы в связи с пропуском трехмесячного срока.

Признавая требования Фонда необоснованными, суд руководствуется следующим.

Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию утвержден Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36 (далее - Порядок № 36), действующий в период предоставления спорной медицинской помощи.

В силу пункта 14 Порядка № 36 медико-экономическая экспертиза (МЭЭ) в соответствии с частью 4 статьи 40 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» - установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

Согласно пункту 15 Порядка № 36 медико-экономическая экспертиза проводится специалистом-экспертом (пункт 99 настоящего Порядка).

Из пункта 16 Порядка № 36 следует, что медико-экономическая экспертиза осуществляется в виде:

1) целевой медико-экономической экспертизы;

2) плановой медико-экономической экспертизы.

Пунктом 18 настоящего Порядка установлено, что целевая медико-экономическая экспертиза проводится в течение месяца с рабочего дня, следующего за днем оформления акта медико-экономического контроля (приложение 1 к настоящему Порядку), за исключением целевой медико-экономической экспертизы по случаям, предусмотренным подпунктом 2 пункта 17 настоящего Порядка, срок проведения которой не зависит от времени, прошедшего с момента оказания медицинской помощи.

Срок проведения целевой медико-экономической экспертизы по случаям, предусмотренным подпунктом 1 пункта 17 настоящего Порядка, исчисляется с рабочего дня, следующего за днем оформления акта медико-экономического контроля, содержащего информацию о повторном обращении (госпитализации).

Плановая медико-экономическая экспертиза методом случайной выборки проводится для оценки характера, частоты и причин нарушений при оказании медицинской помощи при наступлении страхового случая в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования в медицинских организациях, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, в сроки, установленные указанными программами (пункт 20 Порядка № 36).

В соответствии с пунктом 26 Порядка № 36 по итогам плановой или целевой медико-экономической экспертизы специалистом-экспертом составляется акт медико-экономической экспертизы в двух экземплярах, один из которых передается в медицинскую организацию, другой - остается в страховой медицинской организации/территориальном фонде.

В случае выявления нарушений при оказании медицинской помощи (в соответствии с приложением 8 к настоящему Порядку) составляется акт медико-экономической экспертизы по форме согласно приложению 2 к настоящему Порядку.

В случае отсутствия нарушений при оказании медицинской помощи (в соответствии с приложением 8 к настоящему порядку) составляется акт медико-экономической экспертизы по форме согласно приложению 2 к настоящему Порядку.

Как следует из пунктов 84, 85 Порядка № 36, на основании части 1 статьи 41 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается в размерах, установленных методикой исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшения оплаты медицинской помощи (приложение 8 к настоящему Порядку).

Результатом контроля в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) являются следующие санкции, применяемые к медицинским организациям:

1) неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи в виде:

исключения позиции из реестра счетов, подлежащих оплате объемов медицинской помощи;

уменьшения сумм, представленных к оплате, в процентах от стоимости оказанной медицинской помощи по страховому случаю;

возврата сумм, не подлежащих оплате, в страховую медицинскую организацию;

2) уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

Нарушения при оказании медицинской помощи:

1) нарушение условий оказания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке застрахованным лицам (выявляются страховыми медицинскими организациями в случае несоблюдения медицинскими организациями условий договора на оказание и оплату медицинской помощи, порядков оказания медицинской помощи, клинических рекомендаций), в том числе сроков ожидания медицинской помощи, оказываемой в плановой форме, включая сроки ожидания оказания медицинской помощи в стационарных условиях, проведения отдельных диагностических обследований и консультаций врачей-специалистов);

2) нарушение врачебной этики и деонтологии медицинскими работниками при несоблюдении ими принятых этических норм и принципов поведения при выполнении своих профессиональных обязанностей;

3) невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых или выполнение непоказанных, неоправданных с клинической точки зрения, пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи или преждевременное с клинической точки зрения прекращение проведения лечебных мероприятий при отсутствии клинического эффекта, устанавливаемое при полном или частичном несоответствии оказанной застрахованному лицу медицинской помощи, в том числе не учитывающие состояние здоровья застрахованного лица;

4) нарушение преемственности при оказании медицинской помощи, необоснованная или непрофильная госпитализация застрахованного лица (выявляется страховой медицинской организацией при несоблюдении медицинской организацией порядков оказания медицинской помощи, клинических рекомендаций), включая отсутствие медицинских показаний для оказания медицинской помощи круглосуточно или госпитализация в медицинскую организацию (отделение медицинской организации), не имеющую лицензии на медицинскую деятельность по данному виду работ (услуг);

5) отсутствие объективных причин непредставления медицинской документации, подтверждающей оказание застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации (за исключением: изъятия документации уполномоченными органами, наличия письменного запроса от застрахованного лица (представителя) о выдаче медицинской документации, с предоставлением специалисту-эксперту/эксперту качества медицинской помощи возможности ознакомления с документами, являющимися основаниями для изъятия указанной документации);

6) нарушения оформления первичной медицинской документации, затрудняющие работу с документацией, препятствующие проведению медико-экономической экспертизы и (или) экспертизы качества медицинской помощи и создающие невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер и условия предоставления медицинской помощи.

Фонд не доказал наличие указанных случаев.

Согласно пункту 87 Порядка № 36 при выявлении нарушений договорных обязательств в отношении объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи страховая медицинская организация частично или полностью не возмещает затраты медицинской организации по оказанию медицинской помощи, уменьшая последующие платежи по счетам медицинской организации на сумму выявленных нарушений при оказании медицинской помощи или требует возврата сумм в страховую медицинскую организацию.

Пунктом 1 части 1 статьи 20 Федерального закона от 29.11.2010 3 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ, Закон об ОМС) предусмотрено, что медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договоров на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее также - тарифы на оплату медицинской помощи) по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом.

В силу части 8 статьи 34 Закона № 326-ФЗ, пункта 164 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н (далее – Правила ОМС), территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором им выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном базовой программой, не позднее двадцати пяти дней с даты представления медицинской организацией счета (реестра счетов) на оплату указанной медицинской помощи с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Территориальный фонд субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования (далее - территориальный фонд по месту страхования), осуществляет возмещение средств территориальному фонду по месту оказания медицинской помощи не позднее двадцати пяти дней с даты получения счета, предъявленного территориальным фондом по месту оказания медицинской помощи (далее - счет по межтерриториальным расчетам), в соответствии с тарифами на оплату медицинской помощи, установленными для медицинской организации, оказавшей медицинскую помощь, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

В рассматриваемом случае факт оказания соответствующих медицинских услуг подтверждается материалами дела и сторонами не оспаривается.

При этом надлежащих доказательств, подтверждающих выявление случаев оказания медицинской помощи, указанных в спорных реестрах счетов, с нарушениями, Фондом не представлено.

Судом установлено и Фондом не опровергнуто, что некорректное заполнение реестра счетов было обусловлено техническими ошибками, допущенными работниками медицинской организации.

Указанные факты не являются основанием для применения к медицинской организации мер ответственности в виде взыскания денежных средств за оказанную медицинскую помощь, относительно которой у суда отсутствуют доказательства по факту оказания медицинской помощи не в полном объеме или с иными нарушениями, с которыми закон и иные нормативные правовые акты связывают применение мер ответственности, со взысканием денежных средств, полученных за оказанную медицинскую помощь.

Фонд не доказал, что акты и результаты экспертизы составлены при наличии случаев выявления нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе несоответствие фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации.

Рассматривая спор, суд не установил обстоятельств, связанных с тем, имели ли в действительности место факты неоказания, несвоевременного оказания либо оказания медицинской помощи ненадлежащего качества или не в полном объеме по тем случаям, в отношении которых проверяющими были составлены Акты.

Наличие необходимой медицинской документации, подтверждающей все случаи оказания медицинской помощи, отражённые в реестрах счетов, Фондом не опровергалось.

При этом законодательством медицинской организации предоставлено право доработать и представить в территориальный фонд отклоненные ранее от оплаты счета на оплату медицинской помощи и реестры счетов не позднее семи рабочих дней с даты получения соответствующего заключения по результатам медико-экономического контроля первично представленного медицинской организации счета на оплату медицинской помощи (пункт 156 Правил ОМС).

Принимая во внимание соблюдение ООО «Взгляд» условий, являющихся в силу закона основанием для оплаты оказанных услуг, возврат и взыскание денежных средств по формальным основаниям является недопустимым.

Оснований для взыскания штрафа суд также не установил.

Учитывая, что Фонд не доказал обстоятельства неоказания или оказания медицинской помощи в меньшем объеме средств, полученных за оказанные услуги, факт ненадлежащего оказания медицинской помощи также не доказал, оснований для удовлетворения требований Фонда не имеется.

В связи с отказом в удовлетворении первоначального и встречного иска судебные расходы возмещению не подлежат.

На основании вышеизложенного и руководствуясь статьями 110, 167- 170, 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

решил:

в удовлетворении первоначального и встречного иска отказать.

Решение может быть обжаловано в месячный срок со дня его принятия в Седьмой арбитражный апелляционный суд ( г.Томск) путем подачи жалобы через Арбитражный суд Республики Алтай.

Решение выполнено в форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью судьи, в связи с чем, направляется лицам, участвующим в деле, посредством его размещения в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет».


Судья О.Л. Новикова