Решение от 18 июля 2024 г. по делу № А73-8759/2024

Арбитражный суд Хабаровского края

г. Хабаровск, ул. Ленина 37, 680030, www.khabarovsk.arbitr.ru


Именем Российской Федерации


Р Е Ш Е Н И Е

дело № А73-8759/2024
г. Хабаровск
18 июля 2024 года
Решение в виде резолютивной части принято 12 июля 2024 года. На основании абзаца третьего части 2 статьи 229 АПК РФ судом изготовлено мотивированное решение.


Арбитражный суд Хабаровского края в составе судьи Изосимова С.М.,

рассмотрел в порядке упрощенного производства дело по иску акционерного общества «Страховая компания «Согаз-мед» (ИНН <***>, ОГРН <***>; адрес: 107045, <...>, помещ. 3.01),

к краевому государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Советско-Гаванская районная больница» министерства здравоохранения Хабаровского края (ИНН <***>, ОГРН <***>; адрес: 682800, <...>)

о взыскании 105 944 руб. 40 коп.



Акционерное общество «Страховая компания «Согаз-Мед» (далее – истец, АО «Страховая компания «Согаз-Мед», страховая компания) обратилось в Арбитражный суд Хабаровского края с исковым заявлением к краевому государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Советско-Гаванская районная больница» министерства здравоохранения Хабаровского края (далее – ответчик, КГБУЗ «Советско-Гаванская РБ», медицинская организация) о взыскании штрафа в размере 105 944 руб. 40 коп.

Определением суда от 27.05.2024 дело назначено к рассмотрению в порядке упрощенного производства без вызова сторон в соответствии со статьёй 228 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ).

Указанным определением судом установлены процессуальные сроки для представления отзыва (19.06.2024) и дополнительных доказательств (10.07.2024).

Стороны извещены надлежащим образом о рассмотрении дела в порядке упрощенного производства.

24.06.2024 ответчик представил отзыв на исковое заявление, в котором возражал относительно требований о взыскании штрафов относительно требований в части взыскания штрафа по кодам 2.11., 2.16.1., 2.16.2; заявил о пропуске истцом сокращенного срока исковой давности 1 год; просил суд уменьшить размер штрафных санкций на основании статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее – ГК РФ).

09.07.2024 истцом представлены возражения на отзыв ответчика.

12.07.2024 арбитражный суд принял решение по делу путем подписания резолютивной части решения, приобщенной к делу, размещенной на официальном сайте арбитражного суда в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет».

16.07.2024 в арбитражный суд поступило заявление акционерного общества «Страховая компания «Согаз-мед» о составлении мотивированного решения по правилам части 2 статьи 229 АПК РФ.

Решение было принято судом после исследования материалов дела по следующим основаниям.

Как следует из материалов дела, 25.01.2021 ХК ФОМС Хабаровского края, АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в лице Хабаровского филиала и краевое государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Советско-Гаванская районная больница» министерства здравоохранения Хабаровского края (далее - Ответчик) на основании ст. 37 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 58/08-21 (далее - Договор).

01.01.2022 и 01.01.2023 заключены аналогичные договоры № 58/08-22 и № 58/08-23 (далее - Договор).

Согласно пункту 1 и подпунктам 1.1 Договоров, организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 7.3 Договора страховая медицинская организация обязуется проводить в соответствии со статьей 40 Федерального закона медико-экономическую экспертизу и экспертизу качества медицинской помощи по территориальной программе, оказанной Организацией застрахованному в Страховой медицинской организации лицу, и направлять заключения по их результатам в Организацию в сроки и в порядке, предусмотренных порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Исходя из пункта 4.3. Договора, страховая медицинская организация при выявлении нарушений обязательств, установленных договором вправе не оплачивать или не полностью оплачивать затраты медицинской организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты медицинской организацией штрафов в размерах, установленных в тарифном соглашении в соответствии с частью 2 статьи 41 Федерального закона.

Страховой компанией в Медицинской организации были проведены медико-экономические экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, по результатам которых Страховой компанией были оформлены следующие заключения и направлены предписания/претензии, указанные в иске.

В период с апреля 2021 года по март 2022 года истец в соответствии условиями Договоров, требованиями Закона ОМС, Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного Приказом ФФОМС от 28.02.2019 № 36 (далее – Порядок № 36), действовавшего до 24.05.2021, а также Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденного Приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н (далее – Порядок № 231н) провел контроль объемов, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в КГБУЗ «Советско-Гаванская РБ».

По результатам проведенных экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП) и медико-экономической экспертизы (МЭЭ) страховой медицинской организацией выявлены нарушения (согласно перечню нарушений, утвержденного Приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231 н (далее - Перечень нарушений)), выразившиеся в:

- отсутствие в реестре счетов сведений о страховом случае с летальным исходом при наличии сведений о смерти застрахованного лица в период оказания ему медицинской помощи в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации – код дефекта 2.11;

- оплаченный случай оказания медицинской помощи не соответствует тарифу, установленному законодательством об обязательном медицинском страховании – код дефекта 2.16.1;

- невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств, приведшее к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства в установленных законодательством Российской Федерации случаях) – код дефекта 3.2.2;

- госпитализация застрахованного лица в плановой или неотложной форме с нарушением требований к профильности оказанной медицинской помощи (непрофильная госпитализация), кроме случаев госпитализации в неотложной и экстренной форме с последующим переводом в течение суток в профильные медицинские организации (структурные подразделения медицинских организаций) – код дефекта 3.7.;

- необоснованное назначение лекарственных препаратов – код дефекта 3.13.

Результаты проверки оформлены актами медико-экономической экспертизы страхового случая (далее – акты МЭЭ) и актами экспертизы качества медицинской помощи (далее – акты ЭКМП).

В актах МЭЭ и ЭКМП по каждому из выявленных случаев дефекта/нарушения указывается размер штрафа.

В адрес ответчика направлена претензия исх. № 10155 от 08.09.2023 на общую сумму 105 944 руб. 40 коп.

Требования претензии оставлены ответчиком без удовлетворения, что послужило основанием для обращения с настоящим иском в суд.

Исследовав материалы дела, оценив по правилам статьи 71 АПК РФ представленные доказательства арбитражный суд приходит к следующим выводам.

Отношения, возникающие между медицинской организацией и страховой медицинской организацией в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, регулируются положениями главы 39 ГК РФ (возмездное оказание услуг), общими нормами о договоре и исполнении обязательств, а также нормами Закона об ОМС.

В соответствии со статьей 37 Закона ОМС оплата оказанной медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования осуществляется через систему заключаемых между участниками обязательного медицинского страхования договоров.

Целевые средства обязательного медицинского страхования на оплату медицинской помощи перечисляются территориальным фондом ОМС в страховые медицинские организации в соответствии с договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (статья 38 Закона ОМС).

Страховые медицинские организации, в свою очередь, направляют целевые средства обязательного медицинского страхования в медицинские организации на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (статьи 28, 39 Закона ОМС).

Частью 1 статьи 39 Закона ОМС предусмотрено, что договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке.

КГБУЗ «Советско-Гаванская РБ» является участником программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и включено в перечень медицинских учреждений, участвующих в реализации территориальной программы, в том числе территориальной программы обязательного медицинского страхования.

На основании пункта 2 статьи 39 Закона ОМС по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Предметом заключенного сторонами Договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию является обязанность медицинской организации оказать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а обязанностью страховой медицинской организации - оплата оказанной медицинской помощи. При этом страховая компания вправе не оплачивать либо не полностью оплачивать медпомощь по результатам контроля в системе ОМС (пункты 4.3. Договора).

В силу пункта 8.1. Договора, ответчик обязан обеспечить оказание медицинской помощи по территориальной программе в соответствии сустановленными законодательством Российской Федерации требованиями к ее оказанию, н пределах распределенных Организации комиссией, указанной и части 9 статьи 36 Федерального закона, объемов предоставления и финансового обеспеченна медицинской помощи, в рамках работ (услуг),составляющих медицинскую деятельность, указанных в лицензии на осуществление медицинской деятельности Организации.

Согласно пункту 8.2. Договора, медицинская организация обязана обеспечить оказание медицинской помощи по базовой программе в соответствии с установленными в соответствии с законодательством Российской Федерации требованиями к её оказанию, в рамках работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, указанных в лицензии на осуществление медицинской деятельности Организации.

Согласно части 2 статьи 41 Закона № ОМС взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, включающим в себя методику исчисления неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 1 статьи 40 Закона ОМС контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Согласно пункту 2 статьи 40 Закона ОМС контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля (МЭК), медико-экономической экспертизы (МЭЭ), экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП).

Пунктом 14 Порядка № 231н предусмотрено, что медико-экономическая экспертиза - установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

Медико-экономическая экспертиза проводится специалистом-экспертом (пункт 15 Порядка № 231н).

Согласно пункту 16 Порядка № 231н медико-экономическая экспертиза осуществляется в виде плановой медико-экономической экспертизы и внеплановой медико-экономической экспертизы.

В соответствии с пунктами 17-19 Порядка № 231н при проведении медико-экономической экспертизы оцениваются: соблюдение сроков ожидания медицинской помощи, включая сроки ожидания оказания медицинской помощи в стационарных условиях, проведения отдельных диагностических обследований и консультаций врачей-специалистов, в том числе в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях; соответствие сведений об оказанной застрахованному лицу медицинской помощи, приведенных в реестре счета, записям первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации; соответствие оказанной застрахованному лицу медицинской помощи порядкам оказания медицинской помощи, стандартам медицинской помощи, клиническим рекомендациям в части своевременности назначения и проведения диагностических исследований и лечебных мероприятий (в том числе для онкологических заболеваний - своевременность проведения консилиума врачей после первичного установления онкологического заболевания, соблюдение цикличности проведения лекарственной противоопухолевой терапии); наличие соответствующих записей лечащего врача в медицинской документации о рекомендациях по применению методов профилактики, диагностики, лечения и медицинской реабилитации, данных при проведении консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в части оформления протоколов указанных консультаций/консилиумов и их учета в плане обследования и лечения.

Плановая медико-экономическая экспертиза проводится по случаям медицинской помощи, в том числе отобранным по результатам медико-экономического контроля, и (или) по тематически однородной совокупности принятых к оплате случаев оказания медицинской помощи одного вида или в одних условиях группами медицинских организаций/случаев оказания медицинской помощи группам застрахованных лиц, распределенных по признакам: возраст; пол; заболевание (группы заболеваний); вид (форма, условие) оказания медицинской помощи; подлежащий(ие) применению порядок(ки) оказания медицинской помощи (клинические рекомендации, стандарты медицинской помощи); наличие в первичной медицинской документации и (или) на информационном ресурсе территориального фонда сведений о рекомендациях медицинских работников федеральных государственных учреждений, подведомственных Министерству здравоохранения Российской Федерации, участвующих в реализации федерального проекта «Развитие сети национальных медицинских исследовательских центров и внедрение инновационных медицинских технологий» национального проекта «Здравоохранение» (далее в целях настоящего Порядка - национальные медицинские исследовательские центры) по применению методов профилактики, диагностики, лечения и медицинской реабилитации, данных при проведении телемедицинских консультаций/консилиумов; показатели деятельности медицинских организаций (структурных подразделений медицинских организаций): частота летальных исходов, частота послеоперационных осложнений, частота непрофильных госпитализаций (за исключением госпитализаций на койки терапевтического и хирургического профилей), средней продолжительности лечения, укороченных или удлиненных сроков лечения, стоимости медицинских услуг; наличие нарушений, выявленных при проведении медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

При проведении внеплановой тематической медико-экономической экспертизы отбор случаев может осуществляться по нескольким признакам, указанным в пункте 18 Порядка № 231н.

Пунктом 27 Порядка № 231н предусмотрено, что экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

Экспертиза качества медицинской помощи проводится путем оценки соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи договору по обязательному медицинскому страхованию, договору в рамках базовой программы, порядкам оказания медицинской помощи, клиническим рекомендациям, стандартам медицинской помощи пункт 28 Порядка № 231н).

Экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи, по поручению Федерального фонда обязательного медицинского страхования, территориального фонда или страховой медицинской организации (пункт 29 Порядка № 231н).

В соответствии с частью 9 статьи 40 Закона ОМС результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом.

В соответствии с пунктом 25 Порядка № 231н по итогам плановой или внеплановой медико-экономической экспертизы специалистом-экспертом составляется заключение о результатах медико-экономической экспертизы по форме, утверждаемой Федеральным фондом. В случае составления заключения о результатах медико-экономической экспертизы в форме документа на бумажном носителе оно составляется в двух экземплярах, один из которых передается в медицинскую организацию, другой остается в страховой медицинской организации/территориальном фонде/Федеральном фонде.

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 Закона ОМС и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (часть 10 статьи 40 Закона ОМС).

В пункте 15 Договора стороны, установили, что за неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательств по настоящему договору стороны несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями настоящего договора.

Пунктом 78 Порядка № 231н, что уплата медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества в соответствии с перечнем оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи (приложение к настоящему Порядку) осуществляется на основании решения страховой медицинской организации/территориального фонда/Федерального фонда.

Согласно пункту 92 Порядка № 231н по результатам контроля в соответствий с частью 10 статьи 40 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» применяются меры, предусмотренные статьей 41 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и условиями договора по обязательному медицинскому страхованию.

Как следует из материалов дела, истец провел МЭЭ и ЭКМП в отношении ответчика, по результатам которых, составлены акты МЭЭ страхового случая, акты ЭКМП в которых отражены случаи нарушений с соответствующими кодами дефектов, с указанием по каждому случаев размера штрафа, общая сумма которого согласно расчету исковых требований составила 171 511 руб. 92 коп.

Согласно пункту 155 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказ Минздрава России от 28.02.2019 № 108н (далее – Правила ОМС) Размер штрафа, применяемого к медицинской организации за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (Сшт), рассчитывается по формуле:

Сшт = РП x Кшт,

где:

Сшт - размер штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества;

РП - установленный тарифным соглашением субъекта Российской Федерации на дату проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и применяемый в зависимости от способа оплаты медицинской помощи, в отношении оказания которой проводится контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, подушевой норматив финансирования медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях, или подушевой норматив финансирования скорой медицинской помощи, оказанной вне медицинской организации, или подушевой норматив финансирования медицинской помощи по всем видам и условиям ее оказания за счет средств обязательного медицинского страхования, или подушевой норматив финансирования;

Кшт - коэффициент для определения размера штрафа по основанию для начисления штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

Коэффициенты для определения штрафов установлены в Соглашении о тарифах в виде перечня «Размер неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов».

На 2021 год утверждено Соглашение о тарифах на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на территории Хабаровского края.

На 2022 год утверждено Соглашение о тарифах на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на территории Хабаровского края. Размер подушевого норматива указан в Приложении № 29, в ДС № 2 и ДС № 5 к соглашению о тарифах.

На 2023 год утверждено Соглашение о тарифах на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на территории Хабаровского края. Размер подушевого норматива указан в Приложении № 31.

Значения коэффициентов для определения размера неоплаты или неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи и размера штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества приведены в приложении № 5 к Правилам ОМС № 108н.

Проверив представленный истцом расчет штрафа, суд признает его верным.

В соответствии с пунктом 1 статьи 330 ГК РФ неустойкой (штрафом, пеней) признается определенная законом или договором денежная сумма, которую должник обязан уплатить кредитору в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства, в частности в случае просрочки исполнения.

Неустойка по своей природе носит компенсационный характер, является способом обеспечения исполнения обязательства должником и не должна служить средством обогащения кредитора, но при этом направлена на восстановление прав кредитора, нарушенных вследствие ненадлежащего исполнения обязательства, а потому должна соответствовать последствиям нарушения.

Предметом рассматриваемого спора является привлечение ответчика к гражданско-правовой ответственности в виде штрафа за нарушение условий Договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Основанием для привлечения медицинской организации к гражданско-правовой ответственности послужили выявленные нарушения, которым в Приложении к Приказу Минздрава России от 19.03.2021 № 231н присвоены коды дефекта медицинской помощи:

- отсутствие в реестре счетов сведений о страховом случае с летальным исходом при наличии сведений о смерти застрахованного лица в период оказания ему медицинской помощи в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации – код дефекта 2.11;

- оплаченный случай оказания медицинской помощи не соответствует тарифу, установленному законодательством об обязательном медицинском страховании – код дефекта 2.16.1;

- невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств, приведшее к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства в установленных законодательством Российской Федерации случаях) – код дефекта 3.2.2;

- госпитализация застрахованного лица в плановой или неотложной форме с нарушением требований к профильности оказанной медицинской помощи (непрофильная госпитализация), кроме случаев госпитализации в неотложной и экстренной форме с последующим переводом в течение суток в профильные медицинские организации (структурные подразделения медицинских организаций) – код дефекта 3.7.;

- необоснованное назначение лекарственных препаратов – код дефекта 3.13.

Как установлено судом, нарушения с кодом дефекта 2.16.1. и 2.11 по своей природе не связаны с качеством оказанной ответчиком медицинской помощи, а касаются ненадлежащего ведения ответчиком учетно-отчетной документации, то есть его хозяйственной деятельности. Из представленных актов экспертиз следует, что за допущенные нарушения по коду дефекта 2.16.1. медицинскому учреждению начислен штраф, а также применены иные меры финансовой ответственности в виде неоплаты, уменьшения оплаты медицинской помощи.

Вместе с тем, с позиций положений, изложенных в статьях 39, 41 Закона ОМС, предусматривается применение к медицинскому учреждению такой финансовой санкции как штраф исключительно в случаях неоказания, несвоевременного оказания либо оказания медицинской помощи ненадлежащего качества (позиция изложена в Постановлении Арбитражного суда Дальневосточного округа № Ф03-6119/2020 от 17.03.2021 и признана обоснованной Верховным Судом РФ в Определении № 303-ЭС21-10109 от 24.06.2021).

Согласно статье 39 Закона ОМС, подпункту 2 пункта 75 Правил № 231н, подпункту 2 пункта 85 Порядка № 36 уплата штрафов предусмотрена за «неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (по страховому случаю, при котором выявлены дефекты медицинской помощи и/или нарушения при оказании медицинской помощи)».

Возможность бесспорного взыскания штрафов в пользу истца на основании актов экспертизы не предусмотрена статьями 39, 41 Закона ОМС. Истец не обосновал, каким образом, взыскание штрафов приведет к восстановлению прав застрахованных лиц; не представил доказательств нарушения своих прав.

Как разъяснено в Определении Верховного Суда РФ от 03.10.2022 № 309-ЭС22-11221, допущенные медицинской организацией нарушения (п. 4.1., 4.6.2) (код согласно ранее действовавшему Порядку № 36), за которые предусмотрена возможность применения к медицинской организации штрафа, не могут носить формальный характер, а должны быть связаны с неоказанием, несвоевременным оказанием либо оказанием медицинской помощи ненадлежащего качества.

Проанализировав выявленные нарушения, которым присвоен код дефекта 2.16.1. и 2.11 судом не установлено, что указанные нарушения повлекли некачественное или несвоевременное оказание медицинской помощи. В материалы дела не представлены жалобы пациентов на некачественное оказание медицинской помощи, а также доказательства, подтверждающие факт обращения в медицинскую организацию за медицинской помощью.

Проанализировав выявленные нарушения, которым присвоен код дефекта, 2.11, судом не установлено, что указанные нарушения повлекли некачественное или несвоевременное оказание медицинской помощи. В материалы дела не представлены жалобы пациентов (родственников) на некачественное оказание медицинской помощи.

Доводы представителя истца, что не включением сведений в реестр счетов ответчик пытался скрыть факт летального исхода судом отклоняется, как не доказанный, основанный исключительно на предположениях представителя истца.

Проверка, проводимая по летальным случаям является целевой и по её итогам, в случае установления нарушения сроков, объемов и качества медицинской помощи, приведших к летальному исходу, медицинская организация может быть привлечена к ответственности, в случае не установления таких обстоятельств – оснований для применения к медицинской организации штрафных санкций не имеется.

Пунктом 2.1. Приказа Министерства здравоохранения РФ № 203 установлено, что к критериям качества относится ведение медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь, а именно: заполнение всех разделов, предусмотренных картой, наличие информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство.

Вместе с тем, доказательств ненадлежащего ведения медицинской документации в материалы дела также не представлено.

Целью МЭЭ является, в том числе, установление объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации.

Сам по себе факт установления ненадлежащего ведения медицинской организацией учетно-отчетной документации, что послужило основанием для применения штрафа по данным видам выявленных нарушений, не является доказательством нарушения медицинским учреждением сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам, допущения им дефектов медицинской помощи, которые могли явиться результатом несоответствия оказанной медицинской помощи состоянию здоровья застрахованного лица, невыполнения и (или) неправильного выполнения порядков оказания медицинской помощи или стандартов медицинской помощи, медицинских технологий.

Нарушения, которым присвоен код дефекта 2.16.1., 2.11. сами по себе не свидетельствуют о недостатках качества медицинской помощи пациентам. Указанные нарушения привели к необоснованному получению медицинской организацией средств ФОМС. Вместе с тем, данные нарушения устранены путем применения финансовой санкции в виде уменьшения оплаты.

В то время, как в силу Закона ОМС начисление штрафа возможно только при допущенном нарушении в виде неоказания, несвоевременного оказания либо оказания медицинской помощи ненадлежащего качества (позиция изложена в Постановлении Арбитражного суда Дальневосточного округа от 23.12.2019 № Ф03-5763/2019).

Исследовав и оценив представленные в дело доказательства по правилам статьи 71 АПК РФ, в том числе акты и экспертные заключения, на которых основаны требования истца, суд приходит к выводу, что акты МЭЭ страхового случая и акты ЭКМП, содержащие в разделе «Выводы» код дефекта/нарушения 2.11., 2.16.1. не являются доказательствами вины ответчика для наступления ответственности в виде штрафа по смыслу положений пункта 8 статьи 39 Закона ОМС, так как характер выявленного нарушения не является основанием для начисления штрафа в данном случае, а является основанием для применения к учреждению санкции в виде неоплаты или уменьшения оплаты медицинской помощи.

Суд принимает в качестве доказательства вины ответчика, в рамках Договоров для наступления ответственности в виде штрафа акты МЭЭ и ЭКМП с указанием в разделе «Выводы» код дефекта/нарушения 3.2.2., 3.7., 3.13.

Согласно пункту 82 Порядка № 231н в соответствии со статьей 42 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» медицинская организация имеет право обжаловать заключение страховой медицинской организации по результатам контроля в течение пятнадцати рабочих дней со дня получения заключений страховой медицинской организации путем направления в территориальный фонд письменной претензии.

К претензии прилагаются:

1) обоснование претензии;

2) перечень вопросов по каждому оспариваемому случаю;

3) материалы внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности по оспариваемому случаю.

К претензии прилагаются результаты ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности (при наличии).

В случае первичного направления медицинской организацией в страховую медицинскую организацию протокола разногласий к заключению, подписанному с возражениями, указанный в настоящем пункте срок обжалования заключения страховой медицинской организации по результатам контроля исчисляется со дня получения от страховой медицинской организации результатов рассмотрения протокола возражений.

Согласно части 1 статьи 42 Закона ОМС медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд обязательного медицинского страхования.

Доказательств обжалования актов МЭЭ и ЭКМП медицинской организацией в указанном выше порядке, в материалах дела не имеется.

В данном случае факты нарушений, допущенные медицинской организацией, подтверждены материалами дела, а именно актами ЭКМП и МЭЭ, оформленными в соответствии с установленным законом порядке.

Выводы, изложенные в актах ЭКМП и МЭЭ, в том числе наличие выявленных нарушений, указанный в актах, размер рассчитанных штрафных санкций ответчиком в соответствии со статьей 65 АПК РФ не опровергнуты.

С учетом установленных обстоятельств дела, суд приходит к выводу о правомерности начисления истцом штрафных санкций в общем размере 69 843,60 руб.

Ответчиком заявлено ходатайство о пропуске истцом сокращенного срока исковой давности 1 год.

В соответствии со статьей 4 АПК РФ и статьей 1 ГК РФ заинтересованному лицу обеспечено право на обращение в арбитражный суд за защитой своих нарушенных или оспариваемых прав и законных интересов, а принцип обеспечения восстановления нарушенных прав является основополагающим принципом гражданского законодательства.

В силу статьи 195 ГК РФ исковой давностью признается срок для защиты права по иску лица, право которого нарушено.

Согласно пункту 2 статьи 199 ГК РФ исковая давность применяется судом только по заявлению стороны в споре, сделанному до вынесения судом решения.

В силу положений пункта 1 статьи 200 ГК РФ, если законом не установлено иное, течение срока исковой давности начинается со дня, когда лицо узнало или должно было узнать о нарушении своего права и о том, кто является надлежащим ответчиком по иску о защите этого права.

Указанная норма права конкретизирована в пункте 3 Постановления Постановление Пленума Верховного Суда РФ от 29.09.2015 № 43 «О некоторых вопросах, связанных с применением норм Гражданского кодекса Российской Федерации об исковой давности» (далее – Постановление Пленума ВС РФ № 43), согласно которой течение исковой давности по требованиям юридического лица начинается со дня, когда лицо, обладающее правом самостоятельно или совместно с иными лицами действовать от имени юридического лица, узнало или должно было узнать о нарушении права юридического лица и о том, кто является надлежащим ответчиком (пункт 1 статьи 200 ГК РФ).

В соответствии с положением пункта 16 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 29.09.2015 № 43 согласно пункту 3 статьи 202 ГК РФ течение срока исковой давности приостанавливается, если стороны прибегли к несудебной процедуре разрешения спора, обращение к которой предусмотрено законом, в том числе к обязательному претензионному порядку (например, пункт 2 статьи 407 Кодекса торгового мореплавания Российской Федерации, статья 55 Федерального закона от 7 июля 2003 года N 126-ФЗ "О связи", пункт 1 статьи 16.1 Федерального закона от 25 апреля 2002 года N 40-ФЗ "Об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств", пункт 1 статьи 12 Федерального закона от 30 июня 2003 года N 87-ФЗ "О транспортно-экспедиционной деятельности"). В этих случаях течение исковой давности приостанавливается на срок, установленный законом для проведения этой процедуры, а при отсутствии такого срока - на шесть месяцев со дня начала соответствующей процедуры.

В соответствии со статьями 196 и 197 ГК РФ общий срок исковой давности устанавливается в три года, для отдельных видов требований законом могут устанавливаться специальные сроки исковой давности, сокращенные или более длительные по сравнению с общим сроком.

Согласно статье 783 Гражданского кодекса общие положения о подряде (статьи 702 - 729) и положения о бытовом подряде (статьи 730 - 739) применяются к договору возмездного оказания услуг, если это не противоречит статьям 779 - 782 данного Кодекса, а также особенностям предмета договора возмездного оказания услуг.

В силу толкования пункта 1 статьи 725 Гражданского кодекса срок исковой давности для требований, предъявляемых в связи с ненадлежащим качеством работы, выполненной по договору подряда, является специальным по отношению к статье 200 Гражданского кодекса и составляет один год.

Приведенная норма права определяет срок для предъявления требований, связанных с ненадлежащим качеством работ, таких как: безвозмездного устранения недостатков, соразмерного уменьшения установленной за работу цены, возмещения расходов заказчика на устранение недостатков (статья 723 Гражданского кодекса). При предъявлении указанных, а также подобных им требований, связанных с ненадлежащим качеством работы, применяются правила пункта 1 статьи 725 Гражданского кодекса (Определение Судебной коллегии по экономическим спорам Верховного Суда Российской Федерации от 30.05.2024 N 303-ЭС24-1497 по делу N А73-5025/2023).

При рассмотрении заявления ответчика и исчислении сроков исковой давности судом также принят во внимание установленный пунктом 82 Порядка № 231н и статьей 42 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» порядок обязательного внесудебного обжалования заключения страховой медицинской организации по результатам контроля в территориальный фонд обязательного медицинского страхования.

Таким образом, действующим законодательством предусмотрен порядок оспаривания претензий страховой медицинской организации, в том числе по доводам ненадлежащего качества оказания медицинских услуг сначала в территориальный фонд обязательного медицинского страхования, затем в суд.

В рассматриваемом случае взыскивается финансовая санкция за нарушение обязательств, установленная законом, которая не предполагает встречных действий, направленных на устранение допущенных нарушений качества.

На основании изложенного, ходатайство о применении к спорным отношениям сокращенного срока исковой давности 1 год судом отклонено.

С учетом соблюдения истцом претензионного порядка, исходя из пункта 3 статьи 202 ГК РФ, приведенных разъяснений пункта 16 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 29.09.2015 № 43, пункта 82 Порядка № 231н регламентирующей порядок внесудебного обжалования актом МЭЭ и ЭКМП, обращение истца в суд 23.05.2024 свидетельствует об обращении истца в арбитражный суд с соблюдением установленного общего срока исковой давности 3 года (с учетом его перерыва).

Ответчиком заявлено ходатайство об уменьшении сумм начисленной неустойки на основании статьи 333 ГК РФ.

В силу статьи 333 ГК РФ суд наделен правом уменьшения неустойки в случае, если подлежащая уплате неустойка явно несоразмерна последствиям нарушения обязательства.

Согласно пункту 71 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 24.03.2016 № 7 «О применении судами некоторых положений Гражданского кодекса Российской Федерации об ответственности за нарушение обязательств», если должником является коммерческая организация, индивидуальный предприниматель, а равно некоммерческая организация при осуществлении ею приносящей доход деятельности, снижение неустойки судом допускается только по обоснованному заявлению такого должника, которое может быть сделано в любой форме (пункт 1 статьи 2, пункт 1 статьи 6, пункт 1 статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации).

Правила о снижении размера неустойки на основании статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации применяются также в случаях, когда неустойка определена законом (пункты 69, 78 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 24.03.2016 № 7).

Конституционный Суд Российской Федерации в определении от 21 декабря 2000 года № 263-О указал, что предоставленная суду возможность снижать размер неустойки в случае ее чрезмерности по сравнению с последствиями нарушения обязательств является одним из правовых способов, предусмотренных в законе, которые направлены против злоупотребления правом свободного определения размера неустойки, то есть, по существу, на реализацию требования статьи 17 Конституции Российской Федерации, согласно которой осуществление прав и свобод человека и гражданина не должно нарушать права и свободы других лиц. Именно поэтому в части 1 статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации речь идет не о праве суда, а о его обязанности установить баланс между применяемой к нарушителю мерой ответственности и оценкой действительного (а не возможного) размера ущерба, причиненного в результате конкретного правонарушения.

При таких обстоятельствах задача суда состоит в устранении явной несоразмерности штрафных санкций, следовательно, суд может лишь уменьшить размер неустойки до пределов, при которых она перестает быть явно несоразмерной, причем указанные пределы суд определяет в силу обстоятельств конкретного дела и по своему внутреннему убеждению.

Степень соразмерности заявленной истцом неустойки последствиям нарушения обязательства является оценочной категорией, в силу чего только суд вправе дать оценку указанному критерию, исходя из своего внутреннего убеждения и обстоятельств конкретного дела, как того требуют положения статьи 71 АПК РФ.

Снижение размера неустойки, подлежащей уплате коммерческой организацией, индивидуальным предпринимателем, а равно некоммерческой организацией, нарушившей обязательство при осуществлении ею приносящей доход деятельности, допускается в исключительных случаях, если она явно несоразмерна последствиям нарушения обязательства и может повлечь получение кредитором необоснованной выгоды (пункты 1, 2 статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации) (пункт 77 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 24.03.2016 №7).

Таким образом, гражданское законодательство предусматривает неустойку в качестве способа обеспечения исполнения обязательств и меры имущественной ответственности за их неисполнение или ненадлежащее исполнение, а право снижения неустойки предоставлено суду в целях устранения явной ее несоразмерности последствиям нарушения обязательств.

Неустойка как способ обеспечения обязательства должна компенсировать кредитору расходы или уменьшить неблагоприятные последствия, возникшие вследствие ненадлежащего исполнения должником своего обязательства перед кредитором.

То обстоятельство, что заявленная сумма не носит компенсационный характер по смыслу неустойки, как способа обеспечения обязательства, следует из условий Договоров, а также установленного порядка финансирования медицинского учреждения, согласно которого целевые средства обязательного медицинского страхования на оплату медицинской помощи перечисляются территориальным фондом ОМС в страховые медицинские организации в соответствии с договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования. Страховые медицинские организации, в свою очередь, направляют целевые средства обязательного медицинского страхования в медицинские организации на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (статьи 28, 39 Закона ОМС).

Кроме того, судом принято во внимание, что размер штрафа составляет от 30% до 60% (в зависимости от вида нарушения) от установленного подушевого норматива финансирования.

Учитывая компенсационный характер гражданско-правовой ответственности, под соразмерностью суммы неустойки последствиям нарушения обязательства Гражданский кодекс Российской Федерации предполагает выплату кредитору такой компенсации его потерь, которая будет адекватна и соизмерима с нарушенным интересом. В этом смысле судом установлено отсутствие доказательств наличия у истца соразмерных начисленной неустойке убытков, вызванных нарушением медицинской организацией принятых на себя обязательств.

С учетом обстоятельств дела, суд пришел к выводу о несоразмерности заявленной истцом ко взысканию неустойки (штрафа) последствиям нарушения обязательств и счел возможность снизить размер неустойки по правилам статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации до 21 000 руб. 00 коп.

Снижение неустойки до установленного судом размера является соразмерным последствиям неисполнения обязательств ответчика и соответствует ее компенсационной функции.

Указанный размер неустойки, по мнению суда, является справедливым, достаточным для обеспечения восстановления нарушенных прав истца, соответствует принципам добросовестности, разумности и справедливости.

В данном конкретном случае снижение неустойки не изменит ее обеспечительной природы.

Учитывая вышеизложенное, требования истца признаны судом подлежащими удовлетворению частично (с учетом снижения размера неустойки по правилам статьи 333 ГК РФ) в сумме 21 000 руб. 00 коп. В удовлетворении остальной части исковых требований суд отказывает.

В соответствии с положениями пункта 1 статьи 110 АПК РФ судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом со стороны. В случае, если иск удовлетворен частично, судебные расходы относятся на лиц, участвующих в деле, пропорционально размеру удовлетворенных исковых требований.

В соответствии с пунктом 9 Постановления Постановление Пленума ВАС РФ от 22.12.2011 № 81 «О некоторых вопросах применения статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации» если размер заявленной неустойки снижен арбитражным судом по правилам статьи 333 ГК РФ на основании заявления ответчика, расходы истца по государственной пошлине не возвращаются в части сниженной суммы из бюджета и подлежат возмещению ответчиком исходя из суммы неустойки, которая подлежала бы взысканию без учета ее снижения.

Поскольку без учета снижения судом неустойки на основании статьи 333 ГК РФ исковые требования признаны обоснованными частично в сумме 69 843,60 руб. с ответчика в пользу истца подлежат взысканию судебные расходы по оплате государственной пошлины в размере пропорционально размеру удовлетворенных исковых требований в сумме 2 754 руб.

Руководствуясь статьями 110, 229 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ), арбитражный суд



Р Е Ш И Л:

Заявление ответчика о применении статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации удовлетворить

Исковые требования удовлетворить частично.

Взыскать с краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Советско-Гаванская районная больница» министерства здравоохранения Хабаровского края (ИНН <***>, ОГРН <***>) в пользу акционерного общества «Страховая компания «Согаз-мед» (ИНН <***>, ОГРН <***>) 21 000 руб. 00 коп. неустойки (штрафа) по договорам № 58/08-21 от 25.01.2021, № 58/08-22 от 01.01.2022, № 58/08-23 от 01.01.2023 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (за выявленные нарушения по кодам 3.2.2., 3.7., 3.13. Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи)) (с учетом снижения неустойки (штрафа) в размере 69 843,60 руб., признанной судом обоснованной, на основании статьи 333 ГК РФ), а также судебные расходы по оплате государственной пошлины в размере 2 754 руб. В удовлетворении остальной части исковых требований отказать.

Арбитражный суд составляет мотивированное решение по заявлению лица, участвующего в деле, которое может быть подано в течение пяти дней со дня размещения настоящего решения на официальном сайте арбитражного суда в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет».

Решение может быть обжаловано в арбитражный суд апелляционной инстанции в срок, не превышающий пятнадцати дней со дня его принятия, а в случае составления мотивированного решения арбитражного суда – со дня принятия решения в полном объеме.

Решение, если оно было предметом рассмотрения в арбитражном суде апелляционной инстанции или если арбитражный суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы, и постановление арбитражного суда апелляционной инстанции, принятое по данному делу, могут быть обжалованы в суд кассационной инстанции – Арбитражный суд Дальневосточного округа по основаниям, предусмотренным частью 3 статьи 288.2 АПК РФ.

Апелляционная и кассационная жалобы подаются в арбитражный суд апелляционной и кассационной инстанции через Арбитражный суд Хабаровского края.

Решение вступает в законную силу по истечении пятнадцати дней со дня его принятия, если не подана апелляционная жалоба. В случае составления мотивированного решения арбитражного суда решение вступает в законную силу по истечении срока, установленного для подачи апелляционной жалобы. В случае подачи апелляционной жалобы решение арбитражного суда первой инстанции, если оно не отменено или не изменено, вступает в законную силу со дня принятия постановления арбитражным судом апелляционной инстанции.




Судья С.М. Изосимов