Решение от 28 января 2019 г. по делу № А73-20191/2018

Арбитражный суд Хабаровского края

г. Хабаровск, ул. Ленина 37, 680030, www.khabarovsk.arbitr.ru

Именем Российской Федерации


Р Е Ш Е Н И Е

дело № А73-20191/2018
г. Хабаровск
28 января 2019 года
Резолютивная часть решения оглашена 21 января 2019 года

Арбитражный суд Хабаровского края в составе судьи А.И. Воронцова,

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1,

Краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Стоматологическая поликлиника № 18» (ОГРН <***>, ИНН <***>, 680051, <...>)

к акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» (ОГРН <***>, ИНН <***>, 117420, <...>; 680021, <...>)

третье лицо: Хабаровский краевой Фонд обязательного медицинского страхования ФОМС (680000, <...>)

о признании незаконным предписания

при участии:

от истца – ФИО2, представитель по доверенности от 10.03.2017;

от ответчика – ФИО3, представитель по доверенности № 149 от 29.12.2018;

от ХКФОМС - ФИО4, представитель по доверенности № 27-08 от 09.01.2019, ФИО5, представитель по доверенности № 28-08 от 09.01.2019.

Краевое государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Стоматологическая поликлиника № 18» (далее – КГБУЗ «СП № 18, истец) обратилось в Арбитражный суд Хабаровского края к акционерному обществу Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (далее – АО СК «СОГАЗ-Мед», ответчик) о признании незаконным предписания № 513 от 15.08.2018

Представитель истца заявленные требования поддержал в полном объеме.

Представитель ответчика иск не признал по основаниям, изложенным в отзыве на исковое заявление.

Представитель третьего лица поддержал позицию ответчика.

Заслушав представителей лиц, участвующих в деле, исследовав материалы дела, арбитражный суд

УСТАНОВИЛ:

Как следует из материалов дела, 01.01.2014 между ООО СК «ДАЛЬ-РОСМЕД», в дальнейшем реорганизованного в форме присоединения к АО СК «СОГАЗ-Мед», и КГБУЗ «СП № 18» заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

По условиям договора медицинская организация обязалась оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

26.03.2018 эксперт ответчика провела медико-экономическую экспертизу страховых случаев, по результатам которой были составлены акты по полисам ОМС № 2757820831000379, 2753820889000101 с кодом нарушения 4.6.2., в связи с чем страховой компанией были исключены из оплаты 614 руб. 63 коп. и начислен штраф в общей сумме 34 294 руб. 80 коп.

Истец не согласился с результатами экспертизы, о чем составил протокол разногласий и направил претензию в ХКФОМС по поводу начисления штрафа.

24.05.2018 ХКФОМС уведомил истца о проведении повторной экспертизы качества оказания медицинской помощи, однако результата до настоящего времени не получено.

Между тем 21.08.2018 от ответчика поступило письмо вместе с предписанием № 513, в соответствии с которым истцу предложено в течение 15 рабочих дней оплатить указанный штраф.

С указанным предписанием КГБУЗ «СП № 18» в части расчета штрафа не согласилось, о чем уведомило ответчика в письме от 12.09.2018

Поскольку письмо осталось без удовлетворения, истец обратился с настоящим иском в арбитражный суд.

Исследовав материалы дела, заслушав пояснения лиц, участвующих в деле, суд приходит к следующим выводам.

Согласно статье 9 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ) участниками обязательного медицинского страхования являются территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации.

В силу статьи 34 Закона № 326-ФЗ правовое положение территориального фонда определяется федеральным законом о государственных социальных фондах, настоящим Федеральным законом, другими федеральными законами и принимаемыми в соответствии с ними иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, нормативными правовыми актами субъекта Российской Федерации. При этом Территориальный фонд обеспечивает права граждан в сфере обязательного медицинского страхования, в том числе путем проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, информирование граждан о порядке обеспечения и защиты их прав в соответствии с настоящим Федеральным законом.

Согласно части 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом обязательного медицинского страхования.

Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 утвержден Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В соответствии с частью 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ и пунктом 6 Порядка № 230 контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

Согласно части 6 указанной статьи 40 Закона № 326-ФЗ экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

Экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи. Экспертом качества медицинской помощи является врач - специалист, имеющий высшее образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования. Федеральный фонд, территориальный фонд, страховая медицинская организация для организации и проведения экспертизы качества медицинской помощи поручают проведение указанной экспертизы эксперту качества медицинской помощи из числа экспертов качества медицинской помощи, включенных в территориальные реестры экспертов качества медицинской помощи (часть 7 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

Результаты экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом (часть 9 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

Согласно части 10 статьи 40 Закона № 326-ФЗ по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Аналогичные положения содержаться в пунктам 20, 21, 22, 23 Порядка № 230.

В силу пункта 37 Порядка № 230 экспертом качества медицинской помощи, осуществлявшим проведение экспертизы качества медицинской помощи, оформляется экспертное заключение (приложение 11 к настоящему Порядку), содержащее описание проведения и результаты экспертизы качества медицинской помощи, на основании которого составляется акт экспертизы качества медицинской помощи.

В случае выявления дефектов медицинской помощи/нарушений при оказании медицинской помощи (в соответствии с перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) составляется акт экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с приложением 5 к настоящему Порядку.

В соответствии с частями 9 и 10 статьи 40 Закона № 326-ФЗ результаты экспертизы качества медицинской помощи, оформленные в соответствии с приложением 5 к настоящему Порядку, являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 Федерального закона, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (приложение 8 к Порядку № 230).

В силу статьи 41 Закона № 326-ФЗ взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами обязательного медицинского страхования. Размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и штрафов, исчисленных и установленных в соответствии с настоящей частью, указываются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с частью 2 статьи 30 настоящего Федерального закона.

Пунктом 66 Порядка № 230 установлено, что результатом контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи являются: 1) неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи; 2) уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

Порядок оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, которым в силу части 2 статьи 41 Закона об обязательном медицинском страховании должны руководствоваться медицинские организации и страховые медицинские организации, определен в Правилах обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 N 158н (далее - Правила № 158н).

На основании Закона об обязательном медицинском страховании, Правил № 158н, а также иных нормативных актов Хабаровского края заключено Тарифное соглашение на медицинскую помощь в системе ОМС Хабаровского края.

В соответствии с Тарифным соглашением на медицинскую помощь в системе ОМС Хабаровского края, утвержденным на 2018 год, являющемуся по своей правовой природе публично-правовым договором - правовым актом, имеющим обязательную силу для всех участников обязательного медицинского страхования, устанавливается размер неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (далее - Размер неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и штрафов) (Приложение № 31) (п.4.1. раздела 4 Тарифного соглашения).

Порядок расчета размера санкций, применяемых по результатам экспертизы качества медицинской помощи, согласно ст.41 Закона №326-Ф3, определен Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными Приказом Мииздравсоцразвития России от 28.02.2011 №158н (далее - Правила ОМС).

В соответствии с п. 127.5. Правил ОМС размер штрафа, применяемого к медицинской организации за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (Опт), рассчитывается по формуле:

Сшт = РП х Кшт,

Где

РП - размер подушевого норматива финансирования за счет средств ОМС, установленного в соответствии с законодательством РФ на дату оказания/отказа в оказании медицинской помощи;

Кшт - коэффициент для определения размера штрафа устанавливается в соответствии с перечнем оснований.

В ходе проведенной АО СК «СОГАЗ-Мед» экспертизы качества медицинской помощи выявлены допущенные медицинской организацией нарушения при оказании медицинской помощи, а именно: код 4.6.2. – включение в счет на оплату медицинской помощи/медицинских услуг при отсутствии в медицинской документации сведений, подтверждающих факт оказания медицинских услуг.

Размер штрафа в предписании № 513 от 15.08.2018 определен страховой медицинской организацией, исходя из норматива финансового обеспечения, определенного по каждому выявленному случаю нарушений, действующего на момент оказания медицинской помощи.

Соответствующие подушевые нормативы финансирования территориальной программы обязательного медицинского страхования установлены Территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Хабаровском крае на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов, утвержденной постановлением Правительства Хабаровского края № 545-пр от 28.12.2017.

Ответчик, не оспаривая факт наличия нарушений при оформлении первичной медицинской документации, квалификацию таких нарушений, однако возражает против применения расчете штрафа норматив финансового обеспечения по каждому выявленному случаю, ссылаясь на способ оплаты стоматологических услуг – УЕТ, указывая на то, что для стоматологических услуг подушевое финансирование не предусмотрено.

Суд не соглашается с указанным доводом, учитывая порядок расчета размера штрафа, применяемого к медицинской организации за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, определен пунктом 127.5 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздравсоцразвития от 28.02.2011 № 158н, согласно которому, как указывалось ранее, размер такого штрафа определяется как произведение размера подушевого норматива финансирования за счет средств обязательного медицинского страхования, установленного в соответствии с законодательством Российской Федерации на дату оказания/отказа в оказании медицинской помощи, и коэффициента для определения размера штрафа в соответствии с Перечнем оснований.

Также судом не принимается во внимание довод истца о применении подушевого норматива финансирования, установленного постановлением Правительства РФ № 1403 от 19.12.2016, поскольку применение истцом данных нормативов сделано без учета положений самой Федральной программы.

Пунктом 73 Приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01 декабря 2010 года № 230 предусмотрено, что в соответствии со статьей 42 Закона № 326-ФЗ медицинская организация имеет право обжаловать заключение страховой медицинской организации по результатам контроля в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации путем направления претензии в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования.

Суд отмечает, что истец обращался с претензией в ХКФОМС об оспаривании актов и реестров МЭЭ от 02.04.2018, на основании которого в дальнейшем страховой организацией выдано предписание № 513. В ходе рассмотрения настоящего дела ХКФОМС подтвердил правомерность выводов страховой организации, о чем свидетельствует отзыв на иск от 18.01.2019.

Ходатайство истца о снижении размера неустойки в порядке статьи 333 ГК РФ судом отклоняется, учитывая неимущественный характер требований КГБУЗ « СП № 18».

Иные доводы истца также не находят подтверждения материалам дела.

На основании изложенного, суд приходит к выводу о необоснованном характере заявленного истцом требования о признания предписания № 513 от 15.08.2018

В соответствии со статьей 110 АПК РФ расходы истца по государственной пошлине возлагаются на истца и возмещению истца

Руководствуясь статьями 167-170, 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

Р Е Ш И Л:

В иске отказать.

Решение вступает в законную силу по истечении месячного срока со дня его принятия (изготовления его в полном объеме), если не подана апелляционная жалоба. В случае подачи апелляционной жалобы решение, если оно не отменено и не изменено, вступает в законную силу со дня принятия постановления арбитражного суда апелляционной инстанции.

Решение может быть обжаловано в апелляционном порядке в Шестой арбитражный апелляционный суд в течение месяца с даты принятия решения.

Апелляционная жалоба подается в арбитражный суд апелляционной инстанции через Арбитражный суд Хабаровского края.

Судья А.И. Воронцов