Решение от 19 июня 2019 г. по делу № А40-80064/2019

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ


Р Е Ш Е Н И Е

г.Москва А40-80064/19-113-676

19 июня 2019 г.

Резолютивная часть решения объявлена 18 июня 2019 г.

Полный текст решения изготовлен 19 июня 2019 г.

Арбитражный суд города Москвы в составе:

председательствующего судьи А.Г.Алексеева

при ведении протокола судебного заседания секретарём Ярошенко А.Ю.,

рассмотрев в открытом судебном заседании дело

по иску АО «Медторгсервис» АО «МАКС-М»,

третье лицо ТФОМС РД

о взыскании 11 548 812,72 рублей,

при участии:

от истца – Вольнов В.В. по доверенности от 26 июня 2018 г.;

от ответчика – Кондратов А.Е. по доверенности от 113 мая 2019 г. № 108(МСД);

от третьего лица – не явился, извещён;

У С Т А Н О В И Л :

Иск заявлен о взыскании с ответчика в пользу истца 11 548 812,72 рублей.

Истец в судебном заседании настаивал на удовлетворении иска.

Ответчик по иску возражал по доводам отзыва на исковое заявление.

Третье лицо, извещенное о месте и времени судебного заседания надлежащим образом согласно статье 123 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – Арбитражный процессуальный кодекс), в судебное заседание не прибыло, отзыв на исковое заявление не представило.

От третьего лица в материалы дела поступило ходатайство с возражениями против рассмотрения дела по существу. Однако доводов в обоснование ходатайства не представлено. Суд расценивает указанное ходатайство, как направленное на затягивание процесса.

Дело рассмотрено в отсутствие неявившихся лиц, участвующих в деле, в порядке статей 123, 156 Арбитражного процессуального кодекса по имеющимся в деле доказательствам.

Рассмотрев материалы дела, заслушав представителей сторон, исследовав и оценив представленные доказательства, суд пришел следующим выводам.

Как усматривается из материалов дела, АО «Медторгсервис» является медицинской организацией, оказывающей услуги по заместительной почечной терапии. В 2018 году медицинские услуги оказывались истцом на основании лицензии от 1 марта 2018 г. № ЛО-15-01-000732, выданной Министерством здравоохранения Республики Северная Осетия-Алания.

В порядке, установленном Федеральным законом от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон об ОМС), истец был включен в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории Республики Дагестан. В связи с этим между истцом и страховой медицинской организацией АО «МАКС-М» был заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 12 августа 2016 г. № 241 (далее – Договор).

Согласно п.1 Договора его предметом является оказание медицинской организацией необходимой медицинской помощи застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и оплата страховой медицинской организацией медицинской помощи, оказанной в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с положениями Договора медицинская организация обязуется бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования (п.5.2 Договора), и обеспечить застрахованным лицам реализацию права на выбор медицинской организации и врача, в соответствии с законодательством Российской Федерации (п.5.1 Договора), а страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную медицинской организацией застрахованным лицам, в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы (п.4.1 Договора).

Согласно п.4.1 Договора расчет за оказанную медицинскую помощь осуществляется путем перечисления страховой медицинской организацией денежных средств на расчетный счет медицинской организации на основании предъявленных медицинской организацией счетов и реестров счетов.

Положениями п.4.1 и п.4.2 Договора установлено, что страховая медицинская организация до 3 числа каждого месяца включительно должна перечислять медицинской организации аванс в размере суммы средств, указанной в Заявке на авансирование, полученной от медицинской организации, и произвести окончательный расчет до 20 числа каждого месяца включительно.

Счета и реестры счетов за медицинскую помощь, оказанную истцом застрахованным лицам в октябре 2018 года, были представлены истцом к оплате ответчику в порядке, установленном действующим законодательством в сфере обязательного медицинского страхования и Договором.

По мнению истца, в нарушение положений Договора и законодательства в сфере обязательного медицинского страхования, медицинские услуги, оказанные истцом в спорный период лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию ответчиком, были отказаны ответчиком в оплате или оплачены ответчиком частично.

За период с 1 по 30 ноября 2018 года за получением медицинской помощи к истцу обратилось 161 застрахованных лиц, в связи с чем, истцом было выполнено 1972 процедуры заместительной почечной терапии методом «гемодиализ» (счет на оплату от 5 декабря 2018 г. № 011 за период с 1 по 30 ноября 2018 г.).

Согласно положениям раздела 2.6 «Оплата случаев лечения при оказании услуг диализа» Тарифного соглашения на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на территории Республики Дагестан на 2018 год от 15 декабря 2017 г. (далее – Тарифное соглашение на 2018 г.) при проведении диализа в амбулаторных условиях оплата осуществляется за медицинскую услугу – одну процедуру экстракорпорального диализа и один день перитонеального диализа. В целях учета объемов медицинской помощи лечение в течение одного месяца может быть учтено как одно обращение (в среднем 13 процедур экстракорпорального диализа, 12-14 в зависимости от календарного месяца, или ежедневные обмены с эффективным объёмом диализата при перитонеальном диализе в течение месяца).

Тарифы на оплату медицинской помощи, оказываемой истцом при проведении заместительной почечной терапии, установлены в приложение №1 к дополнительному соглашению №3, приложении № 11 к Тарифному соглашению на 2018 г. (далее – приложение № 11 к Тарифному соглашению на 2018 г.).

Согласно данным приложения № 11 к Тарифному соглашению на 2018 г. тариф на оплату за медицинскую услугу «гемодиализ интермиттирующий высокопоточный» установлен в размере – 5 260,43 рублей (1 медицинская услуга).

Таким образом, общая сумма средств на оплату медицинской помощи по предъявленным счетам за ноябрь месяц 2018 года составила: 1972 Х 5 260,43 = 10 373 567,96 рублей.

Факт оказания Истцом медицинских услуг в ноябре месяце 2018 года в указанном выше размере подтверждается следующими документами:

-счетом на оплату № 011 от 05.12.2018 г. за период с 1 по 30 ноября 2018 г (Приложение 8),

-сводной ведомостью реестра счетов за период 01.11.2018 г. по 30.11.2018 г. АО «Медторгсервис» к счет-фактуре № 11 от 05.12.2018 г. (Приложение 9).

В ответ на представленные к оплате документы ответчиком были направлены истцу следующие документы:

-акт № 1118.10GD.С.П.2.1218/П от 18.12.2018 медико-экономического контроля реестра счета № 11 за оказанную медицинскую помощь лицам, застрахованным по ОМС в страховой медицинской организации: Филиал АО «МАКС-М» в г. Махачкале код: 05501 в медицинской организации: АО «Медторгсервис» код: 0510GD за период ноябрь 2018 г. (далее– Акт МЭК ноябрь 2018 г.);

- табличная форма Акта № 1118.10GD.С.П.2.1018/П от 18.12.2018 медико-экономического контроля счета № 11 от 11.12.2018 за оказанную медицинскую помощь в медицинской организации: АО «Медторгсервис» код: 0510GD (далее – Табличная форма акта МЭК за ноябрь 2018 г.).

Данный акт истец подписал 15 января 2019 г. с протоколом разногласий к Акту МЭК исх.№ МТС 19-06 от 28.01.2019 г., который был получен им 29 января 2019 г. и оставлен без ответа.

По результатам медико-экономического контроля, оформленных Актом МЭК за ноябрь 2018 г. и Табличной формой Акта МЭК за ноябрь 2018 г., сумма в размере 1 548 812,72 руб. была отклонена ответчиком от оплаты по коду дефекта/нарушения 5.3.2: «Предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы».

При этом ответчик не отрицает самого факта оказания истцом медицинских услуг в полном объеме (по данному основанию отказа в оплате не было).

Вид медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, предусмотрен Территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Республике Дагестан на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов, утвержденной постановлением правительства Республики Дагестан от 28 декабря 2017 г. № 305 (далее – Территориальная программа ОМС на 2018 год), оказан по Договору, заключенному со страховой медицинской организацией.

Медицинская помощь, оказанная истцом в ноябре месяце 2018 года, страховой медицинской организацией была оплачена частично в размере 8 824 755,24 рублей.

В соответствии с п.1, 4, 5 ст. 4 Закона об ОМС, основными принципами осуществления обязательного медицинского страхования являются обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая, государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика, создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования.

Пп.1 и 4 п.1 ст. 16 Закона об ОМС установлено, что застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, а также на выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Согласно пп. 1, 2, 3 п. 2 ст. 20 Закона об ОМС, медицинские организации обязаны бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования, предоставлять страховым медицинским организациям и территориальному фонду сведения о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи, необходимые для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Для обеспечения указанных гарантий законодательством в сфере обязательного медицинского страхования предусмотрены нормы о том, что медицинские организации, включенные в реестр медицинских организаций, не имеют права в течение года, в котором они осуществляют деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, выйти из числа медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, а также отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (п.4, 5 ст.15 Закона об ОМС).

Как было указано Истцом выше одним из основных принципов осуществления обязательного медицинского страхования является обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования (далее также – программы обязательного медицинского страхования) (п.1 ст.4 Закона об ОМС).

В соответствии со ст.5 Закона об ОМС к полномочиям Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования относится утверждение базовой программы обязательного медицинского страхования и единых требований к территориальным программам обязательного медицинского страхования.

Согласно положениям ст.36 Закона об ОМС, территориальная программа обязательного медицинского страхования – составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой в порядке, установленном законодательством субъекта Российской Федерации. Территориальная программа обязательного медицинского страхования формируется в соответствии с требованиями, установленными базовой программой обязательного медицинского страхования.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования включает в себя, в том числе, виды и условия оказания медицинской помощи, перечень страховых случаев, установленные базовой программой обязательного медицинского страхования.

Из положений ст.36 Закона об ОМС следует, что территориальная программа обязательного медицинского страхования утверждается в порядке, установленном законодательством субъекта Российской Федерации; при этом территориальная программа обязательного медицинского страхования формируется в соответствии с требованиями, установленными базовой программой обязательного медицинского страхования.

Постановлением Правительства Республики Дагестан от 28 декабря 2017 г. № 305 «Об утверждении Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Республике Дагестан на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов» была утверждена Территориальная программа ОМС РД на 2018 год.

В рамках Территориальной программы ОМС РД на 2018 год гражданам (застрахованным лицам) оказываются первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь, скорая медицинская помощь (за исключением санитарно-авиационной эвакуации), специализированная медицинская помощь, в том числе высокотехнологичная медицинская помощь, включенная в перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, финансовое обеспечение которых осуществляется за счет средств обязательного медицинского страхования, при заболеваниях мочеполовой системы.

Тарифы на оплату медицинской помощи, оказываемой при проведении заместительной почечной терапии, установлены в приложении № 11 к Тарифному соглашению на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на территории Республики Дагестан на 2018 год, утвержденному Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Республики Дагестан 15.12.2017 г.

Таким образом, в 2018 году Территориальной программой ОМС РД на 2018 год было предусмотрено бесплатное оказание гражданам медицинской помощи при наличии болезни мочеполовой системы, включая проведение заместительной почечной терапии, оплачиваемой за счет средств обязательного медицинского страхования согласно Тарифному соглашению.

В соответствии со ст.37 Закона об ОМС право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Также пп.1 п.1 ст. 20 Закона об ОМС предусмотрено право медицинской организации на получение средств за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Оплата оказанной медицинской помощи осуществляется страховой медицинской организацией медицинской организации на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

П.2 ст.39 Закона об ОМС установлено, что по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с п. 6 ст.39 Закона об ОМС оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется страховой медицинской организацией на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

П.8 ст.39 Закона об ОМС предусмотрена ответственность медицинской организации за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества медицинская организация.

Согласно п.1 Договора его предметом является оказание медицинской организацией необходимой медицинской помощи застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и оплата страховой медицинской организацией медицинской помощи, оказанной в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Поскольку гемодиализ и перитонеальный диализ являются методами заместительной почечной терапии и проводятся пациентам с терминальной стадией хронической болезни почек, то есть являются жизненно-важными процедурами и не могут быть прерваны, то отказать в оказании жизненно-необходимой медицинской помощи, по мотивам превышения объемов медицинской помощи, установленных комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, Истец не мог. Такой отказ влечет неизбежное причинение вреда здоровью пациента, вплоть до летального исхода.

Из изложенного следует, что медицинская помощь в спорный период была оказана истцом по Договору лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию ответчиком, бесплатно и надлежащего качества.

Жизненно-важная медицинская помощь в спорный период была оказана истцом застрахованным лицам по страховым случаям, предусмотренным Территориальной программой ОМС РД на 2018 год.

Счета и реестры счетов за оказанную медицинскую помощь в спорный период были представлены истцом к оплате ответчику по утвержденным тарифам в порядке и сроки, установленные действующим законодательством в сфере обязательного медицинского страхования и Договором.

П.5 ст.3 Закона об ОМС содержит понятие «страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию (далее – страховое обеспечение)», под которым подразумевается «исполнение обязательств по предоставлению застрахованному лицу необходимой медицинской помощи при наступлении страхового случая и по ее оплате медицинской организации».

Из изложенного следует, что под страховое обеспечение подпадает медицинская помощь, оказанная застрахованным лицам при наступлении страхового случая, без какого-либо ограничения объемами медицинской помощи, установленными для медицинской организации решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Согласно пп.2 п.8 ст.33 Закона об ОМС полномочиями по аккумулированию средств обязательного медицинского страхования и управлению ими, формированию и использованию резервов для обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования обладает Федеральный фонд обязательного медицинского страхования. Территориальный фонд осуществляет управление средствами ОМС на территории субъекта Российской Федерации, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования и в целях обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации (п.2 ст.34 Закона об ОМС).

П.1 ст.38 Закона об ОМС установлено, что финансовое обеспечение деятельности страховой медицинской организации осуществляется по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, согласно которому страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Пункт 6 ст.38 Закона об ОМС предусмотрена возможность по увеличению финансирования превышения установленного объема средств на оплату медицинской помощи в связи с увеличением количества застрахованных лиц по решению территориального фонда путем предоставления страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Согласно п.112.2 Правил ОМС при недостатке целевых средств, полученных по заявкам, для оплаты медицинской помощи средства предоставляются из нормированного страхового запаса территориального фонда в соответствии с порядком использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда, установленным Федеральным фондом.

П.3.5. типовой формы договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, утвержденной приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 9 сентября 2011 г. № 1030н (далее – Договор о финансовом обеспечении ОМС), предусмотрено право страховой медицинской организации обращаться в территориальный фонд за предоставлением целевых средств из нормированного страхового запаса территориального фонда в случае превышения установленного для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с увеличением количества застрахованных.

В протоколе разногласий к акту медико-экономического контроля истец неоднократно (раздел III) уведомлял ответчика о необходимости направления ответчиком заявки на недостающие средства в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Дагестан для получения дополнительных средств на оплату медицинской помощи из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Следует отметить, что, в силу положений законодательства в сфере обязательного медицинского страхования и договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, именно страховая медицинская организация имеет право на обращение в территориальный фонд с соответствующей заявкой для получения дополнительного финансирования из средств нормированного страхового запаса территориального фонда в целях исполнения своих обязательств перед медицинской организацией по оплате медицинской помощи, оказанной по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Однако, заявка на выделение дополнительного финансирования из средств нормированного страхового запаса в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Дагестан Ответчиком не направлялась, что необоснованно.

Правовая позиция истца подтверждается сложившейся судебной практикой.

Так, Высший Арбитражный Суд Российской Федерации в своем Определении об отказе в передаче дела в Президиум Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 18 ноября 2013 г. № ВАС-14644/13 указал, что недостаточность у страховой медицинской организации средств на покрытие расходов на медицинские услуги по программе ОМС в соответствии с положениями статьи 38 Закона об ОМС является основанием для обращения страховой медицинской организации к соответствующему территориальному фонду ОМС, отказ которого в выделении необходимых средств может быть оспорен.

Ч.6 ст.26 Закона об ОМС установлено, что в составе бюджета территориального фонда формируется нормированный страховой запас. Размер и цели использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда устанавливаются законом о бюджете территориального фонда в соответствии с порядком использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда, установленным Федеральным фондом.

Согласно пп.1 п.4 Порядка использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда обязательного медицинского страхования, утвержденного приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 1 декабря 2010 г. № 227 (далее – Порядок использования средств НСЗ), средства нормированного страхового запаса используются, в том числе, на финансовое обеспечение реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в виде дополнительного финансирования страховых медицинских организаций.

Положениями п.1 ч.2 ст.5 Закона Республики Дагестан от 29 декабря 2017 г. № 108 «О бюджете Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Дагестан на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов» (далее – Закон РД о бюджете ТФОМС РД на 2018 год) установлено, что средства нормированного страхового запаса используются на: дополнительное финансовое обеспечение реализации Территориальной программы обязательного медицинского страхования в Республике Дагестан путем предоставления страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств в соответствии с ч.6 ст.38 Закона об ОМС.

Согласно ч.1 ст.5 Закона РД о бюджете ТФОМС РД на 2018 год размер средств нормированного страхового запаса ТФОМС РД на 2018 год установлен в сумме 2 300 000 000 рублей. Также, положениями части 1 статьи 5 Закона РД о бюджете ТФОМС РД на 2018 год предусмотрено, что указанные средства нормированного страхового запаса резервируются и предназначаются для обеспечения финансовой устойчивости системы обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пп.5 ч.2 ст.7 Закона об ОМС, установление порядка осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам (далее по тексту также – контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи) относится к исключительной компетенции Федерального фонда обязательного медицинского страхования.

Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 1 декабря 2010 г. № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» установлен порядок проведения соответствующих видов контроля (далее – Порядок контроля).

Порядок контроля содержит приложение № 8 «Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи)» (далее – приложение № 8 к Порядку контроля).

Приложением № 8 к Порядку контроля предусмотрен код дефекта/нарушения 5.3.2: «предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы».

При этом, как было указано истцом в исковом заявлении вид помощи, оказанной истцом в спорный период по Договору лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию ответчиком, предусмотрен Территориальной программой ОМС РД на 2018 год.

Выявление факта представления к оплате медицинской помощи, оказанной медицинской организацией в рамках территориальной программы сверх установленного объема предоставления медицинской помощи, является основанием для обращения страховой медицинской организацией с соответствующей заявкой к территориальному фонду обязательного медицинского страхования. Правовые основания для применения к медицинской организации санкций по коду дефекта/нарушения 5.3.2 приложения № 8 к Порядку контроля – отсутствуют.

Правовая позиция истца по настоящему делу, по взысканию стоимости медицинских услуг, фактически оказанных в рамках территориальной программы государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи сверх установленных на текущий период объемов медицинской помощи, полностью подтверждается сложившейся судебной практикой.

Согласно правовой позиции, изложенной в Определении Верховного Суда Российской Федерации от 17 июня 2015 г. № 307-ЭС15-6096 законодательство гарантирует оказание гражданам бесплатной медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования, оказанные медицинскими организациями в надлежащем порядке медицинские услуги сверх установленного объема относятся к страховым случаям и подлежат оплате.

Также, Верховный Суд Российской Федерации в Определениях от 8 сентября 2016 г. по делу № 303-ЭС16-10668 и от 23 мая 2016 г. по делу № 301-ЭС16-3997 указал, что исходя из того, что законодательство гарантирует оказание гражданам бесплатной медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования, оказанные медицинским учреждением в надлежащем порядке медицинские услуги сверх установленного объема, относятся к страховым случаям и подлежат оплате страховой медицинской организацией.

Таким образом, сложившаяся судебная практика подтверждает позицию истца: Определение от 23.05.2016 г. по делу № 301-ЭС16-3997, Определение от 17.06.2015 г. по делу № 307-ЭС15-6096, Определение от 08.09.2016 г. по делу № 303-ЭС16-10668) и ВАС РФ (Определение от 18.11.2013 г. по делу № ВАС- 14644/13, Определения от 09.03.2011 г. по делам №№ ВАС-2041/11, ВАС-2045/11, ВАС- 2037/11).

Положения ч.6 ст.39 Закона об ОМС отсылают к порядку оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (положениям VIII раздела Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 г. № 158н (далее – Правила ОМС)) и применяются с учетом данного порядка.

П.110 Правил ОМС установлено, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным указанными Правилами ОМС.

Положениями п.123 Правил ОМС установлено, что объемы медицинской помощи устанавливаются медицинской организации на год, с последующей обоснованной корректировкой при необходимости, исходя из соотношения оказанных объемов предоставления медицинской помощи и оплаченных страховыми медицинскими организациями (потребности застрахованных лиц в медицинской помощи) с учетом их права выбора медицинской организации и врача (пп.4 и 8 п.123 Правил ОМС).

Потребность лиц, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию ответчиком, в получении жизненно-важной медицинской помощи в медицинской организации подтверждается счетом, представленных истцом к оплате ответчику в спорный период.

Согласно п.8 приложения № 1 «Положение о деятельности комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования» Правил ОМС комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее – Комиссия) на заседаниях по представленным секретарем Комиссии предложениям, поступившим от органа государственной власти субъекта Российской Федерации в области охраны здоровья граждан, страховых медицинских организаций, медицинских организаций, территориального фонда, распределяет объемы медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями, имеющими право на осуществление медицинской деятельности на территории Российской Федерации, на основе установленных территориальной программой объемов предоставления медицинской помощи по видам медицинской помощи, условиям предоставления медицинской помощи, в разрезе профилей отделений (коек), врачебных специальностей, с учетом показателей потребления медицинской помощи по данным персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим медицинскую помощь в амбулаторных условиях, численности и половозрастной структуры застрахованных лиц.

Из изложенного следует, что с предложением о корректировке установленных объемов оказания медицинской помощи могут обратиться в Комиссию как страховая медицинская организация, так и медицинская организация или территориальный фонд.

В течение 2018 года истец неоднократно обращался в Комиссию по разработке ТП ОМС РД с предложениями об изменении (увеличении) объемов предоставления медицинской помощи за исх. № МТС 18-1808 от 19.06.2018 г., за исх. № МТС 18-1815 от 16.08.2018 г. (Приложения №№ 17, 18), которые были оставлены без ответа и удовлетворения.

Также, истец неоднократно информировал Комиссию по разработке ТП ОМС РД о фактической численности застрахованных лиц, которым при наступлении страхового случая была бесплатно оказана медицинская помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования в протоколе разногласий и что комиссия устанавливала объемы медицинской помощи без учета фактических показателей потребления медицинской помощи застрахованными лицами.

На основании вышеизложенного, истец просил Комиссию по разработке ТП ОМС РД произвести корректировку (увеличение) объемов медицинской помощи.

Положениями ч.1 ст.41 Закона об ОМС предусмотрено, что сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Как было указано Истцом выше Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержден приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 1 декабря 2010 г. № 230 (далее – Порядок контроля).

В соответствии с ч.3 ст.40 Закона об ОМС, п.7 Порядка контроля медико-экономический контроль проводится, в том числе, в целях установления соответствия сведений предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.

П.9 Порядка контроля установлено, что при медико-экономическом контроле проводится контроль всех случаев оказания медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в том числе, в целях проверки обоснованности применения тарифов на медицинские услуги, расчета их стоимости в соответствии с методикой расчета тарифов на оплату медицинской помощи, утвержденной уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

П.10 Порядка контроля установлено, что выявленные в реестрах счетов нарушения отражаются в акте медико-экономического контроля (по форме приложения 1 к Порядку проведения контроля) с указанием суммы уменьшения счета по каждой записи реестра, содержащей сведения о дефектах медицинской помощи и/или нарушениях при оказании медицинской помощи.

В соответствии с ч.9 и 10 ст.40 Закона об ОМС только результаты медико-экономического контроля, оформленные соответствующим актом по форме, установленной Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, являются основанием для применения мер, предусмотренных ст.41 Закона об ОМС, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (приложение 8 к Порядку контроля).

Акт медико-экономического контроля/табличные формы актов медико-экономического контроля страховой медицинской организации не соответствует форме, утвержденной в приложении № 1 Порядка контроля, а именно: в актах медико-экономического контроля/табличных формах актов медико-экономического контроля ответчика отсутствует информация о сумме уменьшения счета по каждой записи реестра, содержащей сведения о дефектах медицинской помощи и/или нарушениях при оказании медицинской помощи.

Таким образом, у страховой медицинской организации в силу требований, предусмотренных ч.9 и 10 ст.40 Закона об ОМС, отсутствуют правовые основания для применения мер, предусмотренных ст.41 Закона об ОМС, условиями Договора и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) приложения № 8 к Порядку контроля.

Кроме того, в соответствии с положениями п.128 Правил ОМС при наличии отклоненных от оплаты счетов на оплату медицинской помощи по результатам проведенного страховой медицинской организацией контроля объемов, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи медицинская организация вправе доработать и представить в страховую медицинскую организацию, отклоненные ранее от оплаты счета на оплату медицинской помощи и реестры счетов, не позднее двадцати пяти рабочих дней с даты получения акта от страховой медицинской организации.

Поскольку, в нарушение требований Порядка контроля, в актах медико-экономического контроля / табличных формах актов медико-экономического контроля Ответчиком не указаны сведения о сумме уменьшения счета по каждой записи реестра, содержащей сведения о дефектах медицинской помощи и/или нарушениях при оказании медицинской помощи, то Истец был лишен права доработать и представить Ответчику, отклоненные ранее от оплаты счета на оплату медицинской помощи и реестры счетов в порядке и сроки, установленные положениями пункта 128 Правил ОМС, что неправомерно.

Положениями ч.8 ст.14 Закона об ОМС установлено, что страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров.

Положениями п.4.1. и 4.2. Договора установлено, что страховая медицинская организация до 3 числа каждого месяца включительно должна перечислять Медицинской организации аванс в размере суммы средств, указанной в заявке на авансирование, полученной от медицинской организации, и произвести окончательный расчет до 20 числа каждого месяца включительно.

Согласно статье 779 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее – Гражданский кодекс) по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги. Так же в соответствии со ст.781 Гражданского кодекса заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

Также по данному поводу имеется обширная однозначная в пользу медицинской организации судебная практика, в том числе по делам: А40-82149/18-113-590,А40-172356/16-14-1483, А70-5359/17, А40-78723/17-56-643, А40-118830/17-3-1153, А40-204859/17-89-1393, А40-204861/17-3-1937, А40-205226/17-43-1826, А40-115580/17, А40-209216/17-3-1790, А40-209205/17-89-1426, А40-86140/18-45-608, А40-129649/17, А40-197355/18-113-1572.

Оказанные истцом медицинские услуги сверх установленного объема финансирования для оплаты предоставленных медицинских услуг являются страховыми случаями и подлежат оплате в заявленном размере.

Как указано в определении Президиума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 18 ноября 2013 г. № ВАС-14644/13, недостаточность у страховой медицинской организации средств на покрытие расходов на медицинские услуги по программе ОМС в соответствии с положениями статьи 38 Закона №326-Ф3 является основанием для обращения страховой медицинской организации к соответствующему территориальному фонду ОМС, отказ которого в выделении необходимых средств может быть оспорен.

Согласно правовой позиции, изложенной в Определении Верховного Суда Российской Федерации от 17 июня 2015 г. №307-ЭС 15-6069 законодательство гарантирует оказание гражданам бесплатной медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования, оказанные медицинскими организациями в надлежащем порядке медицинские услуги сверх установленного объема относятся к страховым случаям и подлежат оплате.

Также, Верховный Суд Российской Федерации в определениях от 8 сентября 2016 г. по делу №303-ЭС16-10668 и от 23 мая 2016 г. по делу №301-ЭС16-3997 указал, что исходя из того, что законодательство гарантирует оказание гражданам бесплатной медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования, оказанные медицинским учреждением в надлежащем порядке медицинские услуги сверх установленного объема, относятся к страховым случаям и подлежат оплате страховой медицинской организацией».

Также, вынося определение от 12 октября 2016 г. №305-ЭС16-12650 об отказе в передаче кассационной жалобы Верховный Суд Российской Федерации указал, что превышение фактических объемов оказанных учреждением в рамках программы обязательного медицинского страхования над запланированными на соответствующий отчетный период не может являться основанием для отказа в их оплате.

Согласно статье 779 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее – Гражданский кодекс) по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги. Так же в соответствии со ст.781 Гражданского кодекса заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

В соответствии с п.7, пп.7.1 Договора ответчик несёт ответственность за неоплату, неполную или несвоевременную оплату медицинской помощи, оказанной по Договору, в виде уплаты истцу пени в размере 1/300 ставки рефинансирования Банка России, действующей на день возникновения нарушения срока перечисления средств, от не перечисленных сумм за каждый день просрочки.

Вместе с тем, суд соглашается с доводами ответчика относительно порядка начисления неустойки в части начала течения просрочки.

Истец, ссылаясь на п. 4.1, п. 4.2 Договора, начисляет неустойку с 20 ноября 2018 г.

Согласно п. 5.6 Договора истец обязуется представлять страховой медицинской организации в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным, реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.

При этом ответчик, в соответствии с п. 4.1 Договора на ООМП, должен перевести истцу денежные средства за оказанную медицинскую помощь до 20 числа месяца, также следующего за отчетным.

Таким образом, расчет приведенный истцом неверен, так как пени по Договору начинают начисляться с 21 числа месяца, следующего за отчетным, то есть с декабря 2018 года.

При рассмотрении ходатайства ответчика о снижении размера неустойки в связи с её несоразмерностью суд пришёл к следующим выводам.

Степень соразмерности заявленной истцом неустойки последствиям нарушения обязательства является оценочной категорией, в силу чего только суд вправе дать оценку указанному критерию, исходя из своего внутреннего убеждения и обстоятельств конкретного дела, как того требуют статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – Арбитражный процессуальный кодекс).

Таким образом, в каждом конкретном случае суд оценивает возможность снижения неустойки с учетом конкретных обстоятельств спора и взаимоотношений сторон.

Учитывая компенсационный характер гражданско-правовой ответственности, под соразмерностью суммы неустойки последствиям нарушения обязательства, Гражданский кодекс предполагает выплату кредитору такой компенсации его потерь, которая будет адекватна и соизмерима с нарушенным интересом.

В силу пункта 69 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 24 марта 2016 г. № 7, подлежащая уплате неустойка, установленная законом или договором, в случае ее явной несоразмерности последствиям нарушения обязательства, может быть уменьшена в судебном порядке.

Если должником является коммерческая организация, индивидуальный предприниматель, а равно некоммерческая организация при осуществлении ею приносящей доход деятельности, снижение неустойки судом допускается только по обоснованному заявлению такого должника, которое может быть сделано в любой форме (пункт 1 статьи 2, пункт 1 статьи 6, пункт 1 статьи 333 Гражданского кодекса).

Заявление ответчика о явной несоразмерности неустойки последствиям нарушения обязательства само по себе не является признанием долга либо факта нарушения обязательства.

Бремя доказывания несоразмерности неустойки и необоснованности выгоды кредитора возлагается на ответчика. Несоразмерность и необоснованность выгоды могут выражаться, в частности, в том, что возможный размер убытков кредитора, которые могли возникнуть вследствие нарушения обязательства, значительно ниже начисленной неустойки.

При оценке соразмерности неустойки последствиям нарушения обязательства необходимо учитывать, что никто не вправе извлекать преимущества из своего незаконного поведения, а также то, что неправомерное пользование чужими денежными средствами не должно быть более выгодным для должника, чем условия правомерного пользования (пункты 3, 4 статьи 1 Гражданского кодекса).

Снижение размера договорной неустойки, подлежащей уплате коммерческой организацией, индивидуальным предпринимателем, а равно некоммерческой организацией, нарушившей обязательство при осуществлении ею приносящей доход деятельности, допускается в исключительных случаях, если она явно несоразмерна последствиям нарушения обязательства и может повлечь получение кредитором необоснованной выгоды (пункты 1 и 2 статьи 333 Гражданского кодекса).

Ответчиком не представлено доказательств несоразмерности заявленной неустойки, в связи с чем суд не усматривает возможности в порядке статьи 333 Гражданского кодекса снизить размере заявленной пени.

Согласно статье 71 Арбитражного процессуального кодекса суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств (часть 1).

Каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений (статья 65 Арбитражного процессуального кодекса).

В соответствии со статьями 8 и 9 Арбитражного процессуального кодекса судопроизводство в арбитражном суде осуществляется на основе состязательности и равноправия сторон. Лица, участвующие в деле, несут риск наступления последствий совершения или несовершения ими процессуальных действий.

В соответствии со статьёй 110 Арбитражного процессуального кодекса судебные расходы относятся на сторон пропорционально удовлетворённых требований.

На основании изложенного, руководствуясь статьями 11, 12, 307, 309, 310 Гражданского кодекса, статьями 4, 9, 65, 110, 123, 156, 167-171, 176 Арбитражного процессуального кодекса, суд

Р Е Ш И Л :

1.Взыскать с акционерного общества «Медицинская акционерная страховая компания» (ОГРН 1027739099772) в пользу акционерного общества «Медторгсервис» (ОГРН 1027743016300):

задолженность в размере 1 548 812 (один миллион пятьсот сорок восемь тысяч восемьсот двенадцать) рублей 72 копейки;

неустойку в размере 25 000 (двадцать пять тысяч) рублей;

продолжить начисление неустойки на сумму долга по ставке 1/300 ставки рефинансирования Банка России, начиная с 4 марта 2019 г. по день фактической оплаты;

расходы по уплате государственной пошлины в размере 28 689 (двадцать восемь тысяч шестьсот восемьдесят девять) рублей 90 копеек.

2.В удовлетворении остальной части иска отказать.

3.Взыскать с акционерного общества «Медторгсервис» (ОГРН 1027743016300) в доход федерального бюджета государственную пошлину в размере 403 (четыреста три) рубля.

4.Решение суда вступает в законную силу по истечении месячного срока со дня его принятия и может быть обжаловано в течение месяца со дня его принятия в Девятый арбитражный апелляционный суд.



Судья А.Г.Алексеев