Решение от 2 июля 2019 г. по делу № А56-26903/2019

4063/2019-375913(2)

Арбитражный суд города Санкт-Петербурга и Ленинградской области

191015, Санкт-Петербург, Суворовский пр., 50/52 http://www.spb.arbitr.ru Именем Российской Федерации
РЕШЕНИЕ

Дело № А56-26903/2019
02 июля 2019 года
г.Санкт-Петербург
Резолютивная часть решения объявлена 20 июня 2019 года. Полный текст решения изготовлен 02 июля 2019 года.

Арбитражный суд города Санкт-Петербурга и Ленинградской области в составе: судьи Нестерова С.А.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем Хомушку С.А., рассмотрев в судебном заседании дело по иску:

Общества с ограниченной ответственностью "Диагностический центр "Энерго" (адрес: 196084, г. Санкт-Петербург, ул. Киевская, д. 5, корп. 4, пом. 20-Н, ОГРН: 1117847002547)

к Акционерному обществу "Городская страховая медицинская компания" (адрес: 191025, г. Санкт-Петербург, пер. Кузнечный, д. 2-4, ОГРН: 1027809172489)

третье лицо: 1) Правительство Санкт-Петербурга в лице Комиссии по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования в Санкт- Петербурге (адрес: 191023, г. Санкт-Петербург, ул. Малая Садовая, д. 1), 2) ГУ "Территориальный фонд ОМС Санкт-Петербурга" (место нахождения: 196084, г. Санкт- Петербург, ул. Коли Томчака, д. 9, лит. «А», офис 304 (Московский проспект, 120; почтовый адрес: 190000, Санкт-Петербург, ВОХ 1219)

о взыскании задолженности и пеней при участии

от истца: Сергеева М.Н. – по доверенности от 09.01.2019, Коваль Т.А. – по доверенности от 09.01.2019;

от ответчика: Филиппенко Е.В. – по доверенности от 26.03.2019, Никифорова М.А. – по доверенности от 15.05.2019;

от третьего лица-1: Стожаров В.В. - по выписке из решения от 21.02.2019 № 3; от третьего лица-2: Пресняков Р.А. – по доверенности от 06.05.2019;

установил:

Общество с ограниченной ответственностью "Диагностический центр "Энерго" (далее – истец, ООО "Диагностический центр "Энерго") обратилось в Арбитражный суд города Санкт-Петербурга и Ленинградской области с иском к Акционерному обществу "Городская страховая медицинская компания" (далее – ответчик, АО "Городская страховая медицинская компания") о взыскании 27 905 931 руб. 50 коп. задолженности и 360 451 руб. 62 коп. пеней по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 23.04.2016 № 118, а также 164 332 руб. 00 расходов по уплате государственной пошлины.

Определением суда от 18.03.2019 исковое заявление принято к производству, судебное заседание назначено на 25.04.2019, которое было отложено на 20.06.2019.

В судебном заседании представитель истца в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ) уточнил заявленные исковые требования и просил взыскать с ответчика 27 905 931 руб. 50 коп. задолженности и 1 109 493 руб. 33 коп. пеней.

Уточнения приняты судом.

Представитель ответчика возражал относительно удовлетворения исковых требований по мотивам, изложенным в отзыве.

Представитель третьего лица-2 поддержал позицию ответчика. По существу заявленных требований суд установил следующее.

Как следует из материалов дела, 23.04.2016 между сторонами заключен договор № 118 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - договор), согласно которому истец принял на себя обязательства по оказанию необходимой медицинской помощи застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее – ТП ОМС), а ответчик обязался оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с ТП ОМС.

В соответствии с пунктом 5.2 договора истец обязан бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, перечень видов которой содержится в сведениях, представляемых в соответствии с пунктом 5.15 договора.

На основании пунктов 5.6 и 5.8 договора истец обязуется представлять ответчику в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным, реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, а также вести персонифицированный учет медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в соответствии с Федеральным законом, и представлять ответчику сведения, необходимые для исполнения договора.

В силу пункта 4.1 договора, ответчик обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по ТП ОМС, установленных решением комиссии по разработке ТП ОМС, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет истца на основании предъявленных истцом счетов и реестров счетов, до 15 числа каждого месяца включительно.

Согласно пункту 9 договора он действует по 31.12.2016 включительно, при этом пунктом 10 предусмотрена его пролонгация на каждый следующий календарный год (дополнительное соглашение от 01.08.2017 № 6 к договору). Таким образом, договор является действующим.

В соответствии с пунктом 5.2 договора истцом в 2018 году бесплатно оказывалась застрахованным лицам медицинская помощь в соответствии с надлежаще оформленными направлениями на КТ и МРТ исследования (далее – медицинская помощь/исследования) за счет средств ОМС, в том числе 4 387 исследований сверх установленного Комиссией по разработке территориальной программы ОМС в Санкт- Петербурге (Решение от 09.11.2018 № .10) объема.

За 2018 год истцом была оказана медицинская помощь по обязательному медицинскому страхованию на общую сумму 32 330 544 руб. 80 коп.

Для оплаты оказанной медицинской помощи, истец в установленный пунктом 5.6 договора срок, направлял в адрес ответчика реестры пролеченных больных и соответствующие счета на оплату:

- сводный счет № цЭнерго/25958-ГСМК/2018/02 от 01.03.2018 и реестры 10/2839 от 07.02.2018, 10/2859 от 20.02.2018, 10/2886 от 27.02.2018;

- сводный счет № цЭнерго/25958- ГСМК/2018/03 от 01.04.2018 и реестры 10/2891 от 28.02.2018, 10/2928 от 07.03.2018, 10/2948 от 20.03.2018, 10/2971 от 27.03.2018;

- сводный счет № цЭнерго/25958- ГСМК/2018/04 от 01.05.2018 и реестры 10/3006 от 03.04.2018, 10/3019 от 06.04.2018, 10/3043 от 19.04.2018, 10/3056 от 26.04.2018;

- сводный счет № цЭнерго/25958- ГСМК/2018/05 от 01.06.2018 и реестры 10/3083 от 04.05.2018, 10/3099-п от 08.05.2018, 10/3106 от 11.05.2018, 10/3122 от 21.05.2018, 10/3145 от 25.05.2018;

- сводный счет № цЭнерго/25958- ГСМК/2018/06 от 01.07.2018 и реестры 10/3160 от 30.05.2018, 10/3192 от 07.06.2018, 10/3208 от 14.06.2018, 10/3226 от 22.06.2018;

- сводный счет № цЭнерго/25958- ГСМК/2018/07 от 01.08.2018 и реестры 10/3254 от 29.06.2018, 10/3268 от 05.07.2018, 10/3304 от 27.07.2018;

- сводный счет № цЭнерго/25958- ГСМК/2018/08 от 01.09.2018 и реестры 10/3368 от 07.08.2018, 10/3376 от 13.08.2018, 10/3384 от 16.08.2018, 10/3394 от 22.08.2018;

- сводный счет № цЭнерго/25958- ГСМК/2018/09 от 01.10.2018 и реестры 10/3409 от 31.08.2018, 10/3422 от 05.09.2018, 10/3433 от 07.09.2018, 10/3446 от 25.09.2018, 10/3458 от 27.09.2018;

- сводный счет № цЭнерго/25958- ГСМК/2018/10 от 01.11.2018 и реестры 10/3466-п от 01.10.2018г, 10/3475 от 04.10.2018г., 10/3480 от 05.10.2018г., 10/3500 от 16.10.2018г., 10/3518 от 23.10.2018г., 10/3531 от 26.10.2018г. (Приложение 23);

- сводный счет № цЭнерго/25958- ГСМК/2018/11 от 01.12.2018 и реестры 10/3544 от 06.11.2018, 10/3549 от 08.11.2018, 10/3586 от 19.11.2018, 10/3601-п от 26.11.2018, 10/3603 от 26.11.2018;

- сводный счет № цЭнерго/25958- ГСМК/2018/12 от 01.01.2019 и реестры № 10/3617 от 30.11.2018, 10/3627 от 07.12.2018, 10/3643 от 18.12.2018, 10/3654 от 24.12.2018, 10/3655-п от 24.12.2018, 10/3665 от 28.12.2018;

- сводный счет № цЭнерго/25958- ГСМК/2019/01 от 01.02.2019 и реестр № 10/3670 от 14.01.2019;

Следовательно, последним днем, в который ответчиком должна была быть произведена оплата за оказанные истцом услуги в 2018 году, является 16.01.2019.

Истцом в адрес ответчика, по средствам курьерской службы PONY EXPRESS, была направлена претензия за исх. № 1416 от 16.01.2019, в ответ на которую 05.02.2019 был получен отказ (исх. № 0318 от 01.02.2019).

По окончании 2018 года – 05.02.2019 истец получил Реестр актов медико- экономического контроля № цЭнерго/2018 от 23.01.2019, согласно которому ответчик отказывает истцу в оплате части оказанной медицинской помощи по причине предъявления к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы от 09.11.2018 № 10.

За оказанную истцом в 2018 году медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию от ответчика на расчетный счет истца поступили денежные средства в размере 4 424 613 руб. 30 коп.

Таким образом, сумма задолженности ответчика с учетом корректировки истцом соответствующих сводных счетов в ответ на замечания ответчика составила 27 905 931 руб. 50 коп.

Неоплата ответчиком указанной суммы, послужила основанием для обращения ООО «Диагностический центр «Энерго» в арбитражный суд с настоящим иском.

В силу статьи 3 Закона № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ) обязательное медицинское

страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Согласно части 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон № 323-ФЗ) каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

Частью 5 статьи 10, частью 2 статьи 19 Закона № 323-ФЗ и статьей 4, частью 2 статьи 20 Закона № 326-ФЗ застрахованному лицу гарантируется бесплатное оказание медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования.

Отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускается (часть 1 статья 11 Закона № 323-ФЗ).

Согласно статье 37 Закона № 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

За неоказание медицинской помощи по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС предусмотрена ответственность медицинской организации Законом № 326-ФЗ (часть 8 статьи 39) и условиями договора.

В силу статей 307, 309, 310 Гражданского кодекса Российской Федерации обязательства, возникшие из договора, должны исполняться надлежащим образом, в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускаются, за исключением случаев, предусмотренных законом.

По договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги (пункт 1 статьи 779 указанного Кодекса). Заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг (пункт 1 статьи 781 ГК РФ).

Правила главы 39 Гражданского кодекса Российской Федерации применяются к договорам оказания медицинских услуг (пункт 2 статьи 779 Кодекса).

Согласно пункту 2 статьи 39 Закона № 326-ФЗ по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.

Частью 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи, в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами ОМС.

Согласно части 10 статьи 36 Закона № 326-ФЗ объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой ОМС, распределяются решением комиссии, указанной в части 9 названной статьи, между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно- поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи. Объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой ОМС субъекта Российской Федерации, в котором застрахованным лицам выдан полис ОМС, включают объемы предоставления медицинской помощи данным застрахованным лицам за пределами территории этого субъекта Российской Федерации. При этом распределение объемов предоставления медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями должно быть произведено комиссией до 1 января года, на который осуществляется распределение (пункт 4 Положения о деятельности Комиссии, Приложение № 1 к Правилам ОМС), то есть такое распределение осуществляется на будущий период и носит планируемый характер.

Правила ОМС, которые устанавливают порядок оплаты медицинской помощи по ОМС, утверждены приказом Министерства здравоохранения и социального развития России от 28.02.2011 № 158н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» (далее – Правила ОМС).

В соответствии с пунктом 110 указанных правил, оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным названными Правилами.

Из содержания пункта 123 Правил ОМС видно, что объемы медицинской помощи устанавливаются медицинской организации на год, с последующей корректировкой при необходимости, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача, с учетом условий, указанных в данном пункте, т.е. исходя из потребности направляющей медицинской организации в выполнении стандартов оказания медицинской помощи. Таким образом, объемы медицинской помощи, устанавливаемые на год, могут быть скорректированы.

Согласно пункту 5 письма Минздрава России от 23.12.2016 № 11-7/10/2-8304 "О формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов" объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением Комиссии между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями.

Поскольку Территориальная программа обязательного медицинского страхования является гарантией обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью (теми ее видами, которые поименованы в программе), то медицинская

организация, включенная в названную программу, в силу положений пункта 1 статьи 11 Закона № 323-ФЗ и пункта 2 статьи 20 Закона № 326-ФЗ, не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи обратившимся застрахованным гражданам, либо оказать такую помощь в меньшем объеме, чем предусмотрено медико-социальными стандартами.

При таких обстоятельствах, истец, являясь медицинской организацией, оказывающей в сфере ОМС первичную специализированную медицинскую помощь (диагностические услуги – МРТ и КТ) для выполнения направляющими медицинскими учреждениями стандартов медицинской помощи, полномочен самостоятельно определять комплекс мер, необходимых для оказания пациенту квалифицированной медицинской помощи на основании надлежаще оформленных и выданных направлений соответствующего медицинского учреждения, т.к. у истца не имеется правовых оснований для отказа пациентам в предоставлении назначенных медицинских услуг.

При этом пунктами 7-9 статьи 39 Закона № 326-ФЗ установлена ответственность сторон за нарушение основных обязательств по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. При этом ответственность за превышение запланированных объемов медицинской помощи в числе прочих не указана.

Из направленных в адрес ответчика реестров пролеченных больных и соответствующих счетов на оплату следует, что, не смотря на распределенный Комиссией объем предоставления медицинской помощи направляющими медицинскими учреждениями выдано направлений в разы больше, что на прямую свидетельствует о повышение заболеваемости застрахованных граждан.

Закон № 326-ФЗ не предусматривает, что в случае превышения медицинской организацией объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, оказанная ей застрахованному лицу медицинская помощь не подлежит оплате.

Обязанность ответчика оплатить оказанные истцом услуги возникает в силу статьи 781 Гражданского кодекса Российской Федерации и договора.

С учетом приведенных норм права федеральное законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования, бесплатной медицинской помощи, а превышение фактических расходов над запланированными на соответствующий отчетный период основанием для отнесения разницы на финансовые результаты деятельности медицинской организации не является. Ответственность за недостатки планирования программы ОМС или прогнозирования заболеваемости населения медицинские организации не несут. В условиях, когда планируемый по программе ОМС объём медицинской помощи не соответствует реальной потребности граждан в ней, превышение истцом такого объема не может быть отнесено на его финансовые результаты.

Отказ ответчика в оплате фактически оказанной медицинской помощи надлежащего качества нарушает права и интересы истца на получение денежных средств за оказанные уже в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования медицинские услуги, создает препятствие для граждан Российской Федерации в получении качественной медицинской помощи, а также создает угрозу применения мер ответственности к истцу за отказ от оказания медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования.

При таких обстоятельствах, истец, являясь медицинской организацией, оказывающей в сфере ОМС первичную специализированную медицинскую помощь (диагностические услуги – МРТ и КТ) для выполнения направляющими медицинскими

учреждениями стандартов медицинской помощи, обязан на основании надлежаще оформленных и выданных направлений соответствующего медицинского учреждения оказать медицинскую помощь, так как у истца не имеется правовых оснований для отказа пациентам в предоставлении назначенных медицинских услуг.

Поскольку действующее законодательство гарантирует оказание гражданам бесплатную медицинскую помощь в системе ОМС, оказанные медицинскими организациями в надлежащем порядке медицинские услуги сверх установленного объема относятся к страховым случаям и подлежат оплате.

Соответствующая правовая позиция изложена, в частности, в постановлении Тринадцатого арбитражного апелляционного суда от 24.10.2017 по делу № А56- 24492/2017 и решении Арбитражного суда Санкт-Петербурга и Ленинградской области от 29.06.2018 по делу № А56-27218/2018.

Исполнение обязательств может обеспечиваться неустойкой, залогом, удержанием имущества должника, поручительством, банковской гарантией, задатком и другими способами, предусмотренными законом или договором (статья 329 ГК РФ).

Согласно пункту 7.1. договора, страховая медицинская организация несет ответственность за неоплату, неполную или несвоевременную оплату медицинской помощи, оказанной по договору, в виде уплаты за счет собственных средств пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации, действующей на день возникновения нарушения срока перечисления средств, от не перечисленных сумм за каждый день просрочки.

В соответствии с пунктом 7.1 договора истцом представлен расчет пеней за период с 16.01.2019 по 20.06.2019, размер которой составил 1 109 493 руб. 33 коп.

Арифметический расчет суммы пеней, период начисления и количество дней просрочки проверены судом, признаны правильными и обоснованными.

Ввиду изложенного, требования истца о взыскании с ответчика задолженности и пеней по договору подлежат удовлетворению в полном объеме.

В связи с удовлетворением исковых требований в полном объеме и в соответствии со статьёй 110 АПК РФ относятся на ответчика и судебные расходы истца по уплате государственной пошлины.

При этом, поскольку при увеличении размера исковых требований государственная пошлина в размере 3 745 руб. 00 коп., исходя из увеличенной цены иска, истцом доплачена не была, она подлежит взысканию в доход федерального бюджета с ответчика (пункт 16 постановления Пленума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 11.07.2014 № 46).

На основании изложенного и руководствуясь статьями 110, 167-170 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

решил:

Иск удовлетворить.

Взыскать с Акционерного общества "Городская страховая медицинская компания" в пользу Общества с ограниченной ответственностью "Диагностический центр "Энерго" 29 015 424 руб. 83 коп., в том числе 27 905 931 руб. 50 коп. задолженности и 1 109 493 руб. 33 коп. пеней, а также 164 332 руб. 00 коп. расходов по уплате государственной пошлины.

Взыскать с Акционерного общества "Городская страховая медицинская компания" в доход федерального бюджета 3 745 руб. 00 коп. государственной пошлины

Решение может быть обжаловано в Тринадцатый арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня его изготовления в полном объеме.

Судья С. А. Нестеров