Решение от 2 сентября 2020 г. по делу № А83-19898/2019

АРБИТРАЖНЫЙ СУД РЕСПУБЛИКИ КРЫМ

295000, Симферополь, ул. Александра Невского, 29/11

http://www.crimea.arbitr.ru E-mail: info@crimea.arbitr.ru

Именем Российской Федерации


РЕШЕНИЕ

Дело №А83-19898/2019
02 сентября 2020 года
город Симферополь


Резолютивная часть решения объявлена 26 августа 2020 года.

Решение изготовлено в полном объеме 02 сентября 2020 года.

Арбитражный суд Республики Крым в составе судьи Радвановской Ю.А., при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1, рассмотрев в судебном заседании материалы дела по иску Общества с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания «Крыммедстрах» к Обществу с ограниченной ответственностью «Медгарант», при участии в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора - Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым, о взыскании денежных средств,

по встречному исковому заявлению Общества с ограниченной ответственностью

«Медгарант» к Обществу с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская

компания «Крыммедстрах» о взыскании задолженности,

с участием представителей участников процесса:

от истца (по первоначальному исковому заявлению) – ФИО2, представитель по доверенности б/н от 19.12.2019;

от ответчика (по первоначальному исковому заявлению) – ФИО3, представитель по доверенности № 2 от 09.12.2019;

от третьего лица – ФИО4, представитель по доверенности №146 от 09.01.2020;

УСТАНОВИЛ:

ООО «Страховая медицинская компания «Крыммедстрах» обратилось в Арбитражный суд Республики Крым с исковым заявлением к ООО «Медгарант» о взыскании суммы переавансирования.

От ООО «Медгарант» поступило встречное исковое заявление к ООО «Страховая медицински компания «Крыммедстрах» о взыскании задолженности по оплате медицинской помощи.

Определением АС РК от 27.02.2020 суд в порядке положений статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса РФ, принял заявление ООО «Страховая медицинская компания «Крыммедстрах» об уточнении исковых требований № 358 от-7.02.2020, согласно которому истец просит взыскать с ответчика аванс в размере 603 722.00 руб., санкции по актам ЭКМП в размере 3 675 541.80 руб., а всего – в размере 4 279 263.80 руб..

Требования в первоначальном иске мотивированы наличием задолженности со стороны ответчика, которая возникла по результатам экспертиз качества медицинской помощи, проведенных истцом в рамках заключенного между сторонами договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 107 от 23.03.2018, а также отсутствием со стороны ответчика действий по возврату целевых денежных средств ОМС по поданной медицинской организацией заявке на авансирование медицинской помощи (переавансирование медицинской организации).

Ответчик первоначальный иск не признал в полном объеме, мотивировав несогласием с требованием истца о взыскании с него санкций по актам ЭКМП в размере 3 675 541.80 руб а именно – с результатами проведенных экспертиз, необоснованным указанием экспертом кода дефекта медицинской помощи, и как следствие, с применением санкций к нему. По доводам относительно требований о взыскании переавансирования в размере 603 722.00 руб. ООО «МЕДГАРАНТ» указало, что нормами действующего законодательства в рамках ОМС и условиями договора, заключенного между сторонами не предусмотрено ни права требования возврата «непокрытого» реестрами остатка аванса, ни обязанности возврата данных денежных средств.

Требования, содержащиеся во встречном иске ООО «МЕДГАРАНТ», мотивированы неисполнением со стороны ООО «СМК «Крыммедстрах» условий договора, в части неперечисления денежных средств за оказанную медицинскую помощь застрахованным лицам и необоснованное применение санкций по результатам ЭКМП.

Ответчик по встречному иску в представленном в материалы дела отзыве на встречный иск просил суд в его удовлетворении отказать.

Третьим лицом при рассмотрении судебного дела были предоставлены пояснения, согласно которых ТФОМС не согласился с требованиями, изложенными во встречном исковом заявлении. Заявленные ООО «СМК «Крыммедстрах» требования о взыскании с ООО «МЕДГАРАНТ» денежных средств в размере 4 279 263.80 руб. ТФОМС поддержал в полном объеме.

Рассмотрев материалы дела, исследовав представленные доказательства, суд установил следующие обстоятельства.

Обязательное медицинское страхование, как следует из пункта 1 статьи 3 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от 29.11.2010 № 326-ФЗ, это вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных названным Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Одним из принципов такого страхования в соответствии с пунктом 1 статьи 4 Закона № 326-ФЗ является обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования.

Статьей 9 Закона № 326-ФЗ определены субъекты ОМС (застрахованные лиц страхователи, Федеральный фонд), а также участники ОМС, которыми являются: территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации:

ООО «МЕДГАРАНТ» включено в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования Республики Крым, действующее на основании Уведомления № 1690 от 28.02.2017 об осуществлении видов деятельности из числа указанных в части 1 статьи 12 Федерального закона «О лицензировании отдельных видов деятельности», осуществление которых г территории Республики Крым и г. Севастополя допускается с 01.06.2015 без получен!., лицензии, зарегистрированного Территориальным органом Росздравнадзора по Республике. Крым и городу федерального значения Севастополя.

23.03.2018 между ООО «Страховая медицинская компания «Крыммедстрах» и ООО «Медгарант» заключен договор № 107 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Согласно пункта 1 договора ответчик обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательно:- медицинского страхования, а истец обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную с соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Данная форма договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС утверждена Приказом Министерства здравоохранения РФ от 24.12.2012 № 1355н «Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию».

В соответствии с пунктом 10 договора срок действия договора был продлен на 2019 год.

Согласно ч. 2 ст. 28 Закона №326-ФЗ, п. 122 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 №158н, пункта 4.2. договора страховая медицинская организация направляет медицинской организации целевые средства на оплату медицинской помощи по договору на оказание и оплату медицинской помощи в объеме и на условиях, которые установлены Территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно пункта 126 Правил ОМС медицинская организация ежемесячно формирует и направляет в страховую медицинскую организацию: заявку на авансирование медицинской помощи с указанием периода авансирования и суммы; счет на оплату медицинской помощи и реестр счетов.

Пунктом 5.5 договора установлена обязанность медицинской организации направлять в страховую медицинскую организацию в срок до десятого числа текущего месяца заявку на авансирование в размере до 50 процентов от среднемесячного объема средств, направляемых на оплату медицинской помощи за последние 3 месяца, либо с периода начала действия настоящего договора (в случае периода действия договора менее трех месяцев).

Как следует из материалов дела, в рамках выплаты аванса по вышеуказанному договору, на основании направленной ООО «МЕДГАРАНТ» заявки на авансирование за апрель 2019 года, истцом была перечислена сумма в размере 634 300.00 руб. (платежное поручение № 1626 от 30.04.2019).

Согласно пункта 5.6. договора ответчик предоставил истцу: счет № 4 от 06.05.2019 и реестр счета на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за апрель 2019 года на сумму 626 646.20 руб., а также счет № 5 от 03.06.2019 и реестр счета на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за май 2019 года на общую сумму 1 095 708.60 руб..

Согласно п. 4.1. договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, путем перечисления указанных средств на расчетный счет медицинской организации на основании предъявленных медицинской организацией счетов и реестров счетов.

Пунктом 4.3 договора предусмотрено, что страховая медицинская организация обязана проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинской организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемым Федеральным фондом ОМС в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Закона № 326-ФЗ, и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в медицинскую организацию в сроки, определенные порядком организации контроля.

В соответствии со ст. 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой ОМС и договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом. Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Порядок контроля установлен приказами Федерального фонда ОМС № 230 от 01.12.2010 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию», действовавшими до 28.06.2019, и № 36 от 28.02.2019 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию», действующим с 29.06.2019.

По результатам проведенного истцом медико-экономического контроля (Акты МЭК № 20566 от 06.05.2019, № 21252 от 13.06.2019, № 21256 от 13.06.2019, № 21266 от 13.06.2019) сумма по отклоненным случаям лечения составила 1 691 776.80 руб. (код дефекта 5.3.2.).

Сумма принятых к оплате счетов за оказанную медицинскую помощь застрахованным лицам за апрель и за май 2019 года составила 30 578.00 руб..

Разница между принятыми реестрами счетов за апрель-май 2019 года на сумму 30 578.00 руб. и направленным авансом за апрель 2019 года в сумме 634 300.00 руб. составляет 603 722.00 руб., что, по мнению истца, является суммой переавансирования ООО «МЕДГАРАНТ».

Истцом в адрес ответчика направлялись письма исх. № 1942 от 14.05.2019, № 2486 от 19.06.2019, № 2834 от 11.07.2019, № 3406 от 15.08.2019 с просьбой произвести возврат денежных средств в размере 603 722.00 руб., однако в добровольном порядке ООО «МЕДГАРАНТ» возврат вышеуказанной суммы не осуществило.

В исковом заявлении ООО «СМК «Крыммедстрах» указывает, что средства ОМС формируются в соответствии со ст. 21 Закона №326-ФЗ и передаются бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования на выполнение базовой программы обязательного медицинского страхования. Страховая медицинская организация не является распорядителем денежных средств направленных ТФОМС и обязана за них отчитаться перед последним.

Кроме того, ООО «СМК «Крыммедстрах» были предоставлены документы, согласно которым с 01.01.2020 года договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС между сторонами прекратил свое действие, в связи с окончанием срока его действия.

Согласно п. 15 договора, заключенного между сторонами, при его расторжении стороны производят окончательный расчет в течение десяти дней после прекращения действия договора, при этом ликвидируют взаимную дебиторскую и кредиторскую задолженность, о чем составляют соответствующий акт, копия которого в течение одного дня направляется страховой медицинской организацией в территориальный фонд.

В рамках рассмотрения судебного дела, доказательств того, что на сумму выданного аванса были приняты к оплате счета, ООО «МЕДГАРАНТ» суду не представило.

Доводы медицинской организации об отсутствии у страховой медицинской организации правовых оснований требования возврата направленного аванса со ссылками на судебные решения по делам № А83-13846/2018, № А83-13624/2018 не могут быть приняты во внимание судом, поскольку по вышеуказанным делам, во-первых, требование о возврате аванса было в рамках действующего между сторонами договора, а во-вторых, медицинскими организациями в рамках рассмотрения судебных дел были представлены доказательства использования направленного аванса.

Согласно части 2 статьи 34 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд осуществляет управление средствами обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования и в целях обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, а также решения иных задач, установленных настоящим Федеральным законом, положением о территориальном фонде, законом о бюджете территориального фонда.

Анализ вышеуказанных положений действующего законодательства позволяет суду согласиться с доводами ООО «СМК «Крыммедстрах» о том, что разница между суммой перечисленных страховой медицинской организацией средств на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, и суммой принятых к оплате реестров счетов на меньшую сумму, является переавансированием медицинской организации, а учитывая, что договор между сторонами расторгнут, целевые денежные средства ОМС подлежат возврату в бюджет Территориального фонда ОМС.

Положениями статьи 1102 Гражданского кодекса РФ предусмотрено, что лицо, которое без установленных законом, иными правовыми актами или сделкой оснований приобрело или сберегло имущество (приобретатель) за счет другого лица (потерпевшего), обязано возвратить последнему неосновательно приобретенное или сбереженное имущество (неосновательное обогащение), за исключением случаев, предусмотренных статьей 1109 настоящего кодекса.

Таким образом, требования истца о возврате 603 722.00 руб. подлежат удовлетворению.

Также, истец просил суд взыскать с ответчика 3 675 541.80 руб. санкций по актам ЭКМП.

В пункте 5.4 договора, заключенного между сторонами, закреплена обязанность медицинской организации представлять страховой медицинской организации необходимые для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (медицинскую, учетно-отчетную документацию, результаты внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи при наличии), подписанные акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи в сроки, определенные порядком организации контроля.

Согласно п. 52 Приказа №230 при проведении медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи медицинская организация предоставляет специалистам-экспертам и экспертам качества медицинской помощи в течение 5 рабочих дней после получения соответствующего запроса медицинскую, в том числе в электронном виде при использовании электронной медицинской карты, учетно-отчетную и прочую документацию, при необходимости результаты внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи.

ООО «СМК «Крыммедстрах» в адрес ООО «МЕДГАРАНТ» посредством почтовой связи, а также по защищенному каналу связи Vipnet были направлены уведомления (исх. № 7319 от 26.11.2018, исх. № 1353 от 01.04.2019, исх. № КИ-Б/12402 от 28.05.2019) о предоставлении по месту нахождения страховой медицинской организации медицинской документации, для проведения экспертом качества медицинской помощи контроля объёмов, сроков, качества условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам. Указанные запросы, медицинской организацией были получены, что подтверждается материалами дела и не оспаривается представителем ответчика.

В установленный в уведомлениях срок медицинская документация ответчиком предоставлена не была.

После получения ответчиком уведомлений о предоставлении медицинской документации между сторонами велась переписка, согласно которой ООО «МЕДГАРАНТ» отказывал в предоставлении медицинской документации вне места ее нахождения и настаивал на проведении экспертизы качества медицинской помощи только в помещении медицинской организации. В свою очередь истец указывал о невозможности проведения ЭКМП в помещении медицинской организации, так как это повлечет нарушение прав эксперта качества медицинской помощи.

В связи с непредставлением ответчиком запрашиваемой медицинской документации в установленный срок, истцом был составлен акт об отказе в передаче медицинской документации для проведения экспертизы качества медицинской помощи. На составленный акт медицинской организацией был направлен протокол разногласий.

ООО «СМК «Крыммедстрах» в адрес ООО «МЕДГАРАНТ» было направлено письмо исх. №КИ-Б/11875 от 30.04.2019 с приложенными к нему Актами экспертиз качества медицинской помощи № 1811219 от 19.04.2019, № 1904956 от 19.04.2019, № 1811221 от 19.04.2019 на сумму 87 129.00 руб..

Согласно представленных истцом документов, указанное письмо с приложенными к нему Актами контроля направлено в адрес ответчика посредством почтовой связи и получено последним 16.05.2019.

ООО «СМК «Крыммедстрах» в адрес ООО «МЕДГАРАНТ» было направлено письмо исх. №КИ-Б/13518 от 08.07.2019 с приложенными к нему Актами экспертиз качества медицинской помощи № 1908809 от 28.06.2019, № 1908810 от 27.06.2019, № 1908811 от 27.06.2019 № 1908812 от 27.06.2019, № 1908813 от 27.06.2019, № 1908814 от 27.06.2019, №1 908815 от 27.06.2019, № 1908835 от 28.06.2019, №,1908836 от 28.06.2019, № 1908837 от 28.06.2019, № 1908838 от 28.06.2019, № 1908839 от 28.06.2019, № 1908840 от 28.06.2019, № 1908841 от 28.06.2019, № 1908842 от 28.06.2019, № 1908843 от 28.06.2019, № 1908844 от 28.06.2019, № 1908845 от 28.06.2019, № 1908846 от 28.06.2019, № 1908847 от 28.06.2019, № 1908848 от 28.06.2019, № 1908849 от 27.06.2019, № 1908850 от 27.06.201° № 1908851 от 27.06.2019, № 1908852 от 27.06.2019 на сумму 3 588 412.80 руб..

Указанное письмо с приложенными к нему Актами контроля направлено в адрес ответчика посредством почтовой связи, однако последним не получено и возвращено истцу с отметкой почтового отделения «за истечением срока хранения».

Таким образом, согласно приведенным истцом расчетам общая сумма санкций по направленным в адрес ООО «МЕДГАРАНТ» актам контроля составляет 3 675 541.80 руб..

Согласно ст. 42 Закона №326-ФЗ, п. 72 Приказа №230 п. 92 Приказа №36 медицинская организация имеет право обжаловать заключение страховой медицинской организации по результатам контроля в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации путем направления претензии в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования.

Ответчиком в адрес ТФОМС была направлена претензия № 51 от 21.05.2019, по результатам рассмотрения которой ТФОМС в адрес ООО «МЕДГАРАНТ» было направлено письмо о невозможности ее рассмотрения по существу, так как в претензии были изложены вопросы, по разрешению которых ТФОМС не наделен соответствующими полномочиями.

В нарушение п. 5.4. Договора, ООО «МЕДГАРАНТ» не произвела возврат направленных ООО «СМК «Крыммедстрах» актов контроля.

В судебном заседании ООО «МЕДГАРАНТ» приобщило дополнения к отзыву на исковое заявление, в котором оно указало о необоснованном применении экспертом качества медицинской помощи кода дефекта 4.1 «Непредставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации, без объективных причин». Ответчик указал, что он неоднократно уведомлял истца о своем согласии в предоставлении медицинской документации для проведения ЭКМП, однако только в помещении медицинской организации.

Относительно вышеуказанного суд считает обоснованными доводы ООО «МЕДГАРАНТ», согласно которым в отсутствие дополнительного соглашения к договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, регулирующего такое обязательство, а также учитывая, что так как нормы действующего законодательства в сфере ОМС не содержат правил и процедур, руководствуясь которыми, истец и ответчик могли бы согласовать место передачи эксперту первичной медицинской документации для проведения ЭКМП, следует сделать вывод о необоснованности требований ответчика.

Таким образом, требования истца по первоначальному исковому заявлению о взыскании санкций по актам ЭКМП в сумме 3 675 541.80 руб. подлежат удовлетворению.

В своем встречном иске ООО «МЕДГАРАНТ» выражает свое несогласие с вынесенными ООО «СМК «Крыммедстрах» Актами контроля № 1811219 от 19.04.2019, № 1904956 от 19.04.2019, № 1811221 от 19.04.2019 и просит суд взыскать с ответчика по встречному исковому заявлению задолженность в размере 87 129.00 руб..

Суд, исследовав доводы, изложенные во встречном исковом заявлении, заслушав пояснения представителей сторон, пришел к следующим выводам.

В качестве доводов, положенных в обоснование встречного искового заявления ООО «МЕДГАРАНТ» указывает на то, что действующий порядок осуществления контрольных мероприятий не предусматривает предоставление первичной медицинской документации путем направления оригинальных экземпляров почтой, нарочно либо каким-либо иным способом в адрес специалистов-экспертов и экспертов качества медицинской помощи.

ООО «МЕДГАРАНТ» в своем встречном исковом заявлении указывает, что эксперты качества, привлекаемые страховой компанией, должны проверять медицинские документы по месту нахождения медицинского учреждения.

Согласно пояснений ООО «СМК «Крыммедстрах», изложенных в отзыве на встречный иск, а также пояснений третьего лица по делу, данных в ходе судебного процесса, суд не может согласиться с доводами ООО «МЕДГАРАНТ», изложенными во встречном исковом заявлении, исходя из следующего.

Пунктом 52 Приказа № 230 для медицинской организации установлен срок предоставления медицинской документации для проведения экспертизы, который составляет 5 рабочих дней после получения соответствующего запроса.

Как следует из содержания п. 53 Приказа № 230, а также в соответствии с частью 8 статьи 40 Закона №326-ФЗ, медицинская организация не вправе препятствовать доступу специалистов-экспертов и экспертов качества медицинской помощи к материалам, необходимым для проведения медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи и обязана предоставлять запрашиваемую информацию.

Согласно части 7 ст. 40 Закона № 326-ФЗ, Федеральный фонд, территориальный фонд, страховая медицинская организация, для организации и проведения экспертизы качества медицинской помощи поручают проведение указанной экспертизы эксперту качества медицинской помощи из числа экспертов качества медицинской помощи, включенных в территориальные реестры экспертов качества медицинской помощи.

Пунктом 5.4 договора установлена обязанность медицинской организации предоставлять страховой медицинской организации сведения о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи, изменении видов, объемов, плановых и фактических сроков оказания медицинской помощи в течение трех рабочих дней с даты изменения, о застрахованном лице и оказанной ему медицинской помощи, необходимые для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (медицинскую, учетно-отчетную документацию, результаты внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи при наличии), подписанные акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи в сроки, определенные порядком организации контроля, а также показателях доступности и качества медицинской помощи, в том числе информацию о сроках ожидания медицинской помощи в организации.

Таким образом, ни договор, ни Закон № 326-Ф3, ни Приказ № 230 прямо не указывают на место проведения ЭКМП, но в то же время Приказ № 230 устанавливает принцип конфиденциальности экспертов качества медицинской помощи, призванный защитить эксперта от давления со стороны медицинских организаций.

Как указывалось ранее, согласно пункта 22 Приказа № 230, ЭКМП проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи, по поручению территориального фонда обязательного медицинского страхования или страховой медицинской организации.

Пунктом 81 Приказа № 230 предусмотрено право эксперта качества медицинской помощи при проведении экспертизы на сохранение анонимности/конфиденциальности.

В своем отзыве на встречный иск ООО «СМК «Крыммедстрах» указывало, что с целью недопущения нарушения права эксперта качества медицинской помощи на сохранение анонимности/конфиденциальности предусмотренного п. 81 Приказа №230, страховой медицинской организацией по условиям заключенного с экспертом договора, она самостоятельно осуществляет запрос медицинской документации у медицинской организации и передает ее эксперту для проведения экспертизы.

Учитывая изложенное, суд приходит к выводу, что принцип конфиденциальности экспертов качества медицинской помощи никак не может быть соблюден в случае проведения ЭКМП в помещении медицинской организации, так как так в данном случае, будут нарушаться права эксперта.

Ссылка ООО «МЕДГАРАНТ» на приказ Министерства здравоохранения Республики Крым от 16.09.2015 №1494 «О предоставлении медицинской документации пациентов для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» отклоняется судом, поскольку региональное министерство не наделено полномочиями по определению порядка проведения экспертизы качества медицинской помощи.

Так, приказ Министерства здравоохранения Республики Крым устанавливает иной порядок проведения экспертизы - исключительно на территории медицинской организации, что нарушает установленное п. 81 Приказа №230 право эксперта качества медицинской помощи на сохранение анонимности/конфиденциальности при проведении экспертизы качества медицинской помощи, а также возлагает на ответчика обязательства по организации и проведению экспертизы качества медицинской помощи на территории медицинской организации. Приказ Министерства здравоохранения Республики Крым обладает признаками, присущими нормативному правовому акту, затрагивающему права, свободы и обязанности человека и гражданина (экспертов качества медицинской помощи), устанавливает правовой статус страховых медицинских организаций при проведении экспертизы качества медицинской помощи.

Однако, приказ Министерства здравоохранения Республики Крым процедуру государственной регистрации не проходил, официально опубликован не был, в федеральный регистр нормативных правовых актов субъектов Российской Федерации не включен.

Согласно ч. 3 ст. 7 Федерального Конституционного закона от 21.03.2014 № 6-ФКЗ «О принятии в Российскую Федерацию Республики Крым и образовании в составе Российской Федерации новых субъектов - Республики Крым и города федерального значения Севастополя», Государственный Совет Республики Крым и Совет министров Республики Крым вправе осуществлять собственное правовое регулирование, включая принятие законов и иных нормативных правовых актов, которые не могут противоречить Конституции Российской Федерации и федеральным законам.

Приказ №230, в соответствии с которым эксперту качества медицинской помощи при проведении экспертизы предоставлено право на сохранение анонимности/конфиденциальности зарегистрирован в Минюсте России 28.01.2011 № 19614, следовательно, является специальным нормативным в соответствующей сфере правового регулирования.

В соответствии с частью 8 статьи 40 Закона №326-ФЗ медицинская организация не вправе препятствовать доступу специалистов-экспертов и экспертов качества медицинской помощи к материалам, необходимым для проведения медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи и обязана предоставлять запрашиваемую информацию.

Работники, участвующие в осуществлении контроля, несут ответственность за разглашение конфиденциальной информации ограниченного доступа в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Вопрос о применимости Приказа Минздрава Республики Крым к правоотношениям участников обязательного медицинского страхования, возникающим при проведении экспертизы качества медицинской помощи, а именно, относительно места проведения указанной экспертизы и допустимости предоставления медицинской документации за пределы медицинской организации для ее проведения, уже был разрешен ранее, в рамках рассмотрения дел №А83-1979/2016 и № А83-9226/2018, А83-1860/2019.

Так, согласно правовой позиции, изложенной в судебных актах по вышеуказанным делам, с учетом абзаца 13 статьи 12 Гражданского Кодекса РФ приказ Министерства здравоохранения Республики Крым от 16.09.2015 № 1494 в части, противоречащей Закону № 326-ФЗ и Приказу № 230, применению не подлежит.

Согласно п. 37 Приказа №230 результаты экспертизы качества медицинской помощи, оформленные в соответствии с приложением 5 к Приказу №230, являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 Закона №326-ФЗ, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи).

Согласно части 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и штрафов, исчисленных и установленных в соответствии с настоящей частью, указываются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с частью 2 статьи 30 настоящего Федерального закона.

Код дефекта 4.1 «Непредставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации, без объективных причин» указан в Приложении № 41 к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования Республики Крым на 2019 год от 26.12.2018 и Приложении № 8 к Приказу № 230).

Санкция за данное нарушение, согласно указанного Приложения к Тарифному соглашению, предусмотрена в виде неоплаты или уменьшение оплаты медицинской помощи в размере 100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи.

Учитывая изложенное, суд приходит к выводу о правомерном указании экспертом качества медицинской помощи в актах контроля кода дефекта 4.1. и как следствие, применение санкции за данное нарушение, установленное в Приложении к Тарифному соглашению.

В силу частей 1, 2 статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса РФ арбитражный суд оценивает доказательства по своему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств. Арбитражный суд оценивает относимость, допустимость, достоверность каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности.

Оценив в совокупности заявленные требования суд не находит оснований для удовлетворения встречного иска.

Согласно части 1 статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса РФ судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом со стороны. Излишне уплаченная государственная пошлина подлежит возврату из федерального бюджета.

Так, судом установлено, что при обращении с исковым заявлением истцом по первоначальному иску была уплачена государственная пошлина в размере 15 074.00 руб. (за рассмотрение требований о взыскании 603 722.00 руб.), в дальнейшем при уточнении исковых требований заявлением № 358 от 07.02.2020 ООО «Медгарант» была доплачена государственная пошлина в размере 41 378.00 руб. (за рассмотрение требований о взыскании 4 279 263.80 руб.), таким образом всего за рассмотрение требований о взыскании с ответчика денежных средств в сумме 4 279 263.80 руб., ООО «Медгарант» была оплачена государственная пошлина в размере 56 452.00 руб. (15 074.00 руб. + 41 378.00 руб.).

При этом, согласно пункта 1 части 1 статьи 333.21 Налогового кодекса РФ при цене иска свыше 2 000 000.00 руб. госпошлина составляет 33 000.00 руб. плюс 0.5% суммы, превышающей 2 000 000.00 руб., но не более 200 000.00 руб.. Таким образом, при цене иска 4 279 263.80 руб. госпошлина составляет: 33 000.00 + 0.5% от (4 279 263.80 - 2 000 000.00) = 33 000.00 + 11 396.32 = 44 396.00 руб..

С учетом изложенного, ООО «Медгарант» надлежит вернуть из федерального бюджета излишне уплаченную государственную пошлину в сумме 12 056.00 руб. (56 452.00 руб. (15 074.00 руб. – 44 396.00 руб.).

На основании изложенного, руководствуясь статьями 110, 167 - 170, 176, 181 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

РЕШИЛ:

1. Первоначальные исковые требования удовлетворить.

2. Взыскать с Общества с ограниченной ответственностью «Медгарант» (ОГРН <***>, ИНН <***>) в пользу Общества с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания «Крыммедстрах» (ОГРН <***>, ИНН <***>) денежные средства в размере 4 279 263,80 руб., а также расходы по оплате государственной пошлины в размере 44 396.00 руб..

3. Вернуть Обществу с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания «Крыммедстрах» (ОГРН <***>, ИНН <***>) из федерального бюджета государственную пошлину, уплаченную на основании платежного поручения № 401 от 11.02.2020 в размере 12 056.00 руб..

4.В удовлетворении встречных исковых требований – отказать

5. Решение вступает в законную силу по истечении месяца со дня его принятия, если не подана апелляционная жалоба, а в случае подачи апелляционной жалобы со дня принятия постановления арбитражным судом апелляционной инстанции.

6. Решение может быть обжаловано через Арбитражный суд Республики Крым в порядке апелляционного производства в Двадцать первый арбитражный апелляционный суд (299011, <...>) в течение месяца со дня принятия решения (изготовления его в полном объеме), а также в порядке кассационного производства в Арбитражный суд Центрального округа (248001, <...>) в течение двух месяцев со дня принятия (изготовления в полном объёме) постановления судом апелляционной инстанции.

Судья Ю.А. Радвановская