Решение от 9 июля 2020 г. по делу № А32-20379/2020

Арбитражный суд Краснодарского края

350063, г. Краснодар, ул. Постовая, 32, тел.: (861) 293-81-03,

сайт: http://www.krasnodar.arbitr.ru

именем Российской Федерации


Р Е Ш Е Н И Е

г. Краснодар Дело № А32-20379/2020резолютивная часть объявлена 07 июля 2020 г. полный текст изготовлен 09 июля 2020 г.

Арбитражный суд Краснодарского края в составе судьи Гордюка А.В., при ведении протокола помощником судьи Киреевой Е.В., при участии: от ООО «АльфаСтрахование-ОМС» - ФИО1 (доверенность), от ТФОМС КК – ФИО2 (доверенность), от ООО «Клиника Екатерининская Сочи» - ФИО3 (доверенность), в отсутствие иных лиц, надлежащим образом извещённых о времени и месте судебного разбирательства, рассмотрев в открытом судебном заседании материалы дела по исковому заявлению ООО «Клиника Екатерининская Сочи» (ИНН <***>, ОГРН <***>) к ООО «АльфаСтрахование-ОМС» (ИНН <***>, ОГРН <***>) о взыскании 1 734 344,53 рублей в счёт оплаты медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам (третье лицо – ТФОМС Краснодарского края, ИНН <***>, ОГРН <***>), установил следующее.

ООО «Клиника Екатерининская Сочи» (далее – истец) обратилось в Арбитражный суд Краснодарского края с исковым заявлением к ООО «АльфаСтрахование-ОМС» (далее – ответчик) о взыскании 1 734 344,53 рублей в счёт оплаты медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам. Определением от 28.05.2020 исковое заявление принято к производству Арбитражного суда Краснодарского края.

Определением от 29.06.2020 суд указал истцу на необходимость представить сведения по первичным документам в спорном периоде.

В судебном заседании истец настаивал на обоснованности заявленных требований приобщил к материалам дела первичную медицинскую документацию по оказанию услуг в марте-июле 2019 года. На вопрос суда о необходимости проведения закрытого судебного заседания истец пояснил, что представленные материалы содержат врачебную тайну (статья 13 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ (ред. от 08.06.2020) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Протокольным определением суд перешёл к рассмотрению дела в режиме закрытого судебно заседания.

Ответчик возражал против удовлетворения иска, пояснил, что счета за спорные периоды не представлялись ответчику, поскольку не прошли предварительный контроль в ТФОМС КК (автоматической системой проставлены коды ошибок, в частности, превышения лимитов выделенных средств и нарушения сроков подачи реестров). При этом, ответчик пояснил, что в системе обмена электронными документами между медицинскими организациями, ТФОМС КК и страховыми организациями факт несвоевременной подачи спорных реестров зафиксирован и виден для страховой организации. Поскольку спорные счета не прошли предварительный контроль в ТФОМС КК и не поступили в страховую организацию, страховая организация, в свою очередь, не провела медико-экономический контроль и не обладает подтверждением факта оказания спорных медицинских услуг.

ТФОМС КК в отзыве поддержал позицию страховой организации.

На вопрос суда о наличии у страховой организации намерений провести контрольные процедуры в отношении спорных случаев оказания медицинской помощи по представленным истцом по запросу суда первичным медицинским документам, ответчик просил предоставить дополнительное время для уточнения позиции.

В заседании объявлен перерыв до 07.07.2020 на 17-00. После перерыва заседание продолжено.

Ответчик после перерыва указал на отсутствие возможности проведения контроля первичной документации, поскольку страховая организация не может подтвердить факт оказания медицинских услуг.

На вопрос суда, имеются ли у ответчика доказательства, опровергающие факт оказания медицинских услуг, в отношении которых истец представил первичные документы, ответчик пояснения не представил.

Арбитражный суд Краснодарского края, изучив материалы дела и выслушав участвующих в заседании лиц, полагает, что требования являются обоснованными.

Как следует из материалов дела, Между ООО «Клиника Екатерининская Сочи» и ООО «АльфаСтрахование - ОМС» заключен Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 281 от 19 июля 2018 года.

В соответствии с условиями заключенного Договора (п. 4.1) ООО «АльфаСтрахование - ОМС» обязано оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет ООО «Клиника Екатерининская Сочи» на основании предъявленных ООО «Клиника Екатерининская Сочи» счетов и реестров счетов, до 23 числа каждого месяца включительно.

Согласно п. 4.1. Договора, расчет за оказанную медицинскую помощь осуществляется Страховой медицинской организацией на основании предъявленных медицинской организацией счетов и реестров счетов.

В порядке, установленном п. 4.1 и 4.2 Договора, Страховая медицинская организация до последнего числа каждого месяца включительно должна перечислять Медицинской организации аванс в размере суммы средств, указанной в заявке на авансирование, полученной от медицинской организации, и произвести окончательный расчет до 23 числа каждого месяца включительно (режим оплаты «аванс - окончательный платеж»).

Решением комиссии по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования (Протокол № 13 от 25 декабря 2018 г.), определены объемы предоставления медицинской помощи медицинским организациям на 2019 год, в том числе ООО «Клиника Екатерининская Сочи» - оказание медицинской помощи застрахованным в амбулаторных условиях на общую сумму 8 000 000 (Восемь миллионов) рублей, в количестве 2 678 (Две тысячи шестьсот семьдесят восемь) посещений с профилактическими и иными целями.

Истец указывает на то, что в связи с возросшей потребностью проведения диагностики застрахованных с подозрениями на злокачественные образования и оказания медицинской помощи онкологическим больным, связанной с реализацией федерального проекта «Борьба с онкологическими заболеваниями», а также длительным процессом разработки ТФОМС расчетов и обоснований по объемам медицинской помощи, начиная с марта 2019 года ООО «Клиника Екатерининская Сочи» допущены превышения объемов предоставления медицинской помощи застрахованным, поэтому в адрес Ответчика, не были направлены в установленный срок счета и реестры счетов на общую сумму 1 734 344,53 (Один миллион семьсот тридцать четыре тысячи триста сорок четыре и 53/100) рублей, в том числе за оказанную в амбулаторных условиях медицинскую помощь застрахованным лицам в:

- марте 2019 года – 26 счетов на общую сумму 142 732,38 (Сто сорок два тысячи семьсот тридцать два и 38/100) рублей;

- апреле 2019 года - 107 счетов на общую сумму 691 413,83 (Шестьсот девяносто одна тысяча четыреста тринадцать и 83/100) рублей;

- мае 2019 года - 8 счетов на общую сумму 19 254,26 (Девятнадцать тысяч двести пятьдесят четыре и 26/100) рублей;

- июне 2019 года - 90 счетов на общую сумму 610 420,51 (Шестьсот десять тысяч четыреста двадцать и 51/100) рублей;

- июле 2019 года - 40 счетов на общую сумму 270 523,55 (Двести семьдесят тысяч пятьсот двадцать три и 55/100) рублей.

Истец пояснил, что в соответствии со сложившейся практикой выставление счетов в полном объеме оказанной медицинской помощи в случае превышения запланированного объема невозможно, поскольку такие счета информационной системой отклоняются.

С учетом этой практики истец своевременно направил в страховую организацию счета за март-июль 2019 года, которые сформированы в рамках объемов предоставления медицинской помощи застрахованным.

На сумму превышения стоимости оказанных медицинских услуг (1 734 344,53 рублей) истец в январе 2020 года направил ответчику дополнительные счета и реестры счетов за оказанные застрахованным медицинские услуги в период с марта 2019 года по июль 2019 года. Спорные счета были возвращены по причине превышения объемов медицинской помощи, установленных комиссией по разработке территориальной программы ОМС и нарушения сроков предоставления счетов и не были оплачены.

На основании указанных обстоятельств ООО «Клиника Екатерининская Сочи» обратилась в Арбитражный суд Краснодарского края с настоящим иском.

Возражая против заявленных требований, ответчик указывает на то, что спорные счета и реестры счетов на сумму 1 734 344,53 рубля в установленном порядке ответчику не поступали, соответственно Ответчик не имел возможности провести контрольные мероприятия, установленные законом и Договором, в отношении невыставленных к оплате счетов, и либо отклонить их - в случае наличия в счетах ошибок, обнаруженных Ответчиком на этапе медико-экономического контроля (МЭК), либо оплатить счета после завершения МЭК.

Оценивая обоснованность доводов сторон, Арбитражный суд Краснодарского края исходит из следующего.

Законодательство об обязательном медицинском страховании основывается на Конституции Российской Федерации и состоит из Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", Федерального закона от 16 июля 1999 года № 165-ФЗ "Об основах обязательного социального страхования", Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации". Отношения, связанные с обязательным медицинским страхованием, регулируются также иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, иными нормативными правовыми актами Российской Федерации.

К иным нормативно-правовым актам, в том числе, относятся Приказ Минздрава России от 28.02.2019 № 108н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования" (далее по тексту - Правила ОМС № 108н), Приказ Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования" (далее по тексту _ Правила ОМС № 158н), действовавший до издания Приказа Минздрава России от 28.02.2019 № 108н, Приказ ФФОМС от 28.02.2019 № 36 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" (далее по тексту - Порядок).

В статье 9 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ определены субъекты обязательного медицинского страхования, которыми являются застрахованные лица, страхователи, федеральный фонд, а также участники обязательного медицинского страхования, к которым относятся территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

Страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров (пункт 8 статьи 14 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ).

Согласно пункту 5 статьи 15 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Медицинская организация имеет право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных названным Законом (подпункт 1 пункта 1 статьи 20 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ).

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (пункт 6 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010№ 326-ФЗ).

В силу пункта 122 Правил ОМС N 108н (п. 122 Правил ОМС 158н) медицинская организация представляет в страховую медицинскую организацию счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов медицинской помощи, распределенных медицинской организации Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Согласно установленному Правилами ОМС порядку оплаты медицинской помощи по ОМС Медицинская организация ежемесячно формирует и направляет в страховую медицинскую организацию заявку на авансирование медицинской помощи, с указанием периода авансирования и суммы, а также счет на оплату медицинской помощи и реестр счета (пункт 141 Правил ОМС №108н, п. 126 Правил ОМС №158н).

С учетом представленных реестров счетов Ответчик осуществляет контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с порядком, установленным Федеральным фондом в соответствии с частью 1 статьи 40 Закон № 326-ФЗ.

На основании п.7 раздела II Порядка контроль осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Медико-экономический контроль - установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.

Общими принципами построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 07.04.2011 N 79 и Положением о порядке информационного обмена в сфере ОМС на территории Краснодарского края, утвержденным ТФОМС КК, установлен порядок формирования и передачи реестров счетов по ОМС.

Сформулированные в рамках указанного приказа №79 требования являются обязательными для всех информационных систем участников и субъектов ОМС, осуществляющих информационный взаимодействие (обмен).

Положением о порядке информационного обмена в сфере обязательного медицинского страхования на территории Краснодарского края разделом 13 устанавливается Порядок предоставления реестров счетов МО для осуществления МЭК, МЭЭ, ЭКМП:

1) Медицинские организации в обязательном порядке предоставляют в ТФОМС КК файлы счетов для проведения идентификации страховой принадлежности;

2) По результатам идентификации страховой принадлежности медицинские организации ежемесячно передают в страховые медицинские организации реестры счетов. Медицинская организация формирует персональные счета, соответствующие страховым случаям в разрезе отчетных месяцев;

3) СМО проводит первичную обработку, регистрацию, медико-экономический контроль реестров.

При этом, как следует из пояснений участвующих в деле лиц, медицинская организация действительно может представить в страховую медицинскую организацию счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи только в пределах объемов медицинской помощи.

Медико-экономический контроль проводится в соответствии с действующими нормативными документами согласно перечню контролей, приведенному в справочнике SPR15 «Причины возврата счетов». В случае наличия ошибок препятствующих проведению регистрации, установленных справочником SPR15 "Причины возврата счетов" (Приложение А) реестр счетов в полном объеме отправляется на доработку в медицинскую организацию.

Согласно Приложению A- SPR15 "Причины возврата счетов" причина возврата счета «Превышение объемов МП, установленных комиссией по разработке ТП ОМС» имеет код 195.

По результатам проверки Страховая медицинская организация передает Медицинской организации акт приема-передачи реестров счетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам по ОМС, в котором отражены коды причин возврата реестра счетов.

Медицинская организация, анализируя возвратный реестр счетов, может исправить счета, не прошедшие медико-экономический контроль, и представить их на оплату повторно не позднее 25 рабочих дней с даты получения акта и возвратного реестра (п. 150 Правил ОМС 108н, п. 128 Правил ОМС 158н).

В настоящем случае спорные счета за март-июль 2019 года, направленные истцом в установленном порядке информационного взаимодействия в январе 2020 года, получили коды ошибок 190 –«срок подачи реестра истек» и 195 «превышение объемов медицинской помощи, установленных комиссией по разработке ТП ОМС».

В соответствии со сложившейся судебной практикой законодательство гарантирует оказание гражданам бесплатной медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования, оказанные медицинским учреждением в надлежащем порядке застрахованным лицам медицинские услуги относятся к страховым случаям и подлежат оплате страховой компанией.

Таким образом, основанием возникновения обязанности ответчика по оплате услуг за счет средств обязательного медицинского страхования является факт их оказания медицинской организацией застрахованным лицам в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Федеральное законодательство не ставит в зависимость возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы ОМС от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе ОМС, бесплатной медицинской помощи. Оказанные медицинскими организациями медицинские услуги сверх установленного объема относятся к страховым случаям и подлежат оплате в заявленном размере.

Из материалов дела усматривается что действительно истец направил спорные дополнительные счета за март-июль 2020 года на сумму превышения выделенных объемов медицинской помощи в размере 1 734 344,53 рублей с нарушением установленного срока только в январе 2020 года.

Однако, как определено сложившейся судебной практикой, исходя из системного толкования положений Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ можно прийти к выводу о том, что данные нормы права не предусматривают в качестве последствия нарушения порядка взаимодействия медицинской организации с территориальным фондом ОМС и страховой медицинской организацией при ведении персонифицированного учета отказа в оплате оказанных в рамках ОМС медицинских услуг (правовая позиция Арбитражного суда московского округа, изложенная в постановлении от 27.07.2017 по делу № А40-174345/2016). Установленные сроки подачи счетов и реестров в системе взаимодействия участников сферы ОМС не могут считаться пресекательными.

Поскольку действующее законодательство не предусматривает механизма рассмотрения счетов и реестров оказания медицинской помощи в случае, если медицинская организация представила такие документы с превышением установленных лимитов стоимости и с нарушением установленных сроков, которое бы обеспечивало разумный баланс интересов медицинской организации, ТФОМС и страховой организации, Арбитражный суд Краснодарского края, используя дискреционные полномочия суда и исходя из общих принципов гарантий судебной защиты прав и интересов участников гражданского оборота, принципа добросовестности, разумности и справедливости, предложил истцу представить первичную документацию по оказанию медицинской помощи сверх установленных лимитов в спорных периодах, а страховой организации предложил рассмотреть вопрос организации контрольных мероприятий данной первичной документации, вплоть до организации судебной экспертизы.

По запросу суда истец представил в материалы дела первичную документацию по оказанным медицинским услугам. Ответчик от проведения контрольных мероприятий отказался, сославшись на отсутствие возможности проведения контроля счетов и реестров, не прошедших через систему электронного обмена документами.

На основании правил статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений. С учетом распределения бремени доказывания Арбитражный суд Краснодарского края полагает, что возражения ответчика при наличии в деле первичной документации не могут сводиться к невозможности документального контроля документов на бумажном носителе.

В соответствии с положениями п. 5.2.2 Приказа № 79 информационный обмен осуществляется в электронном виде по выделенным или открытым каналам связи с использованием средств криптографической защиты информации и электронной подписи в соответствии с требованиями законодательства РФ в сфере защиты информации и персональных данных гражданина.

Согласно п. 5 приказа Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 25.01.2011 г. № 29н «Об утверждении Порядка ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования», сведения о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи могут предоставляться как в виде документов в письменной форме, так и в электронной форме.

Таким образом, в соответствии с законодательством в сфере ОМС предоставление документов в электронном виде не исключает возможность направления медицинской организацией сведений на бумажном носителе.

Несмотря на предложение суда о проведении судебной экспертизы первичных документов, а также пояснений истца о возможности организовать доступ представителей ответчика к электронным реестрам, имеющимся у истца, ответчик не изъявил намерений проводить контрольные мероприятия.

В силу статьи 9 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации лица, участвующие в деле, несут риск наступления последствий совершения или несовершения ими процессуальных действий.

С учетом изложенного Арбитражный суд Краснодарского края полагает требования истца обоснованными, поскольку ответчик не доказал обратного.

В соответствии с правилами статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судебные расходы надлежит отнести на ответчика.

Руководствуясь статьями 110, 167, 170-176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Краснодарского края

Р Е Ш И Л:

взыскать с ООО «АльфаСтрахование-ОМС» (ИНН <***>, ОГРН <***>) в пользу ООО «Клиника Екатерининская Сочи» (ИНН <***>, ОГРН <***>) 1 734 344,53 рублей основного долга и 30 343 рублей судебных расходов по уплате государственной пошлины.

Решение может быть обжаловано в течение месяца в суд апелляционной инстанции.

Судья А.В. Гордюк