Решение от 29 мая 2023 г. по делу № А27-23861/2022

АРБИТРАЖНЫЙ СУД

КЕМЕРОВСКОЙ ОБЛАСТИ


Дело №А27-23861/2022



Р Е Ш Е Н И Е

именем Российской Федерации


29 мая 2023 г. г. Кемерово

Резолютивная часть решения объявлена 22 мая 2023 г.

Решение в полном объеме изготовлено 29 мая 2023 г.

Арбитражный суд Кемеровской области в составе

судьи Верховых Е.В.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем ФИО1,

рассмотрев в открытом судебном заседании с участием представителей

истца по доверенности №47 от 07.12.2022 ФИО2,

третьего лица по доверенности от 03.02.2023 ФИО3,

директор ООО «Стоматология на Красной» ФИО4

дело по иску общества с ограниченной ответственностью «Альфастрахование – ОМС» к обществу с ограниченной ответственностью «Стоматология на Красной» о взыскании 280 284, 30 руб.,

третье лицо: территориальный фонд обязательного медицинского страхования Кемеровской области – Кузбасса,

у с т а н о в и л:

общество с ограниченной ответственностью «Альфастрахование – ОМС» обратилось в суд с иском к обществу с ограниченной ответственностью «Стоматология на Красной» о взыскании 280 284, 30 руб. задолженности по договору от 25.01.2021 №042 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Представитель ответчика против заявленных требований возражает в связи со следующим. Основанием для отрицательного решения медико-экономической экспертизы явился вывод о ненадлежащем исполнении обязательств по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС за 2021-й год, а, именно, выявлено единичное несоответствие табеля учета рабочего времени врача дате оказания медицинской помощи, зарегистрированной в первичной учетной документации.

В заключениях по результатам медико-экономического контроля за период, по которому подан иск, нет никаких замечаний и нарушений по статье 2.15 и 4.5 договора №042 от 25.01.2021 г, счета оплачены полностью, за выполненную работу.

В период с 01.03.2021г. по 31.03.2021г. начальник контрольно-ревизионной группы ТФОМС во время проверки был уведомлен о расхождении фамилии доктора в документах выгрузки и первичной медицинской документации, что фамилия доктора ФИО5 осуществлявшего медицинскую помощь и дата оказания медицинской помощи соответствует табелю учета его рабочего времени и оснований для применения статьи 2.15 и 4.5 не выявлено, так как для применения санкций по договору должны быть соблюдены все условия, несоответствие должно быть выявлено в документах первичной медицинской документации и документах выгрузки реестра. При проведении внеплановой проверки по поручению ТФОМС №642-к от 17.02.2022г была запрошена первичная медицинская документация за период с 01.08.2021г. по 31.08.2021г.,с 16.07.2021г. по 31.07.2021г.,с 16.09.2021г. по 30.09.2021 г по которым уже была проведена проверка экспертами ООО «АльфаСтрахование ОМС» и ТФОМС по результатам которых не выявлено нарушений.

Экспертами страховой компании были проверены все медицинские карты и зафиксировано, что помощь была осуществлена в полном объеме доктором ФИО5, о чем свидетельствует росписи в медицинских картах. ФИО5 имеет специальное медицинское образование (сертификат 0142240093401 от 21.12.2013, удостоверение о повышении квалификации 422406870911 от 20.12.2018 по специальности «Стоматология терапевтическая».

Согласно дополнительного соглашения № 2 от 28.12.2020 к трудовому договору № 1-16 от 02 мая 2016 года, в свободное от основной работы время, директор на условиях внутреннего совместительства может осуществлять обязанности врача-стоматолога при имеющийся на то необходимости. Все документы, подтверждающие полномочия осуществления директором ФИО5 медицинской помощи застрахованным гражданам приложены и направлены с претензией № 02/03 от 21 марта 2022 года.

Доказательства, опровергающие факт оказания медицинской помощи и ее надлежащее качество истцом не представлены.

Представитель третьего лица в ходе рассмотрения спора поддержал позицию истца.

Учитывая доводы и возражения сторон, оценив представленные доказательства, суд приходит к следующим выводам.

25.01.2021 между территориальным фондом обязательного медицинского страхования кемеровской области – Кузбасса, страховой медицинской организации ООО «АльфаСтрахование-ОМС», страховой медицинской организацией «Ингосстрах-М» и ООО «Стоматология на Красной» заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию №042.

В соответствии с п. 1.1 договора, организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, указанными в п. 2 договора, в случае если медицинская помощь оказывается в пределах территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис по ОМС, а страховая компания обязуется оплатить оказанную застрахованному в страховой медицинской организации указанную медицинскую помощь в соответствии с настоящим договором.

Пунктом 2 договора установлено, что объемы предоставления медицинской помощи, распределенные организации решением комиссии, указанной в ч. 9 ст. 36 ФЗ, приведены в приложении №1 к настоящему договору.

В силу статьи 65, части 2 статьи 9 Арбитражного процессуального кодекса РФ (далее – АПК РФ) каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений, лица, участвующие в деле, несут риск наступления последствий совершения или несовершения ими процессуальных действий.

Согласно пункту 3.1 части 3 статьи 70 АПК РФ обстоятельства, на которые ссылается сторона в обоснование своих требований или возражений, считаются признанными другой стороной, если они ею прямо не оспорены или несогласие с такими обстоятельствами не вытекает из иных доказательств, обосновывающих представленные возражения относительно существа заявленных требований.

В соответствии с п. 7.3 договора, страховая медицинская организация обязуется проводить в соответствии со ст. 40 ФЗ медико-экономическую экспертизу и экспертизу качества медицинской помощи по территориальной программе, оказанной организацией застрахованному в страховой медицинской организации лицу, и направлять заключения по их результатам в организацию в сроки и порядке, предусмотренных порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

В связи с этим и по поручению ТФОМС Кемеровской области – Кузбассу от 17.02.2022 №642-к истцом проведен контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам. По результатам данного контроля подготовлены медико-экономические экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

Применены коды дефекта п. 4.5. (дата оказания медицинской помощи, зарегистрированная в первичной медицинской документации и реестре счетов, не соответствует табелю учета рабочего времени врача (оказание медицинской помощи в период отпуска, учебы, командировок, выходных дней и т.п.), согласно Тарифного соглашения в системе ОМС по Кемеровской области на 2021 г. (Приложение № 26) и код дефекта 2.15 (дата оказания медицинской помощи, зарегистрированная в первичной медицинской документации и реестре счетов, не соответствует табелю учета рабочего времени врача (в том числе, оказание медицинской помощи в период отпуска, обучения, командировок, выходных дней) Тарифного соглашения в системе ОМС по Кемеровской области на 2022 г. (Приложение № 27).

Вместе с тем нарушения указанным кодом являются основанием для применения к учреждению санкции в виде неоплаты или уменьшения оплаты медицинской помощи.

Ряд актов обжаловался путем направления претензий в ТФОМС Кемеровской области – Кузбасса. Согласно решениям ТФОМС Кемеровской области – Кузбасса от 15.04.2022.и от 22.04.2022 претензии ответчика оставлены без удовлетворения.

В подтверждение наличия задолженности истец ссылается также на акт сверки №05048_08 от 12.09.2022 за август 2022 года по состоянию на 01.09.2022, в котором в позиции 2.2.2.2 по результатам медико-экономической экспертизы по договорам за предыдущие периоды в размере 136 317, 60 руб., в позиции 2.2.3 по результатам экспертизы качества медицинской помощи за прошлый период в размере 139 280, 85 руб., в позиции 5.3.2 по результатам актов экспертизы качества медицинской помощи по договорам за предыдущие периоды в размере 4 685, 85 руб., а всего 280 284, 30 руб.

Возврат необоснованно полученных средств обязательного медицинского страхования в размере 280 284, 30 руб. ответчиком не произведен, в связи с чем истец обратился в суд с иском по настоящему делу.

Проверка проведена на основании приказа ФФОМС от 28.02.2019 N 36 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию".

Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (действовавший в рассматриваемом периоде) утвержден Приказом Федерального Фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 N 36 (далее - Приказ N 36).

В соответствии с Приказом N 36 предусмотрены следующие виды контроля объемов, сроков и качества оказанной медицинской помощи.

Медико-экономический контроль - установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи (часть 3 статьи 40 Федерального Закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", далее - Закон N 326-ФЗ).



Медико-экономическая экспертиза - установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации (части 4, 5 статьи 40 Закона N 326-ФЗ).

Экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, печения и реабилитации, степени достижения запланированного результата (часть 6 статьи 40 Закона N 326-ФЗ).

Из приведенных норм следует, что действующим законодательством установлено несколько видов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, а именно: медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза, экспертиза качества медицинской помощи, при этом эти виды контроля не являются последовательными этапами, а каждый из них представляют собой самостоятельный вид контроля.

Как следует из направленных актов проверки выявлено нарушение - несоответствие дат оказания медицинской помощи, содержащихся в реестрах счетов табелям учета рабочего времени.

Медицинская помощь фактически оказывалась врачом – стоматологом ФИО5, в реестре счетов подан врач- ФИО6 На период оказания медицинской помощи с 01.02.2021 по 28.02.2021 врач отсутствовал в штатном расписании, а также отсутствовал трудовой договор в врачом – стоматологом ФИО6 За период с 16.07.2021 по 31.07.2021, с 01.08.2021 по 31.08.2021, с 16.09.2021 по 30.09.2021 врач ФИО6 находился в отпуске без сохранения заработной платы, что подтверждается табелем учета рабочего времени.

Указанный дефект может быть выявлен исключительно по результатам медико-экономической экспертизы, основанной на сопоставлении данных не только реестров счетов, но и данных первичной медицинской документации, табелей учета рабочего времени.

Как указал представитель ответчика в ходе рассмотрения спора, в ходе обработки информации произошла техническая ошибка, и данные отправлены были неверно. Письмо по данным обстоятельствам было направлено в ТФОМС, получено 21.07.2022.

В ходе рассмотрения спора представители лиц, участвующих в рассмотрении спора, обстоятельства того, что фактически медицинская помощь была оказана ФИО5, что также отражено в первичной медицинской документации, не оспаривали.

Таким образом, действительно, данные в реестрах счетов являются в части некорректными, однако данные, содержащиеся в медицинских картах, полностью соответствуют данным табелей учета рабочего времени ФИО5, что также сторонами в ходе рассмотрения спора не оспаривалось.

Между ООО «Стоматология на Красной» и ФИО5 заключен трудовой договор №1-16. Дополнительным соглашением №2 от 28.12.2020 к трудовому договору установлено, что ФИО5 в период времени, не занятой исполнением обязанностей по основной должности, осуществляет функции и обязанности врача-стоматолога при наличии на то производственной необходимости на условиях внутреннего совместительства.

ФИО5 имеет специальное медицинское образование (сертификат 0142240093401 от 21.12.2013, удостоверение о повышении квалификации 422406870911 от 20.12.2018 по специальности «Стоматология терапевтическая».

Таким образом, установление фактических дат оказания медицинской помощи, позволяет прийти к выводу об отсутствии у ответчика вменяемого нарушения и, как следствие, об отсутствии оснований для удовлетворения исковых требований.

Претензий по качеству медицинской помощи истцом в рассматриваемых случаях не предъявлялось.

То обстоятельство, что решения ТФОМС не обжаловались, не лишает ответчика право на судебную защиту.

Иные доводы и возражения сторон судом рассмотрены и отклонены как не имеющие правового значения для рассмотрения спора.

Учитывая вышеизложенное, оснований для удовлетворения иска не имеется.

В соответствии со ст. ст. 110 АПК РФ расходы по уплате государственной пошлины подлежат отнесению на истца.

Руководствуясь статьями 167-170, 171, 180, 181 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

р е ш и л :

в удовлетворении исковых требований отказать.

Решение, не вступившее в законную силу, может быть обжаловано в Седьмой арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня его принятия. Решение, вступившее в законную силу, может быть обжаловано в Арбитражный суд Западно-Сибирского округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его вступления в законную силу, при условии, если оно было предметом рассмотрения арбитражного суда апелляционной инстанции или суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы.

Апелляционная и кассационная жалобы подаются через Арбитражный суд Кемеровской области.


Судья Е.В. Верховых