Решение от 12 декабря 2019 г. по делу № А70-16471/2019

АРБИТРАЖНЫЙ СУД ТЮМЕНСКОЙ ОБЛАСТИ

Хохрякова д.77, г.Тюмень, 625052,тел (3452) 25-81-13, ф.(3452) 45-02-07, http://tumen.arbitr.ru, E-mail: info@tumen.arbitr.ru

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ


РЕШЕНИЕ

Дело №

А70-16471/2019
г. Тюмень
12 декабря 2019 года
Резолютивная часть решения оглашена 05 декабря 2019 года.

Полный текст рения изготовлен 12 декабря 2019 года.

Арбитражный суд Тюменской области в составе судьи Мингалевой Е.А., при ведении протокола судебного заседания с использованием средств аудиозаписи секретарем судебного заседания ФИО1, рассмотрев в открытом судебном заедании дело по иску Федерального государственного бюджетного научное учреждение «Томский национальный исследовательский медицинский центр Российской Академии Наук» (ИНН <***>, ОГРН <***>, дата регистрации 10.09.2002) к Обществу с ограниченной ответственностью «АЛЬФАСТРАХОВАНИЕ-ОМС» (ИНН: <***>, ОГРН: <***>, дата регистрации: 04.06.2004) о взыскании задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2017 № 85,

при участии в судебном заседании представителей сторон:

от истца: представитель ФИО2 по доверенности от 22.11.2019 № 152,

от ответчика: представитель не явился, извещен,

от третьего лица: представитель ФИО3 по доверенности от 15.09.2019 № 21,

установил:

Федеральное государственное бюджетное научное учреждение «Томский национальный исследовательский медицинский центр Российской Академии Наук» (далее – истец) обратилось в Арбитражный суд Тюменской области с иском к Обществу с ограниченной ответственностью «АЛЬФАСТРАХОВАНИЕ-ОМС» (далее - ответчик) о взыскании задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2017 № 85 в размере 1 635 121 рубль 23 копейки.

Исковые требования истца со ссылками на статьи 309, 310, 330, 779, 781 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее – ГК РФ), ст. 9, 14, 37, 38, 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» мотивированы ненадлежащим исполнением ответчиком обязательств по оплате медицинской помощи в рамках договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2017 № 85.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований на предмет спора судом в порядке ст. 51 АПК РФ привлечен – Территориальный Фонд обязательного медицинского страхования Тюменской области.

В судебном заседании представитель истца на исковых требованиях настаивает в полном объеме, представил в материалы дела письменные возражения на отзыв ответчика и третьего лица.

Представитель ответчика в судебное заседание не явился, представил в материалы дела отзыв на исковое заявление, согласно которому просит отказать в удовлетворении исковых требований в полном объеме.

В судебном заседании представитель третьего лица в удовлетворении исковых требований просит отказать, по основаниям изложенным в отзыве на иск.

На основании части 5 статьи 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, дело рассматривается в отсутствие не явившихся представителей ответчика, надлежащим образом извещенных о месте и времени судебного разбирательства.

Изучив материалы дела, всесторонне исследовав и оценив в совокупности доказательства по делу, заслушав представителей лиц, участвующих в деле, суд считает, что рассматриваемые требования подлежат удовлетворению по следующим основаниям.

Фактические обстоятельства дела свидетельствуют о том, что 01.01.2017 между Федеральным государственным бюджетным научным учреждением «Томский национальный исследовательский медицинский центр Российской Академии Наук» (далее - организация) и Обществом с ограниченной ответственностью «АЛЬФАСТРАХОВАНИЕ-ОМС» (далее – страховая медицинская организация) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2017 № 85, по условиям которого организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (п. 1 договора).

Пунктом 4.11 договора определено, что страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение №1 к настоящему договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - тарифы), в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования (далее – территориальный фонд) путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 30 числа каждого месяца включительно.

В пункте 9 договора определено, что настоящий договор вступает в силу со дня подписания его сторонами, распространяет свое действие на правоотношения сторон, возникшие с 01.01.2017 и действует по 31 декабря года, в котором он был заключен.

Дополнительным соглашением от 24.05.2017 стороны определили, что принимая реорганизацию ОАО СМК «Югория-Мед» в форме присоединения к ООО «АльфаСтрахование - ОМС» с переходом прав и обязанностей в соответствии с частью 2 статьи 58 Гражданского кодекса Российской Федерации, приложение № 1 «Объемы медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования на 2017 год» к договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 85 от 01.01.2017, изложить в редакции приложения № 1 к настоящему дополнительному соглашению (л.д.17).

В приложении № 1 к договору сторонами установлены объемы медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования на 2017 год (л.д.18-21).

По утверждению истца, в декабре 2017 года медицинское учреждение бесплатно оказало застрахованным лицам медицинскую помощь за счет средств обязательного медицинского страхования с превышением установленного объёме средств на оплату медицинской помощи по следующим видам медицинской помощи (1.1.1.27.00.002) коронарная реваскуляризация миокарда с применением ангиопластики в сочетании со стентированием при ишемической болезни сердца (острый и повторный инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST и установкой 1-го стента) и (1.1.1.27.00.003) коронарная реваскуляризация миокарда с примененим ангиопластики в сочетании со стентированием при ишимической болезни сердца (острый и повторный инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST и установкой 2-х стентов), в связи с чем, у ответчика образовалась задолженность, которая согласно расчету истца составила 1 635 121 рубль 23 копейки.

В последующем в адрес истца поступил акт медико-экономического контроля № МБ-13025 от 25.01.2018 реестра счетов № 24-308 за декабрь 2017 года, согласно которому ответчик исключил из оплаты стоимость медицинских услуг, оказанных с превышением объема предоставления медицинской помощи, утвержденного решением территориальной комиссии в размере 1 635 121 рубль 23 копейки (л.д.25). Далее истцом в адрес ответчика был направлен протокол разногласий от 09.02.2018 № 212.

В последующем, письмом от 21.02.2018 № 828/06 ответчик отказался оплатить медицинскую помощь на сумму 1 635 121 рубль 23 копейки по причине превышения медицинским учреждением распределенных объемов в декабре 2017 года (л.д.31).

В последующем истец письмом от 22.02.2018 № 281 обратился в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования и Комиссию по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Тюменской области с просьбой оплатить медицинскую помощь, бесплатно оказанную застрахованным лицам за счет средств обязательного медицинского страхования с превышением установленного объема средств на оплаты медицинской помощи

Решением от 13.03.2018 в п. 5 комиссия решила поручить страховым медицинским организациям в срок до 01.07.2018 представить результаты контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, отклоненной от оплаты по результатам медико-экономического контроля, в порядке целевой МЭЭ, при необходимости целевой ЭКМП на предмет установления соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учтено-отчетной документации медицинской орг8анизации, обоснованности госпитализации, соблюдения этапности и маршрутизации при оказании медицинской помощи, выявления нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценки своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата. 2. Согласовать распределение объемов медицинской помощи, отклоненных ранее по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, по результатам контрольных мероприятий страховых медицинских организаций.

Письмом от 16.05.2018 № 2945/06 ответчик сообщил истцу о том, что по результатам проведения целевой экспертизы качества медицинских услуг, оказанных в 2017 году, отобранных по критерию «госпитализация пациентов с острым коронарным синдромом и острым нарушением мозгового кровообращения», дефектов оказания медицинской помощи не выявлено (л.д.40).

В порядке досудебного урегулирования спора истцом в адрес ответчика направлена претензия от 17.07.2019 № 889 с требованием в добровольном порядке произвести оплату медицинской помощи в экстренной форме, бесплатно оказанной Тюменским кардиологическим научным центром застрахованным лицам в рамках Территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Тюменской области на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 года в размере 1 635 121 рубль 23 копейки в срок не позднее 30 календарных дней с момента получения претензии (л.д.43-44). Претензия до настоящего момента оставлена ответчиком без удовлетворения. В ответ на претензию ответчик письмом от 23.07.2019 № 2658/06 отказал удовлетворить претензию истца (л.д.45).

Вышеизложенные обстоятельства послужили основанием для обращения истца в арбитражный суд с настоящим иском.

Отношения сторон суд квалифицирует как возмездное оказание услуг. Данные правоотношения регламентируются соответствующими положениями раздела III и главой 39 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее – ГК РФ).

В силу части 1 статьи 779 ГК РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги. Заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг (часть 1 статьи 781 ГК РФ). Согласно статье 783 ГК РФ к договору возмездного оказания услуг применяются общие положения о подряде и бытовом подряде, если это не противоречит статьям 779 - 782 ГК РФ, а также особенностям предмета договора возмездного оказания услуг. В силу статьи 711 ГК РФ основанием для возникновения обязательства заказчика по оплате выполненных работ является сдача подрядчиком (исполнителем) результата работ заказчику. По смыслу статьи 779 ГК РФ услуга в качестве предмета договора неотделима от процесса ее оказания и потребляется в процессе исполнения договора возмездного оказания услуг, следовательно, услуги не имеют материального результата, который можно было бы сдать или принять. Исходя из положений главы 39 ГК РФ, достаточным основанием для оплаты услуг выступает именно сам факт их оказания заказчиком исполнителю. В силу части 1 статьи 65 АПК РФ каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений. Обстоятельства дела, которые согласно закону должны быть подтверждены определенными доказательствами, не могут подтверждаться в арбитражном суде иными доказательствами (статья 68 АПК РФ). Из изложенного следует, что предъявляя требование о взыскании с заказчика стоимости оказанных ему медицинских услуг, исполнитель должен доказать факт оказания услуг и их стоимость.

На основании статей 309 и 310 Гражданского кодекса Российской Федерации обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона. Односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускаются.

В подтверждении факта оказания услуг в рамках спорного договора истцом в материалы дела представлены следующие документы: акт от 25.01.2018 № М-13026, № М-13025 об оказании услуг, подписанные между сторонами, реестры счетов на оплату № 24-0308 на спорную сумму, акт экспертизы качества медицинской помощи (сводный) от 16.05.2018 .

Возражая против удовлетворения исковых требований, ответчик указывает на то, поскольку медицинские услуги были оказаны с превышением объема предоставления медицинской помощи, установленных комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Тюменской области, поэтому у ответчика отсутствует обязанность по оплате оказанных услуг.

Вместе с тем, рассмотрев доводы истца, ответчика и третьего лица, в совокупности с представленными в материалы дела доказательствами, суд приходит к следующему выводу.

Согласно части 2 статьи 9 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» участниками обязательного медицинского страхования являются: территориальные фонды; страховые медицинские организации; медицинские организации.

В соответствии с пунктом 1 части 1 статьи 20 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» медицинские организации имеют право: получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее также - тарифы на оплату медицинской помощи) и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом.

Частью 7 статьи 14 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» предусмотрено, что страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией (далее - договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию).

Статьей 37 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» определено, что право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В силу части 1 статьи 38 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств. В соответствии с частью 1 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке. Из пункта 28 раздела «Споры, возникающие из обязательных правоотношений» Обзора судебной практики Верховного суда РФ № 4 (2018), утвержденного Президиумом Верховного суда РФ от 26.12.2018, исходя из части 5 статьи 15 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» следует, что медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Судом установлено, из материалов дела следует, что пациентам была оказана специализированная, высокотехнологичная медицинская помощь в стационаре, выраженная в госпитализации пациентов с острым коронарным синдромом и острым нарушением мозгового кровообращения была оказана гражданам безотлагательно и бесплатно, дефектов оказания медицинской помощи выявлено не было, что также подтверждается письмо от 16.05.2018 № 2945/06, актом экспертизы качества медицинской помощи (сводный) от 16.05.2018.

При этом не принимаются во внимание доводы ответчика о том, что по договору обязанность ответчика оплатить оказанную медицинскую помощь ограничена пределами объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы, поскольку достаточным основанием для оплаты услуг выступает именно сам факт их оказания заказчиком исполнителю, в рассматриваемом случае фактически медицинские услуги истцом ответчику были оказаны надлежащим образом. Более того, суд также принимает во внимание то обстоятельство, что истец являясь медицинской организацией, осуществляя свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

На основании изложенного, руководствуясь статьями 65, 67, 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, а также принимая во внимание непредставление ответчиком доказательств оплаты за оказанные услуги в заявленном размере, суд считает требование истца о взыскании с ответчика задолженности по оплате оказанных медицинский услуг в размере 1 635 121 рубль 23 копейки законным, обоснованным и подлежащим удовлетворению.

На основании статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, в связи с удовлетворением исковых требований государственная пошлина подлежит взысканию с ответчика в доход федерального бюджета в размере 29 351 рубль.

На основании вышеизложенного, руководствуясь ст. 110, 167-171, 174, 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

Р Е Ш И Л:

исковые требования удовлетворить в полном объеме.

Взыскать с Общества с ограниченной ответственностью «АЛЬФАСТРАХОВАНИЕ-ОМС» (ИНН: <***>, ОГРН: <***>, дата регистрации: 04.06.2004) в пользу Федерального государственного бюджетного научное учреждение «Томский национальный исследовательский медицинский центр Российской Академии Наук» (ИНН <***>, ОГРН <***>, дата регистрации 10.09.2002) 1 635 121 рубль 23 копейки, а также 29 351 рубль расходы по уплате государственной пошлины.

Исполнительный лист выдать после вступления решения в законную силу.

Решение может быть обжаловано в месячный срок в Восьмой арбитражный апелляционный суд путем подачи апелляционной жалобы в Арбитражный суд Тюменской области.

Судья

Мингалева Е.А.