Решение от 24 мая 2022 г. по делу № А05-773/2022

АРБИТРАЖНЫЙ СУД АРХАНГЕЛЬСКОЙ ОБЛАСТИ


ул. Логинова, д. 17, г. Архангельск, 163000, тел. (8182) 420-980, факс (8182) 420-799

E-mail: info@arhangelsk.arbitr.ru, http://arhangelsk.arbitr.ru

Именем Российской Федерации


РЕШЕНИЕ

Дело № А05-773/2022
г. Архангельск
24 мая 2022 года




Резолютивная часть решения объявлена 17 мая 2022 года

Полный текст решения изготовлен 24 мая 2022 года

Арбитражный суд Архангельской области в составе судьи Панфиловой Н.Ю.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1,

рассмотрел в судебном заседании дело по заявлению государственного бюджетного учреждения здравоохранения Архангельской области "Архангельский клинический онкологический диспансер" (ОГРН <***>; адрес: Россия 163045, г Архангельск, Архангельская область, пр.Обводный канал, дом 145, корп.1)

к ответчику - Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Архангельской области (ОГРН <***>; адрес: Россия 163069, г.Архангельск, Архангельская область, пр.Чумбарова-Лучинского, дом 39 корп.1)

о признании недействительным решения в части,

при участии в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (1027739008440; адрес 107045, <...>, помещ. 3.01; 163000, <...>)

В заседании суда принимали участие представители: от заявителя – ФИО2 (доверенность от 27.12.2021), от ответчика – ФИО3 (доверенность от 21.02.2022), от третьего лица - ФИО4 (доверенность от 01.0.2022).

Суд установил следующее:

государственное бюджетное учреждение здравоохранения Архангельской области "Архангельский клинический онкологический диспансер" обратилось в Арбитражный суд Архангельской области к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Архангельской области с заявлением о признании решения № 244 от 23.09.2021г. недействительным в части признания обоснованным уменьшения оплаты медицинской помощи в сумме 52 496 руб. 40 коп.

Представитель заявителя требование поддержал по доводам заявления. Представитель ответчика требование не признал по доводам отзыва. Представитель третьего лица результат спора оставил на усмотрение суда, отзыв не представил.

Поводом к оспариванию решения послужили следующие фактические обстоятельства, установленные арбитражным судом при рассмотрении дела:

В соответствии со статьёй 37 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключённых в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Как следует из материалов дела, Страховая компания и Учреждение заключили договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2019, в соответствии с которым Учреждение приняло на себя обязательства оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а Страховая компания (в договоре – страховая медицинская организация) обязалось оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 4.3 этого же договора Страховая компания обязалась проводить контроль объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в Учреждении в соответствии с порядком организации и проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в Учреждение в сроки, определённые порядком организации контроля.

В соответствии с пунктом 2.2 договора Страховая компания вправе при выявлении нарушений обязательств, установленных этим договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты Учреждения на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в Страховую компанию и (или) уплаты Учреждением штрафов в размерах, установленных в тарифном соглашении в соответствии с частью 2 статьи 41 Закона № 326-ФЗ.

Из материалов дела также следует, что Страховая компания провела экспертизу качества предоставления Учреждением медицинской помощи по профилю «Онкология» за период с 01.01.2020 по 31.12.2020 (дневной стационар). По итогам экспертизы качества медицинской помощи составлен акт от 31.05.2021, согласно которому выявлены нарушения при оказании медицинской помощи.

На основании частей 3 и 4 статьи 42 Закона № 326-ФЗ ТФОМС АО по претензии Учреждения была проведена повторная экспертиза качества медицинской помощи, результаты которой оформлены Заключением № 262 от 13.09.2021 и решением № 244 от 23.09.2021.

Решением № 244 Фонд признал правильным и обоснованным уменьшение Диспансеру оплаты медицинской помощи на сумму 52496,40руб., одновременно признав необоснованным уменьшение Диспансеру оплаты медицинской помощи на сумму 147296,09руб.

Не согласившись с указанным решением в части признания обоснованным уменьшения оплаты медицинской помощи, определенное СМО, в сумме 52 496 руб. 40 коп., Диспансер в порядке части 5 статьи 42 Закона №326-ФЗ оспорил его в настоящем деле.

Проанализировав представленные в материалы дела доказательства, объяснения представителей участвующих в деле лиц, суд пришёл к следующим выводам:

Согласно части 1 статьи 40 Закона №326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона №326-ФЗ).

В соответствии с частью 9 статьи 40 Закона №326-ФЗ результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом.

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (часть 10 статьи 40 Закона №326-ФЗ).

Частью 1 статьи 42 Закона №326-ФЗ установлено право медицинской организации в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.

Территориальный фонд в соответствии с требованиями части 3 статьи 42 Закона №326-ФЗ в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

Повторные медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда (часть 4 статьи 42 Закона №326-ФЗ).

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии (пункт 12 части 7 статьи 34 Закона №326-ФЗ). При несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке (часть 5 статьи 42 Закона №326-ФЗ).

Согласно п. 29 «Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию», утвержденного Приказом ФФОМС от 28.02.2019 № 36, экспертиза качества медицинской помощи проводится путем проверки соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, порядкам оказания медицинской помощи, клиническим рекомендациям, стандартам медицинской помощи.

СМО вменено Диспансеру нарушение в 1 страховом случае (полис ОМС 2956240832000030 период госпитализации 24.11.2020-24.11.2020) условий Договора при оказании медицинской помощи, соответствующее коду дефекта 3.2.1 (отсутствие контрольного обследования; не соблюдена кратность исследований функций ЩЖ, которая должна проводиться ежемесячно), уменьшение оплаты медицинской помощи 10 % и составило 52496,40руб.

В ходе реэкспертизы Фонд пришел к выводу о том, что выявленные дефекты в данном страховом случае соответствуют коду дефекта 4.2. - отсутствие в первичной медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи, предусматривающий уменьшение оплаты медицинской помощи в размере десяти процентов размера тарифа на оплату медицинской помощи, действующего на дату оказания медицинской помощи, а установление филиалом СМО кода нарушения 3.2.1. признано необоснованным.

При проведении реэкспертизы нарушений медицинской помощи, в части несоблюдения частоты исследования функции щитовидной железы, не выявлено, так как пациенту, получающему терапию ингибиторами контрольных точек иммунного ответа, в полном объеме выполнены рекомендации мониторинга за функцией щитовидной железы, в части назначения контрольных обследований установлено: пациенту после 5 курсов ИТ (12 недель лечения), для оценки ее эффективности запланировано проведение контрольного обследования (КТ ОГК, шеи, ОБП), что соответствует Практическим рекомендациям RUSSCO по общим принципам противоопухолевой терапии (2020), согласно которым выполнение оценки эффективности ИТ проводится каждые 8-16 недель.

Вместе с тем, в Заключении Фонда указано, что согласно записям в выписном эпикризе контрольное обследование запланировано без указания даты его проведения «пациент записан на КТ ОГК, о дате будет сообщено по телефону», что затрудняет проведение экспертизы качества оказанной медицинской помощи, в части оценки ее доступности и своевременности.

Однако, по данному нарушению суд полагает возможным учесть позицию Диспансера, учитывая, что пациент находился в дневном стационаре 24.11.2020-24.11.2020, исследуемая медицинская карта заведена на период указанной госпитализации ( 1 день), а проведение контрольного обследования (КТ ОГК, шеи, ОБП) производится в амбулаторных условиях.

Суд также в данном случае учитывает, что, как указано в самом Заключении, пациенту после 5 курсов ИТ (12 недель лечения) для оценки ее эффективности запланировано проведение контрольного обследования (КТ ОГК, шеи, ОБП), что соответствует Практическим рекомендациям RUSSCO по общим принципам противоопухолевой терапии (2020), согласно которым выполнение оценки эффективности ИТ проводится каждые 8-16 недель.

Фактически на момент экспертизы СМО и реэкспертизы Фонда пациенту 15.12.2020, т.е. в установленный срок (8-16 недель), были проведены амбулаторно спорные контрольные обследования, что подтверждается материалами дела и Фондом не оспаривается, а потому код дефекта 3.2.1 (отсутствие контрольного обследования) был Фондом снят. Таким образом, на момент проведения проверки имелись все возможности провести оценку качества оказанной медицинской помощи.

Тот факт, что в медкарте не указана конкретная запланированная дата КТ, не указывает на наличие кода дефекта 4.2, который заключается в отсутствии в первичной медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи. Так, на момент госпитализации 24.11.2020 не могли еще быть отражены в медкарте результаты КТ, которое фактически запланировано в надлежащий период, что также позволяет оценить объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи.

Кроме того, в Заключении Фонда отражено, что в медицинской карте больного дневного стационара представлено 2 листа назначения: в первом- супрастин назначен, во втором - назначения супрастина нет, в связи с чем оценка КМП затруднена, т.к. наличие расхождений в листах назначения не позволяет оценить вводился препарат или нет.

По результатам изучения медицинской карты пациента № 8531Д судом установлено, что в ней имеется один «Лист назначений», где указано на назначение МНН ФИО5 (супрастина) в/м 20 мг 1 р/д.

Второй лист, на который указывает ответчик –«Процедурный лист» оформляется Диспансером исключительно на препараты противоопухолевой терапии, где указываются наименование, количество введенного пациенту препарата противоопухолевой терапии, наименование и количество препарата разведения, способ и время введения препаратов противоопухолевой терапии. Введение МНН ФИО5 в «Процедурном листе» не отражается, поскольку супрастин не является противоопухолевым препаратом. Данные обстоятельства следуют из самого названия Процедурного листа с указанием схемы химеотерапии по Справочнику схем химиотерапии «sh0504» и подтверждаются содержанием процедурного листа, в котором есть указание только на вводимый пациенту препарат химиотерапии – пембролизумаб с препаратом, в котором он разводится.

Соответственно, судом не установлено наличия противоречий в назначениях лекарственных препаратов в медицинской карте пациента, код дефекта 4.2 выставлен необоснованно.

На основании изложенного, заявленные требования подлежат удовлетворению. В соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации расходы по уплате государственной пошлины по настоящему делу подлежат отнесению на ответчика.

Руководствуясь статьями 110, 197-201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Архангельской области

РЕШИЛ:

Признать недействительным решение Территориального фонда обязательного медицинского страхования Архангельской области № 244 от 23.09.2021 в части признания обоснованным уменьшение оплаты медицинской помощи в сумме 52496руб.40коп.

Обязать ответчика устранить допущенные нарушения прав и законных интересов заявителя.

Взыскать с Территориального фонда обязательного медицинского страхования Архангельской области в пользу государственного бюджетного учреждения здравоохранения Архангельской области "Архангельский клинический онкологический диспансер" 3000 рублей расходов по государственной пошлине.

Настоящее решение может быть обжаловано в Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд путем подачи апелляционной жалобы через Арбитражный суд Архангельской области в срок, не превышающий одного месяца со дня его принятия.


Судья


Н.Ю. Панфилова