Решение от 16 января 2018 г. по делу № А29-15257/2017

АРБИТРАЖНЫЙ СУД РЕСПУБЛИКИ КОМИ

ул. Орджоникидзе, д. 49а, г. Сыктывкар, 167982

8(8212) 300-800, 300-810, http://komi.arbitr.ru, е-mail: info@komi.arbitr.ru


Именем Российской Федерации



РЕШЕНИЕ

Дело № А29-15257/2017
16 января 2018 года
г. Сыктывкар



Резолютивная часть решения объявлена 16 января 2018 года, полный текст решения изготовлен 16 января 2018 года.


Арбитражный суд Республики Коми в составе судьи Басманова П.Н., при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1,

рассмотрев в судебном заседании дело по заявлению Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Республики Коми «Эжвинская городская поликлиника» (ИНН: <***>, ОГРН: <***>) к Государственному бюджетному учреждению Республики Коми «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Коми» (ИНН:1101471047 1101471047, ОГРН: <***>) об отмене акта и решения,

третьи лица: Акционерное общество «Страховая компания «Согаз-Мед», Государственное автономное учреждение здравоохранения Республики Коми «Консультативно-диагностический центр»,

при участии:

от заявителя: ФИО2 (по доверенности от 09.01.2018),

от ответчика: ФИО3 (по доверенности от 20.12.2017),

от третьих лиц: ФИО4 (по доверенности от 10.01.2017 от АО «Страховая компания «Согаз-Мед»), ФИО5 (по доверенности от 10.04.2017 от ГАУЗ РК «Консультативно-диагностический центр),



установил:

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Республики Коми «Эжвинская городская поликлиника» (далее – ГБУЗ РК «ЭГП», заявитель) обратилось в Арбитражный суд Республики Коми с заявлением об отмене решения от 21.09.2017 № 18, а также акта реэкспертизы по результатам медико-экономической экспертизы от 07.09.2017 № 18 Государственного бюджетного учреждения Республики Коми «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Коми» (далее – ГБУЗ РК «ТФОМС», ответчик), вынесенного по результатам рассмотрения претензии заявителя.

Определением суда от 09.11.2017 заявление принято к производству, к участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено Акционерное общество «Страховая компания «Согаз-Мед» (далее – АО «СК «Согаз-Мед») и Государственное автономное учреждение здравоохранения Республики Коми «Консультативно-диагностический центр» (далее – ГАУЗ РК «КДЦ») предварительное судебное заседание проведено 12.12.2017, судебное разбирательство назначено на 15.01.2018.

Заявитель считает, что ГБУЗ РК «ЭГП» при оказании медицинской помощи пациенту ФИО6 приняты все зависящие меры по соблюдению действующего законодательства, соблюдение сроков ожидания консультации специалистов при обращении в ГАУЗ РК «КДЦ» возложено на последнее, в связи с чем нарушений допущено не было.

Ответчик и третьи лица с заявленными требованиями не согласились, просят в удовлетворении заявления отказать.

26.12.2017 от заявителя поступило уточнение требования, из которых следует, что ГБУЗ РК «ЭГП» просит признать незаконным решение ГУ РК «ТФОМС» от 21.09.2017 № 56. Судом уточнения заявленных требований приняты, поскольку они не противоречат положениям статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ).

Суд, изучив материалы дела, заслушав представителей сторон, установил следующее.

На основании письменного обращения ФИО6 в соответствии с приказом АО «СК «Согаз-Мед» от 08.08.2017 № ГМф/25-1172 ОД назначено проведение целевой медико-экономической экспертизы медицинской помощи в ГБУЗ РК «ЭГП» (т. 1 л.д. 18).

По результатам проведенной проверки АО «СК «Согаз-Мед» составлен акт медико-экономической экспертизы страхового случая № 23/9-17 от 11.08.2017, из которого следует, что пациент проходил лечение в ГБУЗ РК «ЭГП» в период с 05.04.2017 по 29.04.2017, стоимость которого составила 1 397 руб. Установлены недостатки при оказании медицинской помощи, которые повлекли применение штрафных санкций в размере 4 733 руб. 10 коп.

Не согласившись с данным актом, заявитель обратился в ГБУЗ РК «ТФОМС» с письменной претензией от 23.08.2017, в которой указал, что пациент ФИО6 выразил отказ от лечения у врача травматолога-ортопеда ГБУЗ РК «ЭГП», в связи с чем ему была произведена замена лечащего врача на врача-хирурга, который рекомендовал пациенту обратиться к врачу травматологу-ортопеду, поэтому пациент был направлен в ГАУЗ РК «КДЦ». Со стороны ГБУЗ РК «ЭГП» сроки ожидания медицинской помощи нарушены не были (т. 1 л.д. 21).

Приказом ГБУЗ РК «ТФОМС» от 31.08.2017 № 475о назначено проведение реэкспертизы по результатам медико-экономической экспертизы по акты МЭЭ № 23/9-17 от 11.08.2017 (т. 1 л.д. 22).

По результатам проведенной проверки ГБУЗ РК «ТФОМС» составлен акт реэкспертизы по результатам медико-экономической экспертизы № 18 от 07.09.2017, из которого следует, что пациенту 22.02.2017 в «Центре травматологии, ортопедии и нейрохирургии» г. Кирова проведено эндопротезирование левого тазобедренного сустава, выписан 03.03.2017 с рекомендацией явки на осмотр ортопеда по месту жительства.

06.03.2017 он обратился к хирургу ГБУЗ РК «ЭГП» (в связи с отказом лечения у ортопеда) по поводу болевого синдрома в левом тазобедренном суставе. Назначено лечение.

14.03.2017, 21.03.2017, 31.03.2017, 05.04.2017, 10.04.2017, 20.04.2017, 29.04.2017, 05.05.2017 проводились осмотры, 04.04.2017 и 05.05.2017 рекомендована консультация ортопеда ГАУЗ РК «КДЦ» выдано направление на консультацию ГАУЗ РК «КДЦ».

По информации ГАУЗ РК «КДЦ» постановка в очередь на консультацию врача травматолога-ортопеда в программе «электронная очередь» была закрыта 27.04.2017. Прием врача травматолога-ортопеда ГАУЗ РК «КДЦ» осуществлен 16.06.2017 (талон на прием к врачу № 1705676).

Учитывая, что установленный 14-дневный срок для оказания медицинской помощи ГБУЗ РК «ЭГП» был нарушен, ответчик вынес решение № 56 от 21.09.2017, которым признал претензию заявителя необоснованной, оставил в силе решение Сыктывкарского филиала АО «Страховая компания «Согаз-Мед» от 11.08.2017 (т. 1 л.д. 31).

Не согласившись с решением ГБУ РК «ТФОМС», заявитель обратился в Арбитражный суд Республики Коми с уточненным в порядке статьи 49 АПК РФ заявлением о признании его незаконным.

Исследовав материалы дела, изучив доводы лиц, участвующих в деле, суд не находит оснований для удовлетворения заявленных требований, исходя из нижеследующего.

Согласно части 1 статьи 198 АПК РФ граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

Для признания ненормативного акта недействительным, решения и действия (бездействия) незаконными необходимо наличие одновременно двух условий: несоответствие их закону или иному нормативному правовому акту и нарушение прав и законных интересов заявителя в сфере предпринимательской или иной экономической деятельности, что также отражено в пункте 6 постановления Пленумов Верховного Суда Российской Федерации и Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 01.07.1996 № 6/8 «О некоторых вопросах, связанных с применением части первой Гражданского кодекса Российской Федерации».

Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ) регулируются отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

Согласно частям 7, 8 статьи 14 Закона № 326-ФЗ страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией.

В силу статьи 9 Закона № 326-ФЗ участниками обязательного медицинского страхования являются территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации.

Страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров.

Согласно части 1 статьи 38 Закона № 326-ФЗ по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

В соответствии с частями 10 и 13 статьи 38 Закона № 326-ФЗ в договоре о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования должны содержаться положения, предусматривающие обязанности страховой медицинской организации по осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставление отчета о результатах такого контроля; а также несение в соответствии с законодательством Российской Федерации ответственности за ненадлежащее исполнение предусмотренных настоящим Федеральным законом условий договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

Как предусмотрено частью 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ, контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

В силу части 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Исходя из части 9 указанной статьи, результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом.

Частью 10 статьи 40 Закона № 326-ФЗ определено, что по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В соответствии с пунктом 12 части 7 статьи 34 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд обязательного медицинского страхования осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии.

Из части 11 статьи 40 Закона № 326-ФЗ усматривается, что территориальный фонд обязательного медицинского страхования в порядке, установленном Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.

Согласно части 4 статьи 40 Закона № 326-ФЗ медико-экономическая экспертиза - это установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

В соответствии с частью 2 статьи 41 Закона № 326-ФЗ взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами обязательного медицинского страхования.

В силу части 5 статьи 15 Закона № 326-ФЗ медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Из анализа вышеназванных норм права следует, что медицинская организация как участник обязательного медицинского страхования участвует в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Между страховой медицинской организацией АО «СК «Согаз-Мед» и ГБУЗ РК «ЭГП» заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 16.12.2014 № ГМФ-25ОС-0038/15, в соответствии с пунктом 1 которого медицинская организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 4.3 договора страховая медицинская организация обязуется проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинской организации в соответствии с Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденным приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230, и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля.

Материалами дела подтверждается, что врач травматолог-ортопед в ГАУЗ РК «КДЦ» осуществлял прием в следующие периоды с 01.04.2017 по 09.04.2017, с 10.04.2017 по 12.04.2017, с 15.04.2017 по 21.04.2017, с 24.04.2017 по 14.05.2017, с 15.05.2017 по 03.06.2017, с 05.06.2017 по 16.06.2017. Постановка в очередь на консультацию к врачу травматологу-ортопеду в программе «Электронная регистратура» была закрыта 27.04.2017 до 05.06.2017. Предварительная запись пациента осуществлена не ранее 01.06.2017 (т. 2 л.д. 6-7).

Как следует из материалов дела в деятельности ГБУЗ РК «ЭГП» выявлено 2 нарушения при оказании медицинской помощи:

- в медицинской карте амбулаторного больного не оформлено информированное добровольное согласие в соответствии с приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23.04.2012 № 390н «Об утверждении Перечня определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи»;

- в записи посещения врача-хирурга от 05.04.2017 рекомендована консультация травматолога-ортопеда, прием врача травматолога-ортопеда осуществлен 16.06.2017, то есть с нарушением установленного 14-дневного срока.

Судом установлено, что ГБУЗ РК «ЭГП» не обеспечен пациенту в 14-дневный срок прием врача травматолога-ортопеда, тем самым нарушен срок ожидания медицинской помощи.

Учитывая, что медицинская помощь оказывалась ГБУЗ РК «ЭГП», именно на данное медицинское учреждение была возложена обязанность по обеспечению своевременного оказания пациенту медицинской помощи. При этом заявитель имел возможность оказать медицинскую помощь непосредственно в ГБУЗ РК «ЭГП» либо направить его в любую иную организацию, что выполнено не было. Фактически время ожидания оказания пациенту медицинской помощи составило более 2-х месяцев, при установленном 14-дневном сроке.

Заявитель не принял каких-либо мер к выбору иного медицинского учреждения, где могла быть оказана пациенту медицинская помощь, привлечению к работе специалистов непосредственно ГБУ РК «ЭГП», не уведомил пациента о невозможности своевременного оказания ему медицинской помощи.

Фактически, поставив пациента в электронную очередь в ГАУЗ РК «КДЦ», заявитель устранился от осуществления дальнейшего контроля за оказанием ему надлежащей медицинской помощи. В данном случае осмотр врача-специалиста являлся необходимым в сложившейся обстановке, что подтверждено лечащим врачом 05.04.2017. Вместе с тем при повторных осмотрах ГБУЗ РК «ЭГП» 10.04.2017, 20.04.2017, 29.04.2017, 05.05.2017 каких-либо мер к обеспечению возможности направления пациента в иную организацию принято не было, несмотря на неоднократные обращения пациента, что следует из его жалобы и лицами, участвующими в деле не оспаривается.

Таким образом, пациент был поставлен в такие условия, при которых в течение более 2-х месяцев ему не была обеспечена квалифицированная медицинская помощь, при этом ГБУЗ РК «ЭГП» ограничился лишь постановкой его в электронную очередь в ГАУЗ РК «КДЦ».

С учетом изложенного, доводы заявителя о принятии всех необходимых мер по обеспечению сроков оказания медицинской помощи противоречат фактическим обстоятельствам дела.

Пунктом 4.3 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшение оплаты медицинской помощи), а также уплаты медицинской организацией штрафа, в том числе за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, который является приложением № 3 к договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 16.12.2014 № ГМф-25ОС-0038/15 (между АО «СК «Согаз-Мед» и ГБУЗ РК «ЭГП»), установлено, что отсутствие в первичной медицинской документации информированного добровольного согласия застрахованного лица на медицинское вмешательство или отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства и (или) письменного согласия на лечение, в установленных законодательством случаях, влечет применение уменьшение оплаты в размере 10 % тарифа на оплату медицинской помощи.

Пунктом 1.1.3 данного Перечня установлено, что нарушение условий оказания медицинской помощи, в том числе сроков ожидания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке, влечет применение штрафа в размере 30 % подушевого норматива финансирования за счет средств ОМС, установленного в соответствии с законодательством Российской Федерации на дату оказания/отказа в оказании медицинской помощи (т. 1 л.д. 95).

В соответствии с пунктом 70 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденным приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230, при наличии в одном и том же случае оказания медицинской помощи двух и более оснований для отказа в оплате медицинской помощи или уменьшения оплаты медицинской помощи к медицинской организации применяется одно - наиболее существенное основание, влекущее больший размер неоплаты, или отказ в оплате. Суммирование размера неполной оплаты медицинских услуг по одному страховому случаю не производится.

Согласно подпункту 2 пункта 1 раздела 6 Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Республики Коми на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов, утвержденной Постановлением Правительства Республики Коми от 21.12.2016 № 594 (далее – Территориальная программа), условием предоставления амбулаторно-поликлинической медицинской помощи является наличие очередности консультаций врачей-специалистов - не более 14 календарных дней со дня обращения пациента в медицинскую организацию.

Пунктом 3 раздела 8 Территориальной программы установлено, что подушевой норматив финансирования, предусмотренный Программой, установлен в расчете на одного человека в год (без учета расходов федерального бюджета) и составляет за счет средств обязательного медицинского страхования на 2017 год (на 1 застрахованное лицо) - 15776,86 руб.

Таким образом, ответчиком обоснованно произведен расчет штрафа в размере 4733 руб. 10 коп.

В соответствии с частью 3 статьи 201 АПК РФ в случае, если арбитражный суд установит, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решения и действия (бездействие) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и не нарушают права и законные интересы заявителя, суд принимает решение об отказе в удовлетворении заявленного требования.

Изучив доводы ГБУЗ РК ЭГП», суд не находит оснований для признания оспариваемого решения ГБУ РК «ТФОМС» незаконным. С учетом изложенного, в удовлетворении заявленных требований следует отказать. Судебные расходы возлагаются на заявителя.

Руководствуясь статьями 167-171, 176, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд



РЕШИЛ:

В удовлетворении заявленных требований отказать.

Разъяснить, что решение суда может быть обжаловано в апелляционном порядке во Второй арбитражный апелляционный суд (г.Киров) с подачей жалобы через Арбитражный суд Республики Коми в месячный срок со дня изготовления в полном объеме.



Судья П.Н. Басманов