Решение от 20 декабря 2018 г. по делу № А83-8349/2018

АРБИТРАЖНЫЙ СУД РЕСПУБЛИКИ КРЫМ

295000, Симферополь, ул. Александра Невского, 29/11

http://www.crimea.arbitr.ru

E-mail: info@crimea.arbitr.ru

Именем Российской Федерации


РЕШЕНИЕ

20 декабря 2018 года Дело №А83-8349/2018

Резолютивная часть решения объявлена 13 декабря 2018 года. Полный текст решения изготовлен 20 декабря 2018 года.

Арбитражный суд Республики Крым в составе судьи Лукачева С.О. при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1 рассмотрел материалы дела по заявлению Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Республики Крым «Республиканская детская клиническая больница» (ОГРН – <***>; ИНН – <***>; ул. Титова, 71, г. Симферополь, Республика Крым. 295034)

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Республики Крым (ОГРН – <***>; 9102009182; бульв. И.Франко, г. Симферополь, <...>)

при участии в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельные требования относительно предмета спора на стороне заявителя общества с ограниченной ответственностью «Арсенал медицинское страхование» в лице филиала «Крымская страховая медицинская компания» (ОГРН – <***>; ИНН – <***>; ул. Боровая, 7, строение 7, <...>; ул. Данилова, 43, лит "Г", г. Симферополь, <...>)

о признании незаконным решения,

при участии:

от заявителя – ФИО2, доверенность от 14.03.2018 №458, представитель;

от заинтересованного лица – ФИО3, доверенность от 24.01.2018 №69;

от третьего лица – не явились.

УСТАНОВИЛ:

05.06.2018 Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Республики Крым «Республиканская детская клиническая больница» (далее – ГБУЗ РК «Республиканская детская клиническая больница», больница, заявитель) обратилось в Арбитражный суд Республики Крым (далее – суд) к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Республики Крым (далее – ТФОМС Республики Крым, фонд) с требованием, с учётом заявления об уточнении заявленных требований, о признании незаконным решения ТФОМС Республики Крым от 06.03.2018 №16 о рассмотрении претензии ГБУЗ РК «Республиканская детская клиническая больница» в части 4 абзаца данного решения, в отношении оказанной медицинской помощи по медицинским картам №6960, №8047, №8016, №7216, №8349, №7826, №6314, №7079, а именно в части установленного кода дефекта п.4.4. приложения №45б к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования Республики Крым на 2017 год».

Заявленные требования мотивированны тем, что спорное решение не соответствует положениям раздела I приложения к постановлению Правительства Российской Федерации от 19.12.2016 №1403 «О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов», нарушат права заявителя поскольку сумма неоплаченных страховых случаев является существенной и негативно сказалась на финансовой деятельности заявителя. В обоснование заявленных требований заявитель также ссылается на то, что в 8-ми случаях оказания высокотехнологической медицинской помощи (далее - ВМП) по которым страховая медицинская организация (далее - СМИ) удержала стоимости случая оказания медицинской помощи, присутствовал весь комплекс ВМП по коду 16.00.34.004, а именно: соответствие вида наименования ВМП, совпадение кодов по МКБ-10, модель пациента, вид лечения и выбранный метод лечения.

ТФОМС Республики Крым в отзыве и письменных пояснениях возражает против удовлетворения заявления, считает решение законным и обоснованным, ссылается на отсутствие необходимой совокупности оснований для признании решения незаконным, в понимании гл. 24 АПК РФ. Кроме того, по мнению фонда, спорное решение не может быть оспорено в порядке гл. 24 АПК РФ, поскольку не носит властно-распорядительный характер.

Третье лицо в письменных пояснениях по существу спора также изложило позицию относительно необоснованности требований и отсутствия оснований для их удовлетворения.

Рассмотрев материалы дела, исследовав представленные доказательства, судом установлены следующие обстоятельства.

31.12.2014 между страховой медицинской организацией обществом с ограниченной ответственностью «Крымская страховая медицинская компания» (новое наименование - общество с ограниченной ответственностью «Арсенал медицинское страхование», далее – ООО «Арсенал медицинское страхование») и медицинской организацией ГБУЗ РК «Республиканская детская клиническая больница» заключен договор №20-2015 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - договор).

В соответствии п. 1 договора организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Пунктом 2.2 договора предусмотрено, что страховая медицинская организация вправе при выявлении нарушений обязательств, установленных настоящим договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты организации на оказание медицинской помощи, требовать возврат средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты организацией штрафов.

Пунктом 3 договора установлено, что организация вправе получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании настоящего договора в соответствии с установленными тарифами, а также обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

Страховая медицинская организация в соответствии с п. 4.3 договора обязуется проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - порядок организации контроля), устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с п. 2 ч. 3 ст. 39 Федерального закона «Об ОМС», и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в организацию в сроки, определенные порядком организации контроля.

В качестве реализации приведенных положений договора обществом проведена экспертиза качества медицинской помощи, по результатам которой составлен акт экспертизы качества медицинской помощи (сводный) № 850118-ЭКМП-1-044 от 15.12.2017 года (номера индивидуальных актов 1-044/334, 1-044/367, 1-044/373, 1-044/377, 1-044/381, 1-044/383, 1-044/401, 1-044/404, 1-044/409, 1-044/418, 1-044/422) с выставленным кодом дефекта медицинской помощи/нарушения 5.1.4 (в соответствии с Приложением 45 к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования Республики Крым на 2017 год), в связи с чем ввиду некорректного заполнение полей реестров счетов с заявителя удержано 100 % стоимости случая оказания медицинской помощи.

Не согласившись с выводами указанного акта, заявитель направил в ООО «Арсенал медицинское страхование» в лице филиала «Крымская страховая медицинская компания» протокол разногласий исх. №63 от 15.01.2018 года, в котором указал на необоснованность выставления кода дефекта 5.1.4 и применения санкций, просил аннулировать акт экспертизы качества медицинской помощи (сводный) от 15.12.2017 №850118-ЭКМП-1-044.

22.01.2018 ООО «Арсенал медицинское страхование» в лице филиала «Крымская страховая медицинская компания» направило в адрес заявителя письменные пояснения по протоколу разногласий к акту от 15.12.2017 №850118-ЭКМП-1-044, в которых указало на необоснованность требований учреждения.

Кроме того, 18.01.2018 ГБУЗ РК «Республиканская детская клиническая больница» обратилось с претензией исх.№82 в ТФОМС Республики Крым.

С целью рассмотрения претензий ГБУЗ РК «Республиканская детская клиническая больница» фондом назначена повторная экспертизы качества медицинской помощи, по результатам которой составлен акт реэкспертизы (ЭКМП) от 01.03.2018 №24-02-18/рп, согласно которому ТФОМС Республики Крым считает претензию ГБУЗРК «РДКБ» по коду нарушений 5.1.4. – обоснованной. Однако по результатам повторной экспертизы качества выявлены нарушения оказания медицинской помощи по всем оспариваемым случаям по коду дефекта п. 4.4. приложения №45б к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования Республики Крым на 2017 год.

На основании данных результатов ТФОМС Республики Крым принято решение от 06.03.2018 №16, направленное в ГБУЗРК «РДКБ» и полученное заявителем 23.03.2018.

Основанием для принятия спорного решения послужили следующие выводы эксперта ТФОМС Республики Крым (экспертное заключение по мед.карте №6960, №8047, №8016, №7842, №7216, №8349, №7826, №8334, №6314, №7079, №6923): проведенные операции не имеют совокупности признаков ВМП кода 16.00.34.004 согласно разделу I Приложения к Постановлению Правительства Российской Федерации от 19.12.2016 года №1403 «О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов»; использование погружных фиксирующих устройств при свежих переломах, равно как и интраоперационное использование электронно-оптического преобразователя имеет отношение к рутинным методам металлосинтеза и не может быть квалифицированно как ВМП в определении пункта 2 Порядка, утвержденного Приказом Минздрава России от 29.12.2014 года №930н, согласно которого, ВМП является частью специализированной медицинской помощи и включает в себя применение новых сложных и (или) уникальных методов лечения, а также ресурсоемких методов лечения с научно доказанной эффективностью, в том числе клеточных технологий, роботизированной техники, информационных технологий и методов генной инженерии, разработанных на основе достижений медицинской науки и смежных отраслей науки и техники».

Посчитав, что решение фонда от 06.03.2018 №16 нарушает его права и законные интересы, больница обратилась в суд с данным заявлением.

Исследовав материалы дела, всесторонне и полно выяснив все фактические обстоятельства, на которых основываются заявленные требования, возражения заинтересованного лица, оценив относимость, допустимость каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности, суд установил следующее.

Согласно ч. 1 ст. 198 АПК РФ организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

В силу ч. 4 ст. 200 АПК РФ при рассмотрении дел об оспаривании ненормативных правовых актов, решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц арбитражный суд в судебном заседании осуществляет проверку оспариваемого акта или его отдельных положений, оспариваемых решений и действий (бездействия) и устанавливает их соответствие закону или иному нормативному правовому акту, устанавливает наличие полномочий у органа или лица, которые приняли оспариваемый акт, решение или совершили оспариваемые действия (бездействие), а также устанавливает, нарушают ли оспариваемый акт, решение и действия (бездействие) права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

Учитывая изложенное, основанием для признания недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц является наличие одновременно двух условий: их несоответствие закону или иному нормативному правовому акту и нарушение прав и законных интересов лица, обратившегося в суд с соответствующим требованием, в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

Правоотношения, возникающие в сфере обязательного медицинского страхования, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон №326-ФЗ).

В силу ч. 2 ст. 9 Закона №326-ФЗ участниками обязательного медицинского страхования являются: территориальные фонды; страховые медицинские организации; медицинские организации.

Пунктом 12 ч. 7 ст. 34 Закона №326-ФЗ предусмотрено, что территориальный фонд обязательного медицинского страхования осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии.

Согласно п. 10 ч. 2 ст. 38 Закона №326-ФЗ страховая медицинская организация обязана осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и представлять отчет о результатах такого контроля.

На основании ч. 14 ст. 38 Закона №326-ФЗ территориальный фонд обязательного медицинского страхования в случае выявления нарушений договорных обязательств со стороны страховой медицинской организации при возмещении ей затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств.

В силу положений ч. 1 ст. 40 Закона №326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи на обязательное медицинское страхование, утвержденному приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 (далее - Порядок №230).

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (ч. 2 ст. 40 Закона №326-ФЗ).

Согласно п. 38 Порядка №230 территориальный фонд обязательного медицинского страхования на основании ч. 11 ст. 40 Закона №326-ФЗ осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно.

Повторные медико-экономическая экспертиза или экспертиза качества медицинской помощи (далее - реэкспертиза) - проводимая другим специалистом-экспертом медико-экономическая экспертиза или другим экспертом качества медицинской помощи экспертиза качества медицинской помощи с целью проверки обоснованности и достоверности выводов по ранее принятым заключениям, сделанным специалистом-экспертом или экспертом качества медицинской помощи, первично проводившим медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи.

Повторная экспертиза качества медицинской помощи может осуществляться параллельно или последовательно с первой тем же методом, но другим экспертом качества медицинской помощи (п. 39 Порядка № 230).

Задачами реэкспертизы являются: а) проверка обоснованности и достоверности заключения специалиста-эксперта или эксперта качества медицинской помощи, первично проводившего медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи; б) контроль деятельности отдельных специалистов-экспертов/экспертов качества медицинской помощи (п. 40 Порядка № 230).

Реэкспертиза проводится в случаях: а) проведения территориальным фондом обязательного медицинского страхования документальной проверки организации обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией; б) выявления нарушений в организации контроля со стороны страховой медицинской организации; в) необоснованности и/или недостоверности заключения эксперта качества медицинской помощи, проводившего экспертизу качества медицинской помощи; г) поступления претензии от медицинской организации, не урегулированной со страховой медицинской организацией (п. 40 Порядка N 230).

Пунктом 73, 74 Порядка №230 установлено, что в соответствии со статьей 42 Федерального закона медицинская организация имеет право обжаловать заключение страховой медицинской организации по результатам контроля в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации путем направления претензии в территориальный фонд обязательного медицинского страхования по рекомендуемому образцу (приложение 9 к настоящему Порядку).

Претензия оформляется в письменном виде и направляется вместе с необходимыми материалами в территориальный фонд обязательного медицинского страхования. Медицинская организация обязана предоставить в территориальный фонд обязательного медицинского страхования: а) обоснование претензии; б) перечень вопросов по каждому оспариваемому случаю; в) материалы внутреннего контроля по оспариваемому случаю.

К претензии прилагаются результаты ведомственного контроля качества медицинской помощи (при наличии). В соответствии с ч. 9 ст. 40 Закона №326-ФЗ результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом.

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные ст. 41 Закона №326-ФЗ и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (ч. 10 ст. 40 Закона №326-ФЗ).

Частью 1 ст. 42 Закона №326-ФЗ установлено право медицинской организации в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.

Территориальный фонд в соответствии с требованиями ч. 3 ст. 42 Закона №326-ФЗ в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

Повторные медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда (ч. 4 ст. 42 Закона №326-ФЗ).

В силу ч. 5 ст. 42 Закона №326-ФЗ при несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке.

Из материалов дела усматривается, что на основании акта экспертизы качества медицинской помощи (сводный) ООО «Арсенал Медицинское страхование» в лице Филиала «Крымская страховая медицинская компания» №850118-ЭКМП-1-044 от 15.12.2017 с выставленным кодом дефекта медицинской помощи/нарушения 5.1.4. (в соответствии с Приложением 45б Тарифного соглашения в сфере обязательного медицинского страхования Республики Крым на 2017 год «Перечень оснований для отказав оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), размеров и условий применения финансовых санкций по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС на территории Республики Крым» - некорректное заполнение реестров счетов), установлено, что оперативные вмешательства проведенные пациентам в данных страховых случаях не подпадают под указанный в протоколах код ВМП 16.00.34.004 (реконструктивно-пластические операции на костях таза, верхних и нижних конечностях с использованием погружных или наружных фиксирующих устройств, синтетических и биологических остеозамещающих материалов, компьютерной навигации), т.к. в нем не имеется признаков реконструктивно-пластического вмешательства, не применен ни один из методов оказания медицинской помощи (чрескостный остеосинтез с использованием цифрового анализа, чрескостный остеосинтез методом компоновок аппаратов с использованием модульной трансформации, корригирующие остеотомии костей верхних и нижних конечностей, комбинированное и последовательное использование чрескостного и блокируемого интрамедуллярного или накостного остеосинтеза, реконструкция проксимального, дистального отдела бедренной, большеберцовой костей при пороках развития, приобретенных деформациях, требующих корригирующей остеомии, с остеосинтезом погружными иплантами или аппаратами внешней фиксации, корригирующие остеотомии с фиксацией имплантатами или аппаратами внешней фиксации). Изложенное влечет за собой снятие 100% стоимости за каждый случай оказанной медицинской помощи. Указанные коды дефектов не подтверждены актом реэкспертизы (ЭКМП) №24-02-18/рп от 01.03.2018 года, выставлен другой код дефекта – 4.4. – предполагающий удержание 90% стоимости за каждый случай оказанной медицинской помощи.

В процессе рассмотрения спора заявителем предоставлено письмо Федерального государственного бюджетного учреждения «Национальный медицинский исследовательский центр травматологии и ортопедии имени Н.Н. Приорова» №1105/01 от 27.09.2018 с разъяснениями о том, что случаи оказания медицинской помощи могут учитываться, как ВМП только при соблюдении следующих условий: код метода лечения, диагноз по МКБ-10, модель пациента должны соответствовать определенному виду ВМП и профилю медицинской помощи, из перечисленных в Перечне видов ВМП, включенном в Территориальную программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Так, к ВМП I Раздела Перечня видов высокотехнологичной медицинской помощи, включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, финансовое обеспечение которых осуществляется за счет субвенции из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования, относится, в том числе, закрытая репозиция при чрез- и надмыщелковых переломах плечевой кости, переломах головки плечевой кости под контролем электронно-оптического преобразователя с последующей фиксацией спицами (Киршнера или ФИО4); металлоостеосинтез длинных трубчатых костей (бедро, плечо) ТЭНами (эластичными стержнями), блокируемыми интрамедуллярными стержнями; металлоостеосинтез длинных трубчатых костей (бедро, плечо) накостными блокируемыми пластинами с угловой стабильностью.

Так же, в данном письме ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр травматологии и ортопедии имени Н.Н. Приорова» указывает, что отнесение переломов костей предплечья и голени к группе заболеваний М00-М21, по их мнению, есть искажение клинического диагноза. Переломы костей предплечья и голени не могут быть включены в группу «Другие уточненные деформации конечностей», так как эту группу заболеваний (М00-М21) действительно составляют артропатии.

Руководствуясь указанными разъяснением, заявитель признал действительным код дефекта 4.4. в решении ТФОМС РК №16 от 06.03.2018 в части медицинских карт №8334, №6923, №7842, где были выставлены неверные коды диагноза по МКБ-10 (относящиеся к группе М00-М21), что и послужило основанием для уточнения последним заявленных требований.

Учитываю изложенное, суд пришел к выводу об обоснованности доводов заявителя, о том, что оценка выполненных оперативных вмешательств не может быть осуществлена исключительно по наименованию вида ВМП, поскольку название вида ВМП объединяет огромную группу пациентов с врожденными и приобретенными (в том числе и в результате острой травмы) деформациями таза, костей верхних и нижних конечностей.

Также в этот вид ВМП входят семь методов хирургического лечения, а в описании модели пациента указаны критерии, по которым определяются показания для применения одного из методов ВМП любой этиологии деформации таза, костей верхних и нижних конечностей, что прямо установлено постановлением Правительства РФ от 19.12.2016 №1403 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов», а именно: разделом «Перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, финансовое обеспечение которых осуществляется за счет субвенции из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования», пунктом 34 «Травматология и ортопедия» код ВМП 16.00.34.004. Данным перечнем так же установлен перечень кодов МКБ-10 (S70.7, S70.9, S71, S72, S77, S79, S42, S43, S47, S49, S50, М99.9, М21.6, М95.1, М21.8, М21.9, Q66, Q78, М86, G11.4, G12.1, G80.9, G80.1, G80.2) травм относящихся к данному виду ВМП.

Таким образом, совпадение кода заболевания по МКБ-10, модели пациента и применяемого метода хирургического вмешательства дает возможность отнести данный случай к определенному виду ВМП и не свидетельствует о необходимости дословного совпадение названия ВМП с названием оперативного вмешательства. Для исключения возможных вариантов интерпретаций названия вида ВМП (Реконструктивно-пластические операции на костях таза, верхних и нижних конечностях с использованием погружных или наружных фиксирующих устройств, синтетических и биологических остеозамещающих материалов, компьютерной навигации), а также трактовки модели пациента любой этиологии деформации таза, костей верхних и нижних конечностей в перечне видов высокотехнологичной медицинской помощи, включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования включены коды заболеваний по МКБ 10, совпадение которых с перечисленными деформациями и применяемыми методами относит применяемый вид лечения к ВМП.

Наличие кодов заболеваний с литерой S (в данную группу входят S00-S09 травмы головы; S10-S19 травмы шеи; S20-S29 травмы грудной клетки; S30-S39 травмы живота, нижней части спины, поясничного отдела позвоночника и таза; S40-S49 травмы плечевого пояса и плеча; S50-S59 травмы локтя и предплечья; S60-S69 травмы запястья и кисти; S70-S79 травмы области тазобедренного сустава и бедра; S80-S89 травмы колена и голени) в перечне видов высокотехнологичной медицинской помощи подтверждает, что данные методики применяются у пациентов с острой травмой.

Учитывая изложенное, суд приходит к выводу, что все коды заболеваний пациентов (по медицинским картам №6960, №8047, №8016, №7216, №8349, №7826, №6314, №7079) полностью совпадают с кодами, указанными в Перечне видов высокотехнологичной медицинской помощи, включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, финансовое обеспечение которых осуществляется за счет субвенции из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования, в связи с чем, доводы заинтересованного и третьего лица о том, что во всех случаях оказания медицинской помощи пациентам, рассматриваемых в экспертизе и реэкспертизе, имели место именно переломы костей со смещением отломков, которые устраняются одномоментно при закрытой либо при открытой репозициии и не требуют выполнения остеотомий, остеоклазий, а также о том, что ни одно из выполненных оперативных вмешательств не подпадало под какой либо метод высокотехнологичной медицинской помощи (в том числе - чрескостный остеосинтез с использованием метода цифрового анализа) являются необоснованными.

Кроме того, суд учитывает, что спорные операции ВМП были оказаны на аппарате С-дуга НИПК «Электрон». Высокое качество изображения на аппаратах линейки «СРТ» достигается за счет цифровой системы визуализации, которая позволяет видеть даже самые мелкие дефекты и патологии. Модель «СРТ» с плоскопанельным детектором обеспечивает визуализацию даже сосудов размером 50 икрон (0.05 мм), в функции аппарата входит цифровая субтракционная ангиография (DSA). Данная информация подтверждена паспортом РТС-612Т-000 ПС, а также выпиской с официального сайта, раскрывающей основные характеристики рентгенохирургической системы (типа С-дуга).

Установка рентгенодиагностической хирургической передвижной РТС-612/611 позволяет считывать цифровые результаты рентгенологического исследования.

Используемый цифровой метод операции при переломах и деформациях костей, проводился посредством вышеуказанной установки, оборудованной средствами ввода и визуализации изображения, и включающий выполнение ввода изображения рентгенограмм места, перелома, калибровку оптической плотности рентгенограмм, геометрическое масштабирование, коррекцию яркости и контрастности изображения, использование шумоподавления в изображении, фильтрация шумов, повышение четкости, режимы «негатив/позитив» (гамма-коррекция, яркость, контраст), масштабирование, маскирование (сублимация), рельеф по плотности. Руководствуясь полученными данными, врачи планировали и проводили необходимую операцию, поэтапно и в кратчайшие сроки, достигая необходимого результата.

В соответствии с ч. 5 ст. 200 АПК РФ обязанность доказывания соответствия оспариваемого ненормативного правового акта закону или иному нормативному правовому акту, законности принятия оспариваемого решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), наличия у органа или лица надлежащих полномочий на принятие оспариваемого акта, решения, совершение оспариваемых действий (бездействия), а также обстоятельств, послуживших основанием для принятия оспариваемого акта, решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), возлагается на орган или лицо, которые приняли акт, решение или совершили действия (бездействие).

ТФОМС Республики Крым, обосновывая свою позицию, ссылается на достоверность актов реэкспертизы, а также соблюдении процедуры вынесения оспариваемых решений, при этом надлежащие доказательства, опровергающие отнесения спорных операций к высокотехнологичной помощи суду не представили.

Доводы фонда от том, что во всех случаях оказания медицинской помощи пациентам, рассматриваемых в экспертизе и реэкспертизе, имели место быть именно переломы костей со смещением отломков, которые устраняются одномоментно при закрытой либо при открытой репозициии и не требуют выполнения остеотомий, остеоклазий и пр. а также о том, что ни одно из выполненных оперативных вмешательств не подпадало под какой либо метод высоко-технологичной медицинской помощи (в том числе - чрескостный остеосинтез с использованием метода цифрового анализа) суд считает необоснованными.

Согласно пояснениям вызванного в судебное заседание специалиста ФИО5, проводившего повторную экспертизу спорных случаев, которая легла в основу оспариваемого решения, оказанная медицинская помощь по всем случаям не имела совокупности высокотехнологичной медицинской помощи, так как использование погружных фиксирующих устройств при свежих переломах, равно как и интраоперационное использование электронно-оптического преобразователя имеет отношение к рутинным методам металлоостеосинтеза и не может быть квалифицированно как ВМП в определении п. 2 Порядка, утвержденного приказом Минздрава России от 29.12.2014 года №930н. При принятии решения он руководствовался личным опытом и практикой, профессиональными знаниями и квалификацией. Каких-либо дефектов в качестве, сроках и объемах медицинской помощи, оказанной по всем 11 спорным случаям, экспертом не выявлено, ссылок на какие-либо клинические рекомендации, порядки и стандарты медицинской помощи, иные нормативно-правовые акты, им не предоставлялись.

Согласно ч. 6. ст. 40 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

Проведенными экспертизой и реэкспертизой установлено, что по медицинским картам №6960, №8047, №8016, №7216, №8349, №7826, №6314, №7079 диагноз, его формулировка, содержание, время постановки – сформулирован корректно, выставлен в срок, соответствует коду МКБ-10 и данным реестра, по всем случаям обоснований негативных последствий ошибок в диагнозе – нет, оперативное вмешательство выполнено в срок, в соответствии с рекомендациями для данной нозологии, медикаментозная терапия проводилась согласно стандартов, поступление пациента обосновано, длительность лечения соответствует средней для данной нозологии, рекомендации при выписке в полном объёме, во всех случаях имеется улучшение состояния здоровья пациентов.

В связи с изложенным суд приходит к выводу, что все медицинские оперативные вмешательства были проведены путем цифровой обработки рентгенограмм, вывода их на телевизионную систему в режиме реального времени, что позволяет наглядно и оперативно выполнять те или иные манипуляции, имея точные количественные и качественные характеристики состояния оперируемой области, что невозможно достигнуть посредством обычной рентгенографии. Таким образом, в каждом из 8 случаев (№6960, №8047, №8016, №7216, №8349, №7826, №6314, №7079) оказания ВМП пациентам, по которым СМО удержало 90% стоимости случая оказания медицинской помощи, присутствовал весь комплекс ВМП по коду 16.00.34.004, а именно: соответствие наименования вида ВМП, совпадение кодов по МКБ-10, модель пациента, вид лечения и выбранный метод лечения, а именно чрескостный остеосинтез с использованием метода цифрового анализа.

Доводы заинтересованного и третьего лица в части не цифрового метода осуществления операции и отнесения таких операций к рутинным, не принимаются судом, поскольку не находят своего подтверждения.

При изложенных обстоятельствах оспариваемое решение Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым от №16 от 06.03.2018 года является незаконным, не обоснованным, в части 4 абзаца данного Решения, в отношении оказанной медицинской помощи по медицинским картам №6960, №8047, №8016, №7216, №8349, №7826, №6314, №7079, а именно: в части установленного заинтересованным лицом кода дефекта п.4.4. приложения №45б к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования Республики Крым на 2017 год, в связи с чем нарушает права и законные интересы заявителя в виде недополучения возмещения из бюджета средств за фактически проведенные операции по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи.

Также несостоятельны доводы ТФОМС Республики Крым о том, что оспоренное решение не может быть обжаловано в порядке главы 24 АПК РФ, так как территориальным фондам социального страхования предоставлены властные полномочия по проведению контрольных мероприятий, такие решения обязательны для исполнения, законом медицинской организации предоставлено право обжаловать такие решения в судебном порядке

В соответствии с положениями ст. 110 процессуального закона затраты заявителя, связанные с оплатой государственной пошлины, подлежат отнесению на ТФОМС Республики Крым.

Руководствуясь статьями 110, 167-171, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

РЕШИЛ:

1. Заявление удовлетворить.

2. Признать незаконным решение Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым от 06.03.2018 № 16, изложенное в четвертом абзаце, в отношении оказанной медицинской помощи по медицинским картам №6960, №8047, №8016, №7216, №8349, №7826, №6314, №7079 в части установления кода дефекта п. 4.4 приложения 45б к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования Республики Крым на 2017 год.

3. Взыскать с Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым (ОГРН – <***>; 9102009182; бульв. И. Франко, г. Симферополь, <...>) в пользу Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Республики Крым «Республиканская детская клиническая больница» (ОГРН – <***>; ИНН – <***>; ул. Титова, 71, г. Симферополь, Республика Крым. 295034) судебные расходы, связанные с уплатой государственной пошлины в размере 3 000 руб. (три тысячи рублей).

Решение может быть обжаловано через Арбитражный суд Республики Крым в порядке апелляционного производства в Двадцать первый арбитражный апелляционный суд (299011, <...>) в течение месяца со дня его принятия (изготовления его в полном объеме).

Судья С.О. Лукачев