Решение от 29 июня 2020 г. по делу № А40-59021/2020

Именем Российской Федерации


Р Е Ш Е Н И Е

Дело №А40-59021/20-141-418
29 июня 2020г.
г. Москва



Резолютивная часть решения объявлена 22 июня 2020г.

Мотивированное решение изготовлено 29 июня 2020г.


Арбитражный суд в составе судьи Авагимяна А.Г.

при ведении протокола судебного заседания секретарем ФИО1

рассмотрел дело по иску ФГБУ «Федеральный научно-клинический центр физико-химической медицины Федерального медико-биологического агентства» (ИНН <***>)

к АО «Медицинская акционерная страховая компания» (ИНН <***>)

с участием 3-его лица МГФОМС

о взыскании 1 589 422руб. 83коп.


В судебное заседание явились:

от истца – ФИО2 по доверенности от 15.05.2019г.,

от ответчика – ФИО3 по доверенности от 01.01.2020г.,

от 3-его лица – ФИО4 по доверенности от 25.05.2020г.,

УСТАНОВИЛ:

ФГБУ «Федеральный научно-клинический центр физико-химической медицины Федерального медико-биологического агентства» обратилось с исковым заявлением к АО «Медицинская акционерная страховая компания» с участием 3-его лица МГФОМС о взыскании 1 589 422руб. 83коп. задолженности по договору №51712/76-036 от 30.12.2016г.

В судебном заседании рассмотрено и оставлено без удовлетворения ходатайство третьего лица об отложении судебного заседания, о чем имеется протокольное определение.

Истец поддержал исковые требования, просил их удовлетворить.

Ответчик возражал против удовлетворения исковых требований по доводам, изложенным в отзыве.

Третье лицо поддержало позицию ответчика по доводам, изложенным в отзыве.

Оценив материалы дела, выслушав представителей сторон, суд пришел к выводу об удовлетворении исковых требований по следующим основаниям.

Как усматривается из материалов дела, 30.12.2016г. между истцом и ответчиком заключен договор №51712/76-036.

В соответствии с вышеуказанным договором истец обязался оказать услуги, а ответчик принять и оплатить их.

Истец в декабре 2019 года надлежащим образом оказал услуги ответчику на сумму 1 589 422руб. 83коп., что подтверждается актами и счетами, полученными ответчиком.

В порядке ст. 309 ГК РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона.

Задолженность ответчика составила 1 589 422руб. 83коп. и до настоящего времени им не погашена.

Так, в действиях ответчика усматривается односторонний отказ от исполнения обязательств, что в соответствии со ст. 310 ГК РФ не допускается, следовательно, требование истца о взыскании 1 589 422руб. 83коп. задолженности является обоснованным и подлежит удовлетворению в судебном порядке.

Довод ответчика о том, что услуги не подлежат оплате, поскольку истцом превышен объем медицинской помощи, выделенный ему решением Комиссии по установлению территориальной программы обязательного медицинского страхования, признан судом необоснованным, поскольку противоречит требованиям действующего законодательства в сфере ОМС и положениям договора.

Согласно п.п. 1, 4, 5 статьи 4 Федерального закона от 29.11.2010г. №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», основными принципами осуществления обязательного медицинского страхования являются обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая, государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика, создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования.

В соответствии с положениями п.п. 1, 2, 4 ч. 1 ст. 16 Закона №326-ФЗ застрахованные лица имеют право на: бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая; выбор страховой медицинской организации путем подачи заявления в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования; выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством в сфере охраны здоровья.

Согласно ч. 2 ст. 19 Федерального закона от 21.11.2011г. №323-ФЗ каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

Пунктом 2 части 1 статьи 20 Закона № 326-ФЗ установлено, что медицинские организации обязаны бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования (федеральных либо территориальных).

Как следует из ч. 1 ст. 11 Федерального закона от 21.11.2011г. №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» отказ медицинской организации в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются.

Данные положения нашли свое отражение и в договоре, заключенном между сторонами.

Так, согласно п.п. 5.1, 5.2 договора истец обязуется: обеспечить застрахованным лицам реализацию права на выбор медицинской организации и врача в соответствии с законодательством Российской Федерации; бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы ОМС.

Исключений из названных положений, как законодательством, так и договором не предусмотрено.

В силу частей 4, 5 статьи 15 Закона № 326-ФЗ медицинские организации, включенные в реестр медицинских организаций, не имеют права в течение года, в котором они осуществляют деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, выйти из числа медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, а также отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с положениями ст. 37 Закона № 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию

Истец, не имея возможности отказать в предоставлении медицинской помощи гражданам, имеющим полисы обязательного медицинского страхования, вынужден оказывать медицинскую помощь в объёме, превышающем установленный Комиссией.

В соответствии со ст. 38 Закона № 326-ФЗ по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Частью 4 статьи 38 Закона № 326-ФЗ предусмотрено предоставление территориальным фондом обязательного медицинского страхования страховой медицинской организации по поступившей от нее заявке целевых средств в пределах объема средств, определяемого исходя из количества застрахованных лиц в данной страховой медицинской организации и дифференцированных подушевых нормативов, в порядке и на цели, которые предусмотрены настоящим Федеральным законом.

Частью 6 данной статьи также установлено, что в случае превышения установленного в соответствии с настоящим Законом № 326-ФЗ для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Согласно части 1 статьи 39 Закона № 326-ФЗ договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Законом № 326 порядке.

Таким образом, именно территориальная программа обязательного медицинского страхования является гарантией обеспечения граждан бесплатной медпомощью, в связи с чем медицинская организация, включенная в названную программу, в силу положений ч. 1 ст. 11 Закона № 323-ФЗ и ч. 2 ст. 20 Закона № 326-ФЗ не вправе отказать в предоставлении медпомощи обратившимся застрахованным гражданам.

Суд также принимает во внимание, что медицинская помощь, оказанная истцом пациентам в декабре 2019 года, имела форму экстренной и неотложной помощи.

Пунктом 1 части 1 статьи 20 Закона № 326-ФЗ предусмотрено право медицинской организации на получение средств за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Порядок оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию установлен Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 № 158н.

На основании п. 122 Правил №158н страховая медицинская организация направляет средства на оплату медицинской помощи в медицинские организации в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключаемым с медицинскими организациями, включенными в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы и которым решением Комиссии установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащей оплате за счет средств обязательного медицинского страхования в соответствии со способами оплаты медицинской помощи, установленными территориальной программой, а также средства для выплаты вознаграждения медицинской организации за выполнение целевых значений доступности и качества медицинской помощи.

Пунктом 123 Правил №158н определено, что объемы медицинской помощи устанавливаются медицинской организации на год, с последующей корректировкой при необходимости, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача, с учетом условий, указанных в данном пункте.

Согласно п. 112 Правил ОМС в случае недостатка объема средств страховой медицинской организации для оплаты медицинской помощи в отчетном месяце заявка на получение целевых средств на оплату счетов за оказанную медицинскую помощь для проведения окончательного расчета с медицинскими организациями увеличивается в пределах остатка целевых средств, возвращенных в территориальный фонд в предыдущие периоды.

В соответствии с п. 112.2 Правил ОМС при недостатке целевых средств, полученных по заявкам, для оплаты медицинской помощи средства предоставляются из нормированного страхового запаса территориального фонда в соответствии с порядком использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда, установленным Федеральным фондом.

Пунктом 3.5 Типовой формы договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, утвержденной приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 09.09.2011г. №1030н, предусмотрено право страховой медицинской организации обращаться в территориальный фонд за предоставлением целевых средств из нормированного страхового запаса территориального фонда в случае превышения установленного для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с увеличением количества застрахованных.

С учетом вышеприведенных норм права, федеральное законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования, бесплатной медицинской помощи, а превышение фактических расходов над запланированными на соответствующий отчетный период основанием для отнесения разницы на финансовые результаты деятельности медицинского учреждения не является.

Объемы медицинской помощи, устанавливаемые медицинской организации на год, могут быть скорректированы, решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда принимается Фондом.

Истец обращался в МГФОМС с просьбой инициировать выделение дополнительных объемов для истца, однако обращения оставлены без удовлетворения.

Таким образом, ответчик как страховая медицинская организация имел возможность направить заявку на недостающие средства в территориальный фонд и получить дополнительные средства на оплату медицинской помощи из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Согласно правовой позиции Конституционного Суда Российской Федерации, изложенной в Определении от 20.12.2016г. №2679-О, финансирование бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи по Федеральному закону от 29.11.2010г. №326-ФЗ осуществляется при участии страховой медицинской организации, которая за счет целевых средств, предоставленных ей через территориальный фонд обязательного медицинского страхования, производит оплату медицинской помощи медицинским организациям на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (ст.ст. 14, 37 - 39).

Принимая во внимание, что законодательство гарантирует оказание гражданам бесплатной медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования, оказанные медицинским учреждением в надлежащем порядке застрахованным лицам медицинские услуги относятся к страховым случаям и подлежат оплате страховой компанией.

Таким образом, основанием возникновения обязанности ответчика по оплате услуг за счет средств обязательного медицинского страхования является факт их оказания медицинской организацией застрахованным лицам в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Аналогичная правовая позиция изложена в постановлении Арбитражного суда Московского округа от 20.03.2019г. по делу №А40-11973/2018.

Довод ответчика со ссылкой на то, что истцом не оспорены результаты медико-экономического контроля, признан судом несостоятельным, поскольку оспаривание актов медико-экономического контроля не является обязательным.

Акт медико-экономического контроля не является ни ненормативным правовым актом, ни актом государственного органа или органа местного самоуправления.

Действующее законодательство (ст. 12 ГК РФ) не предусматривает способ защиты в виде признания акта МЭК недействительным (незаконным).

Спорный договор имеет в этой части диспозитивный характер и предоставляет право заявителю на обжалование и корректировку актов медико-экономического контроля (положения приказа ФФОМС от 01.12.2010г. №230).

Императивной обязанности пройти описанные процедуры перед обращением в суд на заявителя не возложено, а обязательную досудебную процедуру он прошел, обратившись перед подачей искового заявления в суд с претензией к ответчику.

Ссылка ответчика на то, что истец должен был информировать граждан о возможности получения медицинской помощи в других медицинских организациях, признана судом несостоятельной, поскольку действующее законодательство не предусматривает возможности отказа медицинской организации в оказании медицинской помощи.

На основании п. 3 ст. 21 Федерального закона N 323-ФЗ пациент вправе самостоятельно обратиться для получения первичной специализированной помощи в любую медицинскую организацию без какого-либо направления по ОМС.

Аналогичная правовая позиция изложена в постановлении Девятого арбитражного апелляционного суда от 24.12.2019г. по делу №А40-201859/2019.

При вышеуказанных обстоятельствах, суд пришел к выводу об удовлетворении исковых требований в полном объеме.

В соответствии со ст. 110 АПК РФ государственная пошлина относится на ответчика.

Руководствуясь ст.ст. 309, 310, 779, 781 ГК РФ, ст. ст. 65, 110, 167-170, 176 АПК РФ, суд

РЕШИЛ:

Взыскать с Акционерного общества «Медицинская акционерная страховая компания» (ИНН <***>) в пользу Федерального государственного бюджетного учреждения «Федеральный научно-клинический центр физико-химической медицины Федерального медико-биологического агентства» (ИНН <***>) 1 589 422руб. 83коп. задолженности и 28 894руб. 00коп. расходов по уплате госпошлины.

Решение может быть обжаловано в Девятый Арбитражный Апелляционный суд в течение месяца со дня принятия.


Судья А.Г. Авагимян