Апелляционное постановление № 22-90/2020 от 9 февраля 2020 г. по делу № 1-219/2018

Судья Кулешов А.А. Дело №22-90-2020


АПЕЛЛЯЦИОННОЕ ПОСТАНОВЛЕНИЕ

г. Курск 10 февраля 2020 года

Курский областной суд в составе:

председательствующей Хохловой Е.В.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем Касьяновой В.И.,

с участием:

прокурора Потаповой М.П.,

потерпевшей С.О.А.,

представителя потерпевшей – адвоката Заугольникова А.Л.,

осужденной Б.С.В.,

ее защитников – адвокатов Ярославкина Р.А., Гладких А.А.

рассмотрел в открытом судебном заседании уголовное дело по апелляционным представлениям (основному и дополнительному) старшего помощника прокурора Сеймского административного округа г. Курска Дюкаревой А.Ю., апелляционным жалобам (основной и дополнительной) осужденной Б.С.В., ее защитника – адвоката Ярославкина Р.А. на приговор Промышленного районного суда г. Курска от 29 ноября 2018 года, которым

Б.С.В., ДД.ММ.ГГГГ года рождения, уроженка <адрес>, <данные изъяты>, зарегистрированная и проживающая по адресу: <адрес>, не судимая,

осуждена по ч. 2 ст. 109 УК РФ к 2 годам ограничения свободы, с лишением права заниматься врачебной деятельностью на срок 2 года, с установлением в период отбывания основного наказания ряда ограничений и возложением обязанности.

Заслушав доклад председательствующей - судьи Курского областного суда Хохловой Е.В., изложившей содержание приговора суда, существо апелляционных представления и жалоб, возражений на апелляционные представление и жалобы, объяснения осужденной Б.С.В., ее защитников – адвокатов Ярославкина Р.А., Гладких А.А., прокурора Потаповой М.П., мнение потерпевшей С.О.А., ее представителя – адвоката Заугольникова А.Л., суд апелляционной инстанции

установил:

по приговору суда Б.С.В. признана виновной и осуждена за причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей, а именно, в том что, являясь врачом-терапевтом ОБУЗ «Курская городская клиническая больница №», переведенным с ДД.ММ.ГГГГ на должность врача приемного отделения указанного медицинского учреждения, 16 августа 2017 года, находясь на дежурстве, вследствие ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей, при проведении около 16 часов осмотра К.А.А., обратившегося с направлением на госпитализацию от участкового врача-терапевта ОБУЗ «Курская городская поликлиника №» с пометкой «срочно» с предварительным диагнозом «Аритмия? ЖКТ кровотечение?», не оценила его состояние, не организовала и самостоятельно не провела диагностические и лечебные процедуры, не осуществила консультацию больного с неясными формами заболеваний с заведующим отделением, врачами других специальностей и других учреждений здравоохранения, не госпитализировала его по медицинским показаниям, несмотря на жалобы К.А.А. на состояние здоровья и требования его сестры С.О.А. о госпитализации.

В этот же день в 17 часов в связи с ухудшением состояния здоровья К.А.А. в сопровождении С.О.А. прибыл в ОБУЗ «Курская городская поликлиника №», где в срочном порядке был осмотрен врачом-терапевтом и заведующим отделением, после чего бригадой скорой помощи был доставлен в ОБУЗ «Курская городская клиническая больница №», помещен в противошоковую палату, где, несмотря на проведенные реанимационные мероприятия, в 20 часов 20 минут скончался.

Несвоевременная госпитализация К.А.А. и как следствие запоздалое начало соответствующего лечения имевшейся у К.А.А. постоянной формы мерцательной аритмии сыграло основную роль в развитии в последующем неблагоприятного исхода – медикаментозно некупированного аритмогенного шока и наступлении смерти от острой сердечно-сосудистой недостаточности. Сохранение жизни К.А.А. при условии его госпитализации при поступлении в приемное отделение больницы в 16 часов 16 августа 2017 года было возможным.

В суде Б.С.В. вину в совершении преступления не признала.

В апелляционном представлении старший помощник прокурора Сеймского административного округа г. Курска Дюкарева А.Ю. выражает несогласие с квалификацией действий Б.С.В. по ч. 2 ст. 109 УК РФ, указывая, что действия последней выразились в неоказании медицинской помощи потерпевшему, являлись умышленными, а потому должны быть квалифицированы по ч. 2 ст. 124 УК РФ, как неоказание помощи больному без уважительных причин лицом, обязанным ее оказывать в соответствии с законом и специальным правилом.

Указывает, что Б.С.В., находясь на дежурстве при исполнении своих профессиональных обязанностей, при наличии направления участкового врача-терапевта на госпитализацию с пометкой «Срочно», провела первичный осмотр К.А.А. и, поставив ему диагноз: «ИБС: нарушение ритма (ФП), тахиформа ХСН I», направила его на амбулаторное лечение у терапевта по месту жительства, несмотря на жалобы К.А.А. на состояние здоровья и требования его сестры С.О.А. о госпитализации. При этом ссылается на показания эксперта Ч.Л.Ф., согласно которым К.А.А. подлежал госпитализации, в том числе с диагнозом, который ему поставила Б.С.В., а также показания свидетеля Ф.В.М. – заместителя главного врача ОБУЗ «КГКБ №» о том, что при пульсе свыше 85 ударов в минуту показана экстренная госпитализация, а у К.А.А. пульс составлял 100 ударов. В связи с чем полагает, что действия Б.С.В. носили умышленный характер.

Просит приговор суда отменить, признать Б.С.В. виновной в совершении преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 124 УК РФ, и назначить ей наказание в виде 1 года 6 месяцев лишения свободы с отбыванием наказания в колонии-поселении, с лишением права заниматься врачебной деятельностью сроком на 2 года.

В дополнительном апелляционном представлении старший помощник прокурора Сеймского административного округа <адрес> Дюкарева А.Ю. указывая, что Б.С.В. осуждена за совершение 16 августа 2017 года преступления, предусмотренного ч.2 ст. 109 УК РФ, относящегося к категории преступлений небольшой тяжести, просит приговор изменить, на основании п. «а» ч. 1 ст. 78 УК РФ освободить Б.С.В. от уголовной ответственности в связи с истечением срока давности.

В апелляционной жалобе осужденная Б.С.В. и защитник Ярославкин Р.А. просят отменить приговор ввиду существенных нарушений уголовно-процессуального закона и вынести оправдательный приговор.

Указывают, что заключение судебно-медицинской экспертизы, на которое суд сослался в качестве доказательства вины Б.С.В., является, по их мнению, недопустимым доказательством, поскольку в проведении экспертизы участвовал эксперт О.Е.А., занимающий должность заместителя главного врача по оперативной работе ОБУЗ «<данные изъяты>», который оценивал правильность действий работников этого же медицинского учреждения.

В удовлетворении ходатайства стороны защиты о назначении повторной судебно-медицинской экспертизы было отказано, чем нарушено право Б.С.В. на представление доказательств.

В дополнительной апелляционной жалобе осужденная Б.С.В. и ее защитник Ярославкин Р.А. обращают внимание, что комплексная судебно-медицинская экспертиза по делу была проведена до возбуждения уголовного дела, и поскольку законодательством предусмотрено право после возбуждения уголовного дела стороной защиты заявлять ходатайство о производстве дополнительной либо повторной судебной экспертизы, то такое ходатайство подлежит удовлетворению. Однако суд в удовлетворении ходатайства стороны защиты о назначении повторной комплексной судебно-медицинской экспертизы с участием врача-кардиолога отказал, чем нарушил принцип состязательности сторон. В проведении экспертизы не участвовал врач-кардиолог, несмотря на то, что оценивалась правильность оказания медицинской помощи при заболевании сердца.

Вывод экспертов в заключении о смерти К.А.А. от острой сердечно-сосудистой недостаточности, как осложнения медикаментозно некупированного аритмогенного шока, находится в противоречии с показаниями эксперта Щ.А.В., который сообщил, что нарушение ритма сердца у К.А.А. и наступление его смерти не связано прямой причинно-следственной связью, основной причиной смерти К.А.А. явилась алкогольная кардиомиопатия, осложнившаяся застойной сердечной недостаточностью.

Отмечает, что выводы и показания эксперта-терепевта Ч.Л.Ф. противоречат показаниям специалиста - врача-кардиолога К.Н.Н., в показаниях эксперта Ч.Л.Ф. имеется существенное противоречие относительно времени ухудшения состояния здоровья К.А.А.

Вывод суда о ненадлежащем исполнении Б.С.В. своих профессиональных обязанностей считают неправомерным, поскольку она не была ознакомлена с должностной инструкцией дежурного врача приемного отделения.

Полагают, что Б.С.В. незаконно осуждена при отсутствии четкого нормативного регулирования порядка госпитализации пациентов с мерцательной аритмией.

Указывают, что Порядок оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «Терапия», утвержденный приказом Минздрава России № 923н от 15 ноября 2012 года, содержит общие положения о терапевтической помощи и не конкретизирует особенности оказания медицинской помощи пациентам с мерцательной аритмией (фибрилляцией предсердий). Оказание медицинской помощи больным с мерцательной аритмией регламентировано Стандартом медицинской помощи больным мерцательной аритмией, утвержденным приказом Минздравсоцразвития России от 5 октября 2006 года № 698, и Стандартом специализированной медицинской помощи при фибрилляции и трепетании предсердий, утвержденным приказом Минздрава России от 28 декабря 2012 года № 1622н, которые не содержат критериев, по которым врач должен выбирать между амбулаторно-поликлиническим и стационарным оказанием медицинской помощи пациенту с мерцательной аритмией (фибрилляцией предсердий).

Просят приговор отменить, вынести в отношении Б.С.В. оправдательный приговор.

В возражениях на апелляционные жалобы потерпевшая С.О.А. и адвокат Заугольников А.Л. считают приведенные в них доводы несостоятельными и просят об оставлении жалоб без удовлетворения.

Потерпевшая С.О.А. также обращает внимание, что сторона защиты, ссылаясь на приказ Минздрава России №923н от 15 ноября 2012 года, приказ Минздравсоцразвития России от 5 октября 2006 года №698 и указывая, что не предусмотрены критерии, по которым врач должен выбирать между амбулаторно-поликлиническим и стационарным оказанием медицинской помощи пациенту с мерцательной аритмией (фибрилляцией предсердий), исказила содержание указанных нормативно-правовых актов. Считает, что нормативное регулирование не предполагает для каждого заболевания отдельный порядок госпитализации.

Отказывая в госпитализации, Б.С.В. не привела причины отказа, не отразила наличие эффекта от проводимого лечения в амбулаторных условиях, не указала на возможность проведения дополнительных обследований и лечения в амбулаторных условиях. При этом лечение фибрилляции предсердий включает совокупность манипуляций, которые Б.С.В. не провела и не порекомендовала провести.

Ссылается, что в соответствии с приказом Минздрава РФ от 27 мая 2002 года № 164 «Об утверждении отраслевого стандарта «Протокол ведения больных. Сердечная недостаточность» при нарушении ритма, симптоматической гипотензии больные госпитализируются, а согласно приказа Минздрава России от 28 декабря 2012 года №1622н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при фибрилляции и трепетании предсердий» вне зависимости от осложнений пациенту при фибрилляции предсердий должна быть оказана специализированная помощь в условиях стационара.

Приводит региональные нормативно-правовые акты, регулирующие порядок госпитализации больных, положения которых также не соблюдены осужденной.

Считает, что дефекты оказания медицинской помощи, допущенные Б.С.В., привели к запоздалой госпитализации, не позволили начать своевременное и адекватное лечение, между ними и смертью К.А.А. имеется прямая причинно-следственная связь.

Отмечает, что доводы стороны защиты о том, что больной на протяжении нескольких недель употреблял спиртные напитки и длительное время не обращался за медицинской помощью, жалуясь на боли в области сердца, не имеют правового значения. Данные обстоятельства не повлияли на выводы экспертов о наличии прямой причинно-следственной связи между смертью и несвоевременной госпитализацией.

Осужденная Б.С.В. и ее защитник Ярославкин Р.А. в возражениях на апелляционное представление считают, что приведенные в нем доводы являются несостоятельными, поскольку при приеме К.А.А. Б.С.В. оказала ему медицинскую помощь, кроме того, в положенном в основу обвинения заключении судебно-медицинской экспертизы указано на дефекты оказания медицинской помощи, допущенные Б.С.В.

В судебном заседании суда апелляционной инстанции прокурор Потапова М.П. поддержала доводы основного апелляционного представления по изложенным в нем основаниям, против удовлетворения апелляционных жалоб возражала.

Потерпевшая С.О.А. и ее представитель – адвокат Заугольников А.Л. также возражали против удовлетворения апелляционных жалоб, соглашаясь с доводами апелляционного представления о необходимости квалификации действий осужденной по более строгому уголовному закону и усилении наказания.

Осужденная Б.С.В. и ее защитники Ярославкин Р.А., Гладких А.А. поддержали апелляционные жалобы, возражали против удовлетворения апелляционных представлений.

Выслушав участников судебного заседания, проверив материалы уголовного дела, обсудив доводы, изложенные в апелляционных представлениях и жалобах, возражениях на жалобу и представление, суд апелляционной инстанции приходит к следующему.

В силу ст. 297 УПК РФ приговор суда должен быть законным, обоснованным и справедливым и признается таковым, если он постановлен в соответствии с требованиями Уголовно-процессуального кодекса Российской Федерации и основан на правильном применении уголовного закона.

В соответствии с положениями ст. 307 УПК РФ описательно-мотивировочная часть обвинительного приговора должна содержать описание преступного деяния, признанного судом доказанным, с указанием места, времени, способа его совершения, формы вины, мотивов, целей и последствий преступления.

Однако, постановленный приговор указанным требованиям не соответствует.

Органами предварительного следствия и судом установлено, что Б.С.В., являясь ответственным дежурным врачом в приемном отделении ОБУЗ «Курская городская клиническая больница №», при обращении в 16 часов 16 августа 2017 года К.А.А. с направлением на госпитализацию от участкового врача-терапевта с пометкой «срочно» с предварительным диагнозом «Аритмия? ЖКТ кровотечение?» провела его осмотр с нарушением ч.1 ст.41 Конституции Российской Федерации и ст. 10, 11, 18, 37, 73 Федерального закона № 323-ФЗ от 2 ноября 2011 года «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», ненадлежаще исполняя свои профессиональные обязанности, не оценила его состояние и не госпитализировала по медицинским показаниям, не организовала и самостоятельно не провела диагностические и лечебные процедуры, не определила тактику ведения больного в соответствии установленными стандартами и требованиями, поставила ему диагноз «ИБС нарушение ритма (ФП), тахиформа ХНС1» и, проявляя преступную небрежность, не предвидя возможного наступления смерти К.А.А., хотя должна была и могла это предвидеть, направила его на амбулаторное лечение у терапевта по месту жительства, то есть Б.С.В., не осуществив консультацию больного с неясными формами заболевания с заведующим отделения, врачами других специальностей других учреждений здравоохранения, не госпитализировала его.

16 августа 2017 года около 18 часов 40 минут К.А.А. с диагнозом «Гипотония неясной этиологии. Шок. ИБС: фибрилляция предсердий, постоянная форма мерцательной аритмии. Механическая желтуха?» был вновь доставлен в указанное приемное отделение, в 18 часов 45 минут госпитализирован в противошоковую палату, где, несмотря на проведенные реанимационные мероприятия, в 20 часов 20 минут 16 августа 2017 года скончался.

Эти действия Б.С.В. были квалифицированы судом по ч.2 ст. 109 УК РФ.

Между тем, по смыслу закона для квалификации действий виновного по ч.2 ст. 109 УК РФ необходимо точно указать, в чем конкретно выразилось нарушение правил осуществления профессиональной деятельности, и находится ли это нарушение в причинной связи с последствием в виде смерти. Под ненадлежащим исполнением своих профессиональных обязанностей виновным понимается поведение лица, полностью или частично не соответствующее официальным требованиям или предписаниям, предъявляемым к лицу, в результате чего наступает смерть потерпевшего. Таким образом, обязательным условием для привлечения лица к уголовной ответственности является установление правовых предписаний, регламентирующих поведение лица в той или иной профессиональной сфере, а отсутствие соответствующей правовой нормы свидетельствует об отсутствии самого общественно-опасного деяния.

Придя к выводу о ненадлежащем исполнении Б.С.В. профессиональных обязанностей, выразившихся в неорганизации осмотра К.А.А. в приемном отделении консилиумом врачей, неосуществлении консультации больного с заведующим отделением, врачами других специальностей и других учреждений здравоохранения, суд не выяснил и не указал в приговоре, каким образом непроведение Б.С.В. указанных выше мероприятий обусловило наступление неблагоприятного исхода в виде смерти потерпевшего. При этом оставлены без внимания показания как самой осужденной, так и потерпевшей С.О.А. и свидетеля С.И.В. о том, что Б.С.В. произвела медицинский осмотр К.А.А., сделала электрокардиограмму и на основании полученных данных диагностировала у него «ИБС: нарушение ритма (ФП), тахиформа ХНС1».

Также судом не дано оценки тому, что до случившегося К.А.А. на протяжении нескольких недель употреблял спиртные напитки, при этом, несмотря на то, что чувствовал себя плохо и жаловался на боли в области сердца и общую слабость, длительное время не обращался за медицинской помощью, а также отказался от госпитализации при первичном обращении 16 августа 2017 года к участковому врачу-терапевту И.Т.Е.

Суд не сопоставил действия Б.С.В. с правовыми предписаниями, регламентирующими действия врача-терапевта при оказании медицинской помощи пациенту с диагнозом «мерцательная аритмия» (фибрилляция предсердий), который был поставлен К.А.А.

В постановлении о привлечении Б.С.В. в качестве обвиняемой и в обвинительном заключении при описании преступного деяния органами предварительного расследования также не указано, какие правовые предписания, регламентирующие действия врача-терапевта при оказании медицинской помощи пациенту с диагнозом «мерцательная аритмия» (фибрилляция предсердий), который был поставлен К.А.А., были нарушены Б.С.В., вследствие чего, по мнению органов предварительного следствия, Б.С.В. не была оказана квалифицированная неотложная медицинская помощь К.А.А.

Отсутствие в обвинительном заключении этого указания свидетельствует о нарушении требований ст. 220 УПК РФ при составлении обвинительного заключения, что исключало возможность постановления приговора.

Между тем суд первой инстанции постановил обвинительный приговор на основании данного обвинительного заключения.

Учитывая, что нарушение ст. 73 УПК РФ, допущенное на стадии предварительного расследования по уголовному делу, исходя из положений ст. 252 УПК РФ, исключает возможность устранения его в ходе судебного разбирательства и постановления судом приговора или иного решения, суд апелляционной инстанции находит, что уголовное дело в отношении Б.С.В. подлежит возвращению прокурору на основании п. 1 ч. 1 ст. 237 УПК РФ для устранения препятствий его рассмотрения судом.

С учетом того, что приговор в отношении Б.С.В. отменяется, а уголовное дело возвращается прокурору для устранения препятствий рассмотрения судом, давать анализ другим доводам, изложенным в апелляционных представлениях и жалобах, не имеется оснований. Они подлежат проверке органами предварительного расследования.

В связи с отменой приговора суда подлежит отмене и постановление Промышленного районного суда г.Курска от 28 декабря 2018 года в части взыскания с Б.С.В. процессуальных издержек в размере <данные изъяты> рублей.

На основании изложенного и руководствуясь ст. 389.13, 389.20, 389.22, 389.28, 389.33 УПК РФ, суд

постановил:

приговор Промышленного районного суда г. Курска от 29 ноября 2018 года в отношении Б.С.В. отменить, уголовное дело возвратить прокурору Сеймского административного округа г. Курска для устранения препятствий его рассмотрения судом.

Отменить постановление Промышленного районного суда г.Курска от 28 декабря 2018 года в части взыскания с Б.С.В. процессуальных издержек в размере <данные изъяты> рублей.

Председательствующая Е.В. Хохлова