Решение № 2-929/2021 2-929/2021~М-5706/2020 М-5706/2020 от 9 марта 2021 г. по делу № 2-929/2021

Дело № 2-929/2021


РЕШЕНИЕ

Именем Российской Федерации

Волжский городской суд Волгоградской области

В составе: председательствующего судьи Поповой И.Н.

При секретаре Перепелицыной К.Ю.

10 марта 2021 года, рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по иску ФИО2 к АО «СОГАЗ» о взыскании страховой выплаты, неустойки, штрафа, денежной компенсации морального вреда,

УСТАНОВИЛ:

ФИО2 обратился в суд с иском к АО «СОГАЗ» о взыскании страховой выплаты в размере 240 000 руб., неустойки в размере 240 000 руб., штрафа в размере 50 % от присужденной суммы, денежной компенсации морального вреда в размере 10 000 руб.

В обоснование требований указано, что состоял в трудовых отношениях с ОАО «Российские железные дороги», уволен по п. 5 ст. 83 ТК РФ. "."..г. между ОАО «РЖД» и АО «СОГАЗ» был заключен генеральный договор страхования №... в отношении работников ОАО «РЖД».

В период действия трудовых отношений, "."..г. при нахождении на рабочем месте его самочувствие ухудшилось, был госпитализирован в медицинское учреждение, выставлен диагноз расслаивающая аневризма нисходящего и брюшного отдела аорты, впоследствии установлена 2 группа инвалидности.

В соответствии с полисом страхования одним из страховых случаев (рисков) является постоянная утрата трудоспособности (инвалидность 2 группы); предусмотрена выплата страховой премии в размере 80 % от страховой суммы, что составляет 240 000 руб.

"."..г. обратился в АО "СОГАЗ" с заявлением о производстве ему страховой выплаты.

"."..г. АО "СОГАЗ» уведомило его об отказе в выплате страхового возмещения ввиду отсутствия страхового случая. Направленная в адрес ответчика претензия также не была удовлетворена.

"."..г. обратился в Службу финансового уполномоченного; решением от "."..г. в выплате страхового возмещения было отказано.

Ссылаясь на незаконность отказа ответчика в выплате страхового возмещения, поскольку ООО « <...>», которому финансовым уполномоченным было приручено проведение медицинской экспертизы, не занимается медицинскими экспертизами, экспертами неверно квалифицировано его заболевание, опровергается медицинскими документами и информацией Министерства здравоохранения РФ квалифицируется под кодом МКБ <...>, обратился в суд с указанными выше требованиями.

Истец ФИО2 и его представитель ФИО3, допущенная к участию в деле в качестве представителя, в судебном заседании поддержали исковые требования по основаниям указанным выше, просили иск удовлетворить.

Представитель ответчика АО «СОГАЗ» - ФИО4, действующий на основании доверенности, в судебном заседании исковые требования не признал, просил истцу отказать в удовлетворении заявленных требований.

Пояснил, что к данным правоотношениям генеральный договор страхования от "."..г. не применим, поскольку это договор о намерении страховать сотрудников РЖД АО «СОГАЗ». Договором страхования является непосредственно полис страхования. При обращении истца к финансовому уполномоченному была проведена медицинская экспертиза, которая не подтвердила факт наступления страхового случая, не представлено таких доказательств и истцом.

Представители третьих лиц: Службы финансового уполномоченного, Министерства здравоохранения РФ, ОАО «РЖД» в судебное заседание не явились, о дате и времени рассмотрении дела извещались, суд счел возможным рассмотреть дело в их отсутствие.

В письменном отзыве на иск финансовый уполномоченный ФИО5 просила отказать истцу в удовлетворении требований.

Суд, выслушав объяснения участников процесса, исследовав представленные по делу доказательства, считает исковые требования не подлежащими удовлетворению.

Согласно пункту 2 статьи 9 Закона Российской Федерации от 27 ноября 1992 г. N 4015-I "Об организации страхового дела в Российской Федерации" страховым случаем является совершившееся событие, предусмотренное договором страхования или законом, с наступлением которого возникает обязанность страховщика произвести страховую выплату страхователю, застрахованному лицу, выгодоприобретателю или иным третьим лицам.

В соответствии с пунктом 1 статьи 927 Гражданского кодекса Российской Федерации страхование осуществляется на основании договоров имущественного или личного страхования, заключаемых гражданином или юридическим лицом (страхователем) со страховой организацией (страховщиком).

По договору личного страхования одна сторона (страховщик) обязуется за обусловленную договором плату (страховую премию), уплачиваемую другой стороной (страхователем), выплатить единовременно или выплачивать периодически обусловленную договором сумму (страховую сумму) в случае причинения вреда жизни или здоровью самого страхователя или другого названного договоре гражданина (застрахованного лица), достижения им определенного возраста или наступления в его жизни иного предусмотренного договором события (страхового случая). Право на получение страховой суммы принадлежит лицу, в пользу которого заключен договор (пункт 1 статьи 934 Гражданского кодекса Российской Федерации).

Пунктом 1 статьи 940 Гражданского кодекса Российской Федерации установлено, что договор страхования должен быть заключен в письменной форме. Несоблюдение письменной формы влечет недействительность договора страхования, за исключением договора обязательного государственного страхования (статья 969).

Договор страхования может быть заключен путем составления одного документа (пункт 2 статьи 434) либо вручения страховщиком страхователю на основании его письменного или устного заявления страхового полиса (свидетельства, сертификата, квитанции), подписанного страховщиком (пункт 2 статьи 940 Гражданского кодекса Российской Федерации).

Статьей 942 Гражданского кодекса Российской Федерации определены существенные условия договора страхования.

Так, согласно подпунктам 1 - 4 пункта 2 статьи 942 Гражданского кодекса Российской Федерации при заключении договора личного страхования между страхователем и страховщиком должно быть достигнуто соглашение: о застрахованном лице; о характере события, на случай наступления которого в жизни застрахованного лица осуществляется страхование (страхового случая); о размере страховой суммы; о сроке действия договора.

Условия, на которых заключается договор страхования, могут быть определены в стандартных правилах страхования соответствующего вида, принятых, одобренных или утвержденных страховщиком либо объединением страховщиков (правилах страхования) (пункт 1 статьи 943 Гражданского кодекса Российской Федерации).

Условия, содержащиеся в правилах страхования и не включенные в текст договора страхования (страхового полиса), обязательны для страхователя (выгодоприобретателя), если в договоре (страховом полисе) прямо указывается на применение таких правил и сами правила изложены в одном документе с договором (страховым полисом) или на его оборотной стороне либо приложены к нему. В последнем случае вручение страхователю при заключении договора правил страхования должно быть удостоверено записью в договоре (пункт 2 статьи 943 Гражданского кодекса Российской Федерации).

Истец ФИО2 с "."..г. по "."..г. состоял в трудовых отношениях с ОАО «РЖД», работал в должности <...> эксплуатационного участка №..., что усматривается из приказа №... от "."..г..

"."..г. между АО "СОГАЗ" (страховщик) и ОАО "РЖД" (страхователь) был заключен договор на оказание услуг по страхованию от несчастных случаев и болезней работников ОАО «РЖД» №..., сроком действия с "."..г. по "."..г..

Предметом договора является определение общих условий страхования и порядок заключения Полисов страхования от несчастных случаев и болезней (п. 1.1 договора)

Объектом страхования, в силу п. 1.2 договора, являются имущественные интересы застрахованных лиц, связанные с причинением вреда их жизни и здоровью.

По условиям данного договора предусмотрено заключение страховых Полисов на основании Правил страхования и письменных заявлений Страхователя, являющихся приложением №... к страховому Полису ( п. 2.1 договора).

Разделом 3 Договора определены условия страхования.

Указано, что страховая сумма определяется в каждом страховом Полисе; индивидуальные страховые суммы указываются в списках Застрахованных лиц и составляют:

- категория «руководители» - 500 000 рублей - 1 000 000 рублей;

- категория «рабочие» - 300 000 рублей;

- категория «специалисты» - 100 000 рублей;

- категория «служащие» - 100 000 рублей.

В соответствии с пунктом 3.4.2 Договора страхования, страховым случаем признается временная утрата общей трудоспособности застрахованного лица в результате болезней ( холера, чума, ботулизм, сибирская язва, столбняк, бешенство, острый полиомиелит, клещевой или послепрививочный энцефали (энцефаломиелит), геморрагические лихорадки; острый аппендицит, острый отек гортани, отек Квинке, повлекшие проведение реанимационных мероприятий; тромбоэмболия легочной артерии; разрыв аневризмы аорты; острая сердечнососудистая недостаточность (при условии в анамнезе ишемической болезни сердца, гипертонической болезни II и III стадии); внематочная беременность, диагностированных в период действия Договора страхования).

Согласно пункту 3.4.4 Договора страхования страховым случаем признается постоянная утрата общей трудоспособности (инвалидность I, II, и III группы) застрахованного лица в результате заболеваний, указанных в подпункте 3.4.2 Договора страхования.

Согласно разделу 4 Договора страховая выплата производится при наступлении постоянной утраты общей трудоспособности (инвалидности) Застрахованного лица - в зависимости от установленной группы инвалидности:

I группа - 100 % индивидуальной страховой суммы;

II группа - 80 % от индивидуальной страховой суммы;

III группа - 60 % от индивидуальной страховой суммы.

В соответствии с Полисом страхования от несчастных случаев и болезней №... от "."..г., заключенного в рамках вышеназванного договора и в соответствии с Правилами страхования от несчастных случаев и болезней от "."..г., застрахованными лицами являются работники филиала ОАО «РЖД».

О том, что истец являлся застрахованным лицом в рамках данного Полиса, стороной ответчика не отрицалось.

Страховым случаем, в соответствии с Правилами страхования от несчастных случаев и болезней от "."..г., является предусмотренное договором страхования совершившееся событие из числа указанных в п. 3.2 Правил, являющееся следствием несчастного случая или заболевания, произошедших в период действия договора страхования и в указанный в договоре страхования период страхового покрытия, подтвержденное в установленном порядке документами в соответствии с Правилами, с наступлением которого возникает обязанность страховщика произвести страховую выплату.

К таким событиям относится, в том числе, постоянная утрата трудоспособности (инвалидность) в результате заболевания (п. 3.2.6 Правил), под которой понимается установление инвалидности I, II или III группы, обусловленное заболеванием, предусмотренным условиями договора страхования, и произошедшее в течение 1 года с даты диагностирования данного заболевания;

Порядок действий сторон при наступлении страхового случая и их обязанности при наступлении страхового случая определены в разделе 9 договора.

"."..г. ФИО2 установлена инвалидность №... группы по причине «общее заболевание» на срок до "."..г., что усматривается из справки МСЭ-"."..г. №... от "."..г..

Из акта медико-социальной экспертиза №... от "."..г.8 года усматривается, что основанием к установлению инвалидности явилось нарушение функций <...> в размере 70 %.

Согласно протоколу медико - социальной экспертизы от "."..г. выявленное у ФИО2 заболевание - <...> квалифицировано по коду по МКБ- <...> как <...>, впервые диагностировано "."..г..

"."..г. ФИО2 обратился в АО "СОГАЗ" с заявлением о выплате ему страхового возмещения в связи с наступлением в период действия договора страхования страхового случая - постоянной утраты трудоспособности (инвалидности) в результате заболевания.

Письмом АО "СОГАЗ" от "."..г. ФИО2 отказано в выплате страхового возмещения с указанием на то, что диагноз, указанный в медицинских документах, не предусмотрен положением 3 к Договору.

Направленная в адрес ответчика "."..г. претензия о выплате денежных средств удовлетворена не была, в ответе на претензию АО «СОГАЗ» в письме от "."..г. сослался на то, что заболевание диагностировано до начала действия договора на оказание услуг по страхованию от несчастных случаев и болезней, не предусмотрено перечнем болезней (заболеваний) и не является страховым случаем.

"."..г. истец ФИО2 обратился в Службу финансового уполномоченного; решением уполномоченного по правам потребителей финансовых услуг в сферах страхования, микрофинансорования, кредитной кооперации и деятельности кредитных организаций ФИО6 от "."..г. ФИО2 было отказано в удовлетворении требования о взыскании страхового возмещения по Договору страхования.

При рассмотрении обращения ФИО2 финансовым уполномоченным была организована медицинская экспертиза, проведение которой было поручено ООО «<...>».

Исследовав представленные медицинские документы ФИО2: выписной эпикриз из истории болезни №..., протокол КТ-аортоартериографии №... от "."..г., заключение: <...> от "."..г., протокол осмотра ангиохирурга от "."..г., протокол осмотра ангиохирурга от "."..г., протокол приёма невролога от "."..г., протокол приёма отоларинголога от "."..г., протокол приёма терапевта от "."..г., направление на СМЭ от "."..г., протокол МСЭ и сопоставив указанные в этих медицинских документах диагнозы с Международной статистической классификацией болезней (МКБ), эксперт ООО «<...>» ФИО1 (судебно-медицинский эксперт) пришла к выводу о том, что причиной установления ФИО2 инвалидности явилось наличие заболевания «<...>» имеющее код по МКБ – <...> « <...>», что не относится к страховому событию.

Оснований сомневаться в выводах эксперта у суда не имеется. Доказательств опровергающих выводы эксперта не представлено, ходатайств о проведении повторной судебно-медицинской экспертизы не заявлялось.

Ссылку истца на ответ Министерства Здравоохранения РФ от "."..г., как на доказательство наступления страхового события, суд признает не состоятельной.

В ответе на обращение истца по вопросу диагноза «расслаивающая аневризма аорты», Министерством Здравоохранения РФ было дано разъяснение о том, что данное заболевание в соответствии с Международной классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра, соответствует коду 171.

Как усматривается из Международной классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра (далее МКБ-10), внедренной в практику здравоохранения на территории РФ приказом Минздрава России от 27 мая 1997 года N 170, под кодом №... классифицировано заболевание «<...>».

При этом, в состав кода №... входят заболевания: <...>.

Классифицированное экспертом ООО «<...>» заболевание истца « <...>» соотнесено к заболеванию «<...>» под кодом №... Международной классификации болезней и входит в состав кода №..., что, по мнению суда, не противоречит ответу Министерства здравоохранения РФ.

При этом, в Договоре на оказание услуг по страхованию от несчастных случаев и болезней работников ОАО «РЖД» от "."..г., при наличии ссылки на страховой случай постоянная утрата общей трудоспособности ( инвалидность 1,2 и 3 группы) застрахованного лица в результате болезней, в том числе разрыв аневризмы аорты, отсутствует прямое указание на такой вид заболевания как «Расслаивающая аневризма нисходящего и брюшного отдела аорты».

Не согласие истца с выбором финансовым уполномоченным учреждения, которому было поручено проведение судебно-медицинской экспертизы, судом не принимается во внимание, поскольку экспертиза проведена судебно-медицинским экспертом ФИО1, которая согласно представленным документам (диплома о высшем специальном образовании (врач), диплома о послевузовском профессиональном образовании (судебно-медицинская экспертиза), сертификата специалиста по осуществлению медицинской деятельности по специальности судебно-медицинская экспертиза) имеет соответствующую квалификацию для дачи такого рода заключений.

Таким образом, поскольку наступление инвалидности истца вызвано заболеванием не отнесенным к перечню заболеваний указанных в Договоре страхования, оснований для возложения на страховщика обязанности по выплате страхового возмещения не имеется.

Поскольку судом отказано истцу в удовлетворении требования о взыскании страхового возмещения, не подлежат удовлетворению и производные от основного требования о взыскании неустойки, штрафа, компенсации морального вреда.

На основании изложенного, руководствуясь ст.ст. 194-198 ГПК РФ, суд

РЕШИЛ :

ФИО2 отказать в удовлетворении требований, предъявленных к АО «СОГАЗ» о взыскании страховой выплаты, неустойки, штрафа, денежной компенсации морального вреда.

Решение может быть обжаловано в Волгоградский областной суд в течение месяца со дня принятия решения в окончательной форме.

Председательствующий : подпись

СПРАВКА: Решение в окончательной форме составлено "."..г..

Судья Волжского горсуда подпись И.Н.Попова