Решение № 2-1726/2018 2-1726/2018~М-1496/2018 М-1496/2018 от 21 октября 2018 г. по делу № 2-1726/2018

Дело № 2-1726/2018


Р Е Ш Е Н И Е

Именем Российской Федерации

22 октября 2018 года г. Пермь

Орджоникидзевский районный суд г.Перми в составе председательствующего судьи Ладейщиковой М.В.,

при секретаре Коромысловой А.С.,

с участием ответчика ФИО1,

рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по иску Территориального фонда обязательного медицинского страхования ТФОМС края к ФИО1 о взыскании суммы ущерба в порядке регресса, суд

У С Т А Н О В И Л:

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования <.....> края (далее ТФОМС <.....> края) обратился в суд с исковыми требованиями к ФИО1, в которых просит взыскать с ответчика 107 800 рублей.

Заявленные требования истец мотивировал следующим.

Приговором <.....> районного суда <АДРЕС> по уголовному делу №... ФИО1 признан виновным в совершении преступления, предусмотренного ч. 1 ст. 264 Уголовного кодекса Российской Федерации в отношении К.Е.М. (потерпевший).

Потерпевший является застрахованным по обязательному медицинскому страхованию в Страховой медицинской компании «<.....>» (АО) (далее – СМО «<.....>»).

Между ТФОМС края и СМО «<.....>» заключен типовой договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования №... от (дата). Финансирование СМО <.....>» осуществляется в пределах объема средств, определяемого исходя из количества застрахованных лиц в данной страховой медицинской организации и дифференцированных подушевых нормативов. В свою очередь СМО «<.....> за счет средств обязательного медицинского страхования оплачивает медицинскую помощь, оказанную медицинскими организациями в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с типовым договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенным между медицинскими организациями и СМО «<.....>», медицинской организацией были выставлены счета в СМО на оплату лечения потерпевшего. Оплата счета произведена медицинскому учреждению в полном объеме.

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам на территории ТФОМС края, производится по тарифам на оплату медицинской помощи по ОМС, установленным Тарифным соглашением на соответствующий год.

(дата) потерпевшему вызвана бригада скорой медицинской помощи ГБУЗ ТФОМС края «<.....>», К.Е.М. находился па лечении в ГБУЗ ПК «Медико-санитарная часть №...» с (дата) по (дата) в связи с причинением вреда здоровью со стороны ответчика.

На лечение потерпевшего медицинской организацией затрачены средства в общей сумме 107 800 рублей.

Факт обращения за оказанием медицинской помощи, сроки лечения и его стоимость указаны в выписке из реестра счетов на оплату медицинской помощи.

СМО «<.....>» произвела оплату медицинской помощи, оказанной медицинской организацией потерпевшей за счет средств ОМС, полученных от ТФОМС края.

Своими виновными действиями ФИО1 причинил ТФОМС края ущерб в размере возмещения медицинской организации средств на оказание медицинской помощи застрахованному лицу.

Просит заявленные требования удовлетворить.

Представитель истца - Территориального фонда обязательного медицинского страхования <.....> края, в судебное заседание не явился, извещен надлежащим образом. Просил дело рассмотреть без его участия, на заявленных требованиях настаивает (л.д.5).

Дополнительно к вопросу о порядке формирования счетов на оплату медицинской помощи, представитель истца в письменных пояснениях сообщил следующее.

Формирование счетов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и медико-экономический контроль реестров счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам (далее - реестры счетов), с (дата) года производится в соответствии с Регламентом информационного взаимодействия участников ОМС на территории ТФОМС края, утвержденным Приказом ТФОМС <.....> от (дата) №... (далее - Регламент).

В соответствии с разделом 4 Регламента медицинские организации в электронном виде представляют в комплексную информационную систему обязательного медицинского страхования ТФОМС края (далее - КИС ОМС) реестры счетов по случаям оказания медицинской помощи застрахованным лицам на территории ТФОМС края для проведения контроля и идентификации. Посредством программного обеспечения ТФОМС <.....> края в течение двух рабочих дней проводит проверку. По результатам проведенного контроля и идентификации реестров счетов, предоставленных без ошибок, оформляются протоколы и посредством программного обеспечения КИС ОМС направляются Территориальным фондом в соответствующие медицинские организации. На основании протокола медицинская организация формирует счет на оплату медицинской помощи для предъявления его в соответствующую страховую медицинскую организацию.

Факт обращения за оказанием медицинской помощи, сроки лечения и его стоимость указаны в выписке из реестра счетов на оплату медицинской помощи, приложенной к исковому заявлению.

В копии выписки из реестра счетов на оплату медицинской помощи, предоставленной ГБУЗ ПК «<.....>», ГБУЗ ПК«Медико-санитарная часть №...» в ТФОМС <.....> края в столбце «сумма, выставленная к оплате» указана сумма в размере 107 800 рублей.

Сумма, предъявленная ГБУЗ ПК «Медико-санитарная часть №...» к оплате: 105 600 руб.

Стоимость вызова скорой медицинской помощи в ГБУЗ ПК «<.....>» - 2200 руб. Состоит из: 2200 руб. - тариф на оплату скорой медицинской помощи (приложение №... к Тарифному соглашению), количество вызовов - 1.

На основании чего, ТФОМС <.....> края поддерживает заявленные требования

В судебном заседании ответчик ФИО1 исковые требования признал.

Представитель третьего лица – Страховая медицинская компания "<.....>" (АО) в судебное заседание не явился, извещен.

Суд, заслушав объяснения ответчика, исследовав представленные письменные доказательства, а также материалы уголовного дела №..., пришел к следующему выводу.

Частью 1 статьи 56 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации предусмотрено, что каждая сторона должна доказать те обстоятельства, на которые она ссылается как на основания своих требований и возражений, если иное не предусмотрено федеральным законом.

Согласно пункта 1 статьи 7 Закона РФ «Об основах обязательного социального страхования» (далее Закон № 165-ФЗ), необходимость получения медицинской помощи является видом социальных страховых рисков.

Согласно п.п. 8 п. 1 ст. 11, ст. 17 Закона № 165-ФЗ, страховщики имеют право обращаться в суд с исками о защите своих прав и возмещении причиненного вреда, в том числе предъявлять регрессные иски о возмещении понесенных расходов. Одним из источников поступления денежных средств в бюджеты фондов конкретных видов обязательного социального страхования являются денежные средства, возмещаемые страховщикам в результате регрессных требований к ответственным за причинение вреда застрахованным лицам.

В силу п. 1 ст. 3 Федерального закона N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее Закон N 326-ФЗ), обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных данным Законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

В соответствии со ст. 12 Закона N 326-ФЗ, страховщиком по обязательному медицинскому страхованию является Федеральный фонд в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования. Федеральный фонд - некоммерческая организация, созданная Российской Федерацией в соответствии с настоящим Законом для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования.

Часть 2 ст. 13 Закона N 326-ФЗ гласит, что территориальные фонды осуществляют отдельные полномочия страховщика в части реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования в соответствии с настоящим Законом.

В соответствии с ч. 1, 3, 4 ст. 31 Закона N 326-ФЗ, расходы, осуществленные в соответствии с настоящим Законом страховой медицинской организацией, на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью (за исключением расходов на оплату лечения застрахованного лица непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве) подлежат возмещению лицом, причинившим вред здоровью застрахованного лица. Размер расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью определяется страховой медицинской организацией на основании реестров счетов и счетов медицинской организации. Страховая медицинская организация в дополнение к требованиям, предусмотренным частями 1 и 2 настоящей статьи, вправе предъявить лицу, причинившему вред здоровью застрахованного лица, требование о возмещении своих расходов на проведение дополнительной экспертизы по установлению факта причинения вреда здоровью застрахованного лица, оформление необходимой документации, а также о возмещении судебных издержек.Право Территориального фонда обязательного медицинского страхования на предъявление иска к юридическим и физическим лицам, ответственным за причинение вреда здоровью застрахованного лица, в целях возмещения расходов в пределах суммы, затраченной на оказание медицинской помощи застрахованному лицу, прямо предусмотрено п. 11 ч. 7 ст. 34 Федерального закона N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

В соответствии с п. 1 ст. 1081 Гражданского кодекса РФ, лицо, возместившее вред, причиненный другим лицом (работником при исполнении им служебных, должностных или иных трудовых обязанностей, лицом, управляющим транспортным средством, и т.п.), имеет право обратного требования (регресса) к этому лицу в размере выплаченного возмещения, если иной размер не установлен законом.

Указанная норма права регулирует обязательства, возникшие в силу деликта, то есть внедоговорные. Из содержания данной нормы следует, что у лица, возместившего потерпевшему вред, имеется право на предъявление обратного требования (регресса) к лицу, являющемуся непосредственным причинителем вреда.

В соответствии со ст. 15 Гражданского кодекса Российской Федерации, лицо, право которого нарушено, может требовать полного возмещения причиненных ему убытков. При этом под убытками понимаются расходы, которые лицо, чье право нарушено, произвело или должно будет произвести для восстановления нарушенного права, утрата или повреждение его имущества (реальный ущерб), а также неполученные доходы, которые это лицо получило бы при обычных условиях гражданского оборота, если бы его право не было нарушено (упущенная выгода).

Согласно ст. 1064 Гражданского кодекса РФ, вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред.

Как разъяснено в пункте 15 постановления Пленума Верховного Суда СССР от 23 марта 1979 года N 1 (ред. от 26 апреля 1984 года) «О практике применения судами законодательства о возмещении материального ущерба, причиненного преступлением», при рассмотрении в порядке гражданского судопроизводства иска, вытекающего из уголовного дела, суд определяет суммы, подлежащие взысканию в возмещение ущерба, с учетом доказательств, имеющихся в уголовном деле, а также дополнительно представленных сторонами и собранных по инициативе суда.

Вступивший в законную силу приговор суда по уголовному делу обязателен для суда, рассматривающего дело о гражданско-правовых последствиях действий лица, в отношении которого вынесен приговор суда, по вопросам, имели ли место эти действия и совершены ли они данным лицом (ч.4 ст. 61 ГПК РФ).

Судом установлены следующие обстоятельства по делу.

(дата) между ТФОМС <.....> края и ООО Страховая медицинская компания "<.....>" заключен типовой договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования №... сроком с (дата) по (дата). Действие договора продлевается на следующий календарный год, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении за 30 дней до его окончания (п.11, 12 договора) (л.д. 9-19).

Из приговора <.....> районного суда <АДРЕС> от (дата) следует, что ФИО1 (дата), управляя автомобилем <.....>, государственный регистрационный знак №... регион в нарушение 1.5 Правил дорожного движения, обязывающего участников дорожного движения действовать таким образом, чтобы не создавать опасности движения и не причинять вреда, допустил грубое нарушение Правил дорожного движения и совершил дорожно-транспортное происшествие, в результате которого водитель мотоцикла «<.....>» без государственного регистрационного знака К.Е.М. получил травмы, которые квалифицируются как тяжкий вред здоровью.

(дата) ФИО1 двигался на автомобиле <.....>, государственный регистрационный номер №... регион, по <АДРЕС> со стороны <АДРЕС> в направлении <АДРЕС>, в условиях светлого времени суток С.М.Ю., управляя источником повышенной опасности, в вышеуказанное время, в вышеуказанном месте, проявляя преступное легкомыслие, неправильно оценил дорожную обстановку и подъехав к дому №... по <АДРЕС>, нарушив п. 8.8 Правил дорожного движения, согласно которого, при повороте налево или развороте вне перекрестка водитель безрельсового транспортного средства обязан уступить дорогу встречным транспортным средствам, приступил к выполнению маневра - поворот налево, где не уступив дорогу встречному транспорту, допустил столкновение с движущимся во встречном ему направлении мотоциклом «<.....>5», без государственного регистрационного номера под управлением К.Е.М.

В результате указанных нарушений Правил дорожного движения ФИО1, К.Е.М. была причинена сочетанная травма тела в виде ушиба головного мозга легкой степени, ушибленной раны на голове, перелома правых лонной и седалищной костей со смещением, перелома левой седалищной кости с переходом на левую вертлужную впадину со смещением, перелома креста со смещением, разрыва крестцово-подвздошного сочленения, рваной раны мошонки, размозжение правого яичка, гематомы в области промежности, резаных ран на голенях, ссадин на нижних конечностях, травматического шока, посттравмашческой нейропатии левого седалищного нерва. Размозжение правого яичка потребовало его удаление. Данная травма расценивается как тяжкий вред здоровью по признакам: опасности для жизни, значительной стойкой утраты общей трудоспособности не менее чем на одну треть и потери органа (правого яичка).

Подсудимый ФИО1 в судебном заседании свою вину по предъявленному обвинению не признал.

Приговором ФИО1 признан виновным в совершении преступления, предусмотренных ч. 1 ст. 264 Уголовного кодекса Российской Федерации, и ему назначено наказание в виде 1 года 6 месяцев с лишением права управлять транспортными средствами на срок 1 год 6 месяцев (л.д. 48-51 уг.дела №..., том № 2).

Апелляционным постановлением ТФОМС краевого суда приговор <.....> районного суда <АДРЕС> от (дата) оставлен без изменения (л.д. 86-87 уг.дела №..., том №...).

В соответствии с типовым договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому, медицинской организацией были выставлены счета в Страховую медицинскую компания "<.....>" (АО) на оплату лечения К.Е.М. Согласно выписке из реестра счетов на оплату медицинской помощи, формируемой в ТФОМС <.....> края на основании предоставленного медицинской организацией электронного варианта реестра счетов на оплату медицинской помощи на лечение потерпевшего К.Е.М., из средств ОМС затрачено 107 800 рублей, данные средства были выплачены в порядке возмещения стоимости лечения К.Е.М. (л.д. 20).

Письменными пояснениями от (дата) истец указывает подробно, каким образом складываются денежные суммы, выделенные на лечение К.Е.М.: приводит формулу, согласно которой происходит оплата медицинской помощи, оказываемой в условиях круглосуточного стационара, указывает тариф, исходя из которого складывается стоимость вызова скорой медицинской помощи.

Исходя из приговора от (дата), действительно, потерпевшему К.Е.М. на место ДТП была вызвана бригада скорой помощи, потерпевший был увезен на скорой, также это подтверждается выпиской из реестра счетов, равно как и нахождение потерпевшего К.Е.М. в стационаре в отделении травматологии и ортопедии (л.д. 20).

Анализируя представленные доказательства в совокупности, суд приходит к выводу, что требования ТФОМС <.....> края предъявлены обоснованно и подлежат удовлетворению.

Судом достоверно установлено, что ответчик признан виновным в совершении преступления, предусмотренного ч. 1 ст. 264 Уголовного кодекса Российской Федерации, именно в результате его неправомерных действий К.Е.М. причинен тяжкий вред здоровью, опасный для жизни человека.

Истец ТФОМС <.....> края выплатило средства, являющиеся федеральной собственностью, на лечение К.Е.М. и имеет право обратного требования (регресса) непосредственно к лицу, причинившему вред.

Суд взыскивает с ответчика ФИО1 в пользу ТФОМС <.....> края сумму в размере 107 800 рублей.

Согласно ч. 1 ст. 103 ГПК РФ, издержки, понесенные судом в связи с рассмотрением дела, и государственная пошлина, от уплаты которых ТФОМС был освобожден, взыскиваются с ответчика, не освобожденного от уплаты судебных расходов, пропорционально удовлетворенной части исковых требований. В этом случае взысканные суммы зачисляются в доход бюджета, за счет средств которого они были возмещены, а государственная пошлина - в соответствующий бюджет согласно нормативам отчислений, установленным бюджетным законодательством Российской Федерации.

При подаче иска, истец был освобожден от уплаты государственной пошлины по правилам пп.4 п.1 ст.333.36 Налогового кодекса Российской Федерации.

В связи с удовлетворением исковых требований, с ответчика ФИО1 в доход бюджета ТФОМС городского округа подлежит взысканию государственная пошлина в размере 3 356 рублей.

Руководствуясь ст. ст. 194 – 198 ГПК РФ, суд

Р Е Ш И Л:

Исковые требования Территориального фонда обязательного медицинского страхования ТФОМС края к ФИО1 о взыскании суммы ущерба в порядке регресса, - удовлетворить.

Взыскать с ФИО1 в пользу Территориального фонда обязательного медицинского страхования <.....> края ущерб в размере 107 800 рублей.

Взыскать с ФИО1 государственную пошлину в доход местного бюджета в размере 3 356 рублей.

Решение может быть обжаловано сторонами в апелляционном порядке в <АДРЕС>вой суд через <.....> районный суд <АДРЕС> в течение месяца со дня изготовления решения в окончательной форме

Решение в окончательной форме изготовлено (дата).

Судья М.В. Ладейщикова

<.....>