Решение № 2-745/2018 2-745/2018~М-712/2018 М-712/2018 от 5 ноября 2018 г. по делу № 2-745/2018

Дело № 2-745/18


Р Е Ш Е Н И Е

Именем Российской Федерации

г. Топки 06 ноября 2018 года

Топкинский городской суд Кемеровской области

В составе председательствующего Гусева Д.А.

при секретаре Гааг Д.В.

рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по иску ФИО1 к обществу с ограниченной ответственностью «ППФ Страхование жизни» о взыскании страховой выплаты, компенсации морального вреда,

У С Т А Н О В И Л:

ФИО1 обратился в суд с иском к ООО «ППФ Страхование жизни» и просит взыскать с ООО «ППФ Страхование жизни» в его пользу страховую выплату в размере 450000 руб., компенсацию морального вреда в размере 10000 руб. и штраф.

Свои требования мотивирует тем, что ДД.ММ.ГГГГ между ним и ООО «ППФ Страхование жизни» был заключен договор добровольного страхования жизни по продукту «Гардия». В подтверждение договора страхования был выдан страховой полис добровольного страхования жизни «Гардия» №. Согласно страховому полису срок договора страхования с 00-00 час. ДД.ММ.ГГГГ по 24-00 час. ДД.ММ.ГГГГ. Страховая сумма по базовой программе составила <сумма> руб. - страхование на срок, <сумма> руб. - страхование на дожитие; по дополнительной программе <сумма> руб. - телесные повреждения, <сумма> руб. -госпитализация застрахованного. ДД.ММ.ГГГГ произошло страховое событие, в результате падения с высоты ему были причинены телесные повреждения: <дигноз>. После наступления страхового события он обратился к ответчику с заявлением о наступлении страхового события и производстве страховой выплаты. Событие, по поводу которого он обратился к ответчику, было признано страховым случаем, размер страховой выплаты по риску временная утрата трудоспособности в связи с госпитализацией составил <сумма> руб., размер страховой выплаты по риску телесные повреждения составил <сумма> руб. Исчисляя размер страховой выплаты по риску телесные повреждения, ответчик учитывал п. 3 Таблицы размеров страховых выплат - <дигноз> - 4%; п. 25Б Таблицы размеров страховых выплат - <дигноз>- 5%, что всего составило 29% страховой выплаты. Полагает, что ответчик необоснованно не учел при расчете страховой выплаты следующие телесные повреждения: <дигноз>, предусмотренный п. 5 Таблицы размеров страховых выплат - 5%, <дигноз> при сроках стационарного лечения 14 и более дней, предусмотренный п. 4Б Таблицы размеров страховых выплат - 10%, к которому возможно отнести <дигноз>. На стационарном лечении он находился более 14 дней; <дигноз>, предусмотренную п. 25Б Таблицы размеров страховых выплат - 10%; <дигноз>, предусмотренную п. 44Г Таблицы размеров страховых выплат-5%, а всего расчет страховой выплаты занижен на 30%, что составляет 1500000/100x30=450000 руб. Полагает, что с ответчика подлежит взысканию штраф в размере половины суммы, присужденной в его пользу. Все вышеизложенное причинило ему моральный ущерб, который он оценивает в 10000 руб.

Истец ФИО1 в судебном заседании обстоятельства и доводы, изложенные в исковом заявлении, подтвердил, на требованиях настаивал, просил иск удовлетворить в полном объеме.

Представитель ответчика ООО «ППФ Страхование жизни», своевременно и надлежащим образом извещенный о дне, времени и месте слушания дела в судебное заседание не явился, просил рассмотреть дело в его отсутствие.

Выслушав истца ФИО1, допросив специалиста, изучив письменные материалы дела, суд полагает заявленные исковые требования подлежащими удовлетворению частично в связи со следующим.

В соответствии с ч.ч. 1,2 ст. 927 Гражданского кодекса РФ страхование осуществляется на основании договоров имущественного или личного страхования, заключаемых гражданином или юридическим лицом (страхователем) со страховой организацией (страховщиком).

В случаях, когда законом на указанных в нем лиц возлагается обязанность страховать в качестве страхователей жизнь, здоровье или имущество других лиц либо свою гражданскую ответственность перед другими лицами за свой счет или за счет заинтересованных лиц (обязательное страхование), страхование осуществляется путем заключения договоров в соответствии с правилами настоящей главы.

Согласно ч. 1 ст. 934 Гражданского кодекса РФ по договору личного страхования одна сторона (страховщик) обязуется за обусловленную договором плату (страховую премию), уплачиваемую другой стороной (страхователем), выплатить единовременно или выплачивать периодически обусловленную договором сумму (страховую сумму) в случае причинения вреда жизни или здоровью самого страхователя или другого названного в договоре гражданина (застрахованного лица), достижения им определенного возраста или наступления в его жизни иного предусмотренного договором события (страхового случая).

Право на получение страховой суммы принадлежит лицу, в пользу которого заключен договор.

Согласно ст. 940 Гражданского кодекса РФ договор страхования должен быть заключен в письменной форме. Договор страхования может быть заключен путем составления одного документа (пункт 2 статьи 434) либо вручения страховщиком страхователю на основании его письменного или устного заявления страхового полиса (свидетельства, сертификата, квитанции), подписанного страховщиком.

В соответствии с ч.ч. 1, 2 ст. 943 Гражданского кодекса РФ условия, на которых заключается договор страхования, могут быть определены в стандартных правилах страхования соответствующего вида, принятых, одобренных или утвержденных страховщиком либо объединением страховщиков (правилах страхования).

Условия, содержащиеся в правилах страхования и не включенные в текст договора страхования (страхового полиса), обязательны для страхователя (выгодоприобретателя), если в договоре (страховом полисе) прямо указывается на применение таких правил и сами правила изложены в одном документе с договором (страховым полисом) или на его оборотной стороне либо приложены к нему. В последнем случае вручение страхователю при заключении договора правил страхования должно быть удостоверено записью в договоре.

Согласно ч. 1 ст. 944 Гражданского кодекса РФ при заключении договора страхования страхователь обязан сообщить страховщику известные страхователю обстоятельства, имеющие существенное значение для определения вероятности наступления страхового случая и размера возможных убытков от его наступления (страхового риска), если эти обстоятельства не известны и не должны быть известны страховщику. Существенными признаются, во всяком случае, обстоятельства, определенно оговоренные страховщиком в стандартной форме договора страхования (страхового полиса) или в его письменном запросе.

В силу положений п. 2 ч. 2 ст. 942 Гражданского кодекса РФ при заключении договора имущественного страхования между страхователем и страховщиком должно быть достигнуто соглашение о характере события, на случай наступления которого в жизни застрахованного лица осуществляется страхование (страхового случая).

Согласно п. 1 ст. 9 Федерального закона Российской Федерации от 27.11.1992 года №4015-1 «Об организации страхового дела в Российской Федерации» страховым риском является предполагаемое событие, на случай наступления которого проводится страхование. Событие, рассматриваемое в качестве страхового риска, должно обладать признаками вероятности и случайности его наступления.

Согласно положениям ч. 2 ст. 9 указанного Федерального закона страховым случаем признается совершившееся событие, предусмотренное договором страхования или законом, с наступлением которого возникает обязанность страховщика произвести страховую выплату страхователю, застрахованному лицу, выгодоприобретателю или иным третьим лицам.

Как следует из материалов дела и установлено судом, ДД.ММ.ГГГГ между страхователем ФИО1 и страховщиком ООО «ППФ Страхование жизни» заключен договор добровольного страхования жизни по продукту «Гардиа», что подтверждается страховым полисом № (л.д. 32-оборот - 39).

В страховое покрытие, в соответствии с условиями договора личного страхования, входит страхование на срок (страховая сумма <сумма> руб.), страхование на дожитие (страховая сумма <сумма> руб.); по дополнительной программе телесные повреждения (страховая сумма <сумма> руб.), госпитализация застрахованного (страховая сумма <сумма> руб.).

Срок действия договора страхования с 00 час. ДД.ММ.ГГГГ по 24 час. ДД.ММ.ГГГГ.

Сумма страховой премии в размере <сумма> руб. за первый год страхования выплачена истцом ФИО1, что не оспаривалось сторонами по делу.

При подписании страхового полиса № от ДД.ММ.ГГГГ ФИО1 собственноручной подписью подтвердил, что к нему прилагаются Приложение №1 Общие правила добровольного страхования жизни от ДД.ММ.ГГГГ, дополнительные условия по страхованию на случай смертельно опасных заболеваний (расширенные), дополнительные условия по страхованию от несчастных случаев, дополнительные условия по страхованию на случаи инвалидности I и II группы.

Приложением №3 к страховому полису добровольного страхования жизни «Гардиа» установлена Таблица размеров страховых выплат в связи со страховыми случаями «Телесные повреждения в результате несчастного случая» (л.д. 39).

Согласно п. 6.1.3 дополнительных условий НС к Общим правилам страхования по страховому случаю «телесные повреждения Застрахованного» (п. 3.1.3) страховая выплата производится единовременно, размер выплаты определяется согласно Таблице размеров страховых выплат, указанной в Договоре.

Согласно ст. 3 раздела I Приложения № 3 к Договору страхования «Таблица размеров страховых выплат в связи со страховыми случаями «Телесные повреждения в результате несчастного случая» размер страховой выплаты при <дигноз> при сроках стационарного лечения 3 и более дней составляет 4% от страховой суммы 1500000 руб., предусмотренной данным Договором страхования.

Согласно п. 6.1.5 дополнительных условий НС к Общим правилам страхования по случаю «госпитализация застрахованного» (п. 3.1.5) страховая выплата осуществляется в установленном в договоре размере за каждый день нахождения на стационарном лечении, начиная с 1-го или другого указанного в договоре дня.

При этом согласно п. 5.7.6 Условий договора страхования по продукту «Гардиа» при наступлении страхового случая по риску «госпитализация застрахованного» страховая выплата осуществляется в размере страховой суммы по этому случаю за каждый день непрерывного стационарного лечения, начиная с 3 дня.

Согласно п. 1.1 Условий договора в случае расхождений между положениями настоящих Условий договора страхования жизни по продукту «Гардиа», Правил и Дополнительных условий применяются положения Условий.

Судом также установлено, что ДД.ММ.ГГГГ от ФИО1 поступило заявление на получение страховой выплаты, в котором ФИО1 сообщил о том, что в результате падения он получил <дигноз>, в связи с чем просил осуществить страховую выплату по страховым случая «Телесные повреждения Застрахованного в результате несчастного случая» и «Госпитализация Застрахованного в результате несчастного случая» (л.д. 40-41).

К заявлению на получение страховой выплаты ФИО1 была приложена выписка из истории болезни № из ГБУЗ КО <данные изъяты>, в соответствии с которой истцу был установлен диагноз: <дигноз> (л.д. 8).

При рассмотрении заявления на получение страховой выплаты по запросу от ФИО1 была получена копия медицинской карты № с МБУЗ <данные изъяты> (л.д. 42-оборот - 63).

Согласно п. «б» ст. 25 раздела IV Таблицы выплат размер страховой выплаты при <дигноз> составляет 20% от страховой суммы 1500000 руб., предусмотренной данным Договором страхования, т.е. размер страховой выплаты составил 1500000 руб. ? 20% = 300000 руб.

Согласно ст. 99 раздела XXII Таблицы выплат размер страховой выплаты при <дигноз> составляет 5% от страховой суммы 1500000 руб., предусмотренной данным договором страхования, т.е. размер страховой выплаты составил 1500000 рублей ? 5% = 75000 руб.

Таким образом, в связи с наступлением страхового случая «Телесные повреждения застрахованного в результате несчастного случая» страховой компанией выплачена страховая выплата в размере 435000 руб.

Страховая сумма по случаю «госпитализация застрахованного в результате несчастного случая», по договору страхования была установлена в размере 1500 рублей.

Из медицинских документов установлено, что общее число дней нахождения истца ФИО1 в стационаре оставило 22 дня.

С учетом положений п. 5.7.6. Условий договора предусматривающих общее количество дней госпитализации, подлежащих оплате, размер страховой выплаты, составил 30000 руб. (1500 руб. х 20 дней).

Таким образом, судом установлено, что общий размер страховой выплаты по договору страхования в связи с заявленным истцом событием составил 465000 руб.

Указанная выплата была произведена истцу ФИО1 в соответствии с его заявлением на получена страховой выплаты в следующем порядке сумма 23291 руб. была зачислена в счет очередного страхового взноса по договору страхования; сумма 441709 руб. была перечислена истцу по указанным им реквизитам ДД.ММ.ГГГГ, что не оспаривалось истцом ФИО1

Истец в своем исковом заявлении, а также в судебном заседании указал, что ответчик необоснованно не учел при расчете страховой выплаты следующие телесные повреждения: <дигноз>.

Относительно указанных требований суд приходит к следующему.

В соответствии с п. 6.1.3. дополнительных условий НС к Общим правилам страхования по страховому случаю «телесные повреждения застрахованного (п. 3.1.3) страховая выплата производится единовременно, размер выплаты определяется согласно Таблице размеров страховых выплат, указанной в Договоре.

В соответствии с разделом Таблицы выплат «Пояснения к таблице размеров страховых выплат» «Если в результате одного страхового случая произошло несколько повреждений, которые относятся к одному разделу Таблицы размеров страховых выплат, то выплата производится по статье раздела с наибольшим размером выплаты».

Истец в исковом заявлении требует взыскать страховую выплату 5% по п. 5 Таблицы выплат в связи с <дигноз>.

Однако, в п. 5. данной Таблицы указаны иные повреждения, а именно <дигноз>, которые истцу ФИО1 не диагностировались, истцом доказательств постановки такого диагноза не представлено.

Вместе с тем, <дигноз> предусмотрен п. «в» ст. 28 раздела IV Таблицы выплат, т.е. относятся к тому же разделу IV, что и п. «б» ст. 25 раздела IV Таблицы выплат <дигноз>.

Поскольку размер страховой выплаты п. «б» ст. 25 раздела IV Таблицы выплат в размере 20% больше, чем размер страховой выплаты «в» ст. 28 раздела IV Таблицы в размере 5%, ответчиком в соответствии с условиями договора страхования данный размер страховой выплаты и был выплачен истцу ФИО1

Пунктом 4Б Таблицы выплат указано <дигноз>, с учетом которого истец просит взыскать страховую выплату в размере 10%.

Вместе с тем, из медицинских документов, предоставленных страховой компанией – ответчиком, а также самим истцом ФИО1 в судебном заседании, следует, что диагноз в виде <дигноз> истцу по результатам компьютерной томографии медицинской организацией установлен не был, иных доказательств постановки такого диагноза истцом ФИО1 не представлено.

Кроме того, истцом ФИО1 заявлено требование о расчете и взыскании страховой выплаты в связи с диагностированием <дигноз>, однако, из письменных материалов дела, в том числе письменного отзыва ответчика следует, что страховая выплата за <дигноз> истцу ФИО1 произведена.

Таким образом, с учетом установленных обстоятельств суд полагает подлежащими оставлению без удовлетворения требования истца о взыскании страховой выплаты за <дигноз> в размере 5%, <дигноз> при сроках стационарного лечения 14 и более дней, в размере 10%, <дигноз> в размере 10%.

Относительно требования о взыскании страховой выплаты в размере 5% в связи с <дигноз> суд приходит к следующему.

Согласно п. 44Г раздела VII Таблицы выплат страховым случаем является <дигноз>, размер выплат установлен – 5%.

В обоснование своих возражений ответчик указывает, что при изучении представленной истцом ФИО1 медицинской карты не было обнаружено никаких признаков объективных данный (результатов анализов), подтверждающих данный диагноз.

Из пояснений истца ФИО1 в судебных заседаниях следует, что им по запросу страховой компании в медицинской организации была получена копия его медицинской карты и предоставлена в страховую компанию. После начала судебного разбирательства, им повторно была получена копия той медицинской карты и предоставлена в судебное заседание.

Согласно представленным возражениям ответчика относительно страховой выплаты в связи <дигноз> при изучении медицинской карты истца не обнаружено объективных данных (результатов анализов), подтверждающих данный диагноз, в том числе медицинская карта не содержит результатов анализов <анализ>, а проведение <анализ> выявляет <дигноз> под вопросом, поэтому по мнению ответчик диагноз истца <дигноз> не подтвержден объективными (инструментально-лабораторными данными) (л.д. 31).

Ответчиком к представленным письменным возражениям была приложена копия медицинской карты, которую представлял в страховую компанию истец для решения вопроса о страховой выплате (л.д. 41об - 63), из которой в том числе следует, что ДД.ММ.ГГГГ ФИО1 назначен и в этот же день выполнен анализ <анализ> (л.д. 46об).

Таким образом по мнению суда в представленной истцом ответчику копии медицинской карты имелись сведения по проведенным инструментально-лабораторными данными – анализу <анализ> ДД.ММ.ГГГГ, в случае сомнений по результатам данного анализа ответчик имел возможность запросить у истца дополнительные сведения, однако этого ответчиком сделано не было, кроме того в выписке из истории болезни, представленной ответчику (л.д. 41об), указано на наличии установленного истцу диагноза в виде <дигноз>.

Помимо этого, из представленной истцом в судебном заседании копии медицинской карты следует, что истец ФИО1 был направлен и сдал анализ <анализ> ДД.ММ.ГГГГ (л.д. 86), в последующем для наблюдения за динамикой лечения истец ФИО1 неоднократно направлялся и сдавал анализ <анализ> ДД.ММ.ГГГГ (л.д. 87), ДД.ММ.ГГГГ и ДД.ММ.ГГГГ (л.д. 87-оборот).

Допрошенный в качестве специалиста врач ортопед-травматолог ГБУЗ КО «Топкинская районная больница» ФИО в судебном заседании пояснил, что для установления диагноза <дигноз> общий анализ <анализ> необходим, так как данный диагноз ставится только на основании показателя <...>. При изучении медицинской карты ФИО1 очевидно, что анализ <анализ> ФИО1 был назначен и сдан им ДД.ММ.ГГГГ, количество <...> в данном анализе говорит об <дигноз>, кроме того в выписном эпикризе указан диагноз ФИО1, в том числе <дигноз>.

С учетом указанных обстоятельств, суд полагает, что в ходе судебного разбирательства нашел свое подтверждение факт постановки истцу ФИО2 диагноза <дигноз>, полученного в результате несчастного случая, в связи с чем страховой компанией незаконно отказано в назначении и выплате страховой выплаты по страховому случаю.

Как установлено выше, размер выплат по страховому случаю - <дигноз>, по п. 44 Г Таблицы выплат установлен – 5% (л.д. 39), в связи с чем сумма страховой выплаты составила 1500000 руб. ? 5% = 75000 руб.

Таким образом, с ответчика ООО «ППФ Страхование жизни» в пользу истца ФИО1 подлежит взысканию страховая выплата по договору добровольного страхования жизни по продукту «Гардия» № от ДД.ММ.ГГГГ в размере 75000 руб.

Относительно требования о взыскании компенсации морального вреда в размере 10000 руб. суд приходит к следующему.

В соответствии со ст. 15 Закона РФ «О защите прав потребителей» моральный вред, причиненный потребителю вследствие нарушения изготовителем (исполнителем, продавцом, уполномоченной организацией или уполномоченным индивидуальным предпринимателем, импортером) прав потребителя, предусмотренных законами и правовыми актами Российской Федерации, регулирующими отношения в области защиты прав потребителей, подлежит компенсации причинителем вреда при наличии его вины. Размер компенсации морального вреда определяется судом и не зависит от размера возмещения имущественного вреда. Компенсация морального вреда осуществляется независимо от возмещения имущественного вреда и понесенных потребителем убытков.

Пунктом 45 Постановления Пленума Верховного Суда РФ № 17 от 28.06.2012 года «О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей» предусмотрено, что при решении судом вопроса о компенсации потребителю морального вреда достаточным условием для удовлетворения иска является установленный факт нарушения прав потребителя.

Согласно ст. 1101 Гражданского кодекса РФ компенсация морального вреда осуществляется в денежной форме. Размер компенсации морального вреда определяется судом в зависимости от характера причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий, а также степени вины причинителя вреда в случаях, когда вина является основанием возмещения вреда. При определении размера компенсации вреда должны учитываться требования разумности и справедливости. Характер физических и нравственных страданий оценивается судом с учетом фактических обстоятельств, при которых был причинен моральный вред, и индивидуальных особенностей потерпевшего.

Материалами дела установлен факт нарушения ответчиком прав потребителя ФИО1, что является основанием для компенсации морального вреда.

При определении размера компенсации морального вреда, исходя из положений ст. 151 Гражданского кодекса РФ, ст. 15 Закона РФ «О защите прав потребителей», учитывая отсутствие правовых норм, определяющих материальные критерии, эквивалентные нравственным страданиям, с учетом характера нарушения прав потребителя и объема нарушенных прав, длительности нарушения, степени вины причинителя вреда, принципов соразмерности и справедливости, обращения истца с требованиями в разумный срок, суд полагает возможным взыскать в счет компенсации морального вреда с ответчика в пользу истца компенсацию морального вреда в размере 1000 рублей.

В соответствии с п. 6 ст. 13 Закона РФ «О защите прав потребителей» при удовлетворении судом требований потребителя, установленных законом, суд взыскивает с продавца, за несоблюдение в добровольном порядке удовлетворения требований потребителя штраф в размере 50% от суммы, присужденной судом в пользу потребителя.

Согласно п. 46 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 28.06.2012 года №17 «О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей» при удовлетворении судом требований потребителя в связи с нарушением его прав, установленных Законом о защите прав потребителей, которые не были удовлетворены в добровольном порядке изготовителем (исполнителем, продавцом, уполномоченной организацией или уполномоченным индивидуальным предпринимателем, импортером), суд взыскивает с ответчика в пользу потребителя штраф независимо от того, заявлялось ли такое требование суду.

Следовательно, с ответчика ООО «ППФ Страхование жизни» подлежит взысканию в пользу истца за несоблюдение в добровольном порядке удовлетворения требований потребителя штраф в размере: 75000 руб. (страховая выплата) + 1000 руб. (компенсация морального вреда) / 2 = 38000 руб.

При этом судом не установлено оснований для снижения данного штрафа, поскольку ответчиком не указано обстоятельств, с учетом которых возможно было решить вопрос о снижении данного штрафа, кроме того применение статьи 333 Гражданского кодекса РФ по делам о защите прав потребителей возможно в исключительных случаях.

Учитывая, что при подаче искового заявления истец освобожден от уплаты государственной пошлины, в соответствии со ст. 103 Гражданского процессуального кодекса РФ государственная пошлина подлежит взысканию с ответчика.

В соответствии с п. 1, 3 ч. 1 ст. 333.19 Налогового кодекса РФ размер государственной пошлины составляет 8450 руб. и подлежит взысканию с ответчика в доход местного бюджета.

На основании изложенного, руководствуясь ст. 194-198 Гражданского процессуального кодекса РФ, суд

Р Е Ш И Л:

Исковые требования ФИО1 удовлетворить частично.

Взыскать с общества с ограниченной ответственностью «ППФ Страхование жизни» в пользу ФИО1 страховую выплату по договору добровольного страхования жизни по продукту «Гардия» № от ДД.ММ.ГГГГ в размере 75000 (семьдесят пять тысяч) рублей 00 копеек, компенсацию морального вреда в размер 1000 (одна тысяча) рублей 00 копеек, штраф за несоблюдение в добровольном порядке удовлетворения требований потребителя в размере 38000 (тридцать восемь тысяч) рублей 00 копеек.

В остальной части в удовлетворении заявленных исковых требований отказать.

Взыскать с общества с ограниченной ответственностью «ППФ Страхование жизни» в доход местного бюджета государственную пошлину в размере 8450 (восемь тысяч четыреста пятьдесят) рублей 00 копеек.

Решение суда может быть обжаловано в Кемеровский областной суд в течение месяца со дня принятия решения в окончательной форме.

Председательствующий Д.А. Гусев

Решение изготовлено в окончательной форме 12.11.2018 года.