Апелляционное определение № 33-2991/2026 от 27 апреля 2026 г.

Судья Янькова И.А. Дело № 33-2991/2026 (2-78/2025)

УИД 22RS0065-01-2024-003059-53


АПЕЛЛЯЦИОННОЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ

28 апреля 2026 г. г. Барнаул

Судебная коллегия по гражданским делам Алтайского краевого суда в составе:

председательствующего Меньшиковой И.В.,

судей Шмидт Ю.С., Цибиной Т.О.,

при секретаре Чепрасове О.А.,

рассмотрела в открытом судебном заседании гражданское дело по иску прокурора Индустриального района г. Барнаула в интересах А.Т.А. к краевому государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Городская поликлиника № 9, г. Барнаул», Министерству здравоохранения Алтайского края о признании бездействия незаконным, взыскании материального ущерба, компенсации морального вреда

по апелляционной жалобе ответчика краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Городская поликлиника № 9, г.Барнаул» на решение Индустриального районного суда г. Барнаула Алтайского края от 19 декабря 2025 г.

Заслушав доклад судьи Шмидт Ю.С., судебная коллегия

УСТАНОВИЛА:

Прокурор Индустриального района г. Барнаула с учетом уточнений обратился в суд с иском в интересах А.Т.А. к ФГБНУ «Федеральный исследовательский центр Институт цитологии и генетики Сибирского отделения Российской академии наук», КГБУЗ «Городская поликлиника № 9, г.Барнаул» (далее также поликлиника, учреждение) о признании бездействия незаконным, взыскании материального ущерба, компенсации морального вреда, мотивируя требования тем, что прокуратурой района проведена проверка по обращениям А.Т.А. о несвоевременном направлении на медико-социальную экспертизу (МСЭ), ненадлежащем оказании медицинской помощи.

В ходе проверки установлено, что А.Т.А. прикреплена и наблюдается в КГБУЗ «Городская поликлиника № 9, г. Барнаул»; страдает сахарным диабетом <данные изъяты> типа и <данные изъяты>, что подтверждается данными медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях.

ДД.ММ.ГГ А.Т.А. обратилась к врачу-эндокринологу поликлиники с жалобами на боли и замерзание в правой стопе. Установлен диагноз — <данные изъяты>; назначены анализы, дуплекс артерий нижних конечностей, выдано направление в кабинет диабетической стопы; контрольный осмотр запланирован на ДД.ММ.ГГ.

ДД.ММ.ГГ в связи с усилением боли (уже не могла спать и передвигаться без посторонней помощи) А.Т.А. вынуждена была обратиться в ЧУЗ «Клиническая больница «РЖД – Медицина» г. Барнаул», где в период с ДД.ММ.ГГ по ДД.ММ.ГГ находилась на стационарном лечении в отделении сосудистой хирургии; ДД.ММ.ГГ ей проведена операция: <данные изъяты>; рекомендована консультация сердечно-сосудистого хирурга ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр имени академика Е.Н. Мешалкина».

ДД.ММ.ГГ А.Т.А. консультирована сердечно-сосудистым хирургом ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр имени академика Е.Н. Мешалкина»; рекомендована консультация сосудистого хирурга центра диабетической стопы для определения показаний к реваскуляризации артерий нижней конечности в счет высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП).

ДД.ММ.ГГ А.Т.А. консультирована в Научно-исследовательском институте клинической и экспериментальной лимфологии – филиал ФГБНУ «Федеральный исследовательский центр Институт цитологии и генетики Сибирского отделения Российской академии наук» (далее также НИИКЭЛ) врачом-сосудистым хирургом, рекомендовано хирургическое лечение в рамках оказания ВМП.

ДД.ММ.ГГ КГБУЗ «Городская поликлиника № 9, г. Барнаул» оформлен пакет документов для оказания А.Т.А. ВМП по профилю эндокринология в НИИКЭЛ.

В период со ДД.ММ.ГГ по ДД.ММ.ГГ А.Т.А. находилась на стационарном лечении в НИИКЭЛ, где ей ДД.ММ.ГГ проведена <данные изъяты>, а ДД.ММ.ГГ в связи с прогрессированием гангренозных осложнений по жизненным показаниям выполнена <данные изъяты>. По выписке рекомендовано наблюдение хирургом по месту жительства и направление на МСЭ.

ДД.ММ.ГГ А.Т.А. впервые после стационарного лечения обратилась в КГБУЗ «Городская поликлиника № 9, г. Барнаул» к врачу-терапевту участковому. Решение врачебной комиссии о направлении ее на МСЭ принято учреждением только ДД.ММ.ГГ По результатам МСЭ ДД.ММ.ГГ ей установлена <данные изъяты> группа инвалидности бессрочно с причиной «общее заболевание».

Вследствие неоказания КГБУЗ «Городская поликлиника № 9, г.Барнаул» своевременной медицинской помощи А.Т.А. в конечном результате проведена операция <данные изъяты>; ненаправление соответствующих документов на МСЭ в течение около <данные изъяты> месяцев после указанной операции лишило А.Т.А. жизненно необходимой реабилитации с учетом тяжелых и критически тяжелых диагнозов по состоянию ее здоровья, технических средств реабилитации (ТСР), проведения протезирования, что еще более ухудшило состояние ее здоровья и нравственные переживания.

Ссылаясь на данные обстоятельства, прокурор просил признать незаконным бездействие ответчиков, выразившееся в ненаправлении А.Т.А. на МСЭ при наличии данных, подтверждающих стойкое нарушение функций организма; взыскать с них в солидарном порядке материальный ущерб на сумму <данные изъяты> руб., образовавшийся за период с ДД.ММ.ГГ по ДД.ММ.ГГ, в виде: ежемесячной денежной выплаты в размере <данные изъяты> руб.; предоставления набора социальных услуг в размере <данные изъяты> руб.; компенсации расходов на оплату жилых помещений и коммунальных услуг в размере <данные изъяты> руб. (с ДД.ММ.ГГ по ДД.ММ.ГГ); а также компенсацию морального вреда в размере <данные изъяты> руб. за несвоевременное направление на прохождение МСЭ; признать незаконным действие (бездействие) КГБУЗ «Городская поликлиника № 9, г. Барнаул», выразившееся в неоказании, некачественном и несвоевременном оказании А.Т.А. медицинской помощи, создании препятствий в ее получении и информации о состоянии здоровья; взыскать с данного ответчика материальный ущерб в размере <данные изъяты> руб., а именно: расходы на оказание платной медицинской помощи в размере <данные изъяты> руб.; расходы на аренду кресло-коляски в размере <данные изъяты> руб.; а также компенсацию морального вреда за причинение вреда здоровью в размере <данные изъяты> руб.

Определением Индустриального районного суда г. Барнаула Алтайского края от ДД.ММ.ГГ производство по делу по иску прокурора Индустриального района г. Барнаула в интересах А.Т.А. к ФГБНУ «Федеральный исследовательский центр Институт цитологии и генетики Сибирского отделения Российской академии наук» прекращено в связи с утверждением мирового соглашения.

В ходе дальнейшего рассмотрения дела прокурор, указав в качестве соответчика Министерство здравоохранения Алтайского края, требования уточнил (в том числе в устной форме), и просил: признать незаконным бездействие КГБУЗ «Городская поликлиника № 9, г. Барнаул», выразившееся в ненаправлении А.Т.А. на МСЭ при наличии данных, подтверждающих стойкое нарушение функций организма; взыскать с КГБУЗ «Городская поликлиника №9, г. Барнаул», а при недостаточности денежных средств – с Министерства здравоохранения Алтайского края материальный ущерб в размере <данные изъяты> руб. за период с ДД.ММ.ГГ по ДД.ММ.ГГ в виде: ежемесячной денежной выплаты в размере <данные изъяты> руб.; предоставления набора социальных услуг в размере <данные изъяты> руб.; компенсации расходов на оплату жилых помещений и коммунальных услуг в размере <данные изъяты> руб. (с ДД.ММ.ГГ по ДД.ММ.ГГ); а также компенсацию морального вреда в размере <данные изъяты> руб. за несвоевременное направление на прохождение МСЭ; признать незаконным действие (бездействие) КГБУЗ «Городская поликлиника № 9, г.Барнаул», выразившееся в неоказании, некачественном и несвоевременном оказании А.Т.А. медицинской помощи и информации о состоянии здоровья; взыскать с КГБУЗ «Городская поликлиника №9, г. Барнаул», а при недостаточности денежных средств – с Министерства здравоохранения Алтайского края материальный ущерб в виде расходов на оказание платной медицинской помощи в размере <данные изъяты> руб. и расходов на аренду кресло-коляски в размере <данные изъяты> руб.; а также компенсацию морального вреда в размере <данные изъяты> руб.

Судом к участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены сотрудники КГБУЗ «Городская поликлиника №9, г. Барнаул» К.Н.В., К.Г.А., Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Алтайского края.

Решением Индустриального районного суда г. Барнаула Алтайского края от 19 декабря 2025 г. (с учетом определений суда об исправлении описок от ДД.ММ.ГГ и от ДД.ММ.ГГ) исковые требования удовлетворены частично.

Признано незаконным бездействие КГБУЗ «Городская поликлиника №9, г. Барнаул», выразившееся в несвоевременном направлении А.Т.А. на медико-социальную экспертизу при наличии данных, подтверждающих стойкое нарушение функций организма.

В пользу А.Т.А. с КГБУЗ «Городская поликлиника № 9, г.Барнаул», а при недостаточности денежных средств у данного юридического лица, с собственника имущества - Министерства здравоохранения Алтайского края за счет казны Алтайского края взыскан причиненный материальный ущерб на общую сумму <данные изъяты> руб., в виде: ежемесячной денежной выплаты за период с ДД.ММ.ГГ по ДД.ММ.ГГ в размере <данные изъяты> руб.; предоставления набора социальных услуг с ДД.ММ.ГГ по ДД.ММ.ГГ в размере <данные изъяты> руб.; компенсации расходов на оплату жилых помещений и коммунальных услуг за период с ДД.ММ.ГГ по ДД.ММ.ГГ в размере <данные изъяты> руб., расходов на аренду кресло-коляски в размере <данные изъяты> руб.

В пользу А.Т.А. с КГБУЗ «Городская поликлиника № 9, г.Барнаул», а при недостаточности денежных средств у данного юридического лица, с собственника имущества - Министерства здравоохранения Алтайского края за счет казны Алтайского края в счет компенсации морального вреда взысканы денежные средства в размере <данные изъяты> руб., в связи с несвоевременным направлением на прохождение МСЭ.

Признано незаконным бездействие КГБУЗ «Городская поликлиника №9 г. Барнаул», выразившееся в некачественном оказании А.Т.А. медицинской помощи.

С КГБУЗ «Городская поликлиника № 9, г. Барнаул», а при недостаточности денежных средств у данного юридического лица, с собственника имущества - Министерства здравоохранения Алтайского края за счет казны Алтайского края в пользу А.Т.А. взысканы расходы на оказание платной медицинской помощи в размере <данные изъяты> руб.

В пользу А.Т.А. с КГБУЗ «Городская поликлиника № 9, г.Барнаул», а при недостаточности денежных средств у данного юридического лица, с собственника имущества - Министерства здравоохранения Алтайского края за счет казны Алтайского края в счет компенсации морального вреда, выразившегося в некачественном оказании медицинской помощи, взысканы денежные средства в размере <данные изъяты> руб.

В остальной части в удовлетворении исковых требований отказано.

В апелляционной жалобе ответчик КГБУЗ «Городская поликлиника № 9, г. Барнаул» просит решение суда изменить в части размера компенсации морального вреда, как за некачественное оказание медицинской помощи, так и за несвоевременное направление на МСЭ, переквалифицировав несвоевременное направление на МСЭ на некачественное оформление медицинской документации; в остальной части просит решение суда отменить, отказав в удовлетворении требований.

Жалоба мотивирована тем, что суд положил в основу решения выводы первой судебно-медицинской экспертизы (заключение КГБУЗ «Алтайское краевое бюро судебно-медицинской экспертизы» №), которая в определении суда от ДД.ММ.ГГ о назначении повторной экспертизы признана не отвечающей требованиям действующего законодательства; в заключении повторной экспертизы (ООО «Международное бюро судебных экспертиз, оценки и медиации» №) выявлен только один недостаток — неназначение консультации офтальмолога после осмотра врачом-эндокринологом ДД.ММ.ГГ, который, по выводам экспертизы, не повлек затягивание сроков лечения, ухудшение здоровья пациента или необходимость проведения оперативного лечения. Стандарт оказания специализированной медицинской помощи при сахарном диабете с синдромом диабетической стопы, утвержденный приказом Минздрава России от 28 декабря 2012 г. №1620н, предусматривающий, в том числе консультацию врача-хирурга, на который опиралась первая экспертиза, в отношении поликлиники неприменим, поскольку касается специализированной медицинской помощи в стационарных условиях. С учетом изложенного взыскание расходов на оплату консультации врача-хирурга в размере <данные изъяты> руб. необоснованно, а размер компенсации морального вреда в <данные изъяты> руб. несоразмерен установленному недостатку.

Относительно вопроса своевременности направления истца на МСЭ в жалобе приведены доводы о том, что отсчет <данные изъяты> рабочих дней с ДД.ММ.ГГ невозможен, поскольку с этой даты пациенту проводились лечебные мероприятия (перевязки, не сняты швы), к врачу-терапевту повторно она обратилась только ДД.ММ.ГГ, фактически срок учреждением не нарушен. Размер компенсации морального вреда в <данные изъяты> руб. явно завышен; по сложившейся судебной практике типичный размер компенсации при просрочке оформления документов на МСЭ не превышает <данные изъяты> руб.

В возражениях на апелляционную жалобу прокурор Индустриального района г. Барнаула просит решение суда оставить без изменения.

В поступивших в суд апелляционной инстанции дополнительных письменных пояснениях истец А.Т.А. просит в удовлетворении апелляционной жалобы ответчика отказать. Выраженную истцом в пояснениях просьбу об изменении решения суда в части размера компенсации морального вреда и его увеличении судебная коллегия во внимание не принимает, поскольку апелляционная инстанция осуществляет проверку судебного акта в пределах доводов, изложенных в апелляционной жалобе и возражениях на нее. Правом подачи апелляционной жалобы истец не воспользовалась.

В суде апелляционной инстанции представитель ответчика К.Е.В. доводы апелляционной жалобы поддержала, прокурор С.О.В. поддержала доводы возражений, просила решение суда оставить без изменения.

Иные лица, участвующие в деле, в Алтайский краевой суд не явились, о времени и месте рассмотрения дела извещены надлежащим образом. Истец А.Т.А. представила заявление о рассмотрении дела в ее отсутствие. Иные лица о причинах неявки не сообщили, об отложении судебного заседания не просили, что в силу части 3 статьи 167 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации является основанием рассмотрения гражданского дела в отсутствие этих лиц.

Изучив материалы дела, проверив законность и обоснованность принятого решения в соответствии с частью 1 статьи 327.1 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации в пределах доводов апелляционной жалобы и возражений, обсудив изложенные в них доводы, судебная коллегия находит решение суда подлежащим изменению в части в связи с несоответствием выводов суда, изложенных в решении, обстоятельствам дела (пункт 3 части 1 статьи 330 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации).

Как установлено судом и следует из материалов дела, А.Т.А., ДД.ММ.ГГ г.р., прикреплена и наблюдается в КГБУЗ «Городская поликлиника №9, г. Барнаул».

ДД.ММ.ГГ А.Т.А. обратилась в КГБУЗ «Городская поликлиника №9, г. Барнаул» с жалобами на боли и замерзание в правой стопе, периодическую сухость во рту, осмотрена врачом-эндокринологом поликлиники. Анамнез заболевания: Сахарный диабет <данные изъяты> типа, принимает инсулин. В ходе осмотра выявлено, что правая стопа в дистальных отделах багрового цвета, холодная на ощупь. Диагноз: <данные изъяты>. Рекомендовано: диета № 9 (строго); инсулин Хумалог Микс с указанием схемы приема, метформин, форсига; сахар крови + самоконтроль, HbAlc; ТТГ, БАК, МАУ, УЗИ щитовидной железы – планово; кабинет диабетической стопы – направление; дуплекс артерий нижних конечностей, наблюдение терапевта. Явка с результатами – ДД.ММ.ГГ.

ДД.ММ.ГГ А.Т.А. обратилась в ЧУЗ «Клиническая больница «РЖД - Медицина» г. Барнаул», при обращении ей установлен диагноз: <данные изъяты>; дана рекомендация на госпитализацию в отделение сосудистой хирургии с целью проведения дообследования и лечения.

ДД.ММ.ГГ А.Т.А. поступила в плановом порядке в отделение сосудистой хирургии (ОСХ) ЧУЗ «КБ «РЖД-Медицина» г.Барнаул» с жалобами на постоянные боли в правой стопе и голени, усиливающиеся в ночное время, нарушение сна из-за боли, онемение и похолодание правой стопы.

Из анамнеза заболевания: вышеперечисленные жалобы беспокоят последние несколько месяцев. С течением времени дистанция безболевой ходьбы снижалась, в последние <данные изъяты> месяца боли приобрели постоянный характер. Самостоятельно обратилась в приемное отделение ОСХ КБ, консультирована ангиохирургом.

Объективно: общее состояние средней степени тяжести. Локальный статус: <данные изъяты>.

Диагноз при поступлении: <данные изъяты>.

ДД.ММ.ГГ проведена <данные изъяты>.

ДД.ММ.ГГ состояние стабильное, без отрицательной динамики. Учитывая периферическое поражение артериального русла и отсутствие условий для реконструктивной операции, показано оперативное лечение в объеме поясничной симпатэктомии справа.

ДД.ММ.ГГ проведена операция: <данные изъяты>. Послеоперационный период без осложнений.

ДД.ММ.ГГ беспокоят умеренные боли в области правой стопы; состояние удовлетворительное. Швы без особенностей. Локальный статус: <данные изъяты>.

ДД.ММ.ГГ А.Т.А. выписана. Заключительный клинический диагноз:

Основной: <данные изъяты>. Осложнений нет.

Сопутствующие заболевания: <данные изъяты>.

При выписке рекомендовано: «Д» наблюдение у хирурга, эндокринолога в поликлинике по месту жительства; консультация сердечно-сосудистого хирурга НМИЦ им. Е.Н. Мешалкина; контроль артериального давления утром и вечером; диета, стол № 9; контроль гликемии натощак; лекарственная терапия с указанием дозы, кратности и длительности приема рекомендованных препаратов; контрольный осмотр ангиохирурга в поликлинике № 1 с результатами дуплексного сканирования артерий нижних конечностей через 1 месяц.

ДД.ММ.ГГ А.Т.А. проконсультирована сердечно-сосудистым хирургом НМИЦ им. Е.Н. Мешалкина, рекомендовано: проведение УЗИ артерий нижних конечностей 1 раз в год; контроль лабораторных показателей; консультация сосудистого хирурга (с результатами УЗИ) 1 раз в год; консультация сосудистого хирурга центра диабетической стопы (ул.Арбузова, 6 – клиника института лимфологии в г.Новосибирске (НИИКЭЛ)) для определения показаний к реваскуляризации артерий нижних конечностей в счет ВМП; дозированная ходьба; уменьшение ортостатических нагрузок; физиолечение на нижние конечности (токи, магниты); медикаментозная терапия.

ДД.ММ.ГГ А.Т.А. осмотрена врачом-сосудистым хирургом НИИКЭЛ. В записях осмотра отражены жалобы пациента на боли в правой нижней конечности (боли в покое). Отека конечностей на момент осмотра нет. Правая стопа застойно гиперемирована с синюшным оттенком. На первом пальце у ногтевой фаланги и основания пальца имеются трофические язвы под некротическим струпом. Признаков активного воспаления нет. Пульсация артерий на ОБА и ПКА слева и справа удовлетворительная. На стопе справа нет. Диагноз: <данные изъяты>.

По результатам осмотра А.Т.А. рекомендовано хирургическое лечение на артериях правой нижней конечности в НИИКЭЛ в рамках оказания ВМП раздела II Перечня видов, не включенных в базовую программу ОМС, финансовое обеспечение которых осуществляется за счет субсидий из бюджета ФОМС. Выдано заключение ВМП.

ДД.ММ.ГГ КГБУЗ «Городская поликлиника № 9, г. Барнаул» оформлен пакет документов для оказания А.Т.А. ВМП по профилю «эндокринология» в НИИКЭЛ.

В период со ДД.ММ.ГГ по ДД.ММ.ГГ А.Т.А. проходила обследование и лечение в отделении хирургии в НИИКЭЛ.

ДД.ММ.ГГ поступила в хирургическое отделение с жалобами на боли в правой нижней конечности (боли в покое), изменение цвета стопы, появление ран стопы.

Анамнез заболевания: Курит около <данные изъяты> лет по <данные изъяты> сигарет в день. С ДД.ММ.ГГ отметила появление боли в правой нижней конечности. С ДД.ММ.ГГ по ДД.ММ.ГГ госпитализирована в РЖД-Медицина в г. Барнауле, где ей выполнена <данные изъяты>. Боли не купировались. С ДД.ММ.ГГ появление признаков <данные изъяты>. Появление <данные изъяты>. Выполнена <данные изъяты>. В последующем усугубление ишемии, появление раны 2 и 4 пальцев стопы. У пациента сахарный диабет с ДД.ММ.ГГ, инсулинопотребный с ДД.ММ.ГГ. Поступила для оперативного лечения.

В ходе осмотра при поступлении отека конечностей не выявлено. <данные изъяты>.

ДД.ММ.ГГ А.Т.А. проведено оперативное лечение: <данные изъяты>.

В течение последующих <данные изъяты> дней проводились перевязки раны правой стопы. ДД.ММ.ГГ, учитывая отрицательную динамику раневого процесса, усиление болевого синдрома, назначили оперативное лечение – <данные изъяты>.

ДД.ММ.ГГ проведена операция: <данные изъяты>.

В послеоперационном периоде состояние относительно удовлетворительное. ДД.ММ.ГГ А.Т.А. выписана в удовлетворительном состоянии. При выписке поставлен клинический диагноз:

Основной: <данные изъяты>.

Сопутствующий: <данные изъяты>.

Рекомендации при выписке: наблюдение хирургом, эндокринологом по месту жительства; смена ас.повязок в области швов 1 раз в 2-3 дня; снятие швов ДД.ММ.ГГ; посильная физическая нагрузка; лабораторный контроль (общий анализ крови, биохимический анализ крови, гемостаз) через 1 неделю. Представить на МСЭ.

ДД.ММ.ГГ А.Т.А. осмотрена терапевтом КГБУЗ «Городская поликлиника № 9, г. Барнаул». Жалобы на боли в области культи, купируются приемом «Трамадола». Анамнез заболевания: <данные изъяты>. Рекомендовано: анализы на холестерин крови, ЛПНП, креатинин, СКФ, МАЦ, ЭКГ; диета № 9; лекарственные препараты; перевязки с хлоргексидином.

ДД.ММ.ГГ фельдшер, по телефону, выписка рецептов на инсулин. Явка по окончании инсулина.

ДД.ММ.ГГ осмотр А.Т.А. врачом-хирургом. Жалоб на момент осмотра активно не предъявляет. Общее состояние удовлетворительное. Локально: ампутационная культя сформирована правильно. Швы состоятельны. Отделяемого нет, признаков воспаления нет. Рекомендовано: перевязки с хлоргексидином.

ДД.ММ.ГГ осмотр врача-эндокринолога, по телефону, за выпиской препарата «Октопипен». Наблюдение терапевта. Явка по окончании инсулина.

ДД.ММ.ГГ А.Т.А. осмотрена терапевтом в поликлинике. Жалобы на боли в области культи, купируются приемом «Трамадола». По результатам осмотра рекомендовано: анализы на холестерин крови, ЛПНП, креатинин, СКФ, МАЦ, ЭКГ; диета № 9; лекарственные препараты.

ДД.ММ.ГГ осмотр врача-психиатра КГБУЗ «Алтайская краевая клиническая психиатрическая больница имени Эрдмана Ю.К.». Диагноз: <данные изъяты>. Выдано заключение для МСЭ.

ДД.ММ.ГГ медико-технической комиссией составлено заключение №, согласно которому А.Т.А., диагноз: <данные изъяты>, нуждается в обеспечении техническими средствами реабилитации: протез голени модульный – 1 шт.; протез голени для купания – 1 шт.; чехол на культю голени хлопчатобумажный – 1 шт.; чехол на культю голени шерстяной – 1 шт.; обувь ортопедическая сложная на сохраненную конечность и обувь на протез без утепленной подкладки – 1 пара; обувь ортопедическая сложная на сохраненную конечность и обувь на протез на утепленной подкладке – 1 пара; трость опорная регулируемая по высоте с устройством противоскольжения – 1 шт.; костыли подмышечные с устройством противоскольжения – 1 пара; ходунки шагающие – 1 шт.; кресло-коляска с ручным приводом комнатная – 1 шт.

ДД.ММ.ГГ осмотр врача-невролога, врача-офтальмолога КГБУЗ «Городская поликлиника № 9, г. Барнаул» для МСЭ.

ДД.ММ.ГГ осмотр терапевта в поликлинике. Жалобы на боли в области культи, купируются приемом «Трамадола». Рекомендовано: анализы на холестерин крови, ЛПНП, креатинин, СКФ, МАЦ, ЭКГ; диета № 9; лекарственные препараты.

ДД.ММ.ГГ выполнен биохимический анализ крови.

ДД.ММ.ГГ - электрокардиография.

ДД.ММ.ГГ А.Т.А. осмотрена врачом-урологом в приемном отделении КГБУЗ «Краевая клиническая больница скорой медицинской помощи». По результатам осмотра установлен диагноз: <данные изъяты>. Назначено лечение, поставлен катетер.

ДД.ММ.ГГ А.Т.А. осмотрена врачом-неврологом КГБУЗ «Городская поликлиника № 9, г. Барнаул», установлен диагноз: <данные изъяты>. Рекомендовано: ЛФК, ортопедический режим; лекарственные препараты.

ДД.ММ.ГГ А.Т.А. осмотрена фельдшером, установлен диагноз: <данные изъяты>. Назначено лечение, консультация терапевта.

ДД.ММ.ГГ с жалобами на боли в области культи, невозможность самостоятельного мочеиспускания, выдавливание мочи малыми порциями А.Т.А. осмотрена терапевтом, установлен диагноз: <данные изъяты>. Рекомендовано: анализы на холестерин крови, ЛПНП, креатинин, СКФ, МАЦ, ЭКГ; диета № 9; лекарственные препараты; ДД.ММ.ГГ – снять катетер.

ДД.ММ.ГГ осмотр врача-эндокринолога, по телефону, за выпиской инсулина, дистанционно. Диагноз: <данные изъяты>. Рекомендовано: диета № 9 (строго), инсулин Хумалог Микс, иные лекарственные препараты с указанием дозы и схемы приема; контроль сахара крови; наблюдение терапевта.

ДД.ММ.ГГ проведено заседание врачебной комиссии, по результатам которого оформлено направление на МСЭ для установления А.Т.А. группы инвалидности и разработки индивидуальной программы реабилитации или абилитации инвалида (ИПРА). В этот же день направление отправлено в ФКУ «Главное бюро МСЭ по Алтайскому краю».

В период с ДД.ММ.ГГ по ДД.ММ.ГГ в бюро МСЭ № по указанному направлению в отношении А.Т.А. проведена МСЭ. По результатам анализа направления на МСЭ у А.Т.А. выявлены стойкие выраженные нарушения функций организма, ограничивающие жизнедеятельность в категориях: способность к самообслуживанию <данные изъяты> степени, способность к передвижению <данные изъяты> степени, способность к трудовой деятельности <данные изъяты> степени, ведущие к нуждаемости в социальной защите и являющиеся основанием для установления <данные изъяты> группы инвалидности в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 5 апреля 2022 г. №588 и приказом Минтруда России от 27 августа 2019 г. № 585н с причиной инвалидности «общее заболевание» бессрочно. Одновременно разработана ИПРА, информация о реабилитационных мероприятиях, включенных в ИПРА, передана в Федеральную государственную информационную систему «Федеральный реестр инвалидов» (ФГИС ФРИ) (письмо Бюро № – филиала ФКУ «ГБ МСЭ по Алтайскому краю» от ДД.ММ.ГГ, направленное А.Т.А.).

Согласно справке МСЭ№ А.Т.А. ДД.ММ.ГГ впервые установлена инвалидность <данные изъяты> группы по общему заболеванию бессрочно; справка выдана ДД.ММ.ГГ

ИПРА, разработанной ДД.ММ.ГГ, А.Т.А. с ДД.ММ.ГГ бессрочно рекомендованы следующие технические средства реабилитации (ТСР): костыли подмышечные с устройством противоскольжения 1 пара; поручни (перила) для самоподнимания угловые 2 шт.; поручни (перила) для самоподнимания прямые (линейные) 2 шт.; кресло-коляска с ручным приводом комнатная 1 шт.; кресло-коляска с ручным приводом прогулочная 1 шт.; протез голени для купания 1 шт.; протез голени модульный 1 шт.; чехол на культю голени хлопчатобумажный 1 шт.; чехол на культю голени шерстяной 1 шт.; ортопедическая обувь сложная на сохраненную конечность и обувь на протез без утепленной подкладки 1 пара; ортопедическая обувь сложная на сохраненную конечность и обувь на протез на утепленной подкладке 1 пара; ортопедические брюки 1 шт.

ДД.ММ.ГГ А.Т.А. поставлена на учет по обеспечению ТСР, предусмотренными ИПРА; ДД.ММ.ГГ ей выдано направление на изготовление ортопедической обуви без утепленной подкладки, на иные средства реабилитации выдать направления не представилось возможным в связи с полным распределением изделий среди граждан, обратившихся в более ранний период (письмо ОСФР по Алтайскому краю №).

С ДД.ММ.ГГ А.Т.А. бессрочно назначена ежемесячная денежная выплата в соответствии с пунктом 1 статьи 28.1 Федерального закона от 24 ноября 1995 г. № 181-ФЗ «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации» в размере <данные изъяты> руб.; на оплату набора социальных услуг (НСУ), предусмотренного статьей 6.2 Федерального закона от 17 июля 1999 г. № 178-ФЗ «О государственной социальной помощи» направляется: <данные изъяты> руб. - полного НСУ, <данные изъяты> руб. – социальной услуги по обеспечению лекарственными препаратами, <данные изъяты> руб. – социальной услуги по предоставлению санаторно-курортного лечения, <данные изъяты> руб. – социальной услуги по бесплатному проезду. Сумма ежемесячной денежной выплаты с учетом волеизъявления гражданина об отказе (предоставлении) НСУ – <данные изъяты> руб. (справка МИЦ СФР от ДД.ММ.ГГ).

Стороной истца в счет возмещения ущерба за период с ДД.ММ.ГГ по ДД.ММ.ГГ предъявлено <данные изъяты> руб. (неполученная ежемесячная денежная выплата) и <данные изъяты> руб. (стоимость набора социальных услуг), согласно представленным расчетам (л.д. 104 т. 1).

Решением КГКУ «Управление социальной защиты населения по городу Барнаулу» от ДД.ММ.ГГ А.Т.А. как инвалиду <данные изъяты> группы с ДД.ММ.ГГ назначена компенсация расходов на оплату жилого помещения.

В счет возмещения ущерба за неполученную в период с ДД.ММ.ГГ по ДД.ММ.ГГ компенсацию расходов на оплату жилищно-коммунальных услуг предъявлено <данные изъяты> руб., согласно представленному расчету (л.д. 103 т. 1), составленному исходя из финансовых лицевых счетов (л.д. 97-99 т.1) и количества проживающих в жилом помещении двух человек (А.Т.А. и ее супруг А.В.С.), что подтверждается выпиской из домовой книги и справкой о составе семьи (л.д. 95, 96 т. 1).

С ДД.ММ.ГГ А.Т.А. на основании договора аренды с ИП Л.А.А. пользовалась инвалидной коляской, стоимость аренды – <данные изъяты> руб. в сутки (л.д. 82, 83 т. 1); представлены квитанции о понесенных расходах на аренду инвалидной коляски в период с ДД.ММ.ГГ по ДД.ММ.ГГ в размере <данные изъяты> руб., заявленных к взысканию с учетом возвращенной арендодателем суммы <данные изъяты> руб. в связи с досрочным возвратом прокатного оборудования (л.д. 84-85, 88-89 т. 1).

Расходы истца на платную медицинскую помощь составили <данные изъяты> руб., в том числе в ЧУЗ «КБ «РЖД-Медицина» г. Барнаул» на сумму <данные изъяты> руб. (<данные изъяты> руб. – получение мазков со слизистой оболочки носоглотки (л.д. 69 т.1), <данные изъяты> руб. – консультация врача-хирурга (л.д. 70 т. 1), иные исследования – <данные изъяты> руб. (л.д. 75-78 т. 1)), в НМИЦ им. Е.Н. Мешалкина – <данные изъяты> руб. (консультация врача-сердечно-сосудистого хирурга, л.д. 81 т. 1).

Для установления факта некачественно оказанных ответчиком услуг, наступивших вследствие их оказания последствий, а также нарушения порядка направления на МСЭ судом назначена комплексная судебно-медицинская и медико-социальная экспертиза, проведение которой поручено КГБУЗ «Алтайское краевое бюро судебно-медицинской экспертизы» и ФКУ «Главное бюро медико-социальной экспертизы по Алтайскому краю» Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации.

Согласно заключению комиссии экспертов КГБУЗ «Алтайское краевое бюро судебно-медицинской экспертизы» от ДД.ММ.ГГ №, из материалов дела и медицинских документов А.Т.А. следует, что у А.Т.А. в течение многих лет и до настоящего времени имелись и имеются «Сахарный диабет <данные изъяты> типа» и «<данные изъяты>», являющиеся хроническими заболеваниями эндокринной и сосудистой систем, склонные к прогрессированию патологических процессов в организме, приводящих к ухудшению состояния больной.

Судя по результатам обследования, ДД.ММ.ГГ врачом-ангиохирургом ЧУЗ «Клиническая больница «РЖД- Медицина» (г. Барнаул), у А.Т.А. выявлено наличие «ишемической раны» в области первого пальца правой стопы; отсутствие пульсации задней и передней большеберцовых артерий, а при дуплексном исследовании обнаружены выраженные признаки окклюзии (сужение) правых берцовых артерий (до 80%), на основании чего установлен диагноз «<данные изъяты>». Рекомендовано: наблюдение хирурга, терапевта по месту жительства с ежедневными перевязками раны первого пальца правой стопы; повторный осмотр (через <данные изъяты> месяцев) ангиохирурга с результатами ультразвукового исследования артерий нижних конечностей (медицинское заключение от ДД.ММ.ГГ).

Однако, как следует из представленной на экспертизу «Медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях» КГБУЗ «Городская поликлиника № 9, г. Барнаул», с момента обследования врачом-ангиохирургом (ДД.ММ.ГГ) и в течение последующих <данные изъяты> лет записей об обращениях А.Т.А. с целью исполнения рекомендованных ангиохирургом врачебных консультаций, а также проведения ультразвукового исследования сосудов нижних конечностей и перевязок ран правой стопы в медицинской карте пациента не имеется.

При обращении А.Т.А. в поликлинику ДД.ММ.ГГ с жалобами на «...боли и замерзание в правой стопе, периодическую сухость во рту...», врачом-эндокринологом установлен диагноз «<данные изъяты>» и рекомендовано проведение общего и биохимического анализов крови, гормонов щитовидной железы, а также дуплекса артерий нижних конечностей и консультация врача-терапевта.

В соответствии с приказом Минздрава России от 28 декабря 2012 г. №1620н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при сахарном диабете с синдромом диабетической стопы» в данном случае, кроме назначенных анализов крови, консультации врача-терапевта и дуплекса артерий нижних конечностей, следовало дополнительно назначить консультацию сосудистого хирурга (или хирурга общего профиля), рентгенографию стоп и бактериологическое исследование гнойного отделяемого из ран правой стопы, а также целесообразно рекомендовать консультацию врача-офтальмолога с целью описания состояния сосудов глазного дна, что не выполнено врачом-эндокринологом при осмотре А.Т.А. ДД.ММ.ГГ

В дальнейшем А.Т.А. самостоятельно ДД.ММ.ГГ обратилась за медицинской помощью в ЧУЗ «Клиническая больница «РЖД-Медицина». г. Барнаул», где проходила комплексное обследование и лечение в отделении сосудистой хирургии, направленное на купирование болевого синдрома, улучшение кровообращения в нижних конечностях, после которого с улучшением ДД.ММ.ГГ выписана с клиническим диагнозом «<данные изъяты>» (медицинская карта № стационарного больного).

ДД.ММ.ГГ (через <данные изъяты> дней после выписки из стационара), А.Т.А., консультирована в ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр им. академика Е.Н. Мешалкина», где ранее установленный диагноз «<данные изъяты>» подтвержден, но от оперативного лечения «по индивидуальному договору» А.Т.А. воздержалась (медицинское заключение №).

ДД.ММ.ГГ (еще через <данные изъяты> дней) при консультации врачом-хирургом ФГБНУ «Федеральный исследовательский центр Институт цитологии и генетики Сибирского отделения Российской академии наук» (НИИКЭЛ) А.Т.А. вновь установлен клинический диагноз «<данные изъяты>» и выдано заключение о необходимости оперативного лечения в рамках оказания высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП), с рекомендацией наблюдения хирургом по месту жительства, проведения перевязок трофических язв с раствором хлоргексидина.

В «Медицинской карте пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях» КГБУЗ «Городская поликлиника № 9, г. Барнаул», с ДД.ММ.ГГ и до поступления (ДД.ММ.ГГ) А.Т.А. в хирургическое отделение НИИКЭЛ сведений, отражающих ее общее состояние и трансформацию патологических изменений правой стопы, не имеется, что не позволяет точно установить начало генерализации гнойного воспалительного процесса и, следовательно, не представляется возможным определить, имелись ли у А.Т.А. в этот период медицинские показания для изменения тактики лечения.

ДД.ММ.ГГ А.Т.А. в НИИКЭЛ проведена плановая операция по восстановлению кровообращения в правой голени (<данные изъяты>) и <данные изъяты>. Однако, в связи с прогрессированием в раннем послеоперационном периоде гангренозных осложнений в области правой стопы, по жизненным показаниям ДД.ММ.ГГ сделана операция «<данные изъяты>» (медицинская карта № стационарного больного).

Судебно-медицинская экспертная комиссия считает необходимым указать, что разрастание атеросклеротических бляшек в стенках артерий (атеросклероз) приводит к возникновению препятствия кровотоку с тенденцией его полного прекращения и необратимыми ишемическими нарушениями функции жизненно важных органов, в том числе в конечностях.

Особенно быстро развитие ишемических процессов происходит на фоне сахарного диабета, снижающего компенсаторно-приспособительные реакции организма и барьерные функции иммунной системы, способствующие диабетической ангиопатии и гнойным воспалениям мягких тканей, как правило, в дистальных отделах нижних конечностей, так называемая «диабетическая стопа», что установлено у А.Т.А.

Таким образом, неблагоприятный исход болезни у А.Т.А. обусловлен тяжестью и характером самих давно имевшихся у нее хронических заболеваний (атеросклероз артерий нижних конечностей, сахарный диабет), закономерно приводящих к тяжелым осложнениям. Следовательно, прямой причинно-следственной связи между допущенными нарушениями порядка и необходимого объема оказания медицинской помощи А.Т.А. в КГБУЗ «Городская поликлиника № 9. г. Барнаул», не имеется.

Согласно пункту 25 «Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека», утвержденных приказом Минздравсоцразвития Российской Федерации от 24 апреля 2008 г. № 194н (далее – Медицинские критерии), ухудшение состояния здоровья человека рассматривается как причинение вреда здоровью, только если оно обусловлено дефектом оказания медицинской помощи.

В данном случае дефектов оказания медицинской помощи, которые бы находились в прямой причинной связи с ухудшением здоровья А.Т.А., в период с ДД.ММ.ГГ по ДД.ММ.ГГ, не установлено.

Поэтому в соответствии с пунктом 27 Медицинских критериев, оснований определять степень тяжести вреда, причиненного здоровью человека, у медицинской комиссии не имеется.

Согласно заключению заочной судебной медико-социальной экспертизы ФКУ «Главное бюро медико-социальной экспертизы по Алтайскому краю» Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от ДД.ММ.ГГ решение вопроса о наличии или отсутствии показаний для направления на МСЭ входит в компетенцию медицинской организации, оказывающей лечебно-профилактическую помощь гражданину.

По постановлению Правительства Российской Федерации от 5 апреля 2022 г. № 588 «О признании лица инвалидом» (далее также Постановление №588) гражданин направляется на МСЭ медицинской организацией независимо от ее организационно-правовой формы в соответствии с решением врачебной комиссии медицинской организации при наличии данных, подтверждающих стойкое нарушение функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами, после проведения всех необходимых диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий с письменного согласия гражданина (его законного или уполномоченного представителя) на направление и проведение МСЭ.

В согласии на направление и проведение МСЭ гражданин (его законный или уполномоченный представитель) указывает предпочтительную форму проведения МСЭ (с его личным присутствием или без его личного присутствия) и информирует о предпочтительном способе получения уведомления о проведении МСЭ.

В «Направлении на МСЭ» формы 088/у указываются сведения из согласия на направление и проведение МСЭ, данные о состоянии здоровья гражданина, отражающие степень нарушения функций органов и систем организма, состояние компенсаторных возможностей организма, сведения о проведенных реабилитационных мероприятиях, а также сведения о результатах медицинских обследований, необходимых для получения клинико-функциональных данных в зависимости от заболевания в целях проведения МСЭ.

«Направление на МСЭ» передается медицинской организацией в бюро МСЭ.

Освидетельствование проводится с личным присутствием гражданина или заочно по представленным медицинским документам.

Результаты МСЭ предоставляются освидетельствованному (его законному представителю) лично или заказным почтовым отправлением.

При анализе зарегистрированного ДД.ММ.ГГ в бюро МСЭ № «Направления на МСЭ» на имя А.Т.А., ДД.ММ.ГГ г.р., каких-либо нарушений его оформления не выявлено.

Все необходимые обследования и консультации специалистов проведены в достаточном объеме в соответствии с действовавшим на период проведения экспертизы совместным приказом Минтруда и Минздрава России от 10 июня 2021 г. № 402н/631н «Об утверждении Перечня медицинских обследований, необходимых для получения клинико-функциональных данных в зависимости от заболевания в целях проведения медико-социальной экспертизы».

Допрошенный в судебном заседании эксперт Ш.А.Ю. заключение комиссии экспертов поддержал в полном объеме, указав, что дополнительные обследования А.Т.А. не предотвратили бы наступившие последствия в виде <данные изъяты>. Исследования могли повлиять только на формулировку диагноза. Наступившие последствия обусловлены ранее установленными у А.Т.А. заболеваниями – <данные изъяты>. Оперативное вмешательство направлено на достижение определенной степени ремиссии и увеличение ее длительности. Выполнение рекомендаций в виде перевязок раны с раствором хлоргексидином на исход не повлияли. Сроки направления на МСЭ определяет медицинское учреждение. Больные направляются на МСЭ после окончания всех диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий. Когда пациент полностью долечен, проводится медицинско-социальное освидетельствование, по окончании которого уже решается вопрос об установлении инвалидности. Дефектов оказания медицинской помощи медицинским учреждением, находящихся в причинно-следственной связи с ухудшением здоровья А.Т.А., не установлено.

Допрошенный в судебном заседании эксперт Б.В.А. заключение комиссии экспертов поддержал полностью, указав, что по результатам комплексного обследования А.Т.А. установлены заболевания сердечно-сосудистой системы и сахарный диабет <данные изъяты> типа. При дуплексном исследовании в то время установлен стеноз на <данные изъяты>% сосудов. Любой врач, в том числе эндокринолог, мог увидеть трофические язвы, несмотря на корочки. Если имеются гнойные образования, то их можно выявить без дообследования. После полного диагностического обследования в «РЖД-Медицина» г. Барнаул» в ДД.ММ.ГГ истец обратилась в КГБУЗ «Городская поликлиника № 9, г. Барнаул» только в ДД.ММ.ГГ, диагноз сохранился. Эндокринолог правильно назначила дообследование пациента и лечение, только неполно. Врач-эндокринолог выполнила свой объем работы. Экспертная комиссия не смогла по объективным причинам ввиду отсутствия всех медицинских документов сделать выводы о динамике хронических заболеваний, а также о состоянии нижних конечностей. Ранее основания для оперативного лечения А.Т.А. отсутствовали. Диабетическая стопа развивается поэтапно. При развитии язвенного процесса с последующим отмиранием мягких тканей и вовлечением костной структуры восстановление кости становится невозможным. В таких случаях при наличии показаний проводят частичную ампутацию пораженного участка. В рассматриваемом случае при выписке истца из клиники «РЖД-Медицина» ДД.ММ.ГГ язвенный процесс отсутствовал, как и показания к операции. Курение могло способствовать развитию заболевания, поскольку никотин сужает сосуды, что усугубляет имеющееся при сахарном диабете сужение артерий и приводит к нарушению питания мягких тканей.

Проанализировав экспертное заключение, суд пришел к выводу о назначении повторной экспертизы, указав, что эксперты руководствовались приказом Минздрава России от 28 декабря 2012 г. № 1620н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при сахарном диабете с синдромом диабетической стопы». Между тем данный приказ и утвержденные им Стандарты оказания помощи применяются в отношении вида медицинской помощи: специализированная медицинская помощь; условия оказания медицинской помощи: стационарно; дневной стационар; форма оказания медицинской помощи: плановая. КГБУЗ «Городская поликлиника № 9, г.Барнаул» к таковым не относится. Данное обстоятельство свидетельствует о том, что эксперты руководствовались нормативными документами, не относящимися и не подлежащими применению в рамках поставленных им на разрешение вопросов. Из списка литературы, которая использовалась при проведении экспертизы, не усматривается, принимались ли во внимание при проведении исследования Стандарты оказания медицинского учреждения поликлинического профиля, в которое обратилась А.Т.А. Кроме того, делая вывод об отсутствии причинно-следственной связи между наступившим неблагоприятным исходом болезни и допущенными нарушениями порядка и объема оказания А.Т.А. медицинской помощи в КГБУЗ «Городская поликлиника № 9, г. Барнаул», эксперты не указывают, какой именно порядок и объем медицинской помощи оказан А.Т.А. с учетом вида медицинского учреждения. Также комиссия экспертов самоустранилась от поставленного на разрешение экспертов вопроса о своевременности принятия решений в ходе осуществления лечения А.Т.А., в том числе о направлении на МСЭ.

Согласно заключению экспертов ООО «Международное бюро судебных экспертиз, оценки и медиации» от ДД.ММ.ГГ № М157-07/2025 при оказании медицинской помощи А.Т.А. в период с ДД.ММ.ГГ до ДД.ММ.ГГ в КГБУЗ «Городская поликлиника №9, г. Барнаул» допущено следующее нарушение: не назначена консультация офтальмолога после осмотра пациента врачом-эндокринологом ДД.ММ.ГГ, что не соответствует пункту 1 «Медицинские услуги для диагностики заболевания, состояния» Стандарта медицинской помощи взрослым при сахарном диабете <данные изъяты> типа, утвержденного приказом Минздрава России от 1 октября 2020 г. №1054н.

Вышеуказанное нарушение не повлекло за собой затягивания сроков лечения, ухудшения здоровья пациента, необходимости проведения оперативного лечения, включая <данные изъяты>.

В остальном медицинская помощь А.Т.А. соответствовала Клиническим рекомендациям Минздрава России «Сахарный диабет 2 типа у взрослых», 2022 г., Клиническим рекомендациям «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 г., Клиническим рекомендациям «Стабильная ишемическая болезнь сердца», 2020 г., а также пункту 2.1 приказа Минздрава России от 10 мая 2017 г. № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» (далее - Приказ № 203н).

Под вредом, причиненным здоровью человека, понимается нарушение анатомической целости и физиологической функции органов и тканей человека в результате воздействия физических, химических, биологических и психогенных факторов внешней среды (пункт 5 Медицинских критериев).

Согласно пункту 24 Медицинских критериев ухудшение состояния здоровья человека, вызванное характером и тяжестью травмы, отравления, заболевания, поздними сроками начала лечения, его возрастом, сопутствующей патологией и др. причинами, не рассматривается как причинение вреда здоровью.

Имеющийся и обозначенный в экспертизе недостаток оказания медицинской помощи на амбулаторном этапе лечения в КГБУЗ «Городская поликлиника №9, г. Барнаул» к каким-либо негативным последствиям не привел, квалифицирующие признаки, указывающие на причинение тяжести вреда здоровью А.Т.А., отсутствуют.

В пункте 4.4 приказа Министерства здравоохранения и социального развития от 5 мая 2012 г. № 502н «Об утверждении порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации» указано, что в функции врачебной комиссии медицинской организации входит принятие решения по вопросу о направлении пациента на МСЭ в соответствии с законодательством Российской Федерации.

В соответствии с абзацем 4 пункта 17 постановления Правительства Российской Федерации от 5 апреля 2022 г. № 588 «О признании лица инвалидом» гражданин, находящийся на лечении в стационаре в связи с операцией по ампутации конечности, имеющий дефект нижней конечности – ампутация голени, отсутствие стопы (пункт 15 Приложения 1 названного Постановления), нуждающийся в первичном протезировании, направляется на МСЭ в течение 3 рабочих дней после проведения указанной операции.

Согласно данным медицинской карты стационарного больного № из клиники НИИКЭЛ операция по ампутации правой нижней конечности на уровне верхней трети голени выполнена А.Т.А. ДД.ММ.ГГ В протоколе заседания врачебной комиссии клиники НИИКЭЛ по решению вопросов экспертизы временной нетрудоспособности № от ДД.ММ.ГГ указано, что «… необходимо продолжить дальнейшие лечебные и реабилитационные мероприятия с оценкой динамики раневого процесса в культе, с последующим представлением на МСЭ по месту жительства». При этом в данном протоколе заседания врачебной комиссии не указаны необходимые А.Т.А. лечебные и реабилитационные мероприятия, отсутствие проведения которых не позволило направить пациента на МСЭ в течение <данные изъяты> рабочих дней после операции по ампутации конечности и до завершения стационарного этапа лечения – ДД.ММ.ГГ

В эпикризе выписном от ДД.ММ.ГГ пациенту рекомендовано наблюдение хирурга по месту жительства, уход за послеоперационной раной, а также даны рекомендации о необходимости направить пациента на МСЭ. Сведений о каких-либо рекомендациях по реабилитации А.Т.А., в том числе путем первичного протезирования, в выписном эпикризе клиники НИИКЭЛ не содержится.

Таким образом, врачебной комиссией клиники НИИКЭЛ нарушены требования пункта 17 Постановления № 588, поскольку А.Т.А. в течение <данные изъяты> рабочих дней после операции <данные изъяты> и наличием показаний к первичному протезированию не направлена на МСЭ.

В медицинской карте пациента КГБУЗ «Городская поликлиника № 9, г.Барнаул» отражено, что после <данные изъяты> А.Т.А. однократно осмотрена врачом-хирургом ДД.ММ.ГГ В протоколе осмотра врача-хирурга указано, что пациент «… передвигается самостоятельно с помощью кресла». По окончании осмотра даны рекомендации по уходу за послеоперационной раной и отсутствуют рекомендации по дальнейшему плану лечебных и реабилитационных мероприятий, в том числе по первичному протезированию, а также отсутствуют рекомендации о необходимости рассмотрения случая на заседании врачебной комиссии КГБУЗ «Городская поликлиника № 9, г.Барнаул» с целью решения вопроса о направлении А.Т.А. на МСЭ для определения группы инвалидности и составления ИПРА.

В медицинской карте пациента КГБУЗ «Городская поликлиника № 9, г.Барнаул» представлено заключение медико-технической комиссии от ДД.ММ.ГГ № из филиала «Барнаульский» АО «Московское ПрОП» в отношении А.Т.А., в котором указано на нуждаемость пациента в технических средствах реабилитации.

В материалах дела освидетельствования в Бюро МСЭ в отношении А.Т.А. представлено направление пациента на МСЭ, оформленное КГБУЗ «Городская поликлиника № 9, г. Барнаул» ДД.ММ.ГГ по решению врачебной комиссии поликлиники от ДД.ММ.ГГ №.

В соответствии с абзацем 2 пункта 17 Постановления № 588 принятие решения врачебной комиссией медицинской организации о направлении гражданина на МСЭ и проведении медицинских обследований, необходимых для получения клинико-функциональных данных в зависимости от заболевания в целях проведения МСЭ, осуществляется не позднее 30 рабочих дней со дня принятия решения врачебной комиссией медицинской организации о подготовке такого направления.

В медицинской карте пациента КГБУЗ «Городская поликлиника № 9, г.Барнаул» отсутствуют рекомендации врача терапевта участкового и/или врача-травматолога-ортопеда о направлении А.Т.А. на врачебную комиссию для решения вопроса о нуждаемости в прохождении МСЭ. В медицинской карте также отсутствуют решения врачебной комиссии поликлиники о рассмотрении вопроса о необходимости направления на МСЭ пациента А.Т.А., как и решение врачебной комиссии из протокола от ДД.ММ.ГГ №, указанного в направлении на МСЭ от ДД.ММ.ГГ, что нарушает требования пункта 17 приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 5 мая 2012 г. № 502н «Об утверждении порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации».

Разрешая спор по существу и частично удовлетворяя исковые требования, суд первой инстанции, руководствуясь положениями статьи 41 Конституции Российской Федерации, статей 12, 123.21, 123.22, 150, 151, 1064, 1068, 1095, 1099, 1101 Гражданского кодекса Российской Федерации, статей 2, 4, 10, 16, 19, 37, 60, 64, 73, 79, 81, 98 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон об основах охраны здоровья), статьи 16 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», статей 1, 7, 8, 10, 11.1, 13, 17, 28.1 Федерального закона Российской Федерации от 24 ноября 1995 г. № 181-ФЗ «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации», статьи 6.1 Федерального закона от 17 июля 1999 г. №178-ФЗ «О государственной социальной помощи», пунктами 2, 3, 5, 17, 18, 22, 23, 28, 44, 46 Правил признания лица инвалидом, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 5 апреля 2022 г. № 588 (далее – Правила № 588), разъяснениями, содержащимися в пунктах 1, 12, 48 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 15 ноября 2022 г. № 33 «О практике применения судами норм о компенсации морального вреда», в пунктах 10, 11 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 26 января 2010 г. № 1 «О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни или здоровью гражданина», оценив представленные доказательства, в том числе заключения судебных экспертиз, не усмотрел прямой причинно-следственной связи между качеством оказанной поликлиникой медицинской помощью и неблагоприятным исходом болезни истца, обусловленным тяжестью и характером имевшихся у нее хронических заболеваний (<данные изъяты>), закономерно приведших к тяжелым осложнениям и необходимости <данные изъяты>.

При этом суд пришел к выводу, что КГБУЗ «Городская поликлиника №9, г.Барнаул» при оказании А.Т.А. медицинской помощи допущен недостаток в виде неназначения консультации сосудистого хирурга (или хирурга общего профиля), рентгенографии стоп и бактериологического исследования гнойного отделяемого из ран правой стопы, а также консультации врача-офтальмолога, что свидетельствует о некачественном оказании медицинской помощи. В связи с этим суд признал бездействие поликлиники, выразившееся в некачественном оказании медицинской помощи, незаконным и взыскал в пользу истца расходы на оплату консультации врача-хирурга в размере <данные изъяты> руб. и компенсацию морального вреда в размере <данные изъяты> руб. с возложением субсидиарной ответственности на собственника имущества Министерство здравоохранения Алтайского края.

Оснований для взыскания стоимости оказанных платных медицинских услуг в оставшейся части суд не усмотрел, ввиду недоказанности наличия причинно-следственной связи между этими расходами истца и действиями (бездействием) ответчика, а также невозможности получения данной медицинской помощи в рамках территориальной программы бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Определяя размер компенсации морального вреда, суд принял во внимание конкретные обстоятельства дела: факт оказания медицинской помощи с недостатками (несоблюдение клинических рекомендаций), что повлекло нарушение неимущественного права истца на охрану здоровья, степень вины ответчика; длительность негативного эмоционального состояния истца, характер и степень причиненных ей физических и нравственных страданий; необходимость обращения за медицинской помощью в иную организацию; индивидуальные особенности истца и ее возраст. При этом суд учел, что действиями ответчика вред здоровью истца не причинен.

Кроме того, суд пришел к выводу о нарушении КГБУЗ «Городская поликлиника № 9, г. Барнаул» порядка выдачи и принятия решения врачебной комиссией о направлении А.Т.А. на МСЭ, что повлекло длительное бездействие по направлению истца на МСЭ при наличии у нее стойких нарушений функций организма после <данные изъяты> и нарушение ее прав на своевременное получение мер социальной поддержки, предусмотренных для инвалидов. В этой связи суд признал бездействие поликлиники, выразившееся в несвоевременном направлении истца на МСЭ, незаконным и взыскал в пользу истца материальный ущерб в размере <данные изъяты> руб., образовавшийся за период с ДД.ММ.ГГ по ДД.ММ.ГГ-ДД.ММ.ГГ, в виде неполученных социальных выплат, полагающихся инвалидам (ежемесячная денежная выплата - <данные изъяты> руб., набор социальных услуг – <данные изъяты> руб., компенсация расходов на оплату жилищно-коммунальных услуг – <данные изъяты> руб.), и расходов на аренду кресла-коляски (<данные изъяты> руб.), а также компенсацию морального вреда в размере <данные изъяты> руб. с возложением субсидиарной ответственности на собственника имущества Министерство здравоохранения Алтайского края.

При определении размера компенсации морального вреда, причиненного А.Т.А. указанным бездействием, суд учел характер и длительность нарушения, возраст и состояние здоровья истца (включая нуждаемость в мерах социальной поддержки), а также то, что отсутствие технических средств реабилитации ограничивало ее жизнедеятельность и препятствовало социальной адаптации. Суд также принял во внимание тяжесть физических и нравственных страданий истца, очевидную при ампутации нижней конечности, и руководствовался принципами разумности, справедливости и соразмерности.

Учитывая, что решение суда обжалуется ответчиком КГБУЗ «Городская поликлиника № 9, г. Барнаул» только в удовлетворенной части иска, судебная коллегия, руководствуясь частью 2 статьи 327.1 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, проверяет законность и обоснованность решения исключительно в обжалуемой части. Иное противоречило бы диспозитивному началу гражданского судопроизводства, проистекающему из особенностей спорных правоотношений, субъекты которых осуществляют принадлежащие им права по собственному усмотрению, произвольное вмешательство в которые в силу положений статей 1, 2, 9 Гражданского кодекса Российской Федерации недопустимо.

Проверяя решение суда в удовлетворенной части исковых требований, судебная коллегия с выводами суда о ненадлежащем оказании медицинской помощи А.Т.А. и длительном бездействии ответчика по направлению ее на МСЭ, наличии в связи с этим оснований для возмещения причиненного истцу вреда соглашается, учитывая следующее.

В соответствии со статьей 4 Закона об основах охраны здоровья к основным принципам охраны здоровья относятся, в частности: соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий; приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи; социальная защищенность граждан в случае утраты здоровья; ответственность органов государственной власти и органов местного самоуправления, должностных лиц организаций за обеспечение прав граждан в сфере охраны здоровья; доступность и качество медицинской помощи; недопустимость отказа в оказании медицинской помощи.

Пункт 1 части 1 статьи 2 Закона об основах охраны здоровья определяет здоровье как состояние физического, психического и социального благополучия человека, при котором отсутствуют заболевания, а также расстройства функций органов и систем организма.

Медицинская помощь - комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг (пункт 3 части 1 статьи 2 Закона об основах охраны здоровья).

Медицинская услуга - медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение (пункт 4 части 1 статьи 2 Закона об основах охраны здоровья).

Медицинское вмешательство - выполняемые медицинским работником и иным работником, имеющим право на осуществление медицинской деятельности, по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, исследовательскую, диагностическую, лечебную, реабилитационную направленность виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций (пункт 5 части 1 статьи 2 Закона об основах охраны здоровья).

Пациент - физическое лицо, которому оказывается медицинская помощь или которое обратилось за оказанием медицинской помощи, независимо от наличия у него заболевания и от его состояния (пункт 9 части 1 статьи 2 Закона об основах охраны здоровья).

Качество медицинской помощи – это совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата (пункт 21 части 1 статьи 2 Закона об основах охраны здоровья).

Медицинская помощь, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации, организуется и оказывается: в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти; в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, утверждаемыми уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями; на основе клинических рекомендаций; с учетом стандартов медицинской помощи, утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (часть 1 статьи 37 Закона об основах охраны здоровья).

Стандарт медицинской помощи разрабатывается на основе клинических рекомендаций и включает в себя усредненные показатели частоты предоставления и кратности применения: медицинских услуг, включенных в номенклатуру медицинских услуг; зарегистрированных на территории Российской Федерации лекарственных препаратов; медицинских изделий, имплантируемых в организм человека; компонентов крови; видов лечебного питания; иного исходя из особенностей заболевания (состояния) (часть 14 статьи 37 Закона об основах охраны здоровья).

Критерии оценки качества медицинской помощи, согласно части 2 статьи 64 Закона об основах охраны здоровья, формируются по группам заболеваний или состояний на основе соответствующих порядков оказания медицинской помощи и клинических рекомендаций и утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти

В силу статьи 73 Закона об основах охраны здоровья медицинские работники осуществляют свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации, руководствуясь принципами медицинской этики и деонтологии (часть 1). Медицинские работники обязаны оказывать медицинскую помощь в соответствии со своей квалификацией, должностными инструкциями, служебными и должностными обязанностями (пункт 1 части 2).

Медицинская организация обязана организовывать и осуществлять медицинскую деятельность в соответствии с законодательными и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, в том числе порядками оказания медицинской помощи, и с учетом стандартов медицинской помощи; обеспечивать оказание медицинскими работниками медицинской помощи на основе клинических рекомендаций, а также создавать условия, обеспечивающие соответствие оказываемой медицинской помощи критериям оценки качества медицинской помощи; информировать граждан о возможности получения медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи; предоставлять пациентам достоверную информацию об оказываемой медицинской помощи, эффективности методов лечения, используемых лекарственных препаратах и о медицинских изделиях (пункты 2, 2.1, 3, 6 части 1 статьи 79 Закона об основах охраны здоровья).

Каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования (часть 2 статьи 19 Закона об основах охраны здоровья).

Пациент имеет право, в том числе на: выбор врача и выбор медицинской организации в соответствии с настоящим Федеральным законом; профилактику, диагностику, лечение, медицинскую реабилитацию в медицинских организациях в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям; получение консультаций врачей-специалистов; получение информации о своих правах и обязанностях, состоянии своего здоровья; возмещение вреда, причиненного здоровью при оказании ему медицинской помощи (пункты 1, 2, 3, 5, 9 части 5 статьи 19 Закона об основах охраны здоровья).

Медицинские организации, медицинские работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи. Вред, причиненный жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается медицинскими организациями в объеме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации (части 2 и 3 статьи 98 Закона об основах охраны здоровья).

В соответствии с положениями статьи 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации вред, причиненный личности или имуществу гражданина, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред. Лицо, причинившее вред, освобождается от возмещения вреда, если докажет, что вред причинен не по его вине.

Компенсация морального вреда является одним из видов гражданско-правовой ответственности.

Если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда. При определении размеров компенсации морального вреда суд принимает во внимание степень вины нарушителя и иные заслуживающие внимания обстоятельства. Суд должен также учитывать степень физических и нравственных страданий, связанных с индивидуальными особенностями гражданина, которому причинен вред (статья 151 Гражданского кодекса Российской Федерации).

В силу статьи 1101 Гражданского кодекса Российской Федерации компенсация морального вреда осуществляется в денежной форме. Размер компенсации морального вреда определяется судом в зависимости от характера причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий, а также степени вины причинителя вреда в случаях, когда вина является основанием возмещения вреда. При определении размера компенсации вреда должны учитываться требования разумности и справедливости. Характер физических и нравственных страданий оценивается судом с учетом фактических обстоятельств, при которых был причинен моральный вред, и индивидуальных особенностей потерпевшего.

В пункте 1 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 15 ноября 2022 г. № 33 «О практике применения судами норм о компенсации морального вреда» разъяснено, что под моральным вредом понимаются нравственные или физические страдания, причиненные действиями (бездействием), посягающими на принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона нематериальные блага или нарушающими его личные неимущественные права (например, жизнь, здоровье, достоинство личности, право на охрану здоровья и медицинскую помощь и др.) либо нарушающими имущественные права гражданина.

Под физическими страданиями следует понимать физическую боль, связанную с причинением увечья, иным повреждением здоровья, либо заболевание, в том числе перенесенное в результате нравственных страданий, ограничение возможности передвижения вследствие повреждения здоровья, неблагоприятные ощущения или болезненные симптомы, а под нравственными страданиями - страдания, относящиеся к душевному неблагополучию (нарушению душевного спокойствия) человека (чувства страха, унижения, беспомощности, стыда, разочарования, осознание своей неполноценности из-за наличия ограничений, обусловленных причинением увечья, переживания в связи с утратой родственников, потерей работы, невозможностью продолжать активную общественную жизнь, раскрытием семейной или врачебной тайны, распространением не соответствующих действительности сведений, порочащих честь, достоинство или деловую репутацию, временным ограничением или лишением каких-либо прав и другие негативные эмоции).

Отсутствие заболевания или иного повреждения здоровья, находящегося в причинно-следственной связи с физическими или нравственными страданиями потерпевшего, само по себе не является основанием для отказа в иске о компенсации морального вреда (пункт 14 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 15 ноября 2022 г. № 33 «О практике применения судами норм о компенсации морального вреда»).

При определении размера компенсации морального вреда судам следует учитывать в совокупности все обстоятельства дела: характер и степень нарушенного права, степень вины причинителя вреда, поведение причинителя вреда до и после причинения вреда, возможные последствия противоправных действий (бездействия); размер компенсации не может быть поставлен в зависимость от размера, заявленного потерпевшим, и должен быть таким, чтобы с учетом всех конкретных обстоятельств дела являться соразмерным последствиям нарушения и компенсировать потерпевшему перенесенные им страдания (пункты 25-27, 30 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 15 ноября 2022 г. № 33 «О практике применения судами норм о компенсации морального вреда»).

Как разъяснено в пункте 11 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 26 января 2010 г. № 1 «О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни или здоровью гражданина», установленная статьей 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации презумпция вины причинителя вреда предполагает, что доказательства отсутствия своей вины должен представить сам ответчик. Потерпевший представляет доказательства, подтверждающие факт увечья или иного повреждения здоровья, размер причиненного вреда, а также доказательства того, что ответчик является причинителем вреда или лицом, в силу закона обязанным возместить вред.

Из разъяснений, изложенных в пункте 48 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 15 ноября 2022 г. № 33 «О практике применения судами норм о компенсации морального вреда», следует, что медицинские организации, медицинские работники государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения несут ответственность за нарушение прав граждан в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью гражданина при оказании ему медицинской помощи, при оказании ему ненадлежащей медицинской помощи и обязаны компенсировать материальный и моральный вред, причиненный при некачественном оказании медицинской помощи (статья 19 и части 2, 3 статьи 98 Закона об основах охраны здоровья граждан).

Разрешая требования о компенсации морального вреда, причиненного вследствие некачественного оказания медицинской помощи, суду надлежит, в частности, установить, были ли приняты при оказании медицинской помощи пациенту все необходимые и возможные меры для его своевременного и квалифицированного обследования в целях установления правильного диагноза, соответствовала ли организация обследования и лечебного процесса установленным порядкам оказания медицинской помощи, стандартам оказания медицинской помощи, клиническим рекомендациям (протоколам лечения), повлияли ли выявленные дефекты оказания медицинской помощи на правильность проведения диагностики и назначения соответствующего лечения, повлияли ли выявленные нарушения на течение заболевания пациента (способствовали ухудшению состояния здоровья, повлекли неблагоприятный исход) и, как следствие, привели к нарушению его прав в сфере охраны здоровья.

При этом на ответчика возлагается обязанность доказать наличие оснований для освобождения от ответственности за ненадлежащее оказание медицинской помощи, в частности отсутствие вины в оказании медицинской помощи, не отвечающей установленным требованиям, отсутствие вины в дефектах такой помощи, способствовавших наступлению неблагоприятного исхода, а также отсутствие возможности при надлежащей квалификации врачей, правильной организации лечебного процесса оказать пациенту необходимую и своевременную помощь, избежать неблагоприятного исхода.

На медицинскую организацию возлагается не только бремя доказывания отсутствия своей вины, но и бремя доказывания правомерности тех или иных действий (бездействия), которые повлекли возникновение вреда.

Как установлено судом и подтверждается экспертными исследованиями, ДД.ММ.ГГ при осмотре А.Т.А. врачом-эндокринологом КГБУЗ «Городская поликлиника №9, г. Барнаул» выявлено, что правая стопа в дистальных отделах багрового цвета, холодная на ощупь; установлен диагноз: <данные изъяты>. Рекомендована, помимо прочего, выдача направления в кабинет диабетической стопы.

Стороной ответчика в материалы дела представлен приказ Главного управления Алтайского края по здравоохранению и фармацевтической деятельности от ДД.ММ.ГГ № «Об организации работы кабинета «Диабетическая стопа» КГБУЗ «Городская больница № 5, г. Барнаул», действовавший на момент обращения А.Т.А. к врачу-эндокринологу ДД.ММ.ГГ (л.д. 198-200 т. 1).

Данным приказом во исполнение приказов Минздрава России от 16 июля 2001 г. № 267 «О развитии диабетологической помощи населению Российской Федерации», от 12 ноября 2012 г. № 899н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «эндокринология», от 1 октября 2020 г. № 1054н «Об утверждении стандартов медицинской помощи взрослым при сахарном диабете 2 типа», приказа Минздравсоцразвития России от 15 мая 2012 г. № 543н «Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению» для оптимизации междисциплинарного взаимодействия специалистов, принимающих участие в лечении пациентов с синдромом диабетической стопы и групп риска развития поражений стоп у больных сахарным диабетом, утверждено Положение о консультативном кабинете «Диабетическая стопа» КГБУЗ «Городская больница № 5, г.Барнаул». На главных врачей краевых медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь взрослому населению г. Барнаула, возложена обязанность обеспечить наблюдение, лечение и проведение профилактических мероприятий пациентам с поражением стоп при сахарном диабете в соответствии с этапностью, утвержденной этим приказом.

Согласно утвержденному Положению кабинет «Диабетическая стопа» оказывает консультативную и лечебную помощь пациентам с сахарным диабетом г. Барнаула (пункт 1.1). Цели и задачи работы кабинета – профилактика и лечение язв и ампутаций стоп у пациентов с сахарным диабетом (пункт 1.2). Направление в кабинет «Диабетическая стопа» на прием осуществляется лечащими врачами краевых медицинских организаций г.Барнаула через удаленную регистратуру, в экстренных случаях – без предварительной записи по направлению лечащего врача (пункт 1.3). В кабинете прием ведут врач-хирург и врач-диабетолог. Каждый из врачей наделен функциональными обязанностями. В частности, в функции врача-хирурга входит: осмотр и пальпации ног; оценка периферического кровотока; оценка степени выраженности нарушения чувствительности стоп; характеристика раневого дефекта, степени компенсации сахарного диабета, тяжести общего состояния пациента; занесение информации о пациенте в базу регистра кабинета, оформление первичной медицинской документации, выдача заключения по месту жительства; решение вопроса о необходимости направления на осмотр к эндокринологу, сердечно-сосудистому хирургу, ортопеду, специалисту по изготовлению разгрузочной ортопедической обуви; при наличии показаний решение вопроса о госпитализации пациента в специализированные отделения для проведения лечения в стационарных условиях (пункт 4.1).

Также стороной ответчика представлены сведения (скриншоты) из медицинской информационной системы «МИС22» (удаленная регистратура), согласно которым ДД.ММ.ГГ врачом-эндокринологом КГБУЗ «Городская поликлиника № 9, г. Барнаул» создано направление в КГБУЗ «Городская больница № 5, г. Барнаул» в кабинет «Диабетическая стопа» на имя А.Т.А. с пометкой «cito», и в этот же день назначен исполнитель услуг (л.д. 201-202 т. 4, л.д. 109, 171 т. 5), то есть ответчиком предоставлен талон на прием к врачу-хирургу.

Между тем изложенное не свидетельствует о выдаче А.Т.А. направления в кабинет диабетической стопы ДД.ММ.ГГ Запись об указанном направлении содержится только в медицинской карте пациента, сам документ (направление установленной формы) в материалы дела не представлен. Скриншоты сведений из медицинской информационной системы учреждения в отсутствие самого направления факт его выдачи пациенту не подтверждают, поскольку фиксируют лишь действия работников учреждения по внесению информации в систему, но не получение пациентом направления и не обеспечение его реализации.

Сторона истца при рассмотрении дела выдачу такого направления отрицала. Учитывая тяжесть состояния истца (постоянные боли в правой стопе, нарушение сна, затруднение передвижения) и очевидную ее заинтересованность в получении специализированной медицинской помощи, оснований полагать, что она при наличии направления уклонилась от его реализации, не усматривается.

Бремя доказывания факта надлежащей организации обследования и фактической выдачи направления в рамках статьи 56 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации возлагается на медицинскую организацию. Однако такие доказательства ответчиком не представлены.

С учетом приведенных обстоятельств подлежат отклонению доводы жалобы о необоснованности вывода суда о допущенном ответчиком недостатке в виде неназначения истцу ДД.ММ.ГГ по результатам осмотра консультации сосудистого хирурга (или хирурга общего профиля), рентгенографии стоп и бактериологического исследования гнойного отделяемого из ран правой стопы (предусмотренные Стандартом специализированной медицинской помощи при сахарном диабете с синдромом диабетической стопы, утвержденным Минздравом России от 28 декабря 2012 г. №1620н) при объективной клинической картине, установленной осмотром и требовавшей безотлагательного специализированного вмешательства (<данные изъяты>), принимая при этом во внимание, что направление в кабинет диабетической стопы истцу не выдано.

В такой ситуации, вопреки доводам жалобы, независимо от формального содержания того или иного стандарта оказания медицинской помощи врач-эндокринолог поликлиники была обязана не только рекомендовать консультацию офтальмолога, но и, исходя из общих принципов оказания медицинской помощи и характера выявленного состояния, обеспечить незамедлительное направление пациента к сосудистому хирургу (или хирургу общего профиля), назначить рентгенографию стоп и бактериологическое исследование гнойного отделяемого из ран правой стопы, что входит в стандартный объем диагностических мероприятий при синдроме диабетической стопы.

Неприменение к деятельности поликлиники приказа Минздрава России от 28 декабря 2012 г. №1620н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при сахарном диабете с синдромом диабетической стопы», на что указано ответчиком в жалобе, не освобождает врача-эндокринолога поликлиники от обязанности при наличии объективных клинических данных, свидетельствующих о тяжелом состоянии пациента и о необходимости специализированных видов обследования, направить ее к соответствующим специалистам и обеспечить проведение необходимых диагностических исследований.

Таким образом, вывод суда о ненадлежащем оказании А.Т.А. медицинской помощи подтверждается совокупностью имеющихся в деле доказательств: медицинской документацией, заключениями двух судебно-медицинских экспертиз (в их непротиворечащей друг другу части) и показаниями допрошенных судом экспертов.

Ссылка в жалобе на то, что повторная судебно-медицинская экспертиза установила лишь один из перечисленных недостатков (неназначение консультации офтальмолога), правильность данного вывода суда не опровергает, поскольку заключение эксперта в силу части 3 статьи 86 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации не имеет для суда заранее установленной силы и оценивается в совокупности с другими доказательствами по делу.

Учитывая изложенное, взыскание с ответчика в пользу истца компенсации морального вреда за ненадлежащее оказание медицинской помощи является правомерным.

Размер компенсации морального вреда в сумме <данные изъяты> руб. определен судом с учетом конкретных обстоятельств дела, характера и совокупности допущенных учреждением нарушений, длительного непреодолимого болевого синдрома, который истец испытывала в правой стопе вплоть до ее обращения в иную медицинскую организацию, степени вины ответчика, не обеспечившего своему пациенту необходимого объема специализированной диагностики при наличии явных клинических показаний, индивидуальных особенностей истца, ее пожилого возраста (на момент событий <данные изъяты> лет) и состояния здоровья, отягощенного тяжелыми хроническими заболеваниями (<данные изъяты>), а также отсутствия прямой причинно-следственной связи между указанными недостатками и неблагоприятным исходом заболевания.

Установленный судом первой инстанции размер компенсации отвечает требованиям разумности и справедливости (статья 1101 Гражданского кодекса Российской Федерации) и в наибольшей степени способствует установлению баланса между применяемой к ответчику мерой ответственности и характером нарушенных прав истца. Оснований для его дальнейшего снижения по доводам апелляционной жалобы не усматривается.

Расходы А.Т.А. в размере <данные изъяты> руб. на оплату консультации врача-хирурга в ЧУЗ «Клиническая больница «РЖД-Медицина» г. Барнаул», полученной ею ДД.ММ.ГГ, находятся в прямой причинно-следственной связи с установленным нарушением - неназначением учреждением такой консультации в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (статьи 19, 80, 81 Закона об основах охраны здоровья). При надлежащем оказании ответчиком медицинской помощи данная консультация была бы оказана истцу, что исключило бы необходимость несения ею соответствующих расходов. Оснований для отказа в их возмещении не имеется.

При этом судебная коллегия обращает внимание ответчика на то, что названные расходы с учетом определения суда об исправлении описки от ДД.ММ.ГГ взысканы в размере <данные изъяты> руб., а не <данные изъяты> руб., как указано в жалобе.

Довод апелляционной жалобы о необходимости переквалификации признанного незаконным бездействия поликлиники по направлению А.Т.А. на МСЭ на некачественное оформление медицинской документации судебной коллегией отклоняется как противоречащий фактическим обстоятельствам дела.

Причиной установленного судом нарушения явились не дефекты оформления подготовленных документов, а длительное непринятие ответчиком каких-либо мер по своевременной организации процедуры направления пациента на МСЭ: с ДД.ММ.ГГ, когда после ампутации правой стопы А.Т.А. впервые обратилась в поликлинику и была осмотрена врачом-терапевтом, и до начала ДД.ММ.ГГ ответчиком не проводились ни врачебные осмотры, направленные на подготовку пациента к МСЭ, ни заседание врачебной комиссии для принятия решения о подготовке такого направления, ни сами обследования, необходимые для получения клинико-функциональных данных. Обследования и осмотры узкими специалистами фактически начаты лишь в ДД.ММ.ГГ, то есть спустя около <данные изъяты> месяцев после обращения пациента в поликлинику с показаниями к направлению на МСЭ; решение врачебной комиссии о направлении на МСЭ оформлено ДД.ММ.ГГ, в этот же день направление передано в бюро МСЭ. Сформированное ДД.ММ.ГГ направление на МСЭ формы № 088/у, согласно заключению судебной экспертизы ФКУ «Главное бюро медико-социальной экспертизы по Алтайскому краю» от ДД.ММ.ГГ, оформлено в соответствии с действовавшими требованиями, нарушений его оформления не выявлено.

Таким образом, существо допущенного ответчиком нарушения составляет именно длительное бездействие по своевременному совершению необходимых организационных и медицинских действий, а не дефект оформления документации. Следовательно, оснований для переквалификации признанного незаконным бездействия по направлению на МСЭ на некачественное оформление медицинской документации не имеется.

Доводы апелляционной жалобы о невозможности отсчета <данные изъяты> рабочих дней с ДД.ММ.ГГ ввиду имевших место в этот период лечебных мероприятий (перевязки, неснятые швы) и о повторном обращении пациента к врачу-терапевту только ДД.ММ.ГГ судебной коллегией отклоняются, учитывая следующее.

На основании абзаца 2 пункта 17 Правил признания лица инвалидом, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 5 апреля 2022 г. № 588 (Правила № 588), 30-дневный срок исчисляется со дня принятия врачебной комиссией медицинской организации решения о подготовке направления на МСЭ.

Согласно материалам дела, такого решения врачебной комиссией КГБУЗ «Городская поликлиника № 9, г. Барнаул» в период с ДД.ММ.ГГ по ДД.ММ.ГГ не принималось, ДД.ММ.ГГ принято решение о направлении (а не о его подготовке) на МСЭ.

Непринятие ответчиком решения о подготовке направления при наличии безусловных к тому показаний — состоявшейся ампутации правой нижней конечности и подтвержденной нуждаемости пациента в технических средствах реабилитации — свидетельствует о нарушение порядка, установленного приведенной нормой Правил № 588, что и составляет существо допущенного поликлиникой бездействия.

Из материалов дела следует, что после <данные изъяты> ДД.ММ.ГГ в выписном эпикризе клиники НИИКЭЛ от ДД.ММ.ГГ А.Т.А. прямо рекомендовано наблюдение хирургом по месту жительства и направление на МСЭ. С ДД.ММ.ГГ истец наблюдается в КГБУЗ «Городская поликлиника № 9, г. Барнаул»; ДД.ММ.ГГ она однократно осмотрена врачом-хирургом, который, как установлено повторной судебно-медицинской экспертизой, не дал рекомендаций о необходимости рассмотрения вопроса о направлении пациента на МСЭ. Заключение медико-технической комиссии о нуждаемости А.Т.А. в технических средствах реабилитации получено ДД.ММ.ГГ, при этом заседание врачебной комиссии по вопросу направления ее на МСЭ проведено только ДД.ММ.ГГ, в этот же день направление передано в ФКУ «Главное бюро МСЭ по Алтайскому краю».

Приведенные обстоятельства свидетельствуют о том, что общая продолжительность бездействия учреждения по своевременному направлению А.Т.А. на МСЭ составила более <данные изъяты> месяцев.

Ссылка на то, что А.Т.А. повторно обратилась к врачу-терапевту только ДД.ММ.ГГ, приведенная ответчиком в обоснование отсутствия бездействия со стороны поликлиники, правильность выводов суда в этой части не опровергает.

Пунктом 17 Правил № 588 обязанность по направлению гражданина на МСЭ возложена на медицинскую организацию, а не на пациента. Поликлиника получила прямые рекомендации о направлении на МСЭ из выписного эпикриза клиники НИИКЭЛ от ДД.ММ.ГГ при первом же обращении истца ДД.ММ.ГГ С этого момента инициатива по организации процедуры полностью относилась к компетенции учреждения. Кроме того, довод жалобы опровергается материалами дела: в период с ДД.ММ.ГГ по ДД.ММ.ГГ А.Т.А. неоднократно контактировала с поликлиникой (ДД.ММ.ГГ и ДД.ММ.ГГ, ДД.ММ.ГГ), однако ни один из врачей не инициировал процедуру направления на МСЭ.

Указание на то, что направление на МСЭ возможно только после снятия швов и завершения перевязок, противоречит действующему законодательству. Обязанность медицинской организации по направлению гражданина на МСЭ при наличии данных, подтверждающих стойкое нарушение функций организма, возникает независимо от этапа лечения. Ампутация конечности сама по себе является основанием для признания стойкого нарушения функций организма, что требует незамедлительного рассмотрения вопроса об установлении инвалидности и обеспечении ТСР. Откладывание процедуры до завершения лечебных мероприятий ущемляет права пациента на своевременное получение мер социальной поддержки.

Данный вывод следует из абзаца 4 пункта 17 Правил № 588, согласно которому гражданин с дефектами нижней конечности (в частности, ампутация), нуждающийся в первичном протезировании, должен направляться на МСЭ в течение 3 рабочих дней после операции.

Таким образом, факт длительного бездействия КГБУЗ «Городская поликлиника № 9, г. Барнаул» по своевременному направлению истца на МСЭ установлен судом правомерно.

С учетом приведенных обстоятельств решение суда в части взыскания материального ущерба в общей сумме <данные изъяты> руб., образовавшегося за период с ДД.ММ.ГГ по ДД.ММ.ГГ в виде неполученных истцом сумм ежемесячной денежной выплаты, набора социальных услуг, компенсации расходов на оплату жилищно-коммунальных услуг, а также расходов на аренду кресла-коляски, является законным и обоснованным, ответчиком в этой части по существу не оспаривается. Доводы относительно размера ущерба, как и периода взыскания, в жалобе не приведены.

Доводы апелляционной жалобы о том, что А.Т.А. лично не явилась в судебные заседания и не дала пояснений о характере перенесенных страданий, на правильность вывода о наличии оснований для взыскания компенсации морального вреда не влияют. Иск в ее интересах заявлен прокурором в порядке части 1 статьи 45 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, в соответствии с которой прокурор вправе обратиться в суд с заявлением в защиту прав, свобод и законных интересов гражданина в случае, если гражданин по состоянию здоровья, возрасту, недееспособности и другим уважительным причинам не может сам обратиться в суд. Характер и степень страданий потерпевшей определены судом на основе совокупности доказательств по делу, в том числе письменных пояснений ее представителя, медицинской документации и заключений судебных экспертиз, что согласуется с разъяснениями, содержащимися в пунктах 14 и 28 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 15 ноября 2022 г. № 33 «О практике применения судами норм о компенсации морального вреда».

Вместе с тем судебная коллегия соглашается с доводами апелляционной жалобы о завышенной компенсации морального вреда за несвоевременное направление истца на МСЭ, определенной судом в размере <данные изъяты> руб.

Приходя к выводу о взыскании компенсации морального вреда за несвоевременное направление на МСЭ в заявленном стороной истца размере, суд принял во внимание длительность бездействия ответчика, возраст истца, ее состояние здоровья, нуждаемость в получении предусмотренных государством мер социальной поддержки, отсутствие рекомендованных ТСР и невозможность самостоятельного передвижения после ампутации, что, безусловно, заслуживает внимания.

В то же время, оценивая совокупность установленных обстоятельств, судебная коллегия исходит из следующего.

Тяжесть состояния А.Т.А., наступившая в результате ампутации правой стопы, обусловлена не противоправным бездействием учреждения по направлению ее на МСЭ, а тяжестью и характером имевшихся у нее хронических заболеваний (<данные изъяты>), что прямо подтверждено заключениями судебных экспертиз. Даже при своевременном направлении на МСЭ состояние истца, включая физические страдания, ограничение жизнедеятельности и необходимость в ТСР, осталось бы прежним.

Бездействие учреждения по своевременному направлению на МСЭ непосредственно повлияло не на сам факт инвалидности А.Т.А. и не на физические страдания, связанные с ампутацией, а на сроки приобретения ею статуса инвалида и связанных с этим статусом мер социальной поддержки.

Судом установлен период просрочки исполнения ответчиком обязанности по направлению на МСЭ, составивший <данные изъяты> месяца (ДД.ММ.ГГ-ДД.ММ.ГГ). Имущественные потери истца, возникшие в указанный период вследствие нарушения ее прав, возмещены в составе материального ущерба в размере <данные изъяты> руб.

Учитывая перечисленные обстоятельства, судебная коллегия приходит к выводу, что определенная судом первой инстанции компенсация морального вреда не отвечает критериям разумности и справедливости, в связи с чем считает необходимым снизить размер компенсации до <данные изъяты> руб., полагая данную сумму отвечающей установленному принципу соразмерности последствиям перенесенных истцом страданий, связанных с несвоевременным направлением на МСЭ.

Оснований для большего снижения размера компенсации морального вреда судебная коллегия не усматривает, исходя из существа и значимости нарушенных прав истца, а также последствий длительной просрочки направления на МСЭ, повлиявшей не только на сроки получения ею денежных мер социальной поддержки, но и сроки ее фактического обеспечения ТСР.

Как следует из письма ОСФР по Алтайскому краю (л.д. 107-109 т. 1), постановка А.Т.А. на учет для обеспечения ТСР состоялась лишь ДД.ММ.ГГ В этот же день ей выдано направление на изготовление ортопедической обуви, в то время как в выдаче направлений на иные ТСР отказано в связи с полным распределением изделий среди граждан, обратившихся ранее.

Указанное обстоятельство свидетельствует о том, что своевременное направление на МСЭ позволило бы истцу быстрее получить необходимые средства реабилитации. Длительное бездействие ответчика лишило истца такой возможности. При этом состояние здоровья истца (<данные изъяты> и невозможность самостоятельного передвижения) усугубило ее нравственные страдания, вызванные ограничением жизнедеятельности и затруднением социальной адаптации.

При таких обстоятельствах решение суда подлежит изменению в части определенного к взысканию размера компенсации морального вреда за допущенное КГБУЗ «Городская поликлиника № 9, г. Барнаул» бездействие по своевременному направлению истца на МСЭ.

Руководствуясь статьями 328-330 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, судебная коллегия

ОПРЕДЕЛИЛА:

Решение Индустриального районного суда г. Барнаула Алтайского края от 19 декабря 2025 г. изменить в части размера компенсации морального вреда за несвоевременное направление на медико-социальную экспертизу, взыскав с краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Городская поликлиника № 9, г. Барнаул» (ИНН <данные изъяты>) в пользу А.Т.А. (паспорт <данные изъяты>) денежную компенсацию морального вреда в размере <данные изъяты> руб.

В остальной части решение суда оставить без изменения, апелляционную жалобу краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Городская поликлиника № 9, г. Барнаул» - без удовлетворения.

Председательствующий

Судьи:

Мотивированное апелляционное определение изготовлено 13 мая 2026 г.