Решение № 2-1186/2024 2-495/2023 2-5925/2022 2-98/2025 2-98/2025(2-1186/2024;2-495/2023;2-5925/2022;)~М-4058/2022 М-4058/2022 от 5 марта 2025 г. по делу № 2-1186/2024

2-98/2025

УИД 18RS0003-01-2022-006398-83


Р Е Ш Е Н И Е

Именем Российской Федерации

6 марта 2025 года г. Ижевск УР

Октябрьский районный суд г.Ижевска Удмуртской Республики в составе:

председательствующего судьи Маштаковой Н.А.,

с участием старшего помощника прокурора

Октябрьского района г.Ижевска ФИО2,

при секретаре Наймушиной Т.А.,

рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по иску ФИО3 ФИО20 к Обществу с ограниченной ответственностью «Больница для всей семьи» о взыскании убытков в результате некачественного оказания медицинских услуг и компенсации морального вреда,

У С Т А Н О В И Л:

ФИО3 ФИО21 (далее по тексту истец, ФИО1) обратилась в суд с исковым заявлением к Обществу с ограниченной ответственностью «Больница для всей семьи» (далее по тексту Ответчик, ООО «Больница для всей семьи») о взыскании убытков в результате некачественного оказания медицинских услуг и компенсации морального вреда. Требования мотивированы тем, что 25.12.2021г. истец обратилась в ООО «Больница для всей семьи» для проведения видеоколоноскопии, а при обнаружении полипов, дальнейшего их удаления и проведения исследований полученного биоматериала. Истец письменно была предупреждена о противопоказаниях к медицинскому вмешательству, в связи с чем, сообщила всю информацию о состоянии здоровья. Поскольку противопоказаний не было, истцу под наркозом провели видеоколоноскопию, а также эндоскопическое удаление полипов, изъяли биоматериал на гистологическое исследование. За оказанные медицинские услуги (седация, видеоколоноскопия, эндоскопическое удаление двух и более полипов, гистологическое исследование 3 категории) ФИО3 ФИО22. была оплачена денежная сумма, в размере 20 500 (Двадцать тысяч пятьсот) рублей. После проведенной процедуры и медицинского вмешательства ФИО3 ФИО23. были соблюдены все предписания врача, рекомендации по диете.

26.12.2021г. у ФИО3 ФИО24. появилась острая боль в области живота, слабость, живот вздулся, в связи с чем она экстренно была госпитализирована в хирургическое отделение БУЗ УР «ГКБ <номер> М3 УР», где диагностировали перфорацию толстой и слепой кишки после колоноскопии и удаления полипов, а также диффузный серозно-гнойный перитонит.

В отделении абдоминальной хирургии истцу была проведена срочная операция по ушиванию поврежденной толстой кишки, диагностическая лапароскопия, адгезиолизис, конверсия, ревизия, ушивание перфорации слепой кишки, санация, дренирование брюшной полости.

После выписки из стационара истец продолжила длительное амбулаторное лечение c 10.01.2022г. по <дата>, с <дата> по настоящее время проходит профилактику спаечной болезни, контроль отсутствия последствий операции в виде грыж (наблюдение у хирурга), восстановление работы ЖКТ (наблюдение у гастроэнтеролога).

Считает, что при проведении видеоколоноскопии, с последующей эндоскопической электроэксцизии полипов <номер>, причинен тяжкий вред ее здоровью.

В результате ненадлежащего оказания медицинских услуг ООО «Больница для всей семьи» истец претерпела физические страдания, болевой синдром, расстройство сна, эмоциональную неуравновешенность, в связи с чем, <дата> обратилась в «Центр Неврологии и Ортопедии «Алан Клиник», где ФИО3 ФИО25. был выставлен диагноз: умеренно выраженный астено-депрессивный синдром.

Кроме того, истец дважды обращалась в БУЗ УР РКПБ МЗ УР жалобами на ухудшение соматического состояния после перенесенных медицинских манипуляций 25.12.2021г.:

-<дата> (после выписки из стационара, «замкнулась», беспокоила постоянная тревога, нарушился сон, настроение), был выставлен диагноз: смешанная тревожная и депрессивная реакция, вызванная расстройством адаптации и назначено лечение;

-04.05.2022г. при повторном обращении отмечалось улучшение эмоционального состояния на фоне лечения, наблюдалась положительная динамика.

Кроме того, из-за вынужденной отмены препаратов (ревматоидный артрит около 5 лет постоянно принимала метотрексат, метипред при обострении, перерыв 3,5 мес., прием возобновлен <дата>) после перфорации, осложненной гнойным перитонитом, кровотечением, <дата> была экстренно госпитализирована в БУЗ УР «РКДЦ М3 УР», ревматологическое отделение, с ухудшением самочувствия.

В связи с длительным лечением, восстановлением после перфорации, осложненной перитонитом, длительной физической болью, слабостью, депрессией истцу пришлось уволиться с работы, поскольку работа начальником отдела кадров требовала энергии, активности, здоровья. Исходя из причиненных физических и нравственных страданий, а также степени причинителя вреда, руководствуясь требованиями разумности и справедливости, истец, ссылаясь на положения ст.ст. 151, 1064, 1069, 1070, 1079, 1100, 1101 Гражданского кодекса Российской Федерации, Закон РФ «О защите прав потребителей», истец в итоговой редакции исковых требований просит взыскать компенсацию морального вреда в сумме 1500000,00 руб., убытки в виде стоимости медицинской услуги, оказанной ответчиком в сумме 20500,00 руб., расходы по судебной медицинской экспертизе в сумме 164600,00 руб., штраф в размере 50% от суммы присужденной судом. (т.4 л.д.5)

Истец ФИО3 ФИО26., третье лицо ФИО18, будучи надлежащим образом извещенными, на рассмотрение дела не явились.

В соответствии со ст. 167 ГПК РФ дело рассмотрено в отсутствие неявившихся участников процесса.

Представитель ФИО3 ФИО27.- ФИО5, действующий на основании доверенности, исковые требования в итоговой редакции поддержал в полном объеме, пояснил, что ответчиком были оказаны медицинские услуги ненадлежащего качества в полном объеме, что подтверждено заключением судебной медицинской экспертизы. Выводы экспертов стороной ответчика не оспорены. При оказании медицинской помощи в ООО «Больница для всей семьи» ФИО3 ФИО28. был причинен тяжкий вред здоровью опасный для жизни человека, вызвавший расстройство жизненно важных функций организма человека, которое не может быть компенсировано организмом самостоятельно и обычно заканчивается смертью. К выводам, содержащимся в заключении специалиста по результатам рецензирования заключения судебной экспертизы от 10.09.2024г., которое представлено стороной ответчика, нужно относится критически, данная рецензия заключением эксперта не является и не свидетельствует о его недостоверности и незаконности. Мнение другого специалиста, отличное от заключения эксперта, является субъективным мнением этого специалиста. Все значимые по делу обстоятельства подтверждаются материалами дела. В результате некачественного оказания медицинских услуг истцом были понесены не только морально-нравственные страдания, которые подробно изложены в исковом заявлении. В результате ненадлежащего оказания медицинских услуг ответчиком истец длительное время находилась на больничном, потеряла в весе 8 килограмм, из-за длительного лечения истцу пришлось уволиться с работы. Кроме того, истец испытывает эстетические страдания в связи наличием послеоперационного шрама. В настоящее время истец просит вернуть ей денежные средства за некачественно оказанные услуги и компенсировать моральный вред.

Ранее в судебном заседании ФИО3 ФИО29. доводы, изложенные в иске поддержала, пояснила, что морально- нравственные страдания истца выразились в том, что медицинские услуги были оказаны некачественно. В результате произведенной манипуляции по удалению полипа в ходе видеоколоноскопии у истца развилась перфорация, которая могла привести к летальному исходу, единственное, что ее спасло, это своевременная госпитализация. В результате осложнения после удаления полипов ФИО3 ФИО30 долгое время находилась на больничном, потеряла в весе 8 кг, ей пришлось изменить свой привычный активный образ жизни, поскольку после проведенной операции она не может заниматься спортом, ей постоянно требуется посторонняя помощь даже для самых простых действий. В связи с состоянием здоровья, после осложнения оперативного вмешательства, ей пришлось уволиться с работы начальника отдела кадров, поскольку работа связана с осуществлением активной деятельности, которую она в настоящее время осуществлять не в состоянии. Просила исковые требования удовлетворить в полном объеме.

Представитель ООО «Больница для всей семьи» ФИО6, действующий на основании доверенности, в судебном заседании поддержал письменные возражения на иск, в которых указал, что ответчик полагает заключение комиссионной судебно-медицинской экспертизы № 266 от 10 ноября 2024 г., проведенное ООО «Приволжско-уральское бюро судебно- медицинской экспертизы», недопустимым доказательством, поскольку в составе комиссии экспертов отсутствовал специалист в области эндоскопии, к чьей исключительной компетенции относится проведение эндоскопических исследований, а также нарушены правила проведения медицинских экспертиз в отношении пациентов, которым выполнены эндоскопические исследования, в соответствии с Профессиональным стандартом врача-эндоскописта, утв. Приказом Министерства труда РФ № 471Н от 14 июля 2021 г., а также Порядком проведения судебно- медицинской экспертизы, утв. Минздрава России от 25 сентября 2023 г. № 491Н.

В то же время согласно выводам заключения комиссии экспертов БУЗ УР «БСМЭ М3 УР» <номер> от <дата> возникновению перфоративного отверстия (отсроченной перфорации) способствовало наличие хронического воспалительного процесса в стенке кишечника, о наличии которого не было известно до проведения колоноскопии, и которое также не было заметно во время её проведения, в связи с чем, возникновение перфоративного отверстия, а в дальнейшем перитонита, является осложнением, то есть негативным последствием технически верной манипуляции, риск возникновения которого был разъяснен ФИО3 ФИО31. до выполнения колоноскопии и что подтверждается её подписью в информированном добровольном согласии.

При этом комиссия экспертов обоснованно указала, что степень тяжести вреда здоровью ФИО3 ФИО32 вследствие указанных осложнений не устанавливается, поскольку установленный комиссией экспертов дефект медицинской услуги (в виде не создания «подушки безопасности» до момента удаления полипа) не состоит в причинно-следственной связи с перфорацией купола слепой кишки, так как возникновение перфорации обусловлено прежде всего состоянием самой кишки, а травмирование стенки кишки является неизбежным при любом удалении полипа. Данные выводы в целом подтвердил допрошенный по делу эксперт ФИО7, по мнению которого при проведении удаления полипа был выбран не оптимальный метод диатермоэлектроэксцизии (удаления полипа электрокоагуляцией), что, однако, само по себе не свидетельствует о нарушении методики полипэтсгомии, поскольку четких требований к выбору конкретного метода удаления полипа на момент рассматриваемых событий не существовало, а выбор конкретного метода определяется клиническим опытом врача-эндоскописта.

Указанные в заключении комиссии экспертов дефекты видеоколоноскопии в виде её проведения без направления врача, а также отсутствие создания «подушки безопасности» при удалении одного из полипов, носят формальный характер, поскольку по мнению комиссии экспертов не повлияли на возникновение перфорации кишки. При этом сама истица не основывает свои требования на указанных формальных дефектах.

Таким образом, в деле отсутствуют надлежащие доказательства таких дефектов видеоколоноскопии, выполненной ответчиком <дата>, которые состоят в причинно-следственной связи с возникшей отсроченной перфорацией толстой кишки, в связи с чем, правовых основания для удовлетворения исковых требований не имеется.

Первоначально исковые требования в части компенсации морального вреда заявлены ФИО3 ФИО33. в размере 500000,00 рублей. Исковые требования мотивированы тем, что истице причинены нравственные страдания вследствие перфорации толстой кишки в результате видеоколоноскопии, выполненной в ООО «Больница для всей семьи» 25 декабря 2021 г., что повлекло необходимость оперативного лечения в БУЗ УР «ГКБ № 6 М3 УР» с 26 декабря 2021 г. по 5 января 2022 г., а также в последующем получение медицинской помощи по поводу психического расстройства, неврологической патологии, обострения ревматоидного артрита, в связи с чем истице, по её утверждению, пришлось уволиться с работы. В дальнейшем истец неоднократно изменяла свои требования, увеличив размер компенсации морального вреда до 1500000,00 руб. Полагает, что истицей не представлено правового обоснования и доказательств необходимости удовлетворения исковых требований в большем, чем было заявлено в первоначальном иске размере, поскольку получение результатов судебно-медицинских экспертиз само по себе не подтверждает претерпевание истицей нравственных страданий в большем, чем было заявлено в первоначальном иске размере, который истица полагала достаточным для компенсации морального вреда, причиненного ответчиком в связи с последствиями некачественной медицинской услуги. При этом, в первоначальном иске размер компенсации морального вреда, определенный истицей в сумме 500 000,00 рублей, рассматривался как достаточный для денежного возмещения нравственных страданий, выразившихся не только в необходимости оперативного лечения в связи с осложнением колоноскопии, но и в необходимости последующих медицинских вмешательств, однако впоследствии истица отказалась от доказывания причинно- следственной связи между причиненным вредом и последствиями для её здоровья.

Следовательно, в случае установления судом вины ответчика в нарушении права ФИО3 ФИО34. на качество и безопасность медицинской услуги, при определении характера и степени нравственных страданий истицы подлежит оценке исключительно факт оперативного лечения истицы в стационаре БУЗ УР «ГКБ <номер> М3 УР» с <дата> по <дата>, но не последующие медицинские вмешательства (в том числе по поводу психического расстройства, ревматоидного артрита, неврологической патологии), а также увольнение истицы с работы, поскольку причинно-следственная связь между действиями ответчика и указанными состояниями не установлена.

При этом при определении размера компенсации морального вреда, подлежащей взысканию в пользу истицы в случае удовлетворения исковых требований, ответчик просит суд учесть непродолжительный срок стационарного лечения истицы в БУЗ УР «ГКБ <номер> М3 УР», а также отсутствие последствий для её здоровья после успешного оперативного лечения по поводу перфорации толстой кишки.

Специалист ФИО8, допрошенный в ходе рассмотрения дела 13.03.2023г. (т.1 л.д.199-202), будучи предупрежденным об уголовной ответственности по ст. 307 УК РФ, суду пояснил, что пациентка поступила в ГКБ <номер> с подозрением на аппендицит, были проведены исследования, которые факт аппендицита не выявили. В дальнейшем было проведено хирургическое вмешательство, в ходе которого произведены манипуляции на восходящем отделе толстого кишечника, было установлено развитие местного перитонита, произведено ушивание перфорации кишечника. Причиной образования перфорации могло стать осложнение после удаление полипа электрической дугой, поскольку удаление полипа происходит путем срезания дуги электрической петлей, электрический ток попадает на стенку кишечника и может вызвать ее разрыв не обязательно в месте удаления полипа, но в другом месте, где стенка кишечника может быть раздражена или воспалена.

Специалист ФИО9 допрошенный в ходе рассмотрения дела 13.03.2023г. (т.2 л.д.49-50), будучи предупрежденным об уголовной ответственности по ст. 307 УК РФ, суду пояснил, что 26.12.2021г. в приемный покой была доставлена ФИО3 ФИО35. с жалобами на боли в животе, слабость, сухость во рту, из анамнеза следовало, что ФИО3 ФИО36. выполнялась колоноскопия и удаление полипов из толстой кишки. Ей была предложена госпитализация и оперативное вмешательство. Основанием для оперативного вмешательства являлись сомнительные перитониальные синдромы. При проведении оперативного вмешательства была проведена сначала лапораскопия с целью гезиолизиса (иссечения спаек брюшной полости), в дальнейшем лапоротомия (разрез брюшной стенки). После обеспечения доступа в брюшную полость установили, что в малом тазу имеется гнойный аксудат, купол слепой кишки был изменен, отечен. В проекции купола слепой кишки было выявлено отверстие диаметром 3 мм, что верифицировали как источник перитонита. Учитывая небольшой диаметр, отверстие было иссечено, отправлено на гистологическое исследование. Причина появления отверстия очень похожа на электротравму. В дальнейшем отверстие было зашито.

Свидетель ФИО10 в судебном заседании пояснил, что приходится истцу сыном. 25.12.2021г. мама сообщила, что идет в Медицею на процедуру колоноскопии. После проведения колоноскопии мама вернулась домой, сказала, что ей провели удаление полипов. На следующий день в 11-12 часов позвонила мама, сказала, что у нее сильно болит живот и она вызывает скорую помощь. После позвонила из больницы, сказала, что ее кладут на операцию. Два дня с ней связи не было. В больнице сказали, что мама находится в реанимации, в дальнейшем ее перевели в стационар. После выписки из больницы был тяжелый восстановительный период. Мама с трудом передвигалась, ничего не могла делать, не могла о себе заботиться, психологическое состояние было тяжелое. После второй операции проблемы не ушли, ей пришлось уволиться с работы, она стала плаксивой и обидчевой. Кроме того, у мамы начались проблемы со сном и аппетитом, раньше она питалась правильно, сейчас кроме каши и воды ничего не ест, мучается бессоницей. (т.2 л.д.40)

Эксперт ФИО7 допрошенный в ходе рассмотрения дела 18.06.2024г. (т.2 л.д.186-188), будучи предупрежденным об уголовной ответственности по ст. 307 УК РФ, суду пояснил, что входил в состав комиссии по производству судебной медицинской экспертизы в Бюро судебно-медицинской экспертизы как врач-эндоскопист. Также указал, что методику удаления полипа выбирает врач, в данном случае при проведении манипуляции врачом была выбрана методика, которая имеет ряд осложнений. У данного пациента абсолютных противопоказаний для колоноскопии не было, при этом визуально определить противопоказания для проведения манипуляции сложно. При этом, для проведения процедуры колоноскопии должно было быть направление, где указан перечень анализов и на основании их можно было делать вывод о том, можно ли проводить колоноскопию, в данном случае такого направления не было. При этом, показания для проведения колоноскопии у ФИО1 были, в частности, это достижение возраста 50 лет. Считает, что в указанном случае необходимо было производить удаление полипа холодной «петлей» без применения тока, в частности, производится разрез, имеются риски кровотечения, однако они минимальные. Если кровотечение не останавливается, то у врача имеется ряд инструментов. Чем больше образование, тем больше риск. Новообразование у ФИО1 имело приподнято-плоскую форму, соответственно можно было вводить подмышечный слой для формирования «подушки», чтобы предотвратить образование перфорации. Иногда используется обычный подкрашенный физраствор, который потом можно отследить внутри. Если бы данная «подушка» была сделана, то можно было бы избежать перфорации. При проведении процедуры удаления можно было применить иные методы срезания, в данном случае прибор переключается на иной режим, при избранном методе удаления ФИО1 полипа режим коагуляции дает больше тока. Появление перфорации у ФИО1 возможно состоит в причинно-следственной связи с удалением полипа, поскольку на момент проведения процедуры у нее было установлено хроническое воспаление стенки кишечника. В данном случае ФИО1 была проведена как скрининговая колоноскопия, так и произведено удаление полипа. Поскольку удаление полипа это оперативное вмешательство, соответственно для удаления должны были быть соответствующие предоперационные анализы.

Специалист ФИО11 допрошенный в ходе рассмотрения дела 18.06.2024г. (т.2 л.д.190-191), будучи предупрежденным об уголовной ответственности по ст. 307 УК РФ, суду пояснил, что входил в состав комиссии по производству судебной медицинской экспертизы в Бюро судебно-медицинской экспертизы как врач-хирург. Также указал, что причиной появления перфорации может быть удаление полипа, поскольку состояние больной до оперативного вмешательства было нормальное, а спустя время ей стало плохо, возможно, это стало следствием электротравмы. Удаление полипа является оперативным вмешательством, операция является эндоскопической, в зависимости от операции необходимо сдать разные анализы, обычно - это ЭКГ, свертываемость крови, общий анализ крови. Особенность эндоскопической операции в том, что нет полостной операции, при этом учитывая, что это операция необходимо было направление и сдача анализов. Также в ходе проведения экспертизы было установлено, что у ФИО1 имелось хроническое воспаление по гистологии. При проведении подобной операции в рамках стационара кладут больного в стационар, чтобы собрать все анализы. На следующий день он идет в эндоскопическое отделение на операцию, после операции происходит наблюдение за больным два, три дня.

Представитель БУЗ УР «ГКБ <номер> МЗ УР»- ФИО12, действующая на основании доверенности, в судебном заседании пояснила, что в ходе рассмотрения дела достоверно установлен факт оказания ООО «Больница для всей семьи» медицинских услуг ненадлежащего качества, который повлек для истца причинение тяжкого вреда здоровью. Судебная медицинская экспертиза, произведенная ООО «Приволжско-Уральское бюро судебно-медицинской экспертизы», дала мотивированные и полные ответы на поставленные вопросы судом, поэтому данная экспертиза должна быть положена судом в основу решения. Никаких нарушений оказания медицинских услуг БУЗ УР «ГКБ <номер> МЗ УР» в ходе рассмотрения дела и проведения судебной экспертизы установлено не было, соответственно требования истца законны, обоснованы и подлежат взысканию с ответчика.

Суд, выслушав доводы представителей истца, ответчика, третьего лица,заключение прокурора, исследовав имеющиеся в материалах дела письменные доказательства, оценивая собранные доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании каждого доказательства в отдельности, а также в их совокупности, находит исковые требования обоснованными и подлежащими частичному удовлетворению, по следующим основаниям.

25.12.2021г. между ФИО1 и ООО «Больница для всей семьи" был заключен договор оказания медицинских услуг по видеоколоноскопии, седации, эндоскопического удаления двух и более полипов, гистологическое исследование 3 категории (т.2 л.д.1,3), стоимость услуг составила 20500,00 руб. и была оплачена в полном объеме, что подтверждается чеком (т.1 л.д.10 оборотная сторона).

25.12.2021г. ФИО1 была проведена видеоколоноскопия, в ходе проведения которой истцу в проксимальной части восходящего отдела на латеральной стенке при помощи диаметрической петли в режиме монокоагуляции и монорезания был удален полип 0-Isp до 0,8 см в диаметре, в сигмовидной кишке удален полип 0-Ip типа до 0,6 см в диаметре, что подтверждено протоколом видеоколоноскопии. (т.2 л.д.1)

26.12.2021г. у ФИО1 появилась острая боль в области живота, слабость, вздутие живота, в связи с чем, она была экстренно госпитализирована в хирургическое отделение БУЗ УР «ГКБ <номер> М3 УР», где диагностировали перфорацию толстой и слепой кишки после колоноскопии и удаления полипов, а также диффузный серозно-гнойный перитонит.

В отделении абдоминальной хирургии была проведена срочная операция по ушиванию поврежденной толстой кишки, диагностическая лапароскопия, адгезиолизис, конверсия, ревизия, ушивание перфорации слепой кишки, санация, дренирование брюшной полости, что подтверждено выпиской из истории болезни <номер> от 05.01.2022г.(т.1 л.д.11)

После выписки из стационара истец продолжила амбулаторное лечение c 10.01.2022г. по 18.02.2022г., что подтверждается выпиской из амбулаторной карты ФИО1 <номер>. (т.1 л.д. 15)

В дальнейшем с 21.03.2022г. ФИО1 проходила профилактику спаечной болезни, осуществляла контроль отсутствия последствий операции в виде грыж (наблюдение у хирурга), восстановление работы ЖКТ (наблюдение у гастроэнтеролога).

Истец считает, что медицинские услуги, оказанные ответчиком, являются некачественными, поскольку явились причиной перфорации кишечника. Указанные обстоятельства явились основанием для обращения истца с настоящим иском в суд.

В связи с наличием у сторон спора по качеству оказанной медицинской помощи, по ходатайству сторон определением суда от 12.05.2023г. была назначена судебная медицинская экспертиза. (т. 2 л.д. 52-54).

Согласно заключению судебной медицинской экспертизы <номер> от 13.06.2023г.-24.04.2024г. БУЗ УР «БСМЭ МЗ УР» (т.2 л.д.74-84), эксперты пришли к следующим выводам:

Ответ на вопрос: (1. Имелись ли медицинские показания- и противопоказания для выполнения ФИО3 ФИО37, <дата> г.р., диагностической видеоколоноскопии с удалением полипов толстой кишки <дата>г., то есть было ли указанное медицинское вмешательство выполнено в условиях обоснованного риска?):

Показаниями к колоноскопии являются:

- наличие крови и слизи в каловых массах,

- онкологические заболевания в анамнезе ближайших родственников,

- боли в животе,

- прошлые операции на толстой кишке,

- подозрения на онкологические образования,

- язвенный колит и болезнь Крона в анамнезе,

- анемия и потеря веса с повышенной температурой в течение длительного времени.

Людям старше 50 лет рекомендовано проходить ФКС на регулярной основе для профилактики различных заболеваний толстой кишки и ранней диагностики рака.

Противопоказания к исследованию:

- острая стадия болезни Крона,

- обострение язвенного колита.

Таким образом, показанием к проведению колоноскопии у ФИО3 ФИО38. явилось диагностическое обследование, в связи с ее возрастом (58 лет), для профилактики различных заболеваний толстой кишки и ранней диагностики рака.

Учитывая данные представленных медицинских документов (медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях <номер>)вышеуказанные противопоказания к исследованию у ФИО3 ФИО39. отсутствовали.

Ответ на вопросы (2.Правильно ли и технически верно была выполнена ФИО3 ФИО41 видеоколоноскопия с удалением полипов стенки кишки? 6.Имеются ли дефекты (недостатки) медицинской услуги, оказанной ФИО3 ФИО40. в ООО «Больница для всей семьи» 25 декабря 2021 г. если да, то какие именно? Причинили ли данные дефекты медицинской услуги вред здоровью ФИО3 ФИО43., если да, то какова его тяжесть?):

При оказании медицинской помощи ФИО3 ФИО42. в ООО «Больница для всей семьи» 25.12.2021г. в соответствии Приказ Минздрава России от 06.12.2017 №97н «Об утверждении Правил проведения эндоскопических исследований», Приказом М3 РФ от 15.11.2012 года №919н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «анестезиология и реаниматология» выявлен дефект:

-нарушение техники выполнения эндоскопического удаления полипа методом петлевой диатермоэлектроэксцизии, расположенного в проксимальной части восходящего отдела ободочной кишки (до момента удаления полипа не выполнено введение в подслизистый слой с помощью эндоскопического инъектора раствора (физиологический раствор, гиалуроновая кислота и т.п.) для создания «подушки безопасности»).

Однако, учитывая наличие хронического воспалительного процесса в стенке кишечника (гистологически-строма скудная, инфильтрирована преимущественно мононуклеарами в части полей зрения с наличием в инфильтрате единичных нейтрофильных, а также эозинофильных лейкоцитов), в соответствии с п.24 Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека (утв. Приказом <номер>н Минздравсоцразвития России от 24.04.2008г.), установленный дефект медицинской помощи в причинно-следственной связи с развитием у ФИО3 ФИО44. отсроченной перфорации купола слепой кишки не состоит.

Следовательно, судебно-медицинской оценке степень тяжести вреда, причиненного здоровью человека, не подлежит.

Ответ на вопрос (3. Какова причина возникновения перфоративного отверстия слепой кишки диаметром до 3 мм, описанного в протоколе операции от <дата> ? Имелась ли возможность перфорации (сквозного прободения) купола толстой кишки у ФИО3 ФИО45. при правильном выполнении видеоколоноскопии <дата>):

Причина возникновения перфоративного отверстия слепой кишки связана с характером эндоскопического удаления полипов методом петлевой диатермоэлектроэксцизии, техника выполнения, которого подразумевает введение в просвет кишки инструментария и работу с электрическим током на месте удаления полипов, что сопряжено с образованием ожоговой поверхности и как следствие образованием участка некроза стенки полого органа.

Вопрос о возможности перфорации (сквозного прободения) купола толстой кишки у ФИО3 ФИО46. при правильном выполнении видеоколоноскопии <дата> поставлен некорректно, поскольку признаки сквозного прободения во время проведения видеоколокоскопии 25.12.2021г. отсутствуют.

Ответ на вопрос (4. Возможно ли возникновение перфорации слепой кишки, выявленной у ФИО3 ФИО47 во время операции от <дата>, в связи с проведением адгезиолизиса (иссечения спаек кишечника) во время проведения указанной операции? Имелась ли возможность перфорации слепой кишки при правильном выполнении операции адгезиолизиса 26 декабря 2021 г.? 8. Возможно ли на основании гистологии и иных медицинских документов определить срок давности образования перфорации кишечника ФИО3 ФИО48, если да, то установить давность перфорации кишечника, относительно операции проведенной БУЗ УР «ГКБ<номер> М3 УР» 26.12.2021г.):

Давность перфорации слепой кишки, учитывая данные представленных медицинских документов (из медицинской карты <номер> ООО «Больница для всей семьи»: «гемостаз стабильный, достаточный»), клинико-анамнестические данные (из медицинской карты <номер> ООО «Больница для всей семьи»: «11:00ч. - жалоб нет»; из медицинской карты <номер> БУЗ УР «ГКБ <номер> М3 УР»: «после процедуры болевого синдрома не было. Боли появились внезапно 26.12.2021г.»), данные судебно-гистологической экспертизы, находится в интервале 12-24 часа на момент проведения оперативного лечения в БУЗ УР «ГКБ <номер> М3 УР» (26.12.2021г. в 20:30ч.),

Таким образом, возможность образования перфорации слепой кишки во время проведения операции 26.12.2021г. в БУЗ УР «ГКБ <номер> М3 УР» исключается.

Ответ на вопрос (5. Каково было объективное состояние ФИО49. после проведенной видеоколоноскопии <дата>? Имелись ли признаки перфорации толстой кишки во время проведения ФИО1 в ООО «Больница для всей семьи» <дата> и непосредственно после указанной процедуры?):

Учитывая, что после проведения видеоколоноскопии 25.12.2021г. ФИО1 находилась под наблюдением медицинского персонала ООО «Больница для всей семьи», по объективным данным- гемодинамика ее стабильная, сатурация в пределах нормы, жалобы отсутствуют (из медицинской карты <номер> ООО «Больница для всей семьи»: «время 10:40- АД 120/80, Ps-76, SpO?- 99%, жалоб нет; время 11:00- АД 120/80, Ps-76, Sp02- 99%, жалоб нет»), а также учитывая данные, полученные во время проведения операции (из медицинской карты <номер> ООО «Больница для всей семьи»: «гемостаз стабильный, достаточный»).

Соответственно, признаки перфорации толстой кишки во время проведения видеоколоноскопии 25.12.2021г. и непосредственно после ее проведения (до 11:00ч 25.12.2021г.) отсутствуют.

Ответ на вопрос (7. Совпадает ли перфоративное отверстие слепой кишки, описанное в протоколе операции от <дата>, с локализацией удаленных полипов, согласно материалам видеоколоноскопии, проведенной ФИО1 25.12.2021г.?):

Из протокола видеоколоноскопии от 25.12.2021г. удаленные полипы располагались «в проксимальной части восходящего отдела на латеральной стенке» и «в с/3 сигмовидной кишки». Из протокола операции <номер> от 26.12.2021г. выявленное перфоративное отверстие располагалось «в стенке купола слепой кишки».

Проксимальная часть восходящего отдела толстого кишечника начинается со слепой кишки.

Соответственно, перфоративное отверстие слепой кишки, описанное в протоколе операции от <дата> совпадает с локализацией удаленного полипа.

Таким образом, заключением комиссии экспертов <номер> от 12.05.2024г. установлено, что дефектов оказания медицинской помощи ФИО3 ФИО50. 25.12.2021г. ООО «Больница для всей семьи», которые бы состояли в причинно-следственной связи с развитием у ФИО1 отсроченной перфорации купола слепой кишки не имеется. Следовательно, судебно-медицинской оценке степень тяжести вреда здоровью не подлежит.

При этом, в ходе судебного заседания эксперты ФИО11 (врач-хирург), ФИО7 (врач-эндоскопист), входившие в состав экспертной комиссии по проведению судебно-медицинской экспертизы, оформленной заключением комиссии экспертов <номер> от 12.05.2024г., утвердительно пояснили, что непосредственной причиной образования отсроченной перфорации купола слепой кишки явилось оперативное вмешательство по удалению полипа ФИО1 25.12.2021г. в ООО «Больница для всей семьи».

Учитывая, что выводы, изложенные в заключении судебно-медицинской экспертизы, вступают в противоречие с пояснения экспертов, которые входили в состав экспертной комиссии по проведению судебно-медицинской экспертизы, суд не может принять данное заключение в качестве надлежащего доказательства по делу, в связи с чем, на основании ст. 87 ГПК РФ определением суда от 19.07.2024г. была назначена повторная судебная медицинская экспертиза.(т.2 л.д. 194-195)

Согласно экспертному заключению ООО «Приволжско-уральского бюро судебно-медицинской экспертизы» <номер> от 10.11.2024г.(т.3 л.д. 7-199), экспертами даны ответы на следующие вопросы:

Ответ на вопросы 1 и 2: «Какова причина возникновения перфоративного отверстия, описанного протоколе операции от 26.12.2021г., проведенной специалистами БУЗ УР «ГКБ в <номер> М3 УР»? Какова причина возникновения диффузного серозно-гнойного перитонита у ФИО1, выявленного 26.12.2021г.?»

Согласно результатам проведенного гистологического исследования, у ФИО1 25.12.2021г. была резецирована доброкачественная эпителиальная опухоль толстой кишки (полип), классифицированная как тубулярная аденома в состоянии слабой интраэпителиальной неоплазии (LG).

В соответствии с данными протокола операции Карты стационарного больного <номер>, заведенной в БУЗ УР «ГКБ <номер> М3 УР» на имя ФИО1 следует, что во время проведения ей операции <дата> был выявлен некроз стенки слепой кишки с перфорацией как отсроченное (позднее) послеоперационное осложнение проводимого эндоскопического удаления полипа электрокоагуляцией (полипэктомии) - «перфоративное отверстие диаметром до 3 мм с некрозом (омертвением) стенки вокруг 5 мм». При этом, в общем анализе крови установлены признаки воспалительного процесса в организме - повышение уровня лейкоцитов (лейкоцитоз) до 14,7х109/мл (при норме 4 - 9х109/мл), гистологически установлены признаки обширного некроза и диффузного гнойного воспаления в резецированном препарате кишки вокруг перфоративного отверстия. Наряду с этим, во время проведения колоноскопии <дата> при осмотре толстой кишки до купола слепой кишки и терминального отдела подвздошной кишки, не имелось каких-либо воспалительно-некротических изменений стенки толстой кишки, включая слепую кишку, до проведения иссечения двух полипов.

Эти клинико-морфологические и инструментальные данные свидетель-ствует об образовании перфоративного отверстия на участке некротизирован- ной стенки слепой кишки не менее нескольких часов до проводимой 26.12.2021г. операции. Об этом свидетельствуют, в том числе, описанные во время операции морфологические проявления в виде налета фибрина на куполе слепой кишки (который был гиперемированный и отечный), а также - реактивные изменения органов и тканей брюшной полости: гиперемия париетальной брюшины в правой подвздошной области и мутный серозный экссудат в малом тазу. Все эти клинико-морфологические данные свидетельствуют о наличии у ФИО1 при поступлении в стационар БУЗ УР «ГКБ <номер> М3 УР» перфорации купола слепой кишки с развитием диффузного серозно-гнойного перитонита.

При этом следует отметить, что отсутствие ярко выраженного разлитого (диффузного) перитонита по всей брюшной полости объясняется рядом факторов:

-ранним сроком обращения за медицинской помощью после появления первых симптомов брюшной патологии (резко возникших болей в животе);

-незначительным размером перфоративного отверстия (3 мм);

-отграничением перфоративного отверстия спайками с инфильтратом;

-фактическим отсутствием кишечного содержимого во время операции эндоскопической полипэктомии (удаления полипов) <дата> и некоторое время после нее.

Перфорация кишки у ФИО1 не могла образоваться во время операции при разделении рыхлых спаек, о чем свидетельствует наличие клини- ко-морфологической и гистологической картина развития воспалительно- некротического процесса в резецированном участке кишки вокруг перфоратив-ного отверстия. Следует также отметить, что при проведении ФИО1 операции <дата> отсутствовали какие-либо признаки острого нарушения кровоснабжения в мезентериальных (брыжеечных) сосудах, обеспечивающих кровоснабжение пораженного участка кишки, что исключает и сосудистую этиологию очагового некроза кишки.

Таким образом, приведенные объективные и достоверные клинико-морфологические данные позволяет прийти к обоснованному выводу, что некроз стенки слепой кишки является послеоперационным осложнением вследствие глубокого термического ожога стенки кишки во время удаления у ФИО1 полипа методом эндоскопической электрокоагуляции.

Перфорация на участке некротизированной стенки слепой кишки является отсроченным (отдаленным) осложнением полипэктомии, которое может возникнуть, согласно приведенным в аналитической части научным данным, вскоре после электрокоагуляции полипа и вплоть до нескольких суток после неё.

Перфорация купола слепой кишки у ФИО1 явилась прямым следствием (причиной) развития диффузного серозно-гнойного перитонита. Между указанной перфорацией кишки и развитием диффузного серозно-гнойного перитонита у ФИО1 имеется прямая причинно- следственная связь.

Ответ на вопрос 3: «В случае установления дефекта (ов) оказания меди-цинской помощи ФИО1 25.12.2021г. ООО «Больница для всей семьи» в результате проведения оперативного вмешательства по удалению полипа, определить какова степень тяжести вреда здоровью ФИО1, причиненного в результате данного дефекта (ов)?»

В соответствии с требованиями пунктов 11 и 14 приказа Минздрава Рос-сии от <дата><номер>н «Об утверждении Правил проведения эндоско-пических исследований», для проведения эндоскопического исследования с по- липэктомией, в том числе и при оказании платных медицинских услуг, необхо-димо оформление направления лечащего врача для проведения малоинвазивной хирургической операции с проведением необходимых в таким случаях лабора-торно-инструментальных исследований (анализы крови и мочи, ЭКГ и др.), что обосновано в аналитической части.

Согласно протоколу операции эндоскопической полипэктомии от 25.12.2021г., у ФИО1 было удалено 2 полипа, один из которых - полип 0,8 см на суженном основании (тип 0-Isp) в восходящем отделе ободочной кишки, в проксимальном отделе которого (в слепой кишке, являющейся проксимальной частью толстой кишки) при проведении операции лапаротомии

26.12.2021г. был обнаружен некроз стенки слепой кишки с перфоративным отверстием, осложнившийся диффузным серозно-гнойным перитонитом.

Общепринятая методика эндоскопической полипэктомии, как и всякого оперативного вмешательства, связана с определенным риском осложнений, среди которых наиболее опасным является прободение органа (перфорация) и кровотечение. Согласно литературным данным, прободение стенки кишки обычно обусловлено методическими и техническими погрешностями. Чаще всего это осложнение возникает при захвате петлевым электродом глубоких слоев стенки органа. Однако даже при удалении полипов на ножке, при нало-жении электрода на основание ножки полипа, может иметь место глубокий ожог с перифокальным воспалением и развитием перитонита.

При этом следует учитывать, что слепая кишка имеет наиболее тонкую стенку из всех отделов толстой кишки, поэтому риск ее перфорации особенно высок и даже при удалении маленьких полипов, образовавшихся в слепой киш-ке, следует прибегнуть к инъекции изотонического раствора в основание поли-па.

Перфорация может возникнуть или во время эндоскопической резекции или же спустя некоторое время после нее (вплоть до нескольких суток). Причи-ной возникновения позднего (отсроченного) осложнения является глубокий термический ожог и некроз стенки кишки на участке удаленной опухоли во время электрокоагуляции. При возникновении этого осложнения (перфорации с развитием перитонита) на внутрибрюшной части толстой кишки необходимо проведение лапаротомии с ушиванием дефекта стенки кишки или резекции ча-сти толстой кишки с выведением кишечной стомы.

При удалении полипов, имеющих широкое или суженное основание, уве-личивается риск перфорации, и чтобы избежать его, для резекции таких полипов используется метод, который включает подслизистую инъекцию - введение под полип физиологического раствора. Такая инъекция создает «подушку без-опасности», которая снижает риск случайного термического повреждения более глубоких слоев кишки и ятрогенной перфорации. Также в раствор рекоменду-ется добавить несколько миллилитров метиленового синего (индигокармина) для облегчения осмотра основания полипа и оценки краев слизистой оболочки.

Каких-либо объективных и достоверных клинических данных о проведе-нии <дата> эндоскопического удаления полипа 0,8 см на суженном осно-вании (тип О-Isp) в восходящем отделе ободочной кишки с использованием указанного метода подслизистой инъекции физиологического раствора (созда-ния «подушки безопасности»), в представленной амбулаторной карте <номер> ООО «Больница для всей семьи», не имеется. Напротив, из протокола полипэк-томии следует, что оба полипа иссечены «при помощи диатермической петли в режиме монокоагуляции и монорезания», что свидетельствует о наличии дефекта (недостатка) оказания медицинской помощи на этапе эндоскопического удаления полипов с термическим ожогом и некрозом участка стенки слепой кишки, и последующим развитием отсроченной перфорации кишки в зоне некроза.

Необходимость использования метода предварительной подслизистой инъекции физиологического раствора (создания «подушки безопасности») при эндоскопической резекции методом электрокоагуляции полипа на плоском или суженном основании, согласуется со сложившейся практикой и методическими рекомендациями:

-«Рекомендации по эндоскопической диагностике, лечению и наблюде-нию пациентов с эпителиальными новообразованиями толстой кишки» (разра-ботаны ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр онколо-гии им, ФИО13» Минздрава России);

-«Рекомендации по ведению пациентов с эпителиальными новообразо-ваниями толстой кишки» (разработаны ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. ФИО13» Минздрава России);

-«Методические рекомендации по оснащению и обеспечению проведе-ния эндоскопических исследований» (разработаны профильной комиссией по эндоскопии МЗ РФ и Российским эндоскопическим обществом, утверждены главным внештатным специалистом хирургом и эндоскопистом МЗ РФ, дирек-тором ФГБУ «НМНЦ хирургии им. ФИО14 ФИО15).

Наряду с этим следует отметить, что специализированная медицинская помощь пациенту ФИО1 в ООО «Больница для всей семьи» была оказана с нарушениями требований следующих нормативных актов:

-приказа Минздрава России от 15 декабря 2014 года № 834н «Об утвер-ждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулатор-ных условиях, и порядков по их заполнению»;

-приказа Минздрава России от 20 декабря 2012 г. № 1177н «Об утвер-ждении порядка дачи информированного добровольного согласия на медицин-ское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства в отношении определенных видов медицинских вмешательств, форм информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и форм отказа от ме-дицинского вмешательства»;

-приказа Минздрава России от 6 декабря 2017 г. № 974н «Об утверждении Правил проведения эндоскопических исследований»;

-приказа Минздрава России от 10.05.2017 г. № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» (в частности, нарушением подпунктов «а, б» пункта 2Л «Критериев качества медицинской помощи в ам-булаторных условиях» указанного приказа).

Согласно Методическим рекомендациям ФГБУ РЦСМЭ «Порядок прове-дения судебно-медицинской экспертизы и установления причинно- следственных связей по факту неоказания или ненадлежащего оказания меди-цинской помощи» (2017 г.), критерии качества применяются в целях оценки своевременности оказания медицинской помощи, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

При этом ненадлежащее оказание медицинской помощи определяется как оказание пациенту медицинской помощи не в соответствии с общепринятыми порядками оказания такой помощи, клиническими рекомендациями по вопросам оказания медицинской помощи, в том числе- технические и лечебно- профилактические ошибки при оказании медицинской помощи. Отсюда следует, что медицинская помощь ФИО3 ФИО51. по удалению полипов толстой кишки методом эндоскопической электрокоагуляции оказывалась ненадлежащего качества.

Таким образом, при операции эндоскопической полипэктомии у ФИО53 удаление полип 0,8 см на суженном основании (тип О-Isp) было проведено вопреки сложившейся практике и методическим рекомендациям о необходимости использования метода предварительной подслизистой инъекции физиологического раствора (создания «подушки безопасности») при эндоскопической резекции методом электрокоагуляции полипа на плоском или суженном основании, что является дефектом (недостатком) оказания медицинской помощи.

Между указанным дефектом (недостатком) оказания медицинской помо-щи ФИО3 ФИО52. и наступившими последствиями в виде некроза кишки с перфорацией и развитием диффузного серозно-гнойного перитонита, имеется прямая причинно-следственная связь.

Указанные дефекты медицинской помощи и несоблюдения критериев качества медицинской помощи являются нарушением нормативных правовых актов (приказов Минздрава России) и лицензионных требований на оказание конкретного вида медицинских услуг и непосредственно повлияли на наступление неблагоприятных последствий в виде причинения вреда здоровью пациента ФИО1 в результате проведения оперативного вмешательства по эндоскопическому удалению полипа, осложнившегося некрозом части кишки с перфорацией и развитием серозно-гнойного перитонита.

В соответствии с Методическими рекомендациями ФГБУ РЦСМЭ «По-рядок проведения судебно-медицинской экспертизы и установления причинно- следственных связей по факту неоказания или ненадлежащего оказания медицинской помощи» (2017 г.), в случае ненадлежащего оказания медицинской помощи с наступлением неблагоприятного исхода, проводится оценка степени тяжести вреда, причиненного здоровью пациента.

Согласно пункту 6.2.7 «Медицинских критериев установления степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека» (утвержденного приказом Минздравсоцразвития России от <дата><номер>н), развившийся у ФИО1 вследствие перфорации кишки перитонит как гнойно-септическое состояние, квалифицируется как тяжкий вред здоровью, опасный для жизни человека, вызвавший расстройство жизненно-важных функций организма человека, которое не может быть компенсировано организмом самостоятельно и обычно заканчивается смертью (угрожающее жизни состояние).

Согласно ст. 56 ГПК РФ каждая сторона должна доказать те обстоятельства, на которые она ссылается как на основания своих требований и возражений, если иное не предусмотрено федеральным законом. Суд определяет, какие обстоятельства имеют значение для дела, какой стороне надлежит их доказывать, выносит обстоятельства на обсуждение, даже если стороны на какие-либо из них не ссылались.

На основании ч. 1 ст. 55 ГПК РФ доказательствами по делу являются полученные в предусмотренном законом порядке сведения о фактах, на основе которых суд устанавливает наличие или отсутствие обстоятельств, обосновывающих требования и возражения сторон, а также иных обстоятельств, имеющих значение для правильного рассмотрения и разрешения дела. Эти сведения могут быть получены, в том числе, из заключений экспертов.

В силу части 2 статьи 195 ГПК РФ суд основывает решение только на тех доказательствах, которые были исследованы в судебном заседании.

Согласно пункту 13 разъяснениям Пленума Верховного Суда Российской Федерации, содержащимся в Постановлении от 26 июня 2008 г. N 13 "О применении норм ГПК РФ при рассмотрении и разрешении дел в суде первой инстанции", исходя из принципа процессуального равноправия сторон и учитывая обязанность истца и ответчика подтвердить доказательствами те обстоятельства, на которые они ссылаются, необходимо в ходе судебного разбирательства исследовать каждое доказательство, представленное сторонами в подтверждение своих требований и возражений, отвечающее требованиям относимости и допустимости (статьи 59, 60 ГПК РФ).

Согласно положениям действующего Гражданского процессуального кодекса РФ каждая сторона должна доказать те обстоятельства, на которые она ссылается как на основания своих требований и возражений, если иное не предусмотрено федеральным законом. Суд определяет, какие обстоятельства имеют значение для дела, какой стороне надлежит их доказывать, выносит обстоятельства на обсуждение, даже если стороны на какие-либо из них не ссылались (ст. 56).

Как указал Конституционный суд РФ в определении от 22 марта 2012 г. N 555-О-О - в соответствии с ч. 1 ст. 196 ГПК РФ при принятии решения суд, в частности, оценивает доказательства. При этом в силу ч. 3 ст. 67 названного Кодекса суд оценивает относимость, допустимость, достоверность каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности. Абзац 1 ч. 4 ст. 198 ГПК РФ прямо предписывает суду отражать в решении доводы, по которым суд отвергает те или иные доказательства. В этом же абзаце прямо указано, что суд должен в решении суда привести обстоятельства дела, установленные судом, а также доказательства, на которых основаны выводы суда об этих обстоятельствах.

Согласно ч. 4 ст. 67 ГПК РФ результаты оценки доказательств суд обязан отразить в решении, в котором приводятся мотивы, по которым одни доказательства приняты в качестве средств обоснования выводов суда, другие доказательства отвергнуты судом, а также основания, по которым одним доказательствам отдано предпочтение перед другими.

Суд при вынесении решения по данному делу полагает возможным руководствоваться заключением судебной медицинской экспертизы ООО «Приволжско-уральского бюро судебно-медицинской экспертизы» <номер> от 10.11.2024г., на которое ссылается сторона истца в обоснование исковых требований, поскольку выводы экспертов изложены четко и ясно, а их содержание не предполагает двусмысленного толкования. Эксперты имеют необходимые образование, квалификацию и сертификаты, а также предупреждены об уголовной ответственности за дачу ложного заключения.

Данное заключение экспертизы судом расценивается как допустимое и относимое доказательство по делу, поскольку выводы эксперта основываются на положениях, обоснованность и достоверность которых можно проверить, достаточно полно мотивированы, приведены методы исследования.

По своему содержанию заключение соответствует требованиям ст. 86 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации. В нем содержатся: основания проведения, дата, время и место; сведения об органе, назначившего судебную экспертизу; сведения об экспертах (фамилия, имя, отчество, образование, специальность, стаж работы, занимаемая должность), которым поручено проведение экспертизы; эксперты предупреждены в соответствии с законодательством Российской Федерации об ответственности за дачу заведомо ложного заключения; вопросы, поставленные перед экспертом; описание, содержание и результаты исследований с указанием примененных методов; обоснование и формулировка выводов по поставленным вопросам. К заключению приложены документы и материалы, иллюстрирующие заключение экспертов.

У суда нет оснований не доверять выводам экспертов, приведенные в заключение судебной экспертизы выводы не допускают их неоднозначного толкования, они мотивированы, сделаны на основании проведенных исследований и полно отражены в экспертном заключении. Доказательств иного со стороны участников процесса не представлено.

Суд полагает необходимым отметить, что по смыслу положений ст. 86 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации экспертное заключение является одним из самых важных видов доказательств по делу, поскольку оно отличается использованием специальных познаний и научными методами исследования. Законодателем в ч. 2 ст. 187 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации установлено, что заключение эксперта оценивается судом наряду с другими доказательствами и не имеет для суда заранее установленной силы. Однако это не означает права суда самостоятельно разрешить вопросы, требующие специальных познаний в определенной области науки.

Таким образом, экспертное заключение оценивается судом с точки зрения соблюдения процессуального порядка назначения экспертизы, соблюдения процессуальных прав лиц, участвующих в деле, соответствия заключения поставленным вопросам, его полноты, обоснованности и достоверности в сопоставлении с другими доказательствами по делу.

Каких-либо неясностей, либо сомнений заключение ООО «Приволжско-уральского бюро судебно-медицинской экспертизы» <номер> от 10.11.2024г. не содержит, на все вопросы экспертами даны содержательные и мотивированные ответы.

При этом суд не усматривает оснований для признания рецензии специалиста ФИО16 (т.3 л.д. 227) в качестве надлежащего доказательства по делу на предмет оценки методики лечения проведенной ответчиком, алгоритма оказания медицинский услуг, истцу, поскольку указанная консультация (рецензия) произведена на основании медицинской документации ответчика, без исследования материалов гражданского дела, а также медицинской документации на ФИО1 с иных медицинских учреждений, которые в совокупности были оценены комиссией экспертов при проведении судебной медицинской экспертизы. Учитывая изложенное, суд полагает, что выводы специалиста, изложенные в консультации (рецензии), постановлены без исследования необходимой медицинской документации на ФИО1, соответственно не могут быть расценены судом как достоверные и достаточные, на основании которых суд бы мог постановить обоснованное и мотивированное решение по делу.

Доводы стороны истца о том, что заключение ООО «Приволжско-уральского бюро судебно-медицинской экспертизы» № 266 от 10.11.2024г. составлено в нарушение Приказа Минтруда России от 14.07.2021 N 471н "Об утверждении профессионального стандарта "Врач-эндоскопист", Порядка проведения судебно-медицинской экспертизы, утв. Приказом Минздрава России от 25.09.2023 N 491н суд признает несостоятельными, поскольку указанные нормативные акты не содержат императивного требования о включении в комиссию при проведении судебной медицинской экспертизы врача-эндоскописта, и не свидетельствуют о порочности указанного доказательства, произведенного экспертами, имеющим соответствующую квалификацию, в отсутствие врача-эндоскописта.

Статьей 41 Конституции Российской Федерации закреплено, что каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь.

Постановлением Правительства Российской Федерации от 4 октября 2012 г. N 1006 утверждены Правила предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг.

Согласно пункту 2 названных правил платные медицинские услуги - это медицинские услуги, предоставляемые на возмездной основе за счет личных средств граждан, средств юридических лиц и иных средств на основании договоров, в том числе договоров добровольного медицинского страхования; потребитель - это физическое лицо, имеющее намерение получить либо получающее платные медицинские услуги лично в соответствии с договором. Потребитель, получающий платные медицинские услуги, является пациентом, на которого распространяется действие Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".

Как следует из преамбулы Закона Российской Федерации от 7 февраля 1992 г. N 2300-I "О защите прав потребителей", этот закон регулирует отношения, возникающие между потребителем и изготовителями, исполнителями, импортерами, продавцами, владельцами агрегаторов информации о товарах (услугах) при продаже товаров (выполнении работ, оказании услуг), устанавливает права потребителей на приобретение товаров (работ, услуг) надлежащего качества и безопасных для жизни, здоровья, имущества потребителей и окружающей среды, получение информации о товарах (работах, услугах) и об их изготовителях (исполнителях, продавцах), о владельцах агрегаторов информации о товарах (услугах), просвещение, государственную и общественную защиту их интересов, а также определяет механизм реализации этих прав.

Названный закон определяет исполнителя услуг как организацию независимо от ее организационно-правовой формы, а также индивидуального предпринимателя, выполняющего работы или оказывающего услуги потребителям по возмездному договору.

Базовым нормативно-правовым актом, регулирующим отношения в сфере охраны здоровья граждан в Российской Федерации, является Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее также - Федеральный закон "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

Медицинская услуга - это медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение (пункт 4 статьи 2 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

Пациент - это физическое лицо, которому оказывается медицинская помощь или которое обратилось за оказанием медицинской помощи независимо от наличия у него заболевания и от его состояния (пункт 9 статьи 2 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

Качество медицинской помощи - это совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата (пункт 21 статьи 2 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

Медицинская помощь, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации, организуется и оказывается: 1) в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти; 2) в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, утверждаемыми уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями; 3) на основе клинических рекомендаций; 4) с учетом стандартов медицинской помощи, утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (часть 1 статьи 37 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

Критерии оценки качества медицинской помощи согласно части 2 статьи 64 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" формируются по группам заболеваний или состояний на основе соответствующих порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, разрабатываемых и утверждаемых в соответствии с частью 2 статьи 76 этого федерального закона, и утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Согласно части 1 статьи 37 указанного закона, медицинская помощь, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации, организуется и оказывается: в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти; в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, утверждаемыми уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями; на основе клинических рекомендаций; с учетом стандартов медицинской помощи, утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

В соответствии со статьей 20 Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (в редакции, действовавшей на момент возникновения спорных правоотношений), необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является дача информированного добровольного согласия гражданина или его законного представителя на медицинское вмешательство на основании предоставленной медицинским работником в доступной форме полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи (ч. 1).

Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство или отказ от медицинского вмешательства оформляется в письменной форме, подписывается гражданином, одним из родителей или иным законным представителем, медицинским работником и содержится в медицинской документации пациента (ч. 7).

Порядок дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства в отношении определенных видов медицинского вмешательства, форма информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и форма отказа от медицинского вмешательства утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (п. 8).

Медицинские организации, медицинские работники и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи (часть 2 статьи 98 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

Согласно части 8 статьи 84 указанного закона, к отношениям, связанным с оказанием платных медицинских услуг, применяются положения Закона Российской Федерации от 7 февраля 1992 года N 2300-1 "О защите прав потребителей".

Пунктом 1 статьи 14 Закона РФ от 7 февраля 1992 N 2300-1 "О защите прав потребителей" предусмотрено, что вред, причиненный жизни, здоровью или имуществу потребителя вследствие конструктивных, производственных, рецептурных или иных недостатков товара (работы, услуги), подлежит возмещению в полном объеме.

Согласно пункту 1 статьи 29 Закона РФ от 7 февраля 1992 N 2300-1 "О защите прав потребителей" потребитель при обнаружении недостатков выполненной работы (оказанной услуги) вправе по своему выбору потребовать: безвозмездного устранения недостатков выполненной работы (оказанной услуги); соответствующего уменьшения цены выполненной работы (оказанной услуги); безвозмездного изготовления другой вещи из однородного материала такого же качества или повторного выполнения работы. При этом потребитель обязан возвратить ранее переданную ему исполнителем вещь; возмещения понесенных им расходов по устранению недостатков выполненной работы (оказанной услуги) своими силами или третьими лицами.

Потребитель вправе отказаться от исполнения договора о выполнении работы (оказании услуги) и потребовать полного возмещения убытков, если в установленный указанным договором срок недостатки выполненной работы (оказанной услуги) не устранены исполнителем. Потребитель также вправе отказаться от исполнения договора о выполнении работы (оказании услуги), если им обнаружены существенные недостатки выполненной работы (оказанной услуги) или иные существенные отступления от условий договора.

Потребитель вправе потребовать также полного возмещения убытков, причиненных ему в связи с недостатками выполненной работы (оказанной услуги). Убытки возмещаются в сроки, установленные для удовлетворения соответствующих требований потребителя.

В силу законодательства о защите прав потребителей при обнаружении недостатков оказанной услуги, потребитель вправе требовать возмещения убытков, причиненных ему в связи с недостатками выполненной работы (оказанной услуги). Нарушение прав потребителя при оказании ему медицинских услуг, в том числе при обнаружении существенных недостатков материалов (оказанной услуги) является достаточным основанием для возмещения ущерба в виде возврата оплаченной стоимости лечения.

На основании ст. ст. 15, 1064 (ч. 1) Гражданского кодекса РФ, пункта 1 статьи 29 Закона РФ от 7 февраля 1992 N 2300-1 "О защите прав потребителей" суд полагает, что в ходе рассмотрения дела был достоверно установлен факт оказания истцу ответчиком медицинской услуги ненадлежащего качества, что подтверждается заключением повторной судебной медицинской экспертизы, в связи с чем, суд полагает, что ответчика в пользу ФИО3 ФИО54. подлежат взысканию расходы по оплате некачественных услуг, оказанных ответчиком, в сумме 20500,00 руб. в виду наличия существенных недостатков в произведенных ответчиком медицинских услугах.

Рассматривая требования о взыскании компенсации морального вреда, суд приходит к следующему:

Согласно ст. 151 ГК РФ, если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину другие нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда.

В силу ст. 1101 ГК РФ размер компенсации морального вреда определяется судом в зависимости от характера причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий, а также степени вины причинителя вреда в случаях, когда вина является основанием возмещения вреда. При определении размера компенсации вреда должны учитываться требования разумности и справедливости.

Согласно разъяснениям, содержащимся в п. 2 постановления Пленума Верховного Суда РФ от 20.12.1994 N 10 "Некоторые вопросы применения законодательства о компенсации морального вреда" под моральным вредом понимаются нравственные или физические страдания, причиненные действиями (бездействием), посягающими на принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона нематериальные блага (жизнь, здоровье, достоинство личности, деловая репутация, неприкосновенность частной жизни, личная и семейная тайна и т.п.).

Пунктом 32 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 26.01.2010 N 1 "О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни или здоровью гражданина" разъяснено: учитывая, что причинение вреда жизни или здоровью гражданина умаляет его личные нематериальные блага, влечет физические или нравственные страдания, потерпевший, наряду с возмещением причиненного ему имущественного вреда, имеет право на компенсацию морального вреда при условии наличия вины причинителя вреда. При этом суду следует иметь в виду, что, поскольку потерпевший в связи с причинением вреда его здоровью во всех случаях испытывает физические или нравственные страдания, факт причинения ему морального вреда предполагается. Установлению в данном случае подлежит лишь размер компенсации морального вреда. При определении размера компенсации морального вреда суду с учетом требований разумности и справедливости следует исходить из степени нравственных или физических страданий, связанных с индивидуальными особенностями лица, которому причинен вред, степени вины нарушителя и иных заслуживающих внимания обстоятельств каждого дела.

Пленум Верховного Суда РФ в п. 11 Постановления от 26 января 2010 г. N 1 "О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни или здоровью гражданина" разъяснил, что установленная ст. 1064 ГК РФ презумпция вины причинителя вреда предполагает, что доказательства отсутствия его вины должен представить сам ответчик. Потерпевший представляет доказательства, подтверждающие факт увечья или иного повреждения здоровья, размер причиненного вреда, а также доказательства того, что ответчик является причинителем вреда или лицом, в силу закона обязанным возместить вред.

В соответствии с пунктом 1 статьи 1099 Гражданского кодекса Российской Федерации основания и размер компенсации гражданину морального вреда определяются правилами, предусмотренными главой 59 и статьей 151 Гражданского кодекса Российской Федерации.

Размер компенсации морального вреда определяется судом в зависимости от характера причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий, а также степени вины причинителя вреда в случаях, когда вина является основанием возмещения вреда. При определении размера компенсации вреда должны учитываться требования разумности и справедливости. Характер физических и нравственных страданий оценивается судом с учетом фактических обстоятельств, при которых был причинен моральный вред, и индивидуальных особенностей потерпевшего (пункт 2 статьи 1101 Гражданского кодекса Российской Федерации).

Таким образом, применительно к данному делу требования потребителя о компенсации морального вреда могут быть удовлетворены лишь при установлении факта оказания медицинских услуг ненадлежащего качества, причинения нравственных или физических страданий.

Как установлено в ходе рассмотрения дела диагностическая видеоколоноскопия была проведена в инициативном порядке по договору с истцом, без назначения врача и оформления соответствующего направления, что противоречит Правилам поведения эндоскопических исследований, утвержденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 6 декабря 2017 г. N 974н.

Согласно п. 9 Правил эндоскопические исследования проводятся по направлению лечащего врача либо фельдшера, акушерки в случае возложения на них отдельных функций лечащего врача с учетом права пациента на выбор медицинской организации.

П. 11 Правил предусматривает, что для проведения эндоскопических исследований в рамках оказания первичной специализированной медико-санитарной помощи, специализированной медицинской помощи и медицинской помощи при санаторно-курортном лечении:

при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях лечащий врач (фельдшер, акушерка) оформляет направление на эндоскопическое исследование на бумажном носителе, которое заполняется разборчиво от руки или в печатном виде, заверяется личной подписью и печатью лечащего врача (фельдшера, акушерки), и (или) с согласия пациента или его законного представителя в форме электронного документа, подписанного с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи лечащего врача (фельдшера, акушерки (далее также - Направление);

при оказании медицинской помощи в условиях дневного стационара, стационарных условиях лечащий врач (фельдшер, акушерка) делает запись в листе назначений и их выполнения, содержащемся в медицинской карте стационарного больного (далее - лист назначений), о виде необходимого эндоскопического исследования или, в случае направления в другую медицинскую организацию, оформляет Направление;

при оказании медицинской помощи при санаторно-курортном лечении лечащий врач делает запись в листе назначений, содержащемся в медицинской карте пациента, о виде необходимого эндоскопического исследования или, в случае направления в другую медицинскую организацию, оформляет Направление.

В соответствии с п. 14 Правил эндоскопическое исследование проводится в медицинской организации на основании записи в листе назначений или Направления.

Таким образом, при самостоятельном обращении пациента за получением платной медицинской услуги по эндоскопии в целях проведения диагностики, такая услуга не может быть ему предоставлена без направления лечащего врача.

Кроме того, эндоскопическое исследование является инвазивным, то есть имеющим процент осложнений, опасных для жизни, включает в себя различные виды исследований, в связи с чем, не может быть выполнено исключительно по желанию пациента. Пациент, не имея соответствующего образования и квалификации, без консультации врача не может определить характер и объем эндоскопической процедуры.

Вышеприведенное толкование действующего законодательства содержится в Решении Верховного Суда РФ от 11 июня 2020 г. N АКПИ20-199 об отказе в удовлетворении заявления о признании частично недействующими пунктов 11, 14 Правил проведения эндоскопических исследований, утв. приказом Минздрава России от 6 декабря 2017 г. N 974н., которое оставлено без изменения апелляционным определением Апелляционной коллегии Верховного Суда РФ от18 августа 2020 г. № АПЛ20-231.

В ходе рассмотрения дела было достоверно установлено, что процедура видеоколоноскопии с дальнейшим удалением двух полипов была проведена ООО «Больница для всей семьи» в отсутствие направления лечащего врача, исключительно по желанию пациента, при производстве электрокоагуляции, являющегося по сути оперативным вмешательством, состояние здоровья пациента оценивалось исключительно по внешним признакам, без сдачи предоперационных анализов, электрокоагуляция была проведена без использования метода предварительной инъекции физиологического раствора, чтобы позволило снизить риск развития осложнений, в том числе и перфорации.

Официального, документально закрепленного в законах или подзаконных актах определения понятия "дефект медицинской помощи" не имеется.

Вместе с тем, в п. 21 ст. 2 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" дано понятие качества медицинской помощи как совокупности характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

Медицинская помощь, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации, организуется и оказывается: 1) в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти; 2) в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, утверждаемыми уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями; 3) на основе клинических рекомендаций; 4) с учетом стандартов медицинской помощи, утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (ч. 1 ст. 37 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

Критерии оценки качества медицинской помощи согласно ч. 2 ст. 64 Федерального закона "об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" формируются по группам заболеваний или состояний на основе соответствующих порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи, клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, разрабатываемых и утверждаемых в соответствии с ч. 2 ст. 76 федерального закона, и утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Исходя из приведенных положений действующего законодательства следует, что нарушение правил и стандартов оказания медицинской помощи при ее оказании является нарушением требований к качеству медицинской услуги, нарушением прав в сфере охраны здоровья, может рассматриваться как основание для компенсации потребителю морального вреда.

В ходе рассмотрения дела по существу установлен факт оказания истице ФИО3 ФИО55. медицинской помощи ненадлежащего качества со стороны ответчика, повлекший причинение тяжкого вреда здоровью, вследствие этого истице безусловно причинены нравственные и физические страдания. Как пояснила истец в ходе судебного заседания восстановительный период после ушивания перфорации длился практически два месяца, сначала истец находилась на стационарном, в дальнейшем на амбулаторном лечении. В результате перенесенной операции истец потеряла в весе около 8 кг, не могла долгое время за собой ухаживать, в связи с чем, требовалась помощь близких даже в бытовых вопросах, пришлось изменить свой активный образ жизни. Кроме того, проведения полосной операции на брюшной области причиняет ей эстетические страдания, в виду наличия операционного шрама.

Указанные обстоятельства дают истице ФИО3 ФИО56 право требовать от ответчика возмещения причиненного ей морального вреда вследствие физических и нравственных страданий.

С учетом фактических обстоятельств дела, возраста истицы, степени ее физических и нравственных страданий, наступивших последствий, а также степени вины причинителя вреда, суд полагает, что требуемый истцом размер компенсации морального вреда в сумме 1 500 000,00 руб. является несколько завышенным.

Определяя размер компенсации морального вреда, с учетом периода нарушения права истца, как потребителя медицинских услуг, в течение которого она испытывала моральные и физические страдания, проявившиеся по вине ответчика, а также учитывая степень тяжести вреда здоровью вред которому причинен ненадлежащим оказанием ответчиком медицинских услуг, а также требования разумности и справедливости, суд полагает, что сумма в 1 000 000,00 рублей с достаточной степенью адекватности компенсирует переживания истца от оказания медицинских услуг ненадлежащего качества.

Пунктом 6 статьи 13 Закона Российской Федерации от 7 февраля 1992 г. N 2300-I "О защите прав потребителей" предусмотрено, что при удовлетворении судом требований потребителя, установленных законом, суд взыскивает с изготовителя (исполнителя, продавца, уполномоченной организации или уполномоченного индивидуального предпринимателя, импортера) за несоблюдение в добровольном порядке удовлетворения требований потребителя штраф в размере пятьдесят процентов от суммы, присужденной судом в пользу потребителя.

Исходя из изложенного положения Закона Российской Федерации от 7 февраля 1992 г. N 2300-I "О защите прав потребителей", устанавливающие в том числе в пункте 6 статьи 13 ответственность исполнителя услуг за нарушение прав потребителя в виде штрафа в размере пятидесяти процентов от суммы, присужденной судом в пользу потребителя за несоблюдение в добровольном порядке удовлетворения требований потребителя, подлежат применению к отношениям в сфере охраны здоровья граждан при оказании гражданину платных медицинских услуг. При этом основанием для взыскания в пользу потребителя штрафа является отказ исполнителя, в данном случае исполнителя платных медицинских услуг, в добровольном порядке удовлетворить названные в Законе Российской Федерации от 7 февраля 1992 г. N 2300-I "О защите прав потребителей" требования потребителя этих услуг.

Принимая во внимание вышеизложенное, с ответчика в пользу истицы подлежит взысканию штраф в сумме 510250,00 руб. (1 000 000,00 руб. + 20500,00 руб./2).

Статьей 333 Гражданского кодекса Российской Федерации предусмотрено, что если подлежащая уплате неустойка явно несоразмерна последствиям нарушения обязательства, суд вправе уменьшить неустойку.

Бремя доказывания несоразмерности неустойки и необоснованности выгоды кредитора возлагается на ответчика (п. 73 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 24.03.2016 N 7 "О применении судами некоторых положений Гражданского кодекса Российской Федерации об ответственности за нарушение обязательств").

Предоставленная суду возможность снижать размер неустойки и штрафа в случае ее чрезмерности по сравнению с последствиями нарушения обязательств является одним из правовых способов, предусмотренных в законе, которые направлены против злоупотребления правом свободного определения размера неустойки (штрафа), то есть, по существу, - на реализацию требования ч. 3 ст. 17 Конституции Российской Федерации, согласно которой осуществление прав и свобод человека и гражданина не должно нарушать права и свободы других лиц. Указанное право суда вытекает из конституционных прерогатив правосудия, которое по самой своей сути может признаваться таковым лишь при условии, что оно отвечает требованиям справедливости (ст. 14 Международного пакта о гражданских и политических правах).

Наличие оснований для снижения неустойки и определение критериев соразмерности определяются судом в каждом конкретном случае самостоятельно, исходя из установленных по делу обстоятельств.

Оценивая представленные сторонами доказательства, суд принимает во внимание, что штраф представляет собой меру ответственности за нарушение исполнения обязательств, носит компенсационный характер, может быть снижен только в исключительных случаях, которых в ходе рассмотрения дела не установлено.

Учитывая изложенное, суд не усматривает оснований для снижение размера штрафа в порядке ст. 333 ГК РФ.

Согласно ст. 88 ГПК РФ, судебные расходы состоят из государственной пошлины и издержек, связанных с рассмотрением дела. Размер и порядок уплаты государственной пошлины устанавливаются федеральными законами о налогах и сборах.

В соответствии со статьей 103 ГПК РФ, издержки, понесенные судом в связи с рассмотрением дела, и государственная пошлина, от уплаты которых истец был освобожден, взыскиваются с ответчика, не освобожденного от уплаты судебных расходов, в федеральный бюджет пропорционально удовлетворенной части исковых требований.

В соответствии со ст. 103 ГПК РФ с ответчика в доход местного бюджета подлежит взысканию государственная пошлина в сумме 1115,00 руб.

Кроме того, суд в порядке ст. 96,98 ГПК РФ полагает необходимым взыскать с ответчика в пользу истца расходы за проведение судебной медицинской экспертизы в сумме 164600,00 руб., что подтверждается соответствующими чеками (т.4 л.д.7), поскольку указанная экспертиза была признана относимым и допустимым доказательством и положена в основу решения суда.

На основании изложенного, руководствуясь ст. ст. 194-199 ГПК РФ, суд,

Р Е Ш И Л:

Исковые требования ФИО3 ФИО57 (ИНН <номер>) к Обществу с ограниченной ответственностью «Больница для всей семьи» (ИНН <номер>) о взыскании убытков в результате некачественного оказания медицинских услуг и компенсации морального вреда удовлетворить частично.

Взыскать с Общества с ограниченной ответственностью «Больница для всей семьи» в пользу ФИО3 ФИО58 убытки в виде стоимости медицинских услуг в размере 20 500,00 руб., компенсацию морального вреда в размере 1 000 000,00 руб., штраф в размере 510 250,00 руб., расходы по судебной медицинской экспертизе в сумме 164 600,00 руб.

В удовлетворении исковых требований ФИО3 ФИО59 к Обществу с ограниченной ответственностью «Больница для всей семьи» о взыскании компенсации морального вреда в большем размере- отказать.

Взыскать с Общества с ограниченной ответственностью «Больница для всей семьи» в доход муниципального образования «<адрес>» государственную пошлину в размере 1115,00 руб.

Решение может быть обжаловано в Верховный Суд Удмуртской Республики в течение месяца со дня его изготовления в окончательной форме через районный суд.

Председательствующий судья Маштакова Н.А.

Решение в окончательной форме изготовлено судьей 11.03.2025г.

Председательствующий судья Маштакова Н.А.