Апелляционное постановление № 22-3353/2020 22-59/2021 от 13 января 2021 г. по делу № 1-65/2020

№ 22-59 судья Пестрецов Н.А.


АПЕЛЛЯЦИОННОЕ ПОСТАНОВЛЕНИЕ

14 января 2021 года г. Тула

Тульский областной суд в составе:

председательствующего судьи Кузнецовой Е.Б.,

при ведении протокола помощником судьи Чуприновой Е.А.,

с участием прокурора Шаховцева И.В.,

адвоката Фиклисова С.А.,

осуждённого ФИО19

рассмотрел в открытом судебном заседании уголовное дело по апелляционной жалобе осуждённого ФИО19 на приговор Алексинского городского суда Тульской области от 8 октября 2020 года, которым ФИО19 осуждён ч. 2 ст. 109 УК РФ.

Заслушав доклад судьи, выслушав участников процесса, суд апелляционной инстанции

у с т а н о в и л:

приговором Алексинского городского суда Тульской области от 15 января 2019 года ФИО19 был осуждён по ч. 2 ст. 109 УК РФ к 2 годам ограничения свободы, с лишением права заниматься деятельностью, связанной с медицинским обслуживанием населения, на срок 2 года.

Апелляционным постановлением Тульского областного суда от 18 марта 2019 года приговор Алексинского городского суда Тульской области от 15 января 2019 года в отношении ФИО19 оставлен без изменения, а апелляционная жалоба – без удовлетворения.

Определением судебной коллегии по уголовным делам Первого кассационного суда общей юрисдикции кассационная жалоба осуждённого ФИО19 удовлетворена частично; апелляционное постановление Тульского областного суда от 18 марта 2019 года в отношении ФИО19 отменено, и уголовное дело передано на новое апелляционное рассмотрение в тот же суд в ином составе суда. ФИО19 избрана мера пресечения в виде подписки о невыезде и надлежащем поведении.

Апелляционным постановлением Тульского областного суда от 25 марта 2020 года приговор Алексинского городского уда Тульской области от 15 января 2019 года в отношении осуждённого ФИО19 отменён, уголовное дело передано на новое судебное разбирательство в тот же суд, в ином составе суда, со стадии судебного разбирательства.

Приговором Алексинского городского суда Тульской области от 8 октября 2020 года

ФИО19, <данные изъяты>,

осуждён по ч. 2 ст. 109 УК РФ к ограничению свободы на срок 1 год 10 месяцев.

ФИО19 установлены ограничения: не изменять место жительства и место работы, не выезжать за пределы территории муниципального образования г.Алексин без согласия специализированного государственного органа, осуществляющего надзор за отбыванием осуждёнными наказания в виде ограничения свободы.

На ФИО19 возложена обязанность являться в специализированный государственный орган, осуществляющий надзор за отбыванием осуждёнными наказания в виде ограничения свободы, один раз в месяц для регистрации.

На основании п. «а» ч. 1 ст. 78 УК РФ постановлено освободить ФИО19 от уголовной ответственности в связи с истечением срока давности привлечения к уголовной ответственности.

До вступления приговора суда в законную силу мера пресечения ФИО19 в виде подписки о невыезде и надлежащем поведении оставлена без изменения.

Судьба вещественных доказательств решена.

ФИО19 признан виновным в том, что причинил по неосторожности смерть ФИО вследствие ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей, а именно: 13 апреля 2018 года в период с 22 часов 40 минут до 23 часов 59 минут, являясь врачом-хирургом гнойного хирургического отделения ГУЗ «АРБ», расположенного по адресу: <данные изъяты>, находясь на дежурстве, проводя медицинский осмотр ФИО, не предпринял необходимых лечебно-диагностических мероприятий, направленных на установление точного диагноза заболевания, а именно, не учёл анамнестические данные, не назначил ФИО фиброэзофагогастродуоденоскопию (далее - ФЭГДС), не установил желудочно-кишечное кровотечение, которые позволили бы объективно оценить тяжесть состояния и риск развития осложнений, преждевременно направил последнего в терапевтическое отделение, в связи с чем основного заболевания ФИО в виде хронической язвы двенадцатиперстной кишки не установил, чем лишил возможности оказания ему своевременной, полной, адекватной тяжести состояния, квалифицированной медицинской помощи в стационарном медицинском учреждении в гнойном отделении хирургии.

В результате ненадлежащего исполнения ФИО19 своих профессиональных обязанностей по оказанию квалифицированной медицинской помощи ФИО в 3 часа 50 минут 14 апреля 2018 года наступила клиническая смерть последнего, а в 4 часа 20 минут – его биологическая смерть.

Преступление совершено при изложенных в приговоре обстоятельствах.

В апелляционной жалобе (основной и дополнительной) осуждённый ФИО19 выражает несогласие с приговором, считая его незаконным, необоснованным и подлежащим отмене.

Анализируя положения ч. 2 ст. 109 УК РФ и соглашаясь с решением суда об исключении из обвинения ссылки на нарушение требований п. 1 приложения к Стандарту специализированной медпомощи, утвержденного приказом М3РФ от 9 ноября 2011 года № 773н, считает, что в его действиях отсутствует состав преступления, поскольку им не нарушено ни одного правового предписания, регламентирующего поведение лица в той или иной профессиональной сфере.

Указывает, что согласно приказу МЗ РФ № 203н, который регламентирует работу врача-хирурга приёмного отделения во время дежурства, он выполнил все необходимые исследования в отношении ФИО и, согласно клинической картине на момент осмотра пациента, направил его по профилю в терапевтическое отделение для дальнейшего обследования и лечения.

Отмечает, что данные обстоятельства подтвердил допрошенный в судебном заседании эксперт ФИО3, проводивший судебно-медицинскую экспертизу и допрошенный в качестве эксперта в судебном заседании, который дважды показал, что желудочно-кишечного кровотечения у ФИО на момент осмотра врачом-хирургом не было и что все необходимые в данном случае действия были проведены.

Указывает на то, что, согласно данным общедоступной специальной медицинской литературы и показаниям свидетелей ФИО4 и ФИО1, назначение ФЭГДС пациенту в экстренном порядке осуществляется согласно жёстким показаниям, которых на момент осмотра врачом-хирургом у ФИО не было.

Считает, что судом не дано надлежащей оценки заключению врача-патологоанатома ФИО2, показаниям специалиста ФИО5, экспертов ФИО6, ФИО7, из которых усматривается, что кровотечение у потерпевшего случилось после осмотра врачом-хирургом.

Указывает, что согласно заключению комиссии экспертов № 73 от 3 августа 2018 года, причиной смерти ФИО является хроническая язва 12-перстной кишки, а непосредственной причиной - её осложнение в виде кровотечения в полость желудочно-кишечного тракта, которое он не мог выявить, так как на момент осмотра пациента кровотечения не было, что подтверждается показаниями эксперта ФИО3, свидетелей ФИО4, ФИО1, ФИО8, заключением комиссии экспертов № 73 от 3 августа 2018 года, первичными медицинскими документами.

Ссылаясь на показания эксперта ФИО9, свидетелей ФИО4, ФИО1, подтвердивших отсутствие оснований для проведения экстренной ФЭГДС у потерпевшего ФИО, приходит к выводу о том, что его действия при оказании медицинской помощи были правильными и не нарушали действующего законодательства.

Считает, что заключение судебно-медицинской экспертизы № 73 от 3 августа 2018 года противоречит выводам проверки комиссии Росздравнадзора по Тульской области.

Указывает на то, что не мог осматривать ФИО до 23 часов 59 минут, как об этом указано в приговоре, поскольку, согласно имеющимся в уголовном деле показаниям потерпевшей, свидетелей ФИО10, ФИО11, данным медицинских документов и медицинской информационно-аналитической системы, в 23 часа 20 минут потерпевший прибыл в приёмное отделение терапевтического корпуса, и, соответственно, не мог находиться в приёмном отделении хирургического корпуса на момент начала кровотечения. Обращает внимание на то, что единственным документом, где указано время 23 часа 59 минут, является карта скорой помощи, в которой имеются следы исправлений, факт внесения которых подтвердил фельдшер ФИО10

Находит недопустимым доказательством заключение комплексной судебно-медицинской экспертизы № 51 от 17 сентября 2020 года, указывая на то, что экспертиза была назначена и проведена в существенным нарушением требований уголовно-процессуального закона, положений Федерального закона от 31 мая 2001 года № 73-ФЗ «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации», без учёта разъяснений Пленума Верховного Суда Российской Федерации.

Считает, что суд незаконно назначил проведение экспертизы Рязанскому ОБСМЭ, не мотивировав принятое решение и не указав, почему экспертиза не может быть проведена в региональном Бюро СМЭ.

Обращает внимание на то, что в состав экспертов, который с момента поступления постановления в экспертное учреждение неоднократно менялся, вошёл ФИО12, являющийся экспертом по специальности Хирургия ООО «Альфа Страхование - ОМС», то есть сотрудник коммерческой организации, что в силу закона это недопустимо. Отмечает, что сторона защиты категорически не согласна с выводами данного эксперта, но суд отказал в его допросе по надуманным основаниям.

Считает, что оснований для проведения экспертизы не имелось, поскольку все перечисленные в постановлении вопросы были ранее заданы допрошенным в судебном заседании экспертам, в том числе экспертам ФИО3 и ФИО9, и на них были даны подробные, исчерпывающие и понятные ответы; суду надлежало дать оценку показаниям экспертов, наряду с заключением ранее проведённой судебно-медицинской экспертизы, а не ставить перед экспертами правовые вопросы, не входящие в их компетенцию, а связанные с оценкой деяния, разрешение которых относится к исключительной компетенции органа, осуществляющего расследование, прокурора.

Указывает, что, назначая экспертизу, суд не предложил стороне защиты представить в письменном виде вопросы эксперту.

Просит приговор суда отменить и вынести в отношении него оправдательный приговор.

В суде апелляционной инстанции осуждённый ФИО19 и адвокат Фиклисов С.А. доводы апелляционной жалобы поддержали, просили постановить оправдательный приговор, прокурор Шаховцев И.В. полагал приговор оставить без изменения.

Проверив материалы уголовного дела, обсудив доводы, содержащиеся в апелляционной жалобе, суд апелляционной инстанции приходит к следующему.

Выводы суда о виновности ФИО19 в инкриминируемом ему преступлении соответствуют фактическим обстоятельствам дела, установленным в ходе судебного разбирательства, основаны на достаточной совокупности исследованных в судебном заседании доказательств, которым в приговоре дана надлежащая оценка в соответствии с требованиями ст. 88 УПК РФ.

Доводы осуждённого о необоснованности его осуждения, были проверены судом первой инстанции и обоснованно отвергнуты с приведением убедительных мотивов принятого решения.

О виновности ФИО19 свидетельствуют показания потерпевшей ФИО13 и свидетелей: ФИО14, ФИО15, ФИО10, из которых следует, что при доставлении ФИО в ГУЗ «АРБ №1», врач ФИО19 был проинформирован о проведённой ФИО в 2016 году операции по поводу хронического заболевания - язвы двенадцатиперстной кишки, а также о том, что у больного низкое артериальное давление, боли в животе, однократная рвота, истощение, слабость. Однако после осмотра ФИО19 сообщил, что у ФИО рак в последней стадии и направил его в терапевтическое отделение. Из показаний свидетеля ФИО10 также следует, что в машине скорой помощи поставил больному капельницу с физраствором, других лекарств не давал, так как опасался, что имеет место быть внутреннее кровотечение.

Свидетель ФИО8 пояснила, что в апреле 2018 года работала заместителем главного врача ГУЗ «АРБ», по факту смерти ФИО проводилась проверка, ФИО19 и некоторые сотрудники больницы привлечены к дисциплинарной ответственности, ФИО19 объявлен выговор.

Специалист ФИО2 подтвердил, что проводил патолого-анатомическое исследование трупа ФИО, было установлено, что ФИО страдал хронической язвой луковицы двенадцатиперстной кишки, которая осложнилась массивным кровотечением; следствием острой кровопотери явилась острая постгеморрогическая анемия (массивное кровотечение), повлекшая смерть, что согласуется с протоколом патолого-анатомического вскрытия № 144 от 24 апреля 2018 года, в котором также отмечено, что основной причиной нераспознанного смертельного осложнения следует считать недоучёт клинических данных, поскольку имелось расхождение между диагнозом терапевта (смерть в терапевтическом отделении) и заключительным диагнозом, поставленным при вскрытии.

Свидетель ФИО16 показал, что предупреждал ФИО19 о необходимости экстренного обследования ФИО с помощью ФЭГДС.

Свидетель ФИО17 показал, что язву двенадцатиперстной кишки при её прободении можно обнаружить с помощью исследования ФЭГДС.

Свидетель ФИО4 показал, что внутреннее кровотечение является одним из основных показаний для проведения экстренного ФЭГДС. Пациента с признаками кровотечения должны обязательно госпитализировать и в течение 2 часов провести указанное обследование, возможность проведения которого при осмотре ФИО19 в приёмном отделении имелась, для чего необходимо было вызвать в приёмный покой специалиста с основного места работы.

Свидетели ФИО11, ФИО18 показали, что ФИО поступил в приёмный покой после осмотра хирурга, исключившего хирургическую патологию. Были назначены препараты, повышающие давление, противоязвенные препараты, но улучшения не наступило. Около 4 часов утра 14 апреля 2018 года состояние больного ухудшилось, реанимационные мероприятия не дали результата, больной умер.

Из показаний свидетеля ФИО5 следует, что по результатам анализа медицинской документации причиной нераспознанного осложнения у ФИО явился недоучёт клинических данных: при жизни пациента не был установлен диагноз, не проводилось патогенетическое лечение, в стационаре не проводились клинические исследования для просмотра динамики. Забор крови для анализа был не информативен, либо проведён неправильно, не был проведён второй анализ крови, чтобы посмотреть динамику, не были учтены данные анамнеза. Не был приглашен для консультации терапевт, не проведено ФЭГДС в отсутствие противопоказаний к этому, в терапевтическое отделение пациент направлен преждевременно.

Свидетель ФИО7 подтвердила выводы, изложенные в акте проверки от 13 июня 2018 года комиссии Росздравнадзора по Тульской области по документарной проверке обращения ФИО13 о качестве и своевременности медицинской помощи, оказанной медицинскими работниками ГУЗ «Алексинская районная больница №1» её отцу ФИО, - при осмотре и обследовании ФИО в приёмном отделении врачом-хирургом не учтены анамнестические данные, не назначена ФЭГДС, не установлено желудочно-кишечное кровотечение, пациент ошибочно направлен в терапевтическое отделение; эти показания согласуются с показаниями свидетелей ФИО5 и ФИО6

Доводы о недопустимости показаний свидетеля ФИО5, противоречиях в показаниях ФИО2, ФИО3, ФИО10, ФИО11, ФИО9 объективно не подтверждаются.

Сведения, сообщённые свидетелями, логичны, последовательны, с учётом их уточняющего характера, не имеют существенных противоречий, согласуются между собой и с другими материалами дела в деталях и по существенным моментам, согласуются с выводами судебных экспертиз о времени, месте, причинах наступления смерти ФИО, и ненадлежащем исполнении ФИО19 своих профессиональных обязанностей.

Каких-либо объективных данных, свидетельствующих о недостоверности показаний указанных лиц ввиду их заинтересованности в исходе дела, не имеется. Оснований для оговора осуждённого со стороны свидетелей суд первой инстанции обоснованно не усмотрел.

Суд проверил доводы осуждённого о начале кровотечения у потерпевшего после осмотра врачом-хирургом, а также об отсутствии показаний к проведению ФЭДГС, и обоснованно их отверг, сославшись на исследованные доказательства, в частности, заключение комплексной судебно-медицинской экспертизы № 51 от 19 сентября 2020 года, из которого следует, что при доставлении больного в приёмное отделение ГУЗ «АРБ» 13 апреля 2018 года врачом-хирургом ФИО19 не учтён анамнез состояния пациента, указанный в сопроводительном талоне скорой медицинской помощи, из содержания которого, с учётом отсутствия болей при осмотре хирургом, можно сделать вывод о проявлении симптома Бергмана и наличии у ФИО на тот момент желудочного кровотечения. К таким же выводам пришёл эксперт ФИО5

Согласно заключению комиссии экспертов № 73 от 3 августа 2018 года и показаниям экспертов ФИО3, ФИО9 в судебном заседании, диагноз осложнения язвы двенадцатиперстной кишки в виде кровотечения в полость желудочно-кишечного тракта ФИО в ходе лечебно-диагностического процесса установлен не был. Медицинская помощь, направленная на прекращение кровотечения из язвы двенадцатиперстной кишки, ФИО не оказывалась ввиду не установления диагноза кровотечения из язвы двенадцатиперстной кишки.

Отсутствие выполнения ФЭГДС не позволило выявить кровотечение в полость желудочно-кишечного тракта и кровоточащую язву двенадцатиперстной кишки. Отсутствие контроля за показателями крови в динамике не позволило выявить их возможные изменения, которые, в свою очередь, могли косвенно указать на развивающуюся кровопотерю.

Причиной наступления смерти ФИО явилось заболевание - хроническая язва двенадцатиперстной кишки с кровотечением, которая находится в прямой причинно-следственной связи с наступлением смерти.

Дефект диагностики осложнения язвы двенадцатиперстной кишки - кровотечения - находится в косвенной причинно-следственной связи с наступлением смерти, поскольку самостоятельно её (смерти) наступление не вызвал, однако обусловил отсутствие медицинской помощи, направленной на прекращение кровотечения из язвенного дефекта.

Суд обоснованно признал допустимыми доказательствами заключения экспертиз, проведённых в соответствии с требованиями УПК РФ и законом «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации». Экспертизы проведены комиссиями экспертов, имеющих соответствующее образование, стаж работы и специальные познания. Выводы экспертиз ясные, понятные, не содержат противоречий, дополняют друг друга.

Суд объективно не усмотрел противоречий между выводами экспертиз и показаниями экспертов в судебном заседании, а также нарушений, допущенных при назначении и проведении судебно-медицинской экспертизы № 51.

Вопреки доводам жалобы, заключения комплексных судебно-медицинских экспертиз согласуются с актом проверки территориального органа Росздравнадзора по Тульской области от 13 июня 2018 года, из которого следует, что врач-хирург ФИО19 допустил следующие нарушения: - п.5 ст.10; ч.1, п.2,3 ч.5 ст. 19; ч.2 ст.70 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»: при осмотре и обследовании ФИО в приёмном отделении не учтены анамнестические данные, не назначена ФЭГДС, не установлено желудочно-кишечное кровотечение, пациент ошибочно направлен в терапевтическое отделение.

Обязанность врача-хирурга надлежащим образом выполнить свои профессиональные обязанности вытекает из доказательств, исследованных в судебном заседании, касающихся должностной инструкции, квалификации и полученного ФИО19 профессионального образования по специальности врача-хирурга.

Доводы осуждённого ФИО19 об отсутствии необходимости проведения ФИО процедуры ФЭДГС, опровергаются заключениями экспертиз № 51 от 19 сентября 2020 года и № 73 от 3 августа 2018 года, согласно выводам которых, не установление осложнения язвы двенадцатиперстной кишки (кровотечения) могло быть связано с отсутствием результатов назначенного инструментального исследования - фиброэзофагогастродуоденоскопии.

Об этом также свидетельствуют данные, содержащиеся в протоколе патолого-анатомического вскрытия № 144 от 24 апреля 2018 года, согласно которым при совпадении основного диагноза имеется расхождение по осложнению, которое связано с недоучётом клинических данных.

Вопреки утверждению ФИО19, суд учёл время прибытия потерпевшего в приёмное отделение терапевтического корпуса АГБ № 1, проверил его доводы о том, что кровотечение у ФИО началось после осмотра врачом-хирургом, и обоснованно отверг показания ФИО19 в этой части, поскольку они опровергаются исследованными в судебном заседании доказательствами, а именно: - заключениями экспертиз № 51 от 19 сентября 2020 года и № 73 от 3 августа 2018 года о вероятном периоде начала кровотечения в промежуток времени осмотра врачом-хирургом ФИО19; показаниями свидетеля ФИО5 о начале кровотечения на момент осмотра пациента хирургом; протоколом патолого-анатомического вскрытия № 144.

Судом правильно установлено время совершения преступления, указанное в приговоре. Суд исследовал в судебном заседании медицинские карты больного ФИО, карту вызова скорой помощи.

Сведения, содержащиеся в медицинских документах относительно времени осмотра хирургом, не имеют существенных противоречий, с учётом показаний потерпевшей, свидетелей ФИО10, ФИО16 о времени осмотра ФИО врачом ФИО19

Доводы ФИО19 о правомерном переводе больного ФИО в терапевтическое отделение, суд первой инстанции мотивированно опроверг в приговоре, проанализировав акт проверки территориального органа Росздравнадзора по Тульской области от 13 июня 2018 года, протокол патологоанатомического вскрытия № 144 от 24 апреля 2018 года, заключения экспертиз № 51 от 19 сентября 2020 года и № 73 от 3 августа 2018 года, придя к правильному выводу о том, что врач ФИО19 не предпринял необходимых лечебно-диагностических мероприятий, направленных на установление точного диагноза заболевания ФИО

Доводы об отсутствии возможности выявления патологии в виде кровотечения на момент осмотра опровергаются протоколом осмотра медицинской карты амбулаторного больного ФИО, заключениями экспертиз, показаниями свидетеля ФИО5, эксперта ФИО9, свидетеля ФИО16 о том, что ФИО необходимо было провести ФЭГДС при отсутствии противопоказаний к этому, в терапевтическое отделение пациент был направлен преждевременно.

Суд обоснованно установил, что ФИО19 ненадлежаще исполнил свои профессиональные обязанности, нарушил правовые предписания, регламентирующие поведение в профессиональной сфере, не соответствующее официальным требованиям или предписаниям, в результате чего наступила смерть потерпевшего.

Между действиями ФИО19, дефектами оказания им медицинской помощи ФИО и наступлением неблагоприятного исхода (смертью) имеется причинно-следственная связь.

Суд апелляционной инстанции соглашается с оценкой суда первой инстанции, данной показаниям свидетелей ФИО4, ФИО1 и ФИО8 об отсутствии установленных нарушений в действиях ФИО19 при оказании медицинской помощи ФИО

Как видно из материалов уголовного дела предварительное и судебное следствие проведены полно и объективно.

Таким образом, суд апелляционной инстанции считает, что приговор постановлен на достоверных доказательствах, по делу исследованы все возникшие версии, имеющиеся противоречия выяснены и оценены, а доводы осуждённого по существу сводятся к переоценке доказательств и выводов суда первой инстанции.

Судом исследованы все обстоятельства дела, имеющие существенное значение для его разрешения, все ходатайства участников процесса по данному делу рассмотрены в соответствии с требованиями УПК РФ, принятые по ним решения являются мотивированными. Стороны не были ограничены в праве представления суду доказательств.

При обстоятельствах, признанных доказанными и изложенных в приговоре, суд действия ФИО19 по ч. 2 ст. 109 УК РФ квалифицировал правильно, а потому оснований для отмены приговора и вынесения оправдательного приговора, о чём поставлен вопрос в апелляционной жалобе, не имеется.

При назначении наказания суд исходил из требований ст. 6, 43, 60 УК РФ и в полной мере учитывал характер и степень общественной опасности преступления, все данные о личности виновного, смягчающие наказание обстоятельства, отсутствие отягчающих обстоятельств и назначил осужденному справедливое наказание.

Каких-либо нарушений уголовно-процессуального закона, которые бы лишили или ограничили права участников судопроизводства или повлияли или могли повлиять на постановление законного и справедливого приговора, по делу не допущено.

При наличии оснований, предусмотренных п. 3 ч. 1 ст. 24 УПК РФ, суд обоснованно применил положения ст. 78 УК РФ о сроке давности.

Руководствуясь ст. 389.20, 389.28, 389.33 УПК РФ, суд апелляционной инстанции

постановил:

приговор Алексинского городского суда Тульской области от 8 октября 2020 года в отношении ФИО19 оставить без изменения, а апелляционную жалобу осуждённого – без удовлетворения.

Апелляционное постановление может быть обжаловано в кассационном порядке в соответствии с главой 47.1 УПК РФ в Первый кассационный суд общей юрисдикции.

Председательствующий