Решение № 2-637/2018 2-637/2018 ~ М-439/2018 М-439/2018 от 3 мая 2018 г. по делу № 2-637/2018

Дело *

З А О Ч Н О Е
Р Е Ш Е Н И Е

И М Е Н Е М Р О С С И Й С К О Й Ф Е Д Е Р А Ц И И

дата *

Поронайский городской суд *

в составе председательствующего судьи Л.В. Домниковой,

при секретаре судебного заседания *2,

рассмотрев в открытом судебном заседании в зале суда гражданское дело по иску Поронайского городского прокурора, поданному в интересах Российской Федерации в лице Территориального Фонда обязательного медицинского страхования * к *1 о взыскании страхового возмещения,

УСТАНОВИЛ:

Поронайский городской прокурор в интересах Российской Федерации в лице Территориального Фонда обязательного медицинского страхования * обратился в суд с иском к *1 с вышеуказанными требованиями, указав, что в результате преступления, совершенного *1 в отношении *4, последний находился на лечении в травматологическом отделении круглосуточного стационара ГБУЗ «Поронайская центральная районная больница» в период с дата по дата . Стоимость его лечения составила 212 906 рублей 00 копеек, которые ГБУЗ «Поронайская центральная районная больница» возмещены компанией ОАО «Согаз-Мед» в полном объеме. Приговором Поронайского городского суда от дата *1 признан виновным в совершении преступления, предусмотренного пунктом «З» части 2 статьи 111 Уголовного кодекса Российской Федерации. На основании изложенного истец просит взыскать с ответчика денежную сумму, затраченную на лечение потерпевшего в размере 212 906 рублей 00 копеек.

Определением Поронайского городского суда * от дата к участию в деле в качестве третьего лица на стороне истца привлечено Акционерное общество «Страховая компания «Согаз-Мед».

В судебном заседании заместитель Поронайского городского прокурора, *3, требования иска поддержал, просил суд об их удовлетворении.

Представитель истца Территориального Фонда обязательного медицинского страхования *, представитель третьего лица Акционерного общества «Страховая компания «Согаз-Мед» и ответчик *1 в суд не явились, извещены надлежащим образом.

Представитель истца Территориального Фонда обязательного медицинского страхования * представил суду отзыв на исковое заявление, согласно которому, считает иск подлежащим удовлетворению.

Ответчик извещен надлежащим образом по месту отбывания наказания, ходатайств, возражений на иск не представил.

На основании статьи 233 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации суд полагает возможным рассмотреть дело в отсутствие ответчика в порядке заочного производства.

Выслушав явившегося участника процесса, исследовав материалы дела, суд приходит к следующему.

Согласно пункта 1 статьи 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред.

В силу части 1 статьи 31 Федерального закона от дата № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" расходы, осуществленные в соответствии с настоящим Федеральным законом страховой медицинской организацией, на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью (за исключением расходов на оплату лечения застрахованного лица непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве) подлежат возмещению лицом, причинившим вред здоровью застрахованного лица.

Из материалов дела следует, что приговором Поронайского городского суда * от дата *1 признан виновным в совершении преступления, предусмотренного пунктом «З» части 2 статьи 111 Уголовного кодекса Российской Федерации.

Согласно вышеназванного приговора, тяжкий вред здоровью потерпевшему *4 причинен именно *1

В связи с полученными телесными повреждениями потерпевший *4 дата года рождения проходил лечение в ГБУЗ СО «Поронайская центральная районная больница», куда поступил на автомобиле скорой медицинской помощи, в период с дата по дата , что подтверждено сообщением ГБУЗ СО «Поронайская ЦРБ» * от дата . Также в данном сообщении, указано, что общая стоимость лечения потерпевшего составила 212 906 рублей.

Из выписки из реестра к счету * от дата на оплату медицинской помощи, оказанной по программе ОМС и выписки из реестра к счету * от дата на оплату медицинской помощи, оказанной по программе ОМС следует, что ОАО «СК «Согаз-Мед» произвело оплату лечения потерпевшего *4, проходящего лечение в ГБУЗ «СО «Поронайская ЦРБ» в период времени с дата по дата , в размере 209 443 рублей 00 копеек и 3 463 рубля 00 копеек, что в общем составляет 212 906 рублей.

Согласно пункта 1 Типового положения о территориальном фонде обязательного медицинского страхования, утверждённого Приказом Минздравсоцразвития России от дата *н (далее - Типовое положение), территориальный фонд обязательного медицинского страхования (далее - территориальный фонд) является некоммерческой организацией, созданной субъектом Российской Федерации для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации.

Согласно пунктам 6, 7 Типового положения задачами территориального фонда являются: обеспечение предусмотренных законодательством Российской Федерации прав граждан в системе обязательного медицинского страхования; обеспечение гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования; создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования; обеспечение государственных гарантий соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика.

Территориальный фонд осуществляет управление средствами обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования и в целях обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, а также решения иных задач, установленных Федеральным законом от дата № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», настоящим Типовым положением, законом о бюджете территориального фонда.

В соответствии с пунктом 8 Типового положения территориальный фонд осуществляет в частности следующие полномочия страховщика: аккумулирует средства обязательного медицинского страхования и управляет ими, осуществляет финансовое обеспечение реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в субъектах Российской Федерации, формирует и использует резервы для обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования в порядке, установленном Федеральным фондом.

В силу пункта 9 Типового положения территориальный фонд осуществляет в частности следующие функции: по месту оказания медицинской помощи осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, а территориальный фонд, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, осуществляет возмещение средств территориальному фонду по месту оказания медицинской помощи; осуществляет контроль за деятельностью страховой медицинской организации осуществляемой в соответствии с Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», и выполнением договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования; осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями; принимает решения о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Согласно пунктам 10, 14 Типового положения доходы бюджета территориального фонда формируются в соответствии с бюджетным законодательством Российской Федерации. Средства бюджета территориального фонда не входят в состав иных бюджетов бюджетной системы Российской Федерации и изъятию не подлежат.

В соответствии с пунктами 110, 111, 112.2, 112.3, 121, 122, 123, 126, 132 Правил обязательного медицинского страхования, утверждённых Приказом Минздравсоцразвития России от дата *н, в соответствии с частью 6 статьи 39 ФЗ № 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным настоящими Правилами.

Взаимодействие территориального фонда со страховыми медицинскими организациями и страховых медицинских организаций с медицинскими организациями осуществляется в соответствии с договорами в сфере обязательного медицинского страхования.

Территориальный фонд ведет учет расходования целевых средств на оплату медицинской помощи каждой страховой медицинской организацией.

Средства, предназначенные на расходы на ведение дела, представляются страховой медицинской организации в пределах установленного норматива в соответствии с договором о финансовом обеспечении.

Территориальный фонд и страховая медицинская организация ежемесячно проводят сверку расчетов, по результатам которой составляют акт сверки расчетов.

Страховая медицинская организация направляет средства на оплату медицинской помощи в медицинские организации в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключаемым с медицинскими организациями, включенными в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы и которым решением комиссии установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащей оплате за счет средств обязательного медицинского страхования в соответствии со способами оплаты медицинской помощи, установленными территориальной программой, а также средства для выплаты вознаграждения медицинской организации за выполнение целевых значений доступности и качества медицинской помощи.

Оплате за счет средств обязательного медицинского страхования подлежит объем предоставления медицинской помощи, установленный на год с поквартальной разбивкой и обоснованной последующей корректировкой, учитывающий: количество прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторную медицинскую помощь, и показателей объемов предоставления медицинской помощи на одно застрахованное лицо в год, утвержденных территориальной программой, с учетом показателей потребления медицинской помощи, видов медицинской помощи, условий предоставления медицинской помощи и врачебных специальностей; показатели объемов предоставления медицинской помощи на одно застрахованное лицо в год, утвержденных территориальной программой, с учетом профилей отделений (коек), врачебных специальностей, видов медицинской помощи и условий ее предоставления медицинскими организациями, не имеющими прикрепленных застрахованных лиц; количество диагностических и (или) консультативных услуг для обеспечения потребности медицинских организаций по выполнению стандартов медицинской помощи и порядков ее оказания по заболеваниям и состояниям в полном объеме при отсутствии или недостаточности у медицинских организаций данных диагностических и (или) консультативных услуг, в целях учета в договорах с медицинскими организациями, оказывающими только указанные услуги в соответствии с правом на их осуществление; соотношение оказанных объемов предоставления медицинской помощи и оплаченных страховыми медицинскими организациями; территориальную доступность отдельных видов медицинской помощи; необходимость и возможность внедрения и развития новых современных медицинских технологий; наличие ресурсного, в том числе кадрового, обеспечения планируемых объемов предоставления медицинской помощи; права пациента на выбор медицинской организации и врача; возможность достижения оптимальной медицинской, экономической и социальной эффективности использования материально-технических и финансовых ресурсов; возможность достижения социально значимых показателей деятельности здравоохранения, ориентированных на результат.

Медицинская организация ежемесячно формирует и направляет в страховую медицинскую организацию в том числе счет на оплату медицинской помощи и реестр счетов.

Медицинская организация и страховая медицинская организация в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи ежемесячно проводят сверку расчетов и составляют акт.

Финансирование АО «СК «Согаз-Мед» осуществляется Территориальным фондом обязательного медицинского страхования *, финансовые средства которого являются государственной собственностью.

Учитывая факт получения *4 лечения за счет страховой медицинской организации вследствие причинения вреда его здоровью *1, иск подлежит удовлетворению в полном объеме.

На основании изложенного, руководствуясь статей 194-198, 233 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, суд

Р Е Ш И Л:

Исковое требование Поронайского городского прокурора, поданное в интересах Российской Федерации в лице Территориального Фонда обязательного медицинского страхования * к *1 о взыскании страхового возмещения – удовлетворить.

Взыскать с *1 в пользу Территориального Фонда обязательного медицинского страхования * денежные средства в размере 212 906 рублей 00 копеек.

Ответчик вправе подать в суд, принявший заочное решение, заявление об отмене данного решения суда в течение семи дней со дня вручения ему копии решения.

Заочное решение суда может быть обжаловано сторонами также в апелляционном порядке в течение месяца по истечении срока подачи ответчиком заявления об отмене этого решения суда, а в случае, если такое заявление подано, - в течение месяца со дня вынесения определения суда об отказе в удовлетворении этого заявления.

.
Судья Поронайского городского суда: Л.В. Домникова