Приговор № 1-375/2017 от 24 декабря 2017 г. по делу № 1-375/2017

ПРИГОВОР

Именем Российской Федерации

г. Сызрань 25 декабря 2017 года

Судья Сызранского городского суда Самарской области Кац Ю.А.,

с участием государственных обвинителей Корейво Э.А., Кудряшова М.А.,

представителя потерпевшей Потерпевший №1,

ее представителя Титовой Е.В., представившей удостоверение № № *** и ордер № № *** от <дата>,

подсудимого ФИО1,

защиты в лице адвоката Поповой Л.И., представившей удостоверение № *** и ордер № *** от <дата>,

при секретаре Литвиненко С.И.,

рассмотрев в открытом судебном заседании уголовное дело № 1-375/2017 в отношении

ФИО1, <дата> года рождения, русского, уроженца <адрес>, зарегистрирован и проживает: г<адрес>, гражданина Российской Федерации, образование высшее, женатого, не военнообязанного, работающего врачом ГБУЗ СО «Медучреждение », не судимого;

обвиняемого в совершении преступления, предусмотренного ч.2 ст. 109 УК РФ,

УСТАНОВИЛ:

В период с 08-00 час. до 17 -00 час. <дата>, ФИО1 находился в государственном бюджетном учреждении здравоохранения Медучреждение», расположенном по адресу <адрес> и выполнял функции врача анестезиолога-реаниматолога. Согласно пунктов 2, 3, 8 раздела 2 «Должностные обязанности» должностной инструкции врача анестезиолога-реаниматолога, утвержденной главным врачом, ФИО1, осуществляет анестезиологическое обеспечение операций, диагностических и лечебных процедур, требующих обезболивания и проведения мониторинга системы дыхания и кровообращения в период их выполнения, применяя современные и разрешенные в РФ методы анестезии. Проводит общую внутривенную, ингаляционную, регионарную, многокомпонентную и комбинированную анестезию при полостных и внеполостных операциях в хирургии, урологии, акушерстве и гинекологии, травматологии и ортопедии у взрослых и детей. Применяет миорелаксанты. Осуществляет принудительную вентиляцию легких маской наркозного аппарата. Выполняет интубацию трахеи. Поддерживает анестезию. Осуществляет непрерывный контроль состояния больного во время анестезии, назначает обоснованную корригирующую терапию, инфузионно-трансфузионную терапию во время анестезии с учетом особенностей детского и старческого возраста, сопутствующих заболеваний, функционального состояния сердечно-сосудистой системы, тяжести состояния пациента. Осуществляет наблюдение за больным и проводит необходимое лечение в период выхода больного из анестезии, а также в ближайшем послеоперационном периоде до полного восстановления жизненно важных функций, осуществляет наблюдение за больным. Проводит различные методы местного и регионального обезболивания, профилактику и лечение осложнений местной и проводниковой анестезии; владеет современными методами проведения комплексной сердечно-легочной и церебральной реанимации. Контролирует работу медицинских сестер- анестезистов, палатных медсестер. В соответствии с разделом 5 «Ответственность» должностной инструкции, ФИО1, несет ответственность за нечеткое или несвоевременное выполнение обязанностей, предусмотренных настоящей инструкцией и правилами трудового распорядка больницы.

<дата> в период с 09-00 час. до 12-20 час., точное время не установлено, врач анестезиолог-реаниматолог ФИО1, находясь в операционной, совместно с медсестрой –анестезистом В***, оказывал анестезиологическое пособие пациенту И***, то есть исполнял свои профессиональные обязанности, в ходе которого, в нарушение должностной инструкции, а также «Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «анестезиология и реаниматология», утвержденного Приказом Министерства здравоохранения РФ от 15.11.2012 №919н, допустил дефекты оказания медицинской помощи в ходе проведения анестезии, выразившиеся в отсутствии должного анестезиологического мониторинга за адекватностью анестезии и показателями жизненно важных функций организма И***, а также в несвоевременном проведении комплекса мероприятий по восстановлению и поддержанию нарушенных жизненно важных функций организма И***, возникших вследствие проведенной анестезии, из-за которых пациент И*** впоследствии скончался в отделении реанимации и интенсивной терапии от постгипоксического поражения головного мозга примерно <дата>, несмотря на оказанную ему медицинскую помощь.

Согласно заключения эксперта, причиной смерти И*** послужило постгипоксическое поражение головного мозга (остановка кровообращения во время проведения эндотрахеального наркоза в течение 20 минут), что осложнилось отеком головного мозга и прогрессирующей сердечно-сосудистой недостаточностью центрального генеза, которая и явилась непосредственной причиной смерти.

Выявлены следующие дефекты оказания медицинской помощи И*** на этапе оказания медицинской помощи в Медучреждение врачом-анестезиологом:

- в ходе проведения анестезии – дефект, выразившийся в отсутствии должного анестезиологического мониторинга за адекватностью анестезии – нарушение «Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «анестезиология и реаниматология», утвержденного Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. № 919н;

- в ходе проведения анестезии – дефект, выразившийся в несвоевременном проведении комплекса мероприятий по восстановлению и поддержанию нарушенных жизненно важных функций организма, возникших вследствие анестезии (вероятнее всего, обусловлен отсутствием должного мониторинга) – нарушение «Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю “анестезиология и реаниматология”», утвержденного Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. № 919н.

Между смертью И*** и ненадлежащим проведением ему анестезиологического пособия имеется прямая причинно-следственная связь.

Таким образом, ФИО1 исполняя профессиональные обязанности врача анестезиолога-реаниматолога Медучреждение, оказав в ходе проведения анестезии при указанных выше обстоятельствах ненадлежащую медицинскую помощь пациенту И***, не предвидел, что его действия могут причинить смерть другому человеку, но при необходимой внимательности и предусмотрительности мог и должен был это предвидеть.

Подсудимый ФИО1 вину в совершении преступления, предусмотренного ч.2 ст. 109 УК РФ не признал и пояснил, что является врачом – детским хирургом в ГБУЗ СО «Медучреждение», а также совместителем - врачом – анестезиологом-реаниматологом в отделении анестезиологии и реанимации в той же больнице. Общий стаж работы по медицинской специальности 36 лет. В <дата> году он закончил * * * медицинский институт по специальности: «врач, лечебное дело»; в <дата> году прошел первичную специализацию по детской хирургии; <дата> он проходил первичную специализацию по специальности « анестезиология и реаниматология», повышал квалификацию по данной специальности в <дата> срок действия его свидетельства истек <дата>.

<дата> около 8-30 час. во время планерки в больнице ему стало известно о поступлении больного И***, у которого, как пояснил заведующий хирургическим отделением Д***, предварительный диагноз «острый аппендицит», ему планируется проведение операции «лапаратомии». Около 9-15 час. от заведующей отделением реанимации Б*** ему стало известно, что наркоз больному И*** пойдет давать он, т.к. сама Б*** занята. Он осмотрел больного И*** в палате, назначил ему «премидикацию» (препараты атропин, промедол); затем около 10-00 часов медсестра- анестезистка В*** пригласила его в операционную, где И*** находился на операционном столе, был подключен к монитору, пульсоксиметру; у больного был подключен «венозный доступ» ( через катетер в вену вводился физраствор) ; также на пациенте была надета манжета для автоматического измерения артериального давления ( монитор показывает результат автоматически каждые 5 минут); постоянно проводилась электрокардиограмма и ее результаты выводились на монитор. По его назначению в 10-05 час. медсестра В*** ввела пациенту И*** вводный наркоз; сначала короткие миорелаксанты ( для интубации трахеи), затем длинные миорелаксанты – для остановки дыхания и подключения к аппарату искусственного дыхания; интубацию трахеи больному осуществлял он. В 10-20 час. у пациента И*** резко упало давление, и началась «брадикардия», т.е. замедление сердечного ритма, о чем свидетельствовал звуковой сигнал на мониторе, почти сразу произошла остановка сердца, после чего он начал проводить И*** непрямой массаж сердца, дал указание медсестре ввести медицинские препараты –атропин, преднизолон, адреналин, а также сообщил о случившемся врачу –анестезиологу-реаниматологу А*** и зав.отделением реанимации Б***, которые через 1 минуту были в операционной. Примерно в 10-40 час. вследствие проведенных реанимационных мероприятий (непрямой массаж сердца, введение лекарственных препаратов, дефибрилляция) у пациента был восстановлен сердечный ритм, поднялось давление; в 10-45 час. проводили консилиум, где решили операцию «лапаратомия» не проводить, ввиду тяжести состояния больного, перевести его в отделение реанимации и анестезиологии. Позже он принимал участие в беседе с родственниками И***, присутствовали А***, Б*** и Е***. Больного к этому времени перевели в отделение реанимации; все время он находился на искусственной вентиляции легких; а впоследствии, когда он заступил на ночное дежурство в 16-00 час. в отделение реанимации, давление у больного И*** было 50 на 30, медленный сердечный ритм – «брадикардия»; около 16-20 час. наступила смерть И*** вследствие остановки сердца; предпринятые им попытки запустить сердце не привели к положительному результату. Медицинскую карту и наркозный лист пациенту И*** он не заполнял, все это сделала заведующая отделением Б***, поскольку какими –либо ведомственными инструкциями и приказами это не запрещается.

Полагает, что причина смерти И*** в заключении комиссионной судебно-медицинской экспертизы была определена верно- это постгипоксический отек головного мозга; он наступает вследствие сердечно-легочной реанимации. Однако, эксперты не смогли определить, почему наступила остановка сердца у И*** в 10 час. 20 минут, по его мнению, его вины в случившемся не имеется, и с его действиями, как врача-анестизиолога-реаниматолога, выполняющего анестезиологическое пособие, смерть И*** в причинной связи не состоит. Не согласен и с выводами экспертов о недостаточном мониторинге за состоянием больного – наблюдения велись за И*** постоянно, и во время нахождения больного в операционной, и после, - в отделении реанимации. Мониторинг пульсоксиметрии им проводился, ее результаты не были указаны в наркозной карте больного из-за того, что в ней отсутствует указанная графа; мониторинг капнометрии ( измерение концентрации углекислого газа в выдыхаемом воздухе) не проводился, так как капнометр не входит в обязательный элемент оборудования операционных и отсутствует как в их больнице, так и в остальных медицинских учреждениях г. <адрес>. По его мнению, заключение комиссионной экспертизы противоречиво и неполно, следовало назначить повторную экспертизу для установления истинной причины возникновения нештатной ситуации во время анестезиологического пособия И***, поскольку при проведении экспертизы не была установлена причина остановки сердечной деятельности И*** в 10-20 час.; по его мнению, это связано с повреждением венечных артерий (описанного на стр. 12 гистологического исследования); нельзя исключить и наличие у И*** инфаркта миокарда, как причину остановки сердечной деятельности, поскольку судебно-медицинский эксперт Л***, имеющая 17-летний стаж работы определила наличие у И*** при вскрытии инфаркт, однако, это осталось без внимания при проведении комиссионной экспертизы. Допускает, что развитие патологии сердечной деятельности у И*** явилось следствием реакции на препараты, используемые для наркоза. Также не исключает, что у пациента могла иметь место надпочечная недостаточность, которая также оставлена без внимания экспертами, и, как следствие, такая патология могла привести к нестабильной гемодинамике и остановке сердечной деятельности. Поскольку достоверными данными о скорости падения артериального давления у И*** комиссия экспертов не располагала, полагает необоснованным вывод первичной экспертизы о наличии дефекта, выразившегося в несвоевременном проведении комплекса мероприятий по восстановлению и поддержанию нарушенных жизненно важных функций организма, возникших вследствие анестезии; также не исследовался вопрос о максимальной дельте изменения гемодинамики при тотальной внутренней анестезии, и каковы прогнозируемые границы у И*** Поскольку в заключении экспертами не был определен вид гипоксии, который развился у больного И***. в 10-20 час. <дата>, а виды гипоксий бывают различными ( ишемическая, центральная), экспертам следовало определить, какой из их видов привел к остановке сердечной деятельности.

На основании п. 1 части 1 ст. 276 УПК РФ, судом были оглашены показания подозреваемого ФИО1, которые были им даны в ходе предварительного расследования на допросе в качестве подозреваемого (т. № *** л.д. № ***), из них следует, что <дата> в 08 часов 30 минут ему стало известно о том, что пациенту И***, поступившему в ГБУЗ СО «Медучреждение» в ночное время необходимо провести оперативное хирургическое вмешательство, предварительный диагноз был поставлен «острый аппендицит»; по просьбе заведующей отделением реанимации и анестезиологии Б*** он собрал первоначальный анамнез у пациента И***, находившегося в общей палате отделения хирургии; каких-либо противопоказаний к применению медицинских препаратов не было выявлено. Около 10-00 часов Б*** дала указание провести вводный наркоз пациенту И***, после чего он пошел в операционную, где уже была медсестра –анестезистка В*** и пациент И***, который был в сознании на операционном столе. Он дал указание В*** на проведение вводного наркоза И***, ему через периферический катетер внутривенно введено: 10 млг (2мл) сибазона и 200 млг (4 мл) кетамина. Сам он в это время находился рядом и осуществлял мониторинг за жизненными показаниями И***, отражающимися на мониторе аппарата в операционной, к которому был подключен пациент; к нему был подключен манжет для измерения неинвазивного артериального давления, датчик для проведения пульсоксиметрии, и датчики для ЭКГ- мониторинга; все эти показатели осуществлялись автоматически. На момент проведения анестезии отклонений в жизненно –важных функциях И*** не было выявлено. И*** был подключен к аппарату ИВЛ (искусственной вентиляции легких) и через эндотрахеальную трубку проводилась ИВЛ, а также контролировались следующие параметры: пульс, сатурация (насыщение крови кислородом), измерение артериального давления, ЭКГ мониторинг. Минут через 10, около 10-15 час., стало падать артериальное давление И***, и почти сразу произошла остановка сердца (клиническая смерть) И***, после чего по его указанию В*** вызвала врача анестезиолога А*** и заведующую анестезиологией Б***, которые спустя 1 минуту прибыли в операционную. На момент их прибытия он стал проводить реанимационные мероприятия, к которым присоединился А*** и Б***. И*** находился в состоянии угнетения сердечной деятельности, они совместно с А*** и Б*** продолжали проводить реанимационные мероприятия- непрямой массаж, введение медицинских препаратов, дефибрилляция. После указанных действий около 10-40 час. у И*** появилась сердечная деятельность. Так как операция была не начата, был проведен консилиум, на котором присутствовали хирург Д***, заместитель главного врача по медицинской части Е***, главный врач Г*** и принято решение перевести пациента в отделение реанимации - интенсивной терапии, операцию отложить, а после стабилизации состояния вернуться к вопросу проведения операции.

При осуществлении анестезии пациенту И*** велась наркозная карта, <дата> карта заполнялась медсестрой В*** по его указаниям, но в связи с экстренной ситуацией, возникшей в указанный период времени с пациентом И***, в карте была указана фамилия врача Б*** В данной карте указываются лекарственные препараты, которые были использованы при ведении анестезии, начало анестезии, манипуляции, совершаемые анестезиологом, а также в данной карте указываются данные о состоянии пациента ( пульс, артериальное давление, поток кислорода, инвазионная терапия). Мониторинг состояния пациента И*** осуществлялся непрерывно, в автоматическом режиме, с целью контроля за состоянием пациента. При возникновении каких-либо отклонений от стабильного состоянии при вводе анестезии, врач осуществляет действия, направленные на стабилизацию состояния пациента, в соответствии с методическими рекомендациями. За состояние пациента, в период времени ввода анестезии, несет полную ответственность врач -анестезиолог, то есть он. Медсестра-анестезист проводить какие-либо медицинские манипуляции самостоятельно не имеет права, только по указанию врача.

После изучения заключения экспертизы, он соглашается с выводами экспертизы и полагает, что дефект, выразившийся в отсутствии должного мониторинга за адекватностью анестезии, и дефект, выразившийся в несвоевременном проведении комплекса мероприятий по восстановлению и поддержанию нарушенных жизненно-важных функций организма, возникших вследствие анестезии, обусловленный отсутствием должного мониторинга, нарушении приказа Министерства здравоохранения РФ «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю Анестезиология и реаниматология» от 15.11.2012 № 919н, был определен верно. Стремительность угнетения сердечной деятельности не позволили ему провести реанимационные мероприятия в полном объеме, с целью восстановлению жизненной деятельности пациента И***; в содеянном искренне раскаивается;

а также показания ФИО1 на допросе в качестве обвиняемого (т. № *** л.д. № ***), из них следует, что виновным себя в совершении преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 109 УК РФ признает полностью, действительно <дата>, в период с 09 часов 30 минут до 10 часов 30 минут, находясь в операционной ГБУЗ СО «Медучреждение», расположенной по адресу <адрес> вместе с медсестрой В*** выполнял анестезиологическое пособие пациенту И***, в ходе которого, допустил дефекты оказания медицинской помощи при проведении анестезии, выразившиеся в отсутствии должного анестезиологического мониторинга за адекватностью анестезии и показателями жизненно важных функций организма И***, которые отслеживались в автоматическом режиме на мониторе пульсоксиметра, он не придал им важного значения; а когда артериальное давление И*** стало падать, несвоевременно проводил комплекс мероприятий по восстановлению и поддержанию нарушенных жизненно важных функций организма пациента вследствие проведенной анестезии; они стремительно развились путем угнетения сердечной деятельности, из-за них И*** впоследствии скончался в отделении реанимации и интенсивной терапии от постгипоксического поражения головного мозга.

Давая оценку показаниям ФИО1, данным им как в судебном заседании, так и в ходе предварительного следствия на допросе в качестве подозреваемого, обвиняемого, суд считает, что приведенные выше показания ФИО1 на допросе в качестве подозреваемого, обвиняемого наиболее правдивы, достоверны, соответствуют фактическим обстоятельствам дела, они согласуются с другими доказательствами по делу, изложенными ниже и эти показания, наряду с другими доказательствами, должны быть положены в основу обвинения. Кроме того, показания ФИО1 на допросе в качестве подозреваемого и обвиняемого были даны в присутствии защитника, протоколы подписаны ими без каких-либо оговорок и замечаний.

Несмотря на непризнание вины ФИО1, его вина в совершении преступления, предусмотренного ч.2 ст. 109 УК РФ полностью доказана исследованными в ходе судебного следствия доказательствами:

Показаниями представителя потерпевшей Потерпевший №1, пояснившей, что с <дата> она состояла в браке с И***, <дата> г.р., который работал * * *, имел высшее медицинское образование. <дата> около 23 час. 50 мин. ее супруг И*** пожаловался на острые боли в правом боку. Сама она также имеет высшее медицинское образование, действующий врач, осмотрев И***, который жаловался на боли в правой подвздошной области, у нее возникли подозрения на аппендицит, который ранее И*** не удаляли. Около 1-00 часа ночи <дата> они вместе с сыном и мужем на личном автомобиле поехали в ГБУЗ СО «Медучреждение», где медсестра приемного покоя сказала им, что их больница не дежурит. Она пояснила, что является медицинским работником и настояла на приглашении дежурного врача, к ним спустился врач-хирург П***, который осмотрел И***, поставил диагноз – острый аппендицит, после чего пояснил, что нужно вызывать скорую помощь, ехать в ГБУЗ СО «Медучреждение» на операцию, т.к. в тот день дежурной больницей является Медучреждение. Приехав в ГБУЗ СО «Медучреждение» примерно в 01 час. 35 мин., дежурный врач- хирург Д*** осмотрел И***, разговаривал грубо и после получения у мужа результатов анализов крови и мочи сказал, что следует наблюдать за больным до утра, т.к. диагноз « острый аппендицит» не подтвердился. И*** госпитализировали около 02 час. 30 мин., они с сыном вернулись домой. Около 04-х час. ей позвонил И***, который сказал, что ему стало лучше после капельницы и он собирается уснуть. Около 06 часов утра муж вновь связался с ней по телефону и сказал, что его берут на операцию, после чего она приехала в хирургическое отделение ГБУЗ СО «Медучреждение», где вместе с мужем они ожидали начала операции, все это время у мужа были сильные боли в животе. Около 8-00 час. она пришла в ординаторскую, где находился врач Р***, который пояснил, что хирург занят на экстренной операции, поэтому операция ее мужу не проводится. Муж стал жаловаться также на боли в области сердца, о чем она сообщила в ординаторскую, после чего мужу сделали кардиограмму сердца, к нему пришел врач Ж*** и, осмотрев, сказал, что проблем с сердцем у мужа нет,

скорее всего, из-за неудобной позы в постели –остеохондроз. Около 9-30 час. мужа забрали в операционную на каталке, в отделении оставался ее сын, а она уехала на работу, после 12-00 час. она вновь приехала в хирургическое Медучреждение, до настоящего времени мужа после операции не привезли, к ним никто не подошел и ничего не объяснили. Сын пояснил, что ходил в ординаторскую, кто-то из врачей сказал, что у И*** возникли проблемы с наркозом. Прождав около часа, она обратилась к главному врачу больницы, т.к. никакой информации о состоянии мужа ей не сообщали, Г*** пояснил, что мужа в настоящее время спасают лучшие врачи больницы, т.к. муж серьезно болен, у него в животе опухоли, и к операции еще не приступали. Около 14-00 час. ее пригласили для беседы 4 врача- ФИО1. Б***, Е*** и А***, они пояснили, что в результате введения наркоза у И*** произошла остановка сердца, он находится на аппарате искусственного дыхания, вероятно, у него анафилактический шок, аллергия на лекарства-препараты наркоза. Поскольку муж находился в отделении реанимации, к нему ее не впустили и разрешили уехать домой,, а около 17-00 по телефону ее дочери позвонил врач ФИО1 и сказал о смерти И***, пояснив, что у мужа было больное сердце.

Узнав, что вскрытие ее мужа будет проводиться в морге центральной городской больницы, она была против этого, сразу написала заявление в прокуратуру и следственный комитет, т.к. поняла, что виновны в смерти ее мужа медицинские работники. После вскрытия тела мужа в Сызранском отделении судебно-медицинской экспертизы, судебно-медицинский эксперт Л*** указала, что причиной смерти мужа являлся инфаркт миокарда, а наличие аппендицита не подтвердилось.

После ознакомления с заключением комиссионной судебно-медицинской экспертизы в ходе следствия ей стала известна причина смерти мужа, с заключением она полностью согласна и доверяет ему. Считает, что врач ФИО1 халатно отнесся к своим обязанностям и виноват в смерти ее мужа, требует для него наказания в виде реального лишения свободы, т.к. из-за его действий она лишилась мужа, ее сын и дочь- отца; для всей их семьи –это глубокая психологическая травма. Сами они –она и ее покойный муж- медицинские работники и муж ранее практически ничем не болел, тяжелыми хроническими заболеваниями, в том числе сердца – не страдал.

Просит взыскать с ФИО1 расходы, которые были затрачены ей на оплату юридической помощи- услуги адвоката Титовой Е.В. при представлении ее интересов в судебном заседании в сумме 20000 рублей. Право на предъявление иска о компенсации морального вреда и возмещении материального ущерба оставляет за собой.

Аналогичными по своему содержанию показаниями свидетелей М*** ( сына И***), О*** ( дочери И*** ) и К*** ( зятя), которые в судебном заседании полностью подтвердили показания Потерпевший №1

Показаниями свидетеля А***, из которых следует, что является врачом анестезиологом-реаниматологом в отделении реанимации и анестезиологии в ГБУЗ СО «Медучреждение», заведующей которым является Б*** <дата> с утра он находился на своем рабочем месте, на утренней планерке с 08-00 час. до 08-30 час., ему стало известно о пациенте И*** в отделении хирургии, которому планируется хирургическое вмешательство. Примерно в 10-15 час. ему позвонила медседстра В*** из операционной, куда просила срочно подойти, он через 1 минуту был в операционной, где находился врач-анестезиолог ФИО1 и медседстра В***. Пациент И*** был подключен к аппарату искусственной вентиляции легких, со слов ФИО1 ему стал известно, что после вводного наркоза данному пациенту, возникла нештатная ситуация, резкая «брадикардия» - снижение сердечной деятельности. На момент его прибытия у больного была клиническая смерть, остановка сердца. Он вызвал в операционную заведующую отделением реанимации Б***, вместе с ФИО1 они делали непрямой массаж сердца И***; ввели медицинские препараты –атропин, адреналин, преднизолон, допамин; применяли дефибриллятор. ФИО1 ему пояснил, что в качестве вводного наркоза И*** применяли медицинские препараты кетамин, сибазон. Через 20 минут больной И*** был реанимирован, сердечная деятельность его восстановлена. С учетом тяжести состояния больного, после перенесенной клинической смерти и реанимационных мероприятий, было доложено руководству, проводили консилиум в составе: главного врача больницы Г***, заместителя главного врача по лечебной части Е***, зав. отделением реанимации Б***, врача-хирурга Д***. Было решено не проводить операцию, намеченную данному больному, а перевести его в отделение реанимации и анестезиологии для стабилизации состояния, т.к. И*** находился в крайне тяжелом состоянии. Позже ему стало известно, что около 17-00 часов наступила смерть И*** в отделении реанимации. По его мнению, контроль врача-анестезиолога за состоянием пациента И*** во время анестезиологического пособия осуществлялся постоянный: ЭКГ- мониторинг, пульс, частота сердечных сокращений, артериальное давление, сатурация (показатель насыщения кислородом гемоглобина крови), все эти показатели обязательно должны содержаться в медицинских документах И*** За ведение медицинской документации ( медицинской карты и наркозной карты ) данному пациенту он не отвечал. По его мнению, снижение давления на 25% ( как в данном случае у пациента И***) не является критичным, а считается допустимым.

Показаниями свидетеля Б***, из которых следует, что в должности заместителя главного врача ГБУЗ СО «Медучреждение» по клинико-экспертной работе; а также совмещает указанную должность и должность заведующей отделения анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии. Утром в 8 час.-8-30 час. <дата> ей стало известно о поступлении в ночное время больного И***, который ночью прооперирован не был; ему планировалась операция «аппендэктомия». На планерке у Е*** хирург Д*** доложил, что ввиду поступления экстренного больного с ножевым ранением, операция ночью И*** не проведена. В отделении анестезиологии и реанимации <дата> днем находились она и ФИО1. Она попросила врача-анестезиолога ФИО1 провести наркоз И***, т.к. сама была занята с представителем страховой компании; перед этим осмотрела И***, ему были выполнены исследования - УЗИ, ЭКГ, т.е. противопоказаний к операции не было. Примерно через 1-1,5 часа ее в операционную срочно вызвал врач А***, куда она сразу же пришла; там находились врачи ФИО1 и А***, медседстра В***; они проводили реанимационные мероприятия И***, у которого наступила клиническая смерть; И*** поочередно ФИО1 и А*** делали непрямой массаж сердца, вводили лекарственные препараты; использовали дефибриллятор. Со слов ФИО1 и А*** ей стало известно, что у И*** после начала наркоза резко упало артериальное давление. Она присоединилась к реанимационным мероприятиям; И*** были введены медицинские препараты для восстановления сердечной деятельности, чтобы вывести его из состояния клинической смерти; одновременно с этим продолжался непрямой массаж сердца. Через 20 минут после остановки сердца И*** ему восстановили сердечный ритм. Созвали консилиум в составе: главного врача Г***, его заместителя Е***, хирурга Д***, также присутствовали ФИО1 и А***; на консилиуме решили операцию И*** не проводить до стабилизации его состояния; это было связано с его критическим состоянием; перевели его из операционной в отделение реанимации; она сообщила о случившемся Н*** – главному анестезиологу-реаниматологу Самарской области; консультировалась по телефону о тактике лечения И*** с заведующим отделением анестезиологии и реанимации СОКБ им. ФИО2. Вместе с тем, несмотря на проводимые мероприятия, в 16-40 час. произошла остановка сердца И***, предпринятые реанимационные мероприятия эффекта не дали, в 17-00 час. констатирована его смерть.

Медицинские документы в отношении И*** оформляла она, в том числе течение анестезии ( вводный и основной наркоз), исходя из наличия пустых ампул от медицинских препаратов на столе медсестры- анестезистки В***, и информации, содержащейся в наркозной карте, а также показаниям монитора в операционной. Какими-либо нормативными документами Минздрава- приказами, инструкциями это не запрещено; поэтому она приняла такое решение самостоятельно, без согласования с кем-либо, так как ситуация вышла за рамки штатной.

Врач-анестезиолог в ходе осмотра пациента перед введением ему наркоза выявляет у него наличие перенесенных заболеваний, учитывает его возраст, наличие аллергии, и с учетом всех этих обстоятельств определяет количество препаратов, вводимых в качестве наркоза. Сначала делают «премидикацию», которая, как правило, для всех пациентов, стандартная; затем проводят вводный наркоз- миорелаксанты; после чего больному в трахею вставляется эндатрахеальная трубка – «интубация». и затем эндатрахеальный наркоз. До начала анестезии подключается манжет для измерения артериального давления, напальчник для проведения пульсоксиметрии, и установка датчиков для ЭКГ мониторинга, результаты которых отображаются на мониторе.

С заключением комиссионной экспертизы, проводимой в рамках уголовного дела о причине смерти И*** она знакома, но не согласна с тем, что действия анестезиолога, выполняющего анестезиологическое пособие И***, привели к смерти И***.

Снижение давления у И*** ( верхней границы со 150 до 110 единиц) является допустимым; как к критическому обстоятельству, к этому относиться не следовало. Мониторинг за состоянием больного И*** проводился постоянный, измерялся пульс, давление, ЭКГ, это отражено в наркозной карте; а данные пульсоксиметрии - сатурацию- ( насыщение крови кислородом) они не отмечали ранее ( по состоянию на <дата>) в наркозной карте, но это не говорит о том, что фактически мониторинг за этим не велся. После случившегося с И*** данные сатурации в наркозной карте указываются. Операционная их больницы не оборудована капнометром- прибором для измерения в выдыхаемом воздухе количества углекислого газа.

Причину, по которой она просила медицинскую сестру –анестезистку В*** дать показания следователю, что анестезиологическое пособие больному И*** давала она сама, а не врач ФИО1; а также в своих первоначальных объяснениях следователю сама она, врачи А*** и ФИО1 по ее просьбе поясняли о том, что введением наркоза И*** занималась она – может объяснить тем, что она была в шоковом состоянии из-за случившегося с И***; хотела ответить за нештатную ситуацию с больным И*** сама, как заведующая отделением реанимации; однако, не думала, что за это наступит уголовная ответственность. Узнав из заключения экспертизы о том, что действия врача-анестезиолога-реаниматолога, выполнявшего наркоз И*** <дата> и смерть И*** взаимосвязаны, решила сказать правду, т.е. что наркоз И*** давал в тот день врач ФИО1.

О том, что <дата> у врача-анестезиолога ФИО1 уже истек срок действия сертификата, дающего ему право осуществлять медицинскую деятельность, как врачу-анестезиологу-реаниматологу, ей на тот период не было известно.

Показаниями свидетеля В***, из которых следует, что <дата> в 8-00 утра она заступила на дежурство в качестве медицинской сестры-анестезистки в отделение анестезиологии и реанимации Медучреждение имеет стаж работы 15 лет в указанной должности. Около 10-00 час. в операционную был доставлен больной И***, у которого она сама взяла согласие на проведение наркоза, больной находился в сознании. Затем в операционную пришел врач ФИО1, который дал ей указание о введении наркоза. В это время больной И*** был подключен к периферическому катетеру; монитору, на котором отражалось состояние больного, давление, пульс; ему вводилась внутривенно анестезия; нужные дозировки лекарственных препаратов ей называл врач ФИО1; сначала были введены короткие миарелаксанты: сибазон и кетамин; затем врач дал указание о введении дитилина. После того, как пациент заснул, врач ФИО1 заинтубировал больного, подсоединив к аппарату искусственной вентиляции легких. Минут через 5 аппарат ИВЛ «запищал», т.е. пульс у пациента отсутствовал и артериальное давление не определялось, произошла остановка сердца. ФИО1 сразу дал ей указание на введение препаратов кетамина, преднизолона, и она по его же указанию вызвала в операционную врачей А*** и Б***; все они вместе стали проводить реанимационные мероприятия по восстановлению жизнедеятельности организма И***, то есть поочередно делали непрямой массаж сердца, дефибриляцию, вводились медицинские препараты; сердечная деятельность И*** была восстановлена.

Карту анестезиолога всегда заполняет она по указанию лечащего врача, в тот день по настоянию зав. отделением Б*** ей была указана ее фамилия, как лечащего врача И***, это было вызвано нештатной ситуацией с указанным больным. Также по указанию Б*** она давала следователю показания ранее, что введением наркоза больному И*** занималась именно Б*** совместно с ней, а не ФИО1. На самом деле <дата> в операционной находился врач- анестезиолог ФИО1 и именно он осуществлял ввод анестезии и мониторинг за состоянием пациента И***

В судебном заседании были оглашены показания свидетеля В*** (т. № *** л.д. № ***) из которых следует, что <дата> в операционной ведение анестезии пациенту И***осуществляла врач Б***; в том числе дозировки лекарственных препаратов; Б*** произвела интубацию трахеи, и подключила И*** к аппарату ИВЛ; затем после проверки пульса и артериального давления, они обнаружили, что пульс не прощупывается, артериальное давление не определяется. Б***, дала команду на введение адреналина, преднизалона, точные их дозировки уже не помнит, все зафиксировано в наркозной карте. Б*** слышала биение сердца, после чего стала делать непрямой массаж сердца, также был вызван А***, который совместно с Б*** стал проводить реанимационные мероприятия по восстановлению жизнедеятельности организма И***- они поочередно делали непрямой массаж сердца. Спустя 20-30 минут сердечная деятельность И*** была восстановлена, давление И*** поднялось, но какие именно цифры она не помнит. После этого Б*** и А*** решили стабилизировать состояние пациента и перевезти его в отделение реанимации и интенсивной терапии без оперативного вмешательства.

После оглашения указанных показаний свидетель В*** не подтвердила их, пояснив, что давала их по просьбе заведующей отделением анестезиологии и реанимации Б***

Оценивая показания свидетеля В***, суд полагает необходимым взять за основу ее показания, данные в суде, поскольку они достоверны, объективны, согласуются с иными доказательствами по делу. Кроме того, свидетель Б*** подтвердила в судебном заседании, что она сама просила В*** исказить действительность и пояснить следователю, что наркоз больному И*** давал не ФИО1, а Б***.

Показаниями свидетеля Г***, из которых следует, что с 2007 года он является главным врачом ГБУЗ СО «Медучреждение», расположенной по адресу: <адрес> Заведующей отделением реанимации и анестезиологии является Б***

<дата> в 08-30 час ему стало известно, что в ночное время поступил пациент И***, с предварительным диагнозом «острый аппендицит»; ночью указанный больной не был прооперирован, так как хирург Д*** был занят на экстренной операции больному, поступившему с ножевым ранением. Ему доложили о подготовке больного И*** к операции, т.к. у него были показания для «клиники острого живота»; все организационные вопросы, связанные с оказанием медицинской помощи пациентам, решает заместитель главного врача по мед. части Е***, которая и доложила ему об этом пациенте. Примерно в 10-40 час. ему также от Е*** стало известно о нештатной ситуации, произошедшей в операционной с указанным больным, наступлении клинической смерти; впоследствии сердечная деятельность И*** была восстановлена. Кто из врачей проводил анестезию И*** в операционной – ему не было известно. Вместе с Е***, А***, Д*** он принимал участие в консилиуме, где решали, какую тактику ведения данного больного определить в дальнейшем; определили, что для стабилизации состоянии И*** его следует перевести в отделение анестезиологии и реанимации, операцию пока не проводить, т.к. операция могла нанести еще больший вред пациенту. На тот период времени больной был на аппаратном дыхании. В тот же день в отделении реанимации и анестезиологии наступила смерть И***. Со слов Б*** ему стало известно, что анестезию в операционной больному И*** давал ФИО1, который сам подтвердил данное обстоятельство. Допускает, что все медицинские документы И*** за ФИО1 оформила Б***, как заведующая отделением, запрета в нормативных документах на это не имеется. ФИО1 – врач с большим стажем и опытом работы; он совмещает в их больнице должности врача -детского хирурга и врача-анестезиолога-реаниматолога; также осуществляет дежурства в ночное время и выходные дни. О том, что у ФИО1 в <дата> года закончился срок действия сертификата врача -анестезиолога-реаниматолога – ему стало известно уже после случившегося; контроль за сроками прохождения обучения медицинским персоналом ведет отдел кадров больницы.

Показаниями свидетеля Д***, из которых следует, что он состоит в должности заведующего хирургическим отделением ГБУЗ СО «Медучреждение» с <дата> года, общий медицинский стаж с 1979 года. <дата> с 16-00 час. до 08-00 час. <дата> он заступил на ночное дежурство. <дата> в 02-00 часа был вызван в приемное отделение больницы в связи с поступлением больного И***; И*** был им осмотрен в приемном покое, им И*** был поставлен диагноз «синдром раздраженного кишечника, мочекаменная болезнь, правосторонняя почечная колика», последний был госпитализирован в хирургическое отделение, ему было назначено лечение, т.к. показаний к операции на тот момент не имелось. Поставленный И*** в ГБУЗ СО «Медучреждение» диагноз «острый аппендицит» он не подтвердил.

В 06-00 час. им был проведен повторный осмотр больного, И*** вновь жаловался на боли в животе, им был поставлен диагноз «опухоль толстого кишечника, перфорация опухоли» и, поскольку были показания к экстренной операции, И*** стали готовить к проведению операции «лапаротомия». Однако, примерно в это же время в отделение поступила больная с проникающим ножевым ранением грудной клетки, с явлениями геморрагического шока, т.е. он был в экстренном порядке вызван для проведения операции этой больной, и, соответственно, операцию больному И*** пришлось отложить. После 8-00 часов он доложил на планерке в больнице о том, что больному И*** требуется операция, которая не была выполнена ночью; согласовали с заведующей отделением реанимации Б*** проведение ему операции и он стал ожидать, когда его пригласят в операционную к И***. Прошло около 1 часа, т.е. он понял, что произошла какая-то нештатная ситуация, поскольку, как правило, после начала наркоза через непродолжительное время его приглашают в операционную, как хирурга. Подошел к операционной, в нее не заходил, увидел через окно в двери находящихся там врачей ФИО1, А***, Б***- все они врачи-анестезиологи –реаниматологи; втроем они занимались медицинскими манипуляциями с И***. Вскоре заведующая реанимацией и анестезиологией Б*** пригласила его на консилиум, от нее ему стало известно, что у И*** после введения наркоза наступила клиническая смерть; на консилиуме приняли решение отложить хирургическое вмешательство и перевести пациента И*** в реанимацию до стабилизации его состояния.

Показаниями свидетеля Е***, из которых следует, что состоит в должности заместителя главного врача по медицинской части ГБУЗ СО «Медучреждение»; <дата> примерно в 08-30 час. под ее руководством проводилась планерка, в ходе которой от заведующего хирургическим отделения Д*** ей стало известно о поступлении в ночное время пациента И*** с предварительным диагнозом «острый аппендицит». Из-за поступления крайне тяжелого больного с ножевым ранением в ночное время, операция И*** была отложена. В связи с этим Д*** сообщил, что И*** следует подготовить к хирургическому вмешательству. После 11-00 час. того же дня ее вызвали на консилиум в операционную к И***, звонила Б***- зав. отделением анестезиологии и реанимации, сообщила о тяжелом состоянии И*** находившегося в операционной, об остановке дыхательной и сердечной деятельности после ввода анестезии. В консилиуме принимали участие гл. врач больницы Г***, а также Б***, врачи А***, ФИО1 и она; стало известно, что после интубации пациента И***, проведенной врачом ФИО1, у него произошла остановка сердечной деятельности; ему были проведены реанимационные мероприятия, у пациента появилась сердечная деятельность. На консилиуме решили операцию отложить из-за крайне тяжелого состояния больного И*** и перевести пациента в отделение реанимации и интенсивной терапии, лишь после стабилизации состояния вернуться к вопросу проведения операции. <дата> около 17 часов пациент И*** скончался в отделении реанимации и интенсивной терапии. Каким именно нормативным документом определены правила заполнения медицинской документации, кто отвечает за правильность ее заполнения ( медицинской карты, листа анестезии) – пояснить не смогла. В случае с пациентом И***, медицинская документация была заполнена заведующей отделением реанимации Б***, фактически же анестезиологическое пособие И*** выполнял врач-ФИО1

Показаниями свидетеля Ж***, пояснившего, что работая врачом-терапевтом ГБУЗ СО «Медучреждение», по заявке врача-хирурга Д*** о необходимости консультации больному И***, осмотрел больного, результаты электрокардиограммы, пришел к выводу о том, что клинических и кардиографических данных за острый коронарный синдром не имеется; сделав запись в истории болезни о наличии у больного И*** терапевтического диагноза: артериальная гипертензия (гипертония) 2 степени, 3 стадии, риск 4 степени. Противопоказаний для проведения И*** операции с его стороны, как врача-терапевта, не имелось.

Свидетель З*** пояснила, что является заместителем главного врача по правовым и кадровым вопросам ГБУЗ СО «Медучреждение». Врач -детский хирург ФИО1, также является совместителем во время свой основной работы по должности врача-анестезиолога-реаниматолога в отделении «Анестезиологии-реанимации, а также реанимации и интенсивной терапии». ФИО1 имеет высшее медицинское образование, проходил первичную специализацию как врач- детский хирург, и как врач-анестезиолог-реаниматолог. Каждые 5 лет ФИО1 должен проходить обучение для подтверждения возможности работы по данным специальностям. В конце каждого года ей формируется список сотрудников из числа медицинских работников, у которых в следующем году истекает срок действия сертификатов на обучение, согласовываются сроки и место прохождения обучения. Так, в конце <дата> года планировалось прохождение обучения на <дата> год. Ей известно, что в <дата> у ФИО1 истек срок действия свидетельства о повышении квалификации, однако, он отказался от прохождения обучения, т.к. планировал прекратить свою работу в качестве врача-анестезиолога-реаниматолога, однако, ввиду кадрового дефицита врачей, руководство его уговорило работать. Кто именно принимал такое решение в отношении ФИО1 – заведующая отделением Б*** или главный врач Г*** – ей неизвестно. Согласно табелю учета рабочего времени у врача анестезиолога-реаниматолога ФИО1 за <дата> проставлен рабочий день в ОАРИТ, а также и дежурство в ОАРИТ с 16-00 часов <дата>. При выполнении функций врача-анестезиолога-реаниматолога ФИО1 оказывает анестезиологическое пособие пациентам при проведении операций и иных медицинских манипуляций и должен руководствоваться в своей деятельности должностными инструкциями врача-анестезиолога-реаниматолога, а также ведомственными приказами и стандартами Министерства здравоохранения РФ. Непосредственным руководителем ФИО1 по должности врача-анестезиолога-реаниматолога является Б*** и ее указания обязательны для исполнения ФИО1

Заявлениями Потерпевший №1, М***, в которых они просит установить достоверную причину смерти своего мужа И*** <дата> в Медучреждение, где ему проводилась интенсивная терапия результатом которой стала смерть, наступившая по словам дежурного врача в 17:00 <дата>.(т. 1 л.д. 19, 25, 55-56,60)

Протоколом осмотра трупа И*** <дата> в помещении МОРГа Медучреждение, в ходе которого установлено наличие на трупе следов медицинских манипуляций, телесных повреждений не обнаружено ( т. 1 л.д. 20, 23 )

Согласно справки, ФИО1 совмещает должность врача анестезиолога-реаниматолога в отделении анестезиологии – реанимации, а также реанимации и интенсивной терапии с <дата> (Приказ № *** от <дата>.) по настоящее время, а также в должности врача- детского хирурга с <дата> (Приказ № *** от <дата>) (т. 1 л.д. № ***, № ***, том № *** л.д. № ***)

Согласно заключению комиссионной судебно-медицинской экспертизы;

причиной смерти И*** послужило постгипоксическое поражение головного мозга (остановка кровообращения во время проведения эндотрахеального наркоза в течение 20 минут), что осложнилось отеком головного мозга и прогрессирующей сердечно-сосудистой недостаточностью центрального генеза, которая и явилась непосредственной причиной смерти;

при анализе представленных медицинских документов на имя И*** установлен ряд неопределенностей и противоречий; на юридически значимый период у И*** достоверно имелись следующие заболевания:

- острый поверхностный аппендицит;

- ишемическая болезнь сердца в форме атеросклеротического кардиосклероза и коронаросклероза, а также артериальная гипертензия без недостаточности кровообращения;

при этом инфаркта миокарда, опухоли толстого кишечника с перфорацией, подковообразной почки, вторичного пиелонефрита, экзогенно-конституционального ожирения у И*** не имелось;

п.3 - были выявлены следующие дефекты оказания медицинской помощи И***:

а) на этапе оказания медицинской помощи в ГБУЗ СО «Медучреждение» - дефект, выразившийся в выборе неверной тактики оказания дальнейшей медицинской помощи И***

б) на этапе оказания медицинской помощи в ГБУЗ СО «Медучреждение» врачом-хирургом:

-при оказании медицинской помощи непосредственно после поступления – дефект диагностики, выразившийся в установлении неправильного и необоснованного диагноза;

- при оказании медицинской помощи непосредственно после поступления- дефект лечения (обусловленный дефектом диагностики), выразившийся в несвоевременном назначении и проведении экстренной хирургической операции;

- при оказании медицинской помощи по состоянию на 6:00 <дата> – дефект диагностики, выразившийся в установлении неправильного и необоснованного диагноза;

- при оказании медицинской помощи по состоянию на 6:00-6:50 <дата> – дефект лечения, выразившийся в несвоевременном проведении экстренного оперативного вмешательства;

в) на этапе оказания медицинской помощи в ГУБЗ СО «Медучреждение» врачом-анестезиологом:

- в ходе проведения анестезии – дефект, выразившийся в отсутствии должного анестезиологического мониторинга за адекватностью анестезии – нарушение «Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю “анестезиология и реаниматология”», утвержденного Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. № 919н;

- в ходе проведения анестезии – дефект, выразившийся в несвоевременном проведении комплекса мероприятий по восстановлению и поддержанию нарушенных жизненно важных функций организма, возникших вследствие анестезии (вероятнее всего, обусловлен отсутствием должного мониторинга) – нарушение «Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю “анестезиология и реаниматология”», утвержденного Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. №919н.

между смертью И*** и ненадлежащим проведением ему анестезиологического пособия (в том числе дефектами, указанными в п.п. «в» п. 3 Выводов) имеется прямая причинно-следственная связь (т. 1 л.д. 118-160)

Согласно должностной инструкции врача анестезиолога-реаниматолога ФИО1, осуществляет анестезиологическое обеспечение операций, диагностических и лечебных процедур, требующих обезболивания и проведения мониторинга системы дыхания и кровообращения в период их выполнения, применяя современные и разрешенные в РФ методы анестезии. Проводит общую внутривенную, ингаляционную, регионарную, многокомпонентную и комбинированную анестезию при полостных и внеполостных операциях в хирургии, урологии, акушерстве и гинекологии, травматологии и ортопедии у взрослых и детей. Применяет миорелаксанты. Осуществляет принудительную вентиляцию легких маской наркозного аппарата. Выполняет интубацию трахеи. Поддерживает анестезию. Осуществляет непрерывный контроль состояния больного во время анестезии, назначает обоснованную корригирующую терапию, инфузионно-трансфузионную терапию во время анестезии с учетом особенностей детского и старческого возраста, сопутствующих заболеваний, функционального состояния сердечно-сосудистой системы, тяжести состояния пациента. Осуществляет наблюдение за больным и проводит необходимое лечение в период выхода больного из анестезии, а также в ближайшем послеоперационном периоде до полного восстановления жизненно важных функций, осуществляет наблюдение за больным. Проводит различные методы местного и регионального обезболивания, профилактику и лечение осложнений местной и проводниковой анестезии; владеет современными методами проведения комплексной сердечно-легочной и церебральной реанимации. Контролирует работу медицинских сестер- анестезистов, палатных медсестер. В соответствии с разделом 5 «Ответственность» должностной инструкции, ФИО1, несет ответственность за нечеткое или несвоевременное выполнение обязанностей, предусмотренных настоящей инструкцией и правилами трудового распорядка больницы (т. 1 л.д. 184-187, 194-197)

Протоколом осмотра медицинских документов: медицинской карты амбулаторного больного И*** из МУЗ «Медучреждение, медицинской карты стационарного больного И*** № *** из ГБУЗ СО «Медучреждение» ( том № *** л.д. № ***);

Согласно табелю учета рабочего времени за <дата> года, <дата> ФИО1 осуществлял трудовую деятельность в отделении анестезиологии и реанимации ГБУЗ СО «№ ***» ( том № *** л.д. № ***);

Копия трудовой книжки подтверждает факт трудоустройства ФИО1 в ГБУЗ СО «Медучреждение» (т. № *** л.д. № ***)

Оценивая и анализируя в совокупности исследованные в ходе судебного следствия доказательства, суд приходит к выводу об их достоверности, допустимости, признает их достаточными для подтверждения виновности ФИО1; каждое из доказательств подтверждается другими фактическими данными по делу; все доказательства в совокупности согласуются между собой. Оснований не доверять показаниям свидетелей, представителя потерпевшего, экспертного заключения у суда нет, они логичны и объективно подтверждены другими доказательствами.

Доводы защиты и подсудимого ФИО1 об отсутствии его вины как врача –анестезиолога -реаниматолога, выполняющего анестезиологическое пособие, в смерти И***, поскольку, с выводами проведенной комиссионной экспертизы он не согласен; суд расценивает как способ защиты подсудимого от предъявленного обвинения.

Ссылка защиты на необходимость проведения повторной судебно-медицинской экспертизы с целью установления истинной причины возникновения нештатной ситуации во время анестезиологического пособия И***, поскольку при проведении экспертизы не была установлена причина остановки сердечной деятельности И*** в 10-20 час. ( возможное повреждение венечных артерий; наличие у И*** инфаркта миокарда; следствие реакции на препараты, используемые для наркоза; надпочечная недостаточность, которая могла привести к нестабильной гемодинамике и остановке сердечной деятельности); не исследовался вопрос о максимальной дельте изменения гемодинамики при тотальной внутренней анестезии, и каковы прогнозируемые границы у И*** ; не был определен вид гипоксии, развившийся у И*** ( ишемическая, центральная), какой из них привел к остановке сердечной деятельности; по мнению суда не заслуживают внимания, поскольку в заключении судебно-медицинской экспертизы ( том 1 л.д. 118-160), исследованном судом, достаточно полно и объективно отражены все обстоятельства, связанные с оказанием медицинской помощи пациенту И*** <дата>; установлена причина смерти больного, и причинно-следственная связь с установленными дефектами оказания медицинской помощи И***. которые выразились в отсутствии должного анестезиологического мониторинга за адекватностью анестезии, а также в несвоевременном проведении комплекса мероприятий по восстановлению и поддержанию нарушенных жизненно важных функций организма, возникших вследствие анестезии. Указанная экспертиза была проведена квалифицированными экспертами, в числе которых имеются специалисты, как в области судебной медицины, так и в области клинической фармакологии, анестезиологии-реаниматологии, кардиологии, хирургии. Сомнений в компетентности указанных лиц в судебном заседании не возникает, они имеют большой стаж работы по своим специальностям, первую и высшую квалификационные категории. При этом, при назначении и проведении комиссионного судебно-медицинского экспертного заключения, нарушений требований УПК РФ, судом не установлено; процессуальные права участников, которые повлияли или могли повлиять на содержание выводов экспертов, не нарушены. В ходе судебного следствия противоречий в исследовательской части и выводах заключения судебно-медицинского эксперта, неполноты в исследовании и выводах комиссии экспертов, не установлено и не имеется.

В ходе экспертизы было достоверно установлено, что отсутствие в медицинских документах (карте анестезиолога) результатов пульсоксиметрии и капнометрии, проведение которых в ходе наркоза является обязательным; свидетельствует о том, что в отсутствии контроля за указанными параметрами врач-анестезиолог был лишен возможности своевременного выявления и, следовательно, коррекции дыхательной функции; по указанным обстоятельствам довод подсудимого ФИО1 об отсутствии в наркозной карте больного графы для записи мониторинга пульсоксиметрии; отсутствие капнометра, как обязательного элемента оборудования операционных, не заслуживает внимания.

Поскольку отсутствовали надлежащие данные мониторинга жизненно важных функций И*** в ходе анестезии (газовый состав крови, в первую очередь, насыщение кислородом; отсутствие данных о концентрации углекислого газа в выдыхаемом воздухе); категорично высказаться о характере гипоксии, предшествующей остановке кровообращения у И*** комиссия экспертов не смогла. При этом, анализируя представленные медицинские документы, результаты судебно-медицинского исследования трупа, судебно-гистологического исследования внутренних органов трупа И***, не установлено признаков внезапно декомпенсировавшейся соматической патологии, способной привести к остановке кровообращения, в том числе, инфаркта миокарда, тромбоэмболии легочных артерий; а также признаков анафилактических или анафилактоидных реакций, иных признаков, указывающих на индивидуальную непереносимость использованных медикаментозных препаратов. Комиссией экспертов клинических и морфологических данных, характерных для остановки кровообращения вследствие внезапного обострения течения имевшейся у И*** соматической патологии и закономерного побочного действия введенных ему медикаментозных препаратов, установлено не было.

Таким образом, доводы защиты о наличии у И*** инфаркта миокарда; аллергической реакции на препараты, используемые для наркоза; надпочечной недостаточности, которая могла привести к нестабильной гемодинамике и остановке сердечной деятельности, послуживших причиной наступления его смерти, не нашли своего подтверждения.

Из карты анестезиолога больного И*** установлено, что с 10-05 час. до 10 час. 20 мин. у последнего наблюдалось постепенное снижение артериального давления вплоть до полной остановки кровообращения; однако, попыток установления причины снижения артериального давления, а также попыток, направленных на ее устранение и коррекцию жизненно важных функций, в этот временной период не предпринималось. Данные мероприятия начаты лишь в 10-20 час. после констатации остановки кровообращения.

Наркоз (общая анестезия) представляет собой медицинскую услугу, направленную на избавление пациента от боли и заключающуюся в целенаправленном, обратимом и контролируемом и управляемом погружении пациента в угрожающее жизни состояние (утрата сознания, невозможность самостоятельного дыхания, выраженная медикаментозная нагрузка на сердечно- сосудистую систему, которая не во всех случаях может быть компенсирована организмом пациента самостоятельно и требует медикаментозной коррекции); данное состояние вызывается врачом в интересах пациента искусственно и является новым состоянием, которого до оказания медицинской помощи не имелось; при отсутствии должного контроля за состоянием пациента, а также непроведении ( ненадлежащем проведении) мероприятий, направленных на поддержание и восстановление нарушенных жизненно важных функций организма, искусственное погружение пациента в это угрожающее для жизни состояние с высокой вероятностью может закономерно привести к его смерти. Анестезия И*** была проведена с грубыми дефектами, нарушающими «Порядок оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «Анестезиология и реаниматология», следовательно анестезиологическое пособие в целом было проведено И*** ненадлежащим образом.

Установленные в результате экспертного заключения дефекты оказания медицинской помощи ( при ненадлежащем проведении анестезиологического пособия), сами по себе привели к развитию у пациента нового повреждения (заболевания, состояния), которого до оказания медицинской помощи не имелось, как не имелось и предпосылок для его развития, т.е. между действиями врача-анестезиолога –реаниматолога ФИО1 и смертью И*** имеется прямая причинно-следственная связь.

Таким образом, вина ФИО1 в причинении смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей, т.е. совершении преступления, предусмотренного ч.2 ст. 109 УК РФ, полностью доказана.

При определении вида и размера наказания, суд учитывает личность подсудимого, который не судим, впервые совершил преступление небольшой тяжести вследствие случайного стечения обстоятельств, характеризуется положительно, награждался почетным грамотами, что суд признает обстоятельствами, смягчающими ответственность ФИО1

На учетах у нарколога и психиатра ФИО1 не состоит.

Отягчающих ответственность ФИО1 обстоятельств по делу не установлено.

Учитывая все вышеприведенные обстоятельства, характер и степень общественной опасности совершенного ФИО1 преступления, которое относится к категории преступлений небольшой тяжести, суд считает возможным назначить ему наказание в виде ограничения свободы, с учетом положений части 1 ст. 56 УК РФ, в связи с отсутствием отягчающих обстоятельств.

Кроме того, суд, учитывает, что характер совершенного преступления непосредственно связан и предопределялся занимаемой ФИО1 должностью врача-анестезиолога –реаниматолога; поэтому, с учетом обстоятельств совершенного преступления, общественной опасности содеянного, в силу требований части 3 ст. 47 УК РФ, считает невозможным сохранение за подсудимым ФИО1 права заниматься профессиональной врачебной деятельностью, связанной с анестезиологией –реаниматологией в учреждениях здравоохранения, полагая необходимым назначить подсудимому дополнительное наказание.

Исключительных обстоятельств, связанных с целями и мотивами преступления, существенно уменьшающих степень общественной опасности содеянного, которые с применением ст. 64 УК РФ, дают право на назначение ФИО1 более мягкого наказания, чем предусмотрено законом, судом не установлено.

Требования Потерпевший №1 о возмещении процессуальных издержек в виде оплаты услуг представителя потерпевшей – адвоката Титовой Е.В. в размере 20000 рублей, подлежат полному удовлетворению, поскольку суд учитывает сложность дела, время его рассмотрения и количество судебных заседаний, объем оказанной представителю потерпевшей Потерпевший №1 юридической помощи ее представителем –адвокатом Титовой Е.В.

На основании изложенного и руководствуясь ст. 307-309 УПК РФ, суд

ПРИГОВОРИЛ:

Признать виновным ФИО1 в совершении преступления, предусмотренного ч.2 ст.109 УК РФ и назначить ему наказание в виде ограничения свободы сроком на 1 (один) год 6 (шесть) месяцев с установлением следующих ограничений:

не изменять места жительства без согласия специализированного государственного органа, осуществляющего надзор за отбыванием осужденными наказания в виде ограничения свободы; не выезжать за пределы территории муниципального образования – г.о.Сызрань Самарской области.

Возложить на ФИО1 обязанность один раз в месяц являться для регистрации в специализированный государственный орган, осуществляющий надзор за отбыванием осужденными наказания в виде ограничения свободы.

На основании ч.3 ст. 47 УК РФ, назначить ФИО1 дополнительное наказание в виде лишения права заниматься профессиональной врачебной деятельностью, связанной с анестезиологией и реаниматологией в учреждениях здравоохранения сроком на 1 (один) год 6 (шесть) месяцев.

Меру пресечения – подписку о невыезде и надлежащем поведении - оставить ФИО1 до вступления приговора в законную силу.

Взыскать с ФИО1 в пользу Потерпевший №1 процессуальные издержки в сумме 20000 рублей.

Вещественные доказательства- медицинскую карту амбулаторного больного И*** из МУЗ «Медучреждение, медицинскую карту стационарного больного И*** № *** из ГБУЗ СО «Медучреждение»- возвратить по принадлежности.

Приговор может быть обжалован в апелляционном порядке в Самарский областной суд в течение 10 суток со дня его провозглашения.

В случае подачи апелляционной жалобы осужденный вправе ходатайствовать о своём участии в рассмотрении уголовного дела судом апелляционной инстанции.

Судья Ю.А. Кац

* * *

* * *

* * *

* * *