Решение № 2-189/2024 2-189/2024(2-4421/2023;)~М-3686/2023 2-4421/2023 М-3686/2023 от 15 апреля 2024 г. по делу № 2-189/2024

Дело № 2-189/2024

54RS0004-01-2023-006255-60


РЕШЕНИЕ

Именем Российской Федерации

16 апреля 2024 года город Новосибирск

Калининский районный суд г. Новосибирска в составе:

Председательствующего судьи Пац Е.В.,

При помощнике судьи Жолудевой С.В.,

рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по исковому заявлению Прокурора Центрального района г.Новосибирска в интересах Российской Федерации в лице Территориального фонда обязательного медицинского страхования Новосибирской области к ФИО о взыскании денежных средств в возмещение расходов на лечение.

УСТАНОВИЛ:

Прокурор Центрального района г.Новосибирска в интересах Российской Федерации в лице Территориального фонда обязательного медицинского страхования Новосибирской области обратился в суд с иском к ФИО с требованиями взыскать с ответчика в пользу Российской Федерации в лице Территориального фонда обязательного медицинского страхования Новосибирской области расходы на лечение в размере170821 руб. 11 копеек путем перечисления на счет УФК по Новосибирской области

В обоснование исковых требований указано, что приговором Центрального районного суда г. Новосибирска от ДД.ММ.ГГГГ ФИО, ДД.ММ.ГГГГ года рождения признан виновным в совершении преступления, предусмотренного <данные изъяты> В результате преступных действий ФИО ФИО1, ДД.ММ.ГГГГ г.р. причинены телесные повреждения: <данные изъяты> Данные телесные повреждения, согласно п. 6.1.2. Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, утвержденных Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от ДД.ММ.ГГГГ №, по своему характеру оценивается как тяжкий вред здоровью по признаку опасности для жизни. ФИО1 находился на лечении в Государственном бюджетном учреждении здравоохранения Новосибирской области «Городская клиническая больница № с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ, на его лечение затрачено 170821 руб. 11 копеек за счет ТФ ОМС Новосибирской области. Размер указанного ущерба подтверждается ответом Территориального фонда обязательного медицинского страхования Новосибирской области от ДД.ММ.ГГГГ на требование № от ДД.ММ.ГГГГ. В соответствии со ст.ст. 21, 34 Федерального Закона от ДД.ММ.ГГГГ №- ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» средства обязательного медицинского страхования формируются, в том числе и за счет страховых взносов на обязательное медицинское страхование. Территориальный фонд осуществляет управление средствами обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования и в целях обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, а также решения иных задач, установленных настоящим Федеральным законом, положением о территориальном фонде, законом о бюджете территориального фонда. В соответствии со ст. 1064 ГК РФ вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред. В соответствии с Указом Президиума Верховного Совета СССР от 25.06.1973 «О возмещении средств, затраченных на лечение граждан, потерпевших от преступных действий» установив, что средства, затраченные на стационарное лечение граждан в случаях причинения вреда их здоровью в результате преступных действий, подлежат взысканию в доход государства с лиц, осужденных за эти преступления. Взыскание средств, затраченных на стационарное лечение граждан, потерпевших от преступных действий, производится судом при постановлении приговора на основании материалов уголовного дела. В случае если при постановлении приговора решение о взыскании этих средств не было принято, взыскание их производится в порядке гражданского судопроизводства (л.д.3-5).

В судебном заседании представитель истца - помощник прокурора Калининского района г. Новосибирска ФИО2 исковые требования, дополнительные письменные пояснения поддержала, просила взыскать с ответчика в пользу Российской Федерации в лице Территориального фонда обязательного медицинского страхования Новосибирской области расходы на лечение ФИО1 в размере 170821 руб. 11 копеек.

Ответчик ФИО в судебном заседании исковые требования не признал, просил в удовлетворении исковых требований отказать по основаниям изложенным им в письменных возражениях (л.д.87-88, 100, 110-110), дополнительно пояснил, что не представлена экспертиза качества медицинской помощи, не предоставлены счета и реестры счетов на основании которых производились выплаты. Кроме того, в материалах дела, находящегося в производстве Центрального районного суда г. Новосибирска, имеется информация от уполномоченного, который произвел независимую экспертизу и сделал вывод, что ФОМС обязано был оплачивать операцию, что является не целевым использование денежных средств, ОМС обязано было провести проверку, учитывая, что у них была информация о том, что ФИО1 получил травму в результате ДТП, то есть, в таком случае они не должны были оплачивать эти расходы. Документального подтверждения указанной информации не имеет.

Представитель третьего лица Территориального фонда обязательного медицинского страхования Новосибирской области в судебное заседание не явился, извещен надлежащим образом, направил в суд заявление о рассмотрении дела в свое отсутствие.

Представитель третьего лица ГБУЗ НСО «Городская клиническая больница №» в судебное заседание не явился, извещен надлежащим образом о причинах неявки в суд не сообщил.

Суд, выслушав прокурора, ответчика, исследовав материалы дела, приходит к следующему.

В силу статьи 8 Федерального закона от 29.11.2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" страховая медицинская организация оплачивает медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования за счет целевых средств.

Право на предъявление иска к юридическим или физическим лицам, ответственным за причинение вреда здоровью застрахованного лица, в целях возмещения расходов в пределах суммы, затраченной на оказание медицинской помощи застрахованному лицу, предусмотрено подпунктом 11 части 7 статьи 34 указанного Федерального закона.

В соответствии с пунктом 1 статьи 1081 Гражданского кодекса Российской Федерации лицо, возместившее вред, причиненный другим лицом, имеет право обратного требования (регресса) к этому лицу в размере выплаченного возмещения, если иной размер не установлен законом.

Согласно ч. 3 ст. 35 Федерального закона от 17 января 1992 г. N 2202-1 «О прокуратуре Российской Федерации» прокурор в соответствии с процессуальным законодательством Российской Федерации вправе обратиться в суд с заявлением или вступить в дело в любой стадии процесса, если этого требует защита прав граждан и охраняемых законом интересов общества или государства.

В соответствии с положениями ст. 45 ГПК РФ, поскольку финансовые средства внебюджетных фондов являются собственностью Российской Федерации, прокурор вправе обратиться с настоящим иском в суд в интересах Российской Федерации в лице Территориального фонда обязательного медицинского страхования Новосибирской области к причинителю вреда ФИО.

Из материалов дела следует, что прокуратурой Центрального района г. Новосибирска в рамках проверки исполнения федерального законодательства при расходовании денежных средств Территориального фонда обязательного медицинского страхования, было установлено, что ФИО1, ДД.ММ.ГГГГ г.р., проживающий по адресу: <адрес>. в связи с причинением вреда здоровью в результате дорожно-транспортного происшествия в ДД.ММ.ГГГГ года проходил лечение в одном из медицинских учреждения г. Новосибирска (л.д. 6, 7-8).

Согласно информации, предоставленной Территориальным фондом обязательного медицинского страхования ФИО1, застрахованный по договору ОСМ в Новосибирском филиале АО «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» находился на лечении в Государственном бюджетном учреждении здравоохранения Новосибирской области «Городская клиническая больница №» с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ, на его лечение затрачено 170821 руб. 11 копеек за счет Территориального фонда обязательного медицинского страхования Новосибирской области, то подтверждается информационной справкой и корешком к информационной справке о стоимости медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу в рамках программы ОМС (л.д.. 9-11, 13, 124).

Согласно сведениям, предоставленным ГБУЗ НСО «Городская клиническая больница №» на запрос прокурора Центрального района г. Новосибирска от ДД.ММ.ГГГГ, ФИО1, ДД.ММ.ГГГГ года рождения находился на стационарном лечении и обследовании в травматологическом отделении ГБУЗ НСО «ГКБ№» с ДД.ММ.ГГГГ. по ДД.ММ.ГГГГ (15 койко-дней) с диагнозом: <данные изъяты>. Расчетная стоимость медицинской помощи, оказанной ФИО1 в рамках программы ОМС, составила 170821 рубль. Денежные средства возмещены АО СК «Согаз- Мед». В 2022г. ФИО1 в ГБУЗ НСО «ГКБ №» за медицинской помощью не обращался.

Средства возмещены АО «СК СОГАЗ-Мед» на основании предъявленного на оплату случаев оказания медицинской помощи счета № от 07.12.2021г.

Стоимость лечения формируется автоматически в программе «Медис+» в соответствии с методикой расчета, утвержденной тарифным соглашением в системе обязательного медицинского страхования Новосибирской области за случай лечения заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний (КСГ), Стоимость лечения ФИО1. ДД.ММ.ГГГГ года рождения, в ГБУЗ НСО «ГКБ №» сформирована в соответствии с КСГ № <данные изъяты> на основании проведенной операции: номенклатура услуги <данные изъяты> Остеосинтез титановой пластиной. <данные изъяты> (л.д.12,126).

Согласно, ч.6 ст.39 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 настоящего Федерального закона, по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи.

За оказанную медицинскую помощь ФИО1, ДД.ММ.ГГГГ в травматологическом отделении ГБУЗ НСО «ГКБ №» в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ АО «СК СОГАЗ-Мед» оплатило 170821 (Сто семьдесят тысяч восемьсот двадцать один) рубль 11 копеек, то подтверждается представленной выпиской из реестра (л.д.120)

Учитывая вышеизложенное, Территориальный фонд ОМС Новосибирской области, осуществляя полномочия страховщика по аккумулированию средств ОМС и управлению ими, наделен правом на предъявление регрессных исков к физическим лицам, ответственным за причинение вреда здоровью застрахованного лица, в целях возмещения расходов в пределах суммы, затраченной на лечение застрахованному лиц.

В силу положений, содержащихся в статье 16 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая: на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования; на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Обязательство по возмещению указанных расходов, осуществленных страховой медицинской организацией (за исключением расходов на оплату лечения застрахованного лица непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве), возлагается на причинителя вреда здоровью застрахованного лица.

В соответствии со ст. 31 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" расходы, осуществленные в соответствии с настоящим Федеральным законом страховой медицинской организацией, Федеральным фондом, на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью (за исключением расходов на оплату медицинской помощи (первичной медико-санитарной помощи, специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи) застрахованному лицу непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве (далее - медицинская помощь застрахованному лицу непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве) подлежат возмещению лицом, причинившим вред здоровью застрахованного лица (п.1).

Предъявление претензии или иска к лицу, причинившему вред здоровью застрахованного лица, в порядке возмещения расходов на оплату оказанной медицинской помощи страховой медицинской организацией, Федеральным фондом осуществляется на основании результатов проведения экспертизы качества медицинской помощи, оформленных соответствующим актом (п. 2).

Размер расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью определяется страховой медицинской организацией, Федеральным фондом на основании реестров счетов и счетов медицинской организации (п.3).

Согласно п. 5 вышеуказанного Федерального закона, иск о возмещении расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью и связанных с ними расходов страховой медицинской организации, Федерального фонда предъявляется в порядке гражданского судопроизводства.

Согласно ч. 1 ст. 1064 ГК РФ вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред. Лицо, причинившее вред, освобождается от возмещения вреда, если докажет, что вред причинен не по его вине. Законом может быть предусмотрено возмещение вреда и при отсутствии вины причинителя вреда.

Судом установлено и из материалов дела следует, что ДД.ММ.ГГГГ ФИО было предъявлено обвинение в совершении преступления, предусмотренного ч. 1 ст. 264 УК РФ (л.д. 43-54)

Приговором Центрального районного суда г. Новосибирска от ДД.ММ.ГГГГ ФИО, ДД.ММ.ГГГГ года рождения признан виновным в совершении преступления, предусмотренного <данные изъяты>(л.д. 14-20)

Судом установлено, что ФИО избрал скорость движения без учета интенсивности движения, дорожных условий, не обеспечивающую ему безопасность движения и возможность постоянного контроля за движением транспортного средства для выполнения требований ПДД, не убедился в безопасности своего маневра, в том, что своими действиями он не создаст опасность и помеху другим участникам дорожного движения, а также не уступил дорогу мотоциклу под управлением водителя ФИО1, имеющего преимущество в движении.

В результате противоправных действий водитель ФИО по неосторожности причинил водителю ФИО1, согласно заключению эксперта № от ДД.ММ.ГГГГ от ДД.ММ.ГГГГ следующие телесные повреждения: <данные изъяты> возможно при вышеуказанных обстоятельствах и в срок, - в результате ДТП ДД.ММ.ГГГГ, (что подтверждается данными медицинских документов)

Совершение данного ДТП, в результате которого ФИО1 причинен тяжкий вред здоровью, состоит в прямой причинно-следственной связи с нарушением водителем ФИО требований пунктов 8.1, 8.3, 10.1 Правил дорожного движения РФ.(л.д. 14-20)

Учитывая, что вина ФИО в нарушении правил дорожного движения Российской Федерации, подтверждена вступившим в законную силу приговором суда, которым установлена прямая причинно-следственная связь между действиями ФИО с наступившими последствиями, повреждением здоровья ФИО1, суд находит требования истца о взыскании с ответчика денежных средств в возмещение расходов на лечение законными, обоснованными и подлежащими удовлетворению.

При этом суд не принимает доводы ответчика о том, что действующее законодательство не предусматривает возмещение расходов лечебных учреждений, затраченных ими на оказание медицинской помощи гражданам, здоровью которых причинен вред противоправными действиями, совершенными по неосторожности, в связи с чем, расходы на лечение потерпевшего на основании Указа Президиума Верховного Совета СССР от 25 июня 1973 года N 4409-VIII, на которые ссылается прокурор в своем исковом заявлении не подлежат возмещению за его счет, поскольку Федеральный закон от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", на основании которого заявлены требования о взыскании денежных средств, не содержит ограничения по форме (умысел или неосторожность) при решении вопросов о возмещении Фонду обязательного медицинского страхования средств, затраченных на лечение, расходы, осуществленные организацией на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу, подлежат возмещению лицом, причинившим вред здоровью застрахованного лица в силу прямого указания закона (часть 1 статьи 31 Федерального закона от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации").

Кроме того, суд находит несостоятельными и доводы ответчика о том, что предъявление претензии или иска к лицу, причинившему вред здоровью застрахованного лица, в порядке возмещения расходов на оплату оказанной медицинской помощи страховой медицинской организацией, Федеральным фондом осуществляется только на основании результатов проведения экспертизы качества медицинской помощи, оформленных соответствующим актом, при отсутствии указанных документов требования о взыскании расходов на лечение являются незаконными, ввиду нижеследующего.

Согласно положениям ч. 6 ст. 40 Федерального закона от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" экспертиза качества медицинской помощи - это выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата, сведений о наличии взаимных претензий между страховой медицинской организацией и медицинской организацией по качеству предоставленной медицинской помощи в материалах дела не имеется.

Следовательно, отсутствие экспертизы качества медицинской помощи, акта качества оказанной потерпевшему медицинской помощи не является препятствием для возмещения понесенных Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Новосибирской области расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью.

В соответствии с ч. 1 ст. 56 ГПК РФ каждая сторона должна доказать те обстоятельства, на которые она ссылается как на основания своих требований и возражений, если иное не предусмотрено федеральным законом.

В силу положений ч. 1 ст. 67 ГПК РФ суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств. Суд оценивает относимость, допустимость, достоверность каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности.

Вопреки доводам, указанным в возражениях ответчика, материалами дела подтвержден размер понесенных Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Новосибирской области расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу – ФИО1 вследствие причинения вреда его здоровью, ответчиком в силу ч. 1 ст. 56 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации каких-либо доказательств, опровергающих указанный размер, представлено не было, как и не представлено доказательств оплаты оказанной медицинской помощи за счет личных денежных средств ФИО1.

С учетом установленных по делу обстоятельств, представленных сторонами доказательств, суд приходит к выводу о взыскании с ответчика в пользу Российской Федерации в лице Территориального фонда обязательного медицинского страхования Новосибирской области расходы на лечение в размере170821 руб. 11 копеек путем перечисления на счет УФК по Новосибирской области

Руководствуясь ст. ст. 194-198 ГПК РФ, суд

Р Е Ш И Л:

Исковое заявление Прокурора Центрального района г.Новосибирска в интересах Российской Федерации в лице Территориального фонда обязательного медицинского страхования Новосибирской области – удовлетворить.

Взыскать с ФИО, ДД.ММ.ГГГГ года рождения, уроженца <адрес> в пользу Российской Федерации в лице Территориального фонда обязательного медицинского страхования денежные средства в возмещение расходов на лечение в размере 170821 рубль 11 копеек путем перечисления на счет: УФК по Новосибирской области (Территориальный фонд медицинского страхования Новосибирской области <данные изъяты>, ИНН <данные изъяты> КПП <данные изъяты>, ОКТМО <данные изъяты>, Номер казначейского счета <данные изъяты> КБК <данные изъяты>, Наименование банка получателя: «Сибирское ГУ банка России УФК по Новосибирской области г.Новосибирск, БИК <данные изъяты>, Единый казначейский счет <данные изъяты>.

Взыскать с ФИО, ДД.ММ.ГГГГ года рождения, уроженца <адрес> в доход местного бюджета государственную пошлину в размере 4616 рублей 42 копейки.

Решение суда может быть обжаловано в апелляционном порядке в Новосибирский областной суд через Калининский районный суд г.Новосибирска в течение месяца со дня принятия решения суда в окончательной форме.

Судья: <данные изъяты> Е.В.Пац

Мотивированное решение изготовлено 23 апреля 2024 года.

Судья: <данные изъяты> Е.В.Пац

<данные изъяты>

<данные изъяты>

<данные изъяты>