Решение № 2-2440/2017 2-32/2018 2-32/2018(2-2440/2017;)~М-3254/2017 М-3254/2017 от 18 июля 2018 г. по делу № 2-2440/2017

Дело № 2-32/2018


РЕШЕНИЕ

именем Российской Федерации

Резолютивная часть решения вынесена и оглашена 19 июля 2018 года.

Мотивированное решение составлено 24 июля 2018 года.

г. Ступино Московской области 19 июля 2018 года

Ступинский городской суд Московской области в составе председательствующего судьи Австриевских А.И., с участием прокурора Константиновой Н.А., при секретаре Севаловой Л.Г., рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по исковому заявлению ФИО2 действующей в интересах несовершеннолетней ФИО1 к ФГБНУ «Российский онкологический научный центр им. Н.Н.Блохина», ГБУЗ Московской области «Ступинская центральная районная клиническая больница», ООО «Медицинский Реабилитационный Центр «Московия», ГБУЗ Московской области «Михневская районная больница» о признании действий сотрудников по оказанию медицинских услуг некачественными, о взыскании компенсации морального вреда,

УСТАНОВИЛ:

ФИО2 обратилась в Ступинский городской суд Московской области с исковым заявлением в интересах несовершеннолетней ФИО1, уточненному в ходе судебного разбирательства в порядке ст.39 ГПК РФ, к ФГБНУ «Российский онкологический научный центр им. Н.Н.Блохина», ГБУЗ <адрес> «Ступинская центральная районная клиническая больница», ООО «Медицинский Реабилитационный Центр «Московия», ГБУЗ <адрес> «<адрес> больница», в котором просит признать действия сотрудников указанных медицинских учреждений по оказанию медицинских услуг некачественными и взыскать компенсацию морального вреда с каждого по 1000000 рублей (том 2 л.д.187-189).

Свои исковые требования ФИО2 действуя в интересах несовершеннолетней ФИО1, обосновывает тем, что ФИО3, ДД.ММ.ГГГГ года рождения, являлся ее супругом и отцом несовершеннолетней ФИО1, ДД.ММ.ГГГГ года рождения. ДД.ММ.ГГГГ наступила смерть ФИО3 в результате некачественно оказанной медицинской помощи, а именно: при выявлении у ФИО3 впервые (ДД.ММ.ГГГГ года) симптоматики желудочно-кишечного кровотечения необоснованно выставлен диагноз «язвенная болезнь желудка в стадии обострения» - без проведения дифференциального диагноза, в первую очередь, с первично-язвенной формой рака желудка, без гистологического исследования язвенного дефекта, позволяющего сделать единственно достоверный вывод о характере поражения желудка. Медицинскими учреждениями было предложено ФИО3 самостоятельно обращаться за получением медицинской помощи, что не соответствует требованиям приказа № от ДД.ММ.ГГГГ и приказа №н от ДД.ММ.ГГГГ. Кроме того, не исполнены в полном объеме требования Приказа Минздрава России от ДД.ММ.ГГГГ №ан «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» в части осуществления при наличии медицинских показаний перевода ФИО4 Д,Н. в другую медицинскую организацию, имеющую соответствующее оборудование. Даже при необоснованно выставленном диагнозе «язвенная болезнь желудка», ФИО3 с осложненной формой заболевания (состоявшееся желудочное кровотечение) не была предложена госпитализация в стационар. ФИО3 не было выполнено исследование слизистой желудка на H.pylori, при этом было назначено два антибиотика широкого спектра действия – амоксициллин (пенициллины) и клацид (макролиды). При проведении ФИО3 фиброгастродуоденоскопии в Реабилитационном центре «Московия» ДД.ММ.ГГГГ и выявления в теле желудка утолщенных, бугристых складок с контактной кровоточивостью, отсутствие в данной зоне перистальтики, материал для гистологического исследования взят не был. При обследовании ФИО3 в онкологическом центре им. Н.И. Блохина было трижды проведено прижизненное патологоанатомическое исследование кусочков ткани желудка, полученных при биопсии ДД.ММ.ГГГГ<адрес> каждом из исследований были даны разные, в том числе, взаимоисключающие заключения о морфологическом характере опухоли. Тем не менее, при отсутствии гистологической верификации и отсутствии данных иммуногистохимического исследования, было принято решение о назначении ФИО3 полихимиотерапии по схеме FOLFOX, неэффективной при карциноиде <данные изъяты> и <данные изъяты> типа. При проведении иммуногистохимического исследования с применением <данные изъяты> маркеров, установленные сроки выполнения нарушены (<данные изъяты> рабочих дней вместо <данные изъяты> В процессе направления кусочков желудка на исследование и при протоколировании исследования использованы не предусмотренные действующим законодательством учетные формы. Таким образом, онкологическим центром им. Н.Н. Блохина нарушен Приказ «О правилах проведения патологоанатомических исследований». Кроме того, при даче ФИО3 информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство ДД.ММ.ГГГГг в окнкологическом центре им.Н.Н.Блохина, не указана фамилия медицинского работника, который разъяснил пациенту цели оказания медицинской помощи, связанные с ней риски и вероятные осложнения медицинских вмешательств. Ретроградный анализ медицинской документации, а именно выписныхэпикризов из ГБУЗ «ГКБ имени С.С. Юдина ДЗМ» и ГБУЗ МО «Михневскаярайонная больница» наглядно доказывает, что в ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н.Блохина» статус онкологического пациента при консультации его ДД.ММ.ГГГГ оценен неверно (по шкале ECOG - 1), назначенное лечение <данные изъяты> таблеток дексаметазона в день) не соответствовало тяжести состояния пациента, привело резкому ухудшению его состояния, выразившемуся в интоксикации, эксикозе (обезвоживании), метаболических и электролитных нарушениях, приведших к угрожающему для жизни состоянию, потребовавшему оказанию медицинской помощи в экстренной форме. ДД.ММ.ГГГГг ФИО3, находясь в онкологическом центре им. Н.Н. Блохина, упал в коридоре, при этом была зафиксирована атония (артериальное давление не определялось). При наличии угрожающей жизни ситуации, являющейся показанием к оказанию медицинской помощи в экстренной форме, ФИО3 не был госпитализирован в отделение реанимации и интенсивной терапии ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина», а был вызван наряд скорой помощи и осуществлена госпитализация пациента в ГКБ №. Таким разом, были нарушены ст.ст. 11 и 79 Закона № 323-ФЗ от ДД.ММ.ГГГГ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина», имея лицензию на оказание медицинской помощи, что означает наличие соответствующего стационарного отделения по профилю «онкология» и анестезиология и реаниматология» и штат соответствующих специалистов, имел возможность при резком ухудшении состояния ФИО3 с диагнозом «рак желудка T3_4NxM1, mts в печень» и возникновения угрозы его жизни, госпитализировать пациента в отделение анестезиологии и реанимации для проведения лечения. Полагает, что указанными медицинскими учреждениями выявлены не только дефекты правил оформления медицинских документов, но и принципиальные грубые нарушения алгоритмов ведения пациента, которые в целой череде эпизодов наблюдения пациента не позволяют достоверно установить крайне важные события касающиеся как динамики развития у ФИО3 заболевания, так и основополагающих моментов врачебной тактики. Полагает, между выявленными дефектами медицинской помощи и наступлением смерти ФИО3 имеется прямая причинно-следственная связь. В результате некачественно оказанной медицинской помощи ФИО3, ДД.ММ.ГГГГ наступила его смерть, в связи с чем, его несовершеннолетняя дочь – ФИО1, ДД.ММ.ГГГГ года рождения, испытывает моральные переживания ввиду потери родного отца, потери кормильца и источников средств для существования, и просит взыскать в пользу ФИО1, ДД.ММ.ГГГГ года рождения компенсацию морального вреда в размере 1000000 рублей с каждого ответчика.

В судебном заседании истец ФИО2 действующая в интересах несовершеннолетней ФИО1, а также ее представитель по доверенности ФИО6, подтвердили доводы изложенные в исковом заявления, настаивали на удовлетворении заявленных уточненных исковых требований. Дополнительно пояснив, что ДД.ММ.ГГГГ ФИО3 обратился к терапевту <адрес>ной больницы, в связи с тем, что однократно отметил у себя тошноту, рвоту с кровью и стул с кровью. При осмотре в <адрес>ной больнице ему поставили предварительный диагноз: язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки; назначены исследования – кал на скрытую кровь, рекомендована фиброгастродуоденоскопия, выдан больничный лист с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ. ДД.ММ.ГГГГ был выполнен общий анализ крови. Поскольку врачом <адрес>ной больницы ему не было выдано направление в <адрес>ную клиническую больницу к врачу гастроэнерологу и на фиброгастродуоденоскопию, ФИО3 ДД.ММ.ГГГГ самостоятельно обратился в реабилитационный центр «Московия», где ему была выполнена фиброгастродуоденоскопия без гистологии. По результатам фиброгастродуоденоскопии врачом реабилитационного центра «Московия» ФИО7 поставлен диагноз «эзофагит, поверхностный гастрит. Хроническая язва антрального отдела желудка». Также врач ФИО7 отметил – пройти консультацию гастроэнеролога. После чего, ФИО3 вновь обрался в <адрес>ную больницу к терапевту, и на основании заключения исследования ему был поставлен диагноз «хроническая язва желудка 12-ти перстной кишки» и выдано направление на консультацию гастроэнтеролога в Ступинскую ЦРКБ. ДД.ММ.ГГГГ гастроэнтеролог Ступинской ЦРКБ выдал направление на плановую госпитализацию. ДД.ММ.ГГГГ ФИО3 приехал в Ступинскую ЦРКБ для госпитализации, однако дежурный терапевт посчитал, что в госпитализации нет необходимости и назначил ФИО3 диету №, паритет, клацид, амоксициллин, омез, рабелон, ЭГДС контроль через <данные изъяты> дней. Указанные рекомендации врача ФИО3 выполнял и ДД.ММ.ГГГГ вновь обратился в Ступинскую ЦРКБ на повторное ЭГДС. Гистологию не брали. В период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ ФИО3 не обращался за медицинской помощью, поскольку активных жалоб и тревожных симптомов не было. В конце ДД.ММ.ГГГГ состояние у ФИО3 ухудшилось, он стал ощущать дискомфорт и боли в районе желудка, но поскольку ему был поставлен диагноз «язва», то особого значения боли в желудке не придавал, соблюдал диету и вновь пропил курс лекарств, которые были назначены ему врачом Ступинской ЦРКБ ДД.ММ.ГГГГ. В конце ДД.ММ.ГГГГ года ФИО3 вновь отметил у себя боли в животе, в районе печени, дискомфорт и ухудшение самочувствия. ДД.ММ.ГГГГ ФИО3 обратился в реабилитационный центр «Московия», где ему была проведена гастроскопия и консультация гастроэнтеролога; была проведена фиброгастродуоденоскопии; выявлен выраженный воспалительный процесс тела антрального отдела, требующий биопсии для верификации. Гистология не проводилась и такая услугу ФИО3 не предлагалась. ДД.ММ.ГГГГ ФИО3 обратился в Российский онкологический центр им. Н.Н.Блохина для консультации и обследования. В этот же день ФИО3 были сделаны клинический и биохимический анализы крови, проведено эндоскопическое исследование – эзофагогастродуоденоскопия, биопсия диагностическая, УЗИ. ДД.ММ.ГГГГ ФИО3 выдано направление на ультразвуковую томографию брюшной полости, печени, почек, забрюшинного пространства, эндоскопическое исследование, рентген грудной клетки, ЭКГ. В этот же день ФИО3 получил консультацию врача. 05.04.2017г было проведено гистологическое исследование с забором кусочков биоматериала для гистологии. При проведении патологоанатомического исследования № от 05ДД.ММ.ГГГГ, опухоль желудка верифицирована как нейроэндокринная (карциноид). Согласно заключения патологоанатомического исследования № от ДД.ММ.ГГГГ в исследованных препаратах обнаружено разрастание перстневидно-клеточного рака. ДД.ММ.ГГГГ ФИО3 было назначено лечение, он прошел ультразвуковое исследование и на ДД.ММ.ГГГГ ему назначили анализ крови и гастроэндоскопию. В госпитализации ФИО3 отказали ввиду отсутствия всех анализов. ДД.ММ.ГГГГ по дороге в онкологический центр им. Н.Н.Блохина состояние ФИО3 ухудшилось. В <данные изъяты> часов ФИО3 упал в коридоре онкологического центра им. Н.Н.Блохина, артериальное давление не определялось. В кабинете ЭГДС ФИО3 введен в/в кап. допмин, дицион, и вызван наряд скорой медицинской помощи, после чего ФИО3 был госпитализирован в городскую клиническую больницу №7 города Москва. Там ему была оказана первая медицинская помощь и ДД.ММ.ГГГГ ФИО3 был госпитализирован в Михневскую районную больницу, где получал лечение с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ. С ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ ФИО3 проходил лечение в Больнице Центросоюза РФ, где и скончался ДД.ММ.ГГГГ

Представитель ответчика – ФГБНУ «Российский онкологический научный центр им. Н.Н.Блохина» (ФГБУ «НМИЦ онкологии им.Н.Н.Блохина» Минздрава России), в судебное заседание не явился; о дне, времени и месте судебного разбирательства извещен надлежащим образом; о причинах неявки суду не сообщил; ранее представлены возражения на исковое заявление (том <данные изъяты> л.д.№

Представитель ответчика - ГБУЗ <адрес> «Ступинская центральная районная клиническая больница» в судебном заседании возражала против удовлетворения заявленных исковых требований ФИО2 действующей в интересах несовершеннолетней ФИО1 по основаниям изложенным в письменных возражениях (том <данные изъяты> л.д.№). Дополнительно пояснив, что ДД.ММ.ГГГГ была проведена врачебная комиссия ГБУЗ МО «Ступинская ЦРКБ» посвященная разбору заключения комиссии экспертов №, по результатам которой, врачебная комиссия пришла к выводу, что указанные в заключении дефекты оказания медицинской помощи ФИО3 Ступинской ЦРКБ не обоснованны и носят вероятностный характер. Вина ГБУЗ МО «Ступинская ЦРКБ» не установлена.

Представители ответчика - ООО «Медицинский Реабилитационный Центр «Московия» в судебном заседании возражали против удовлетворения заявленных исковых требований ФИО2 действующей в интересах несовершеннолетней ФИО1, по тем основаниям, что ФИО3 обратился в ООО «МРЦ «Московия» за оказанием платной медицинской услуги, а именно проведением гастроскопии, эта услуга была оплачена ФИО3 и ему выполнена. После чего ФИО3 было выдано заключение и дана рекомендация о необходимости дообследования и лечения в стационаре. ФИО3 не проходил лечение в ООО «МРЦ «Московия» и навязывать ему какие-либо иные платные услуги не допустимо. Поскольку ООО «МРЦ «Московия» не оказывала какой-либо специализированной помощи ФИО3, а лишь выполнило медицинское вмешательство в виде проведения гастроскопии, просили в удовлетворении иска отказать.

Представитель ответчика - ГБУЗ <адрес> «<адрес> больница» в судебном заседании возражал против удовлетворения заявленных исковых требований ФИО2 действующей в интересах несовершеннолетней ФИО1, ссылаясь на то, что ФИО3 фактически проживал в мкр.Новое <адрес>, что относится к территории обслуживания ГБУЗ МО «Ступинская центральная районная клиническая больница». По какой причине ФИО3 обратился в <адрес>ную больницу ему не известно. Поскольку ФИО3 не был закреплен за <адрес>ной больницей, то оказывать ему амбулаторную помощь врачи <адрес>ной больницы не должны были, а в неотложной медицинской помощи ФИО3 на момент обращения не нуждался. Полагает, что обязанность надлежащего оформления мед.документов является обязанностью того врача, на территории которого обслуживается пациент.

Суд, выслушав объяснения и доводы представителей сторон; показания эксперта ФИО14 (врач судебно-медицинский эксперт отдела сложных экспертиз ГБУЗ МО «Бюро СМЭ», эксперт-организатор), подтвердившей данное комиссией экспертов заключение; показания свидетеля ФИО8 (врач онколог, хирург ГБУЗ МО «Ступинская ЦРКБ»), который пояснил, что присутствовал на врачебной комиссии ГБУЗ МО «Ступинская ЦРКБ» посвященной разбору заключения комиссии экспертов №, однако к нему, как к врачу онкологу, ФИО3 на прием никогда не приходил; проверив и исследовав материалы гражданского дела; заслушав заключение прокурора, полагавшего, что исковые требования ФИО2 действующей в интересах несовершеннолетней ФИО1 заявлены необоснованно, в судебном заседание не доказаны, в связи с чем удовлетворению не подлежат; оценив представленные доказательства в их совокупности; находит исковые требования подлежащими частичному удовлетворению в силу нижеследующего.

В соответствии со ст. 41 Конституции Российской Федерации каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь.

В совместном ведении Российской Федерации и субъектов Российской Федерации находятся координация вопросов здравоохранения; защита семьи, материнства, отцовства и детства; социальная защита, включая социальное обеспечение (ст. 72 Конституции РФ).

Статьей 25 Всеобщей декларации прав человека и ст. 12 Международного пакта об экономических, социальных и культурных правах, а также ст. 2 Протокола N 1 от 20.03.1952. к Европейской конвенции о защите прав человека и основных свобод признается право каждого человека на охрану здоровья и медицинскую помощь.

Согласно ст. 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред.

По смыслу п. 1 ст. 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации для возложения на лицо имущественной ответственности за причиненный вред необходимо установить наличие вреда, его размер, противоправность действий причинителя вреда, наличие его вины (умысла или неосторожности), а также причинно-следственную связь между действиями причинителя вреда и наступившими неблагоприятными последствиями.

В соответствии с пунктом 1 статьи 151 ГК РФ, если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда.

Согласно разъяснениям, содержащимся в пункте 2 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 20 декабря 1994 г. N 10 "Некоторые вопросы применения законодательства о компенсации морального вреда", под моральным вредом понимаются нравственные или физические страдания, причиненные действиями (бездействием), посягающими на принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона нематериальные блага (жизнь, здоровье, достоинство личности, деловая репутация, неприкосновенность частной жизни, личная и семейная тайна и т.п.), или нарушающими его личные неимущественные права (право на пользование своим именем, право авторства и другие неимущественные права, в соответствии с законом об охране прав на результаты интеллектуальной деятельности) либо нарушающими имущественные права гражданина.

Моральный вред, в частности, может заключаться в нравственных переживаниях в связи с утратой родственников, невозможностью продолжать активную общественную жизнь, потерей работы, раскрытием семейной, врачебной тайны, распространением не соответствующих действительности сведений, порочащих честь, достоинство или деловую репутацию гражданина, временным ограничением или лишением каких-либо прав, физической болью, связанной с причиненным увечьем, иным повреждением здоровья либо в связи с заболеванием, перенесенным в результате нравственных страданий и др.

Основания компенсации морального вреда предусмотрены ст. 1099, ст. 1100 Гражданского кодекса Российской Федерации.

Как следует из п. 21 ст. 2 Федерального закона от 21.11.2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", под качеством медицинской помощи понимается совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

В соответствии с п. 9 части 5 ст. 19 Федерального закона РФ от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" пациент имеет право на возмещение вреда, причиненного здоровью при оказании ему медицинской помощи.

В силу ст. 98 указанного Закона медицинские организации, медицинские работники и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи. Вред, причиненный жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается медицинскими организациями в объеме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации.

В соответствии со ст. 20 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является дача информированного добровольного согласия гражданина или его законного представителя на медицинское вмешательство на основании предоставленной медицинским работником в доступной форме полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи.

Как следует из разъяснений, содержащихся в п. 11 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 26.01.2010 г. N 1 "О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни или здоровью гражданина", по общему правилу, установленному п. п. 1 и 2 ст. 1064 ГК РФ, ответственность за причинение вреда возлагается на лицо, причинившее вред, если оно не докажет отсутствие своей вины.

Как отмечал Конституционный Суд Российской Федерации в Постановлении от 06.11.2014 N 27-П, когда речь идет о смерти человека, не ставится под сомнение реальность страданий членов его семьи. Это тем более существенно в ситуации, когда супруг или близкий родственник имеет подозрение, что к гибели его близкого человека привела несвоевременная или некачественно оказанная учреждением здравоохранения медицинская помощь.

В соответствии с разъяснениями, содержащимися в пункте 9 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 28.06.2012 N 17 "О рассмотрении судами гражданских дел о защите прав потребителей", к отношениям по предоставлению гражданам медицинских услуг, оказываемых медицинскими организациями в рамках добровольного и обязательного медицинского страхования, применяется законодательство о защите прав потребителей.

Частью 4 статьи 13 Закона Российской Федерации от 07.02.1992 N 2300-1 "О защите прав потребителей" установлено, что исполнитель освобождается от ответственности за неисполнение обязательств или за ненадлежащее исполнение обязательств, если докажет, что неисполнение обязательств или их ненадлежащее исполнение произошло вследствие непреодолимой силы, а также по иным основаниям, предусмотренным законом.

С учетом приведенных выше норм права, бремя доказывания наличия совокупности указанных выше обстоятельств, подлежит возложению на истца, ответчик, в случае несогласия с заявленными требованиями, обязан доказать наличие обстоятельств, свидетельствующих об отсутствии вины.

Как следует из материалов дела и представленных медицинских документов, ФИО3, ДД.ММ.ГГГГ года рождения, с ДД.ММ.ГГГГ находился в зарегистрированном браке с ФИО2 и имел на иждивении несовершеннолетнею дочь – ФИО1, ДД.ММ.ГГГГ года рождения (том <данные изъяты> л.д.№).

С <данные изъяты> года по <данные изъяты> год ФИО3 наблюдался в поликлинике ГБУЗ МО «<адрес> больница», на диспансерном учете не состоял, хронических заболеваний не имел. В ДД.ММ.ГГГГ года и ДД.ММ.ГГГГ года обращался в ГБУЗ МО «<адрес> больница» с жалобами на боли в эпигастрии и тошноту (индивидуальная амбулаторная карта № ФИО9 поликлиника).

ДД.ММ.ГГГГ ФИО3 обратился в поликлинику ГБУЗ МО «<адрес> больница» с жалобами на тошноту, слабость, наличие рвоты и стула с примесью крови, при этом сообщил, что болен около двух недель. Врачом терапевтом ГБУЗ МО «<адрес> больница» ФИО15 поставлен диагноз: язвенная болезнь 12п кишки и рекомендовано обследования (общий анализ крови (OAK), общий анализ мочи, кал на скрытую кровь, фиброгастродуоденоскопию (ФГДС) (электронная карта пациента от ДД.ММ.ГГГГ).

ДД.ММ.ГГГГ ФИО3 обратился в ООО «МРЦ «Московия», где были выполнены фиброгастродуоденоскопия (ФГДС) и ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости. При ФГДС в антральном отделе желудка на малой кривизне была выявлена язва, размерами <данные изъяты>, а также признаки рефлюкс-эзофагита и поверхностного гастрита. При УЗИ обнаружены признаки перегиба желчного пузыря, изменения желчи (дисхолия) и диффузные изменения поджелудочной железы (медицинская карта амбулаторного больного № – протокол УЗИ органов брюшной полости от ДД.ММ.ГГГГ и протокол фиброгастродуоденоскопии от ДД.ММ.ГГГГ).

ДД.ММ.ГГГГ ФИО3 вновь явился в поликлинику ГБУЗ МО «<адрес> больница», с жалобами на тошноту, наличие рвоты и слабость. Врачом терапевтом ГБУЗ МО «<адрес> больница» ФИО15 поставлен диагноз: язвенная болезнь 12-и перстной кишки в стадии обострения и рекомендовано стационарное лечение по месту жительства (электронная карта пациента от ДД.ММ.ГГГГ).

ДД.ММ.ГГГГ ФИО3 обратился в ГБУЗ МО Ступинская центральная районная клиническая больница» где был осмотрен врачом гастроэнтерологом ГБУЗ МО «Ступинская ЦРКБ» ФИО16, которой был поставлен диагноз: «Язвенная болезнь желудка с локализацией в антральном отделе, осложненная кровотечением» и выдала направление на госпитализацию (медицинская карта амбулаторного больного № и направление на госпитализацию от ДД.ММ.ГГГГ

ДД.ММ.ГГГГ ФИО3 был осмотрен дежурным терапевтом ГБУЗ МО «Ступинская ЦРКБ» ФИО18, который отметил, что состояние пациента удовлетворительное, жалоб активно не предъявляет, живот мягкий, безболезненный на момент осмотра, диагноз: язвенная болезнь желудка в стадии обострения; и рекомендовал амбулаторное лечение - диета №, париет <данные изъяты><данные изъяты> месесяц, клацид <данные изъяты> мг х <данные изъяты> раза в день <данные изъяты> дней, амоксициллин <данные изъяты> х <данные изъяты> в день <данные изъяты> дней, рабелок, омез <данные изъяты> капсула утром <данные изъяты> месяц, и контроль ФГДС через <данные изъяты> дней (направление от ДД.ММ.ГГГГ оборотная сторона).

ДД.ММ.ГГГГ в поликлинике ГБУЗ МО «Ступинская ЦРКБ» врачом ФИО18 ФИО3 была выполнена эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС), при которой язва желудка не обнаружилась, а имелись признаки гастрита, дуоденита и деформация луковицы двенадцатиперстной кишки (протокол эзофагогастродуоденоскопии №).

Из содержания искового заявления и пояснений представителя истца данных в ходе судебного разбирательства, следует, что в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ ФИО3 за медицинской помощью в какие-либо лечебные учреждения не обращался. Такие сведения также отсутствуют в представленных медицинских документах.

ДД.ММ.ГГГГ ФИО3 обратился в ООО «МРЦ «Московия» с жалобами на боли в эпигастральной области, слабость. Пациенту была проведена гастроскопия и выявлены изменения на задней стенке и малой кривизне желудка в виде утолщения, бугристости и контактной кровоточивости слизистой оболочки, отсутствия перистальтики в этой зоне, а также деформации луковицы двенадцатиперстной кишки. В связи с чем, врач ФИО7 рекомендовал ФИО3 проведение биопсии для уточнения диагноза (медицинская карта амбулаторного больного № – протокол фиброгастродуоденоскопии от ДД.ММ.ГГГГ).

ДД.ММ.ГГГГ в ГБУЗ «Московский клинический научно-практический центр ДЗМ» ФИО3 были выполнены ЭГДС с биопсией и УЗИ органов брюшной полости, почек, надпочечников и забрюшинного пространства, при этом обнаружены эндоскопические признаки подслизистого инфильтративного поражения желудка и УЗ-признаки рака желудка, метастазов в печени, увеличения лимфоузлов по ходу гепато-дуоденальной связки (медицинская карта амбулаторного больного № – протокол эндоскопического исследования от 03.04.2017г, протокол УЗИ от 03.04.2017г).

04.04.2017г с результатами обследования ФИО3 обратился в ФГБУ «Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина». При первичном осмотре составлен план обследования (запрос на гистологические препараты, УЗИ печени, брюшной полости и забрюшинных лимфоузлов, рентгенография легких, ЭКГ, анализ крови) и сформулирован предварительный диагноз: «Рак желудка T3NxM1» (медицинская карта амбулаторного больного №).

ДД.ММ.ГГГГ в ФГБУ «Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина» ФИО3 было выполнено УЗКТ – при рентгенографии органов грудной клетки метастазов и других патологических изменений не выявлено; в заключении УЗИ указано: «Cr желудка, Мтс в печень, в парагастральные и забрюшинные лимфоузлы. Susp.mts в надключичные лимфоузлы слева» (медицинская карта амбулаторного больного № – протокол ультразвукового исследования от ДД.ММ.ГГГГ).

ДД.ММ.ГГГГ в ФГБУ «Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина» ФИО3 было выполнено ЭГДС с биопсией, при этом выявлено образование тела желудка (по большой кривизне, ближе к передней стенке неэпителиальный опухолевый узел, до <данные изъяты> мм в диаметре, с рубцом до <данные изъяты> см над ним, ткани здесь не изменены) (медицинская карта амбулаторного больного № – протокол от ДД.ММ.ГГГГ диагностической эндоскопии верхних отделов ЖКТ. Биопсия).

При патологоанатомическом исследовании (№ от ДД.ММ.ГГГГ) обнаружены частицы слизистой оболочки желудка с комплексами нейроэндокринной опухоли (карциноида) (медицинская карта амбулаторного больного №).

ДД.ММ.ГГГГ материалы направлены для дополнительного исследования.

При патологоанатомическом исследовании (№ от ДД.ММ.ГГГГ) были обнаружены разрастания перстневидноклеточного рака. После чего, ДД.ММ.ГГГГ, врачом ФГБУ «Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина» было сделано заключение о том, что хирургическое вмешательство ФИО3 в настоящее время не показано; рекомендована консультация химиотерапевта для назначения лекарственной терапии (медицинская карта амбулаторного больного №).

ДД.ММ.ГГГГ химиотерапевтом ФГБУ «Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина» было рекомендовано ФИО3 повторное обследование (в связи с <данные изъяты>х недельной давностью результатов анализов) и дальнейшая госпитализация в отделение химиотерапии по ОМС для цикловой полихимиотерапии (1-й курс в режиме FOLFOX, при хорошей переносимости перевод на FOLFOXIRI) (медицинская карта амбулаторного больного №).

ДД.ММ.ГГГГ в ФГБУ «Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина» ФИО3 было выполнено УЗИ, при этом выявлено прогрессирование заболевания (метастазы в печень, забрюшинные и внутрибрюшные лимфоузлы, в большой сальник, шейно-надключичные лимфоузлы слева; гепатоспленомегалия; небольшой асцит) (медицинская карта амбулаторного больного № – протокол ультразвукового исследования от 26.04.2017г).

ДД.ММ.ГГГГ ФИО3 пришел ФГБУ «Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина» на гастроскопию и в <данные изъяты> упал в коридоре. В кабинете ЭГДС был введен внутривенно капельно допмин, дицион и вызвана бригада скорой медицинской помощи (медицинская карта амбулаторного больного №).

ДД.ММ.ГГГГ <данные изъяты> часов <данные изъяты> минут в ФГБУ «Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина» прибыла бригада скорой медицинской помощи, которой был установлен диагноз «Желудочно-кишечное кровотечение». ДД.ММ.ГГГГ в <данные изъяты> часов <данные изъяты> минуты ФИО3 был доставлен в ГКБ № им. С.С.Юдина ДЗМ (карта вызова скорой медицинской помощи).

ДД.ММ.ГГГГ ФИО3 был госпитализирован в отделение реанимации и интенсивной терапии № К4 ГБУЗ «ГКБ имени С.С.Юдина ДЗМ», где ему была выполнена катетеризация правой подключичной вены, продолжена инвазионная терапия, а также произведена ЭГДС с биопсией, при этом желудочно-кишечное кровотечение не выявлено. ДД.ММ.ГГГГ в ДД.ММ.ГГГГ часов <данные изъяты> минут ФИО3 отказался от дальнейшего стационарного лечения и в сопровождении родственников покинул стационар (медицинская карта № стационарного больного).

ДД.ММ.ГГГГ ФИО3 доставлен в ГБУЗ МО «<адрес> больница» по экстренным показаниям. Диагноз при поступлении: рак тела желудка IV ст., IV кл. гр. Метастазы в печень, большой сальник, подключичные лимфоузлы, забрюшинное пространство; раковая интоксикация, асцит, кахексия. Составлен план обследования. Пациенту показано симптоматическое лечение под контролем биохимических и общеклинических методов обследования. С ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ ФИО3 осматривался дежурным хирургом. ДД.ММ.ГГГГ ФИО3 выполнено переливание крови. ДД.ММ.ГГГГ ФИО3 осмотрен врачами ГБУЗ МО «<адрес> больница», которые отметили, что пациент перенес переливание без реакций и осложнений; температура тела в норме; диурез достаточный; в общем анализе мочи без патологии; в общем анализе крови отмечается положительная динамика в виде повышения гемоглобина до <данные изъяты>/л, эритроцитов до <данные изъяты> пациент по собственному желанию выписан, рекомендации даны (медицинская карта № стационарного больного).

С ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ ФИО3 находился на симптоматическом лечении отделения общей онкологии Больницы Центросоюза РФ с диагнозом: «Рак желудка IV ст. - T4N3M1, метастазы в печень, забрюшинные лимфоузлы, внутрибрюшные лимфоузлы, подключичные лимфоузлы слева, большой сальник. Опухолевая интоксикация, Анемия тяжелой степени. Полиорганная недостаточность», где ДД.ММ.ГГГГ ФИО3 скончался. Патологоанатомическое исследование трупа ФИО3 не производилось по причине отказа родственников (медицинская карта № стационарного больного).

Определением Ступинского городского суда <адрес> от ДД.ММ.ГГГГ по ходатайству стороны истца по гражданскому делу назначена судебно-медицинская экспертиза, производство которой было поручено экспертам ГУ Бюро судебно-медицинской экспертизы Министерства здравоохранения <адрес>.

Исходя из заключения комиссии экспертов № (том <данные изъяты> л.д.<данные изъяты>) следует, что произведя повторное гистологическое исследование прижизненных биопсий, экспертная комиссия пришла к следующим выводам: при изучении гистологических препаратов установлено, что в препаратах <данные изъяты> и <данные изъяты> морфологическая картина одинаковая и соответствует низкодифференцированному аденогенному раку, частью криброзного, но преимущественно - перстневидноклеточного строения с выраженным инфильтративным ростом в слизистой оболочке, с участками эрозирования. В клетках отмечается накопление слизи. В препаратах №) иммуногистохимического исследования - опухолевой ткани не обнаружено. Экспертами отмечено, что у ФИО3 имелось злокачественное образование желудка (низкодифференцированная аденокарцинома желудка, преимущественно перстневидноклеточного типа), которое было диагностировано только в ДД.ММ.ГГГГ года на IV (поздней) стадии заболевания с наличием отдаленных метастазов в печени (по данным УЗИ). Пациентам на поздней стадии заболевания хирургическое лечение не проводится, они подлежат паллиативному лекарственному лечению либо симптоматической терапии. Причина смерти ФИО3 - прогрессирование заболевания (злокачественного образования желудка) с развитием опухолевой интоксикации и полиорганной недостаточности. Между диагностированным у него в ДД.ММ.ГГГГ года злокачественным образованием желудка и наступлением его смерти имеется прямая причинно-следственная связь. При этом, комиссией экспертов выявлен ряд дефектов при оказании ФИО3 медицинской помощи, которые заключаются в следующем.

Относительно дефектов допущенных в поликлинике ГБУЗ МО «<адрес> больница» при оказании медицинской помощи ФИО3 комиссия экспертов отметила следующее: анализ медицинских документов из ГБУЗ МО «<адрес> больница» показал, что ФИО3 в связи с исследуемым случаем обращался в поликлинику дважды - ДД.ММ.ГГГГ и ДД.ММ.ГГГГ, осматривался врачом-терапевтом ФИО15 При этом, врач, заподозрив язвенную болезнь, должна была выдать ФИО3 направление на ФГДС в кабинет, расположенные в больнице, и провести диагностику основного этиологического микробного фактора язвенной болезни – хеликобактер пилори (уреазный дыхательный тест и др.). Что не было сделано. Также врач <адрес>ной больницы при осмотре никаких патологическихсимптомов не зафиксировала, сформулировала диагноз: «Язвенная болезньдвенадцатиперстной кишки в стадии обострения» (в то время, как у пациентапри ФГДС была обнаружена язва желудка) и сделала запись, что пациентнаправлен на стационарное лечение по месту жительства. Врач-терапевтдолжна была выдать ФИО3 направление на ФГДС с биопсией. Таким образом, при оказании медицинской помощи ФИО3 в ГБУЗ МО «<адрес> больница» допущены дефекты: - диагностики (пациенту не выдано направление на ФГДС с биопсией в кабинет, расположенный в больнице; не проведена диагностика хеликобактер пилори; диагноз сформулирован без учета результатов обследования); - ведения медицинской документации (записи об осмотрах пациента должны быть распечатаны и вклеены в амбулаторную карту, также в карту должны быть внесены результаты обследования; пациенты с язвенной болезнью должны находиться на диспансерном учете).

Относительно дефектов допущенных в ООО Московский реабилитационный центр «Московия» при оказании медицинской помощи ФИО3 комиссия экспертов отметила следующее: ДД.ММ.ГГГГ ФИО3 на платной основе были осуществлены ФГДС, УЗИ органов брюшной полости и консультация врача-гастроэнтеролога ФИО7 При ФГДС была обнаружена язва желудка. Исходя из Клинических рекомендаций Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению язвенной болезни, одним из важнейших инвазивных методов исследования желудка является эндоскопическое исследование (ФГДС, ЭГДС), при локализации язвы в желудке проводится биопсия с последующим гистологическим исследованием, позволяющим исключить злокачественный характер язвенного поражения. Окончательное заключение о характере язвенного поражения выносится после гистологического исследования биоптатов язвы. С учётом возможности ложноотрицательных результатов биопсию следует проводить повторно, вплоть до полного заживления язвы, с взятием при каждом исследовании не менее <данные изъяты> кусочков ткани. При обнаружении язвенных поражений в желудке необходимо обязательно проводить дифференциальный диагноз между доброкачественными язвами, малигнизацией язв и инфильтративно-язвенной формой рака желудка. Дифференциальная диагностика язвы желудка и инфильтративно-язвенной формы рака желудка в ООО «МРЦ «Московия» проведена не была, как не проводилась биопсия выявленной язвы. Согласно «Клиническим рекомендациям Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению язвенной болезни» (ФИО17 и соавт., 2016 г.): « При локализации язвы в желудке проводится биопсия с последующим гистологическим исследованием, позволяющим исключить злокачественный характер язвенного поражения». Также согласно «Стандартам диагностики и лечения кислотозависимых и ассоциированных с Helicobacter pylori заболеваний» (Пятые Московские соглашения от ДД.ММ.ГГГГг) «При выполнении гастроскопии при язве желудка в обязательном порядке для исключения малигнизации выполняется прицельная биопсия (5-7) фрагментов из дна и краев язвы». В случае, если в ООО «МРЦ «Московия» не было технической возможности проведения биопсии с последующим гистологическим исследованием (отсутствовало необходимое оборудование или договор с патологоанатомическим отделением на производство гистологических исследований), если врач, производивший ФГДС, опасался спровоцировать кровотечение из язвы вследствие биопсии, он должен был проинформировать пациента о необходимости биопсии и указать это в рекомендациях. Также во время ФГДС врач должен был провести уреазный тест на наличие хеликобактер пилори. Таким образом, при оказании медицинской помощи ФИО3 в ООО «МРЦ «Московия» были допущены дефекты диагностики: - не проведена биопсия язвы желудка; - не произведен уреазный тест; - пациент не проинформирован о необходимости в обязательном порядке проведения биопсии желудка для исключения злокачественного новообразования или озлокачествления (малигнизации) язвы желудка.

Относительно дефектов допущенных в ГБУЗ МО «Ступинская центральная районная клиническая больница» при оказании медицинской помощи ФИО3 комиссия экспертов отметила следующее: в ГБУЗ МО «Ступинская ЦРКБ» ФИО3 обращался трижды: ДД.ММ.ГГГГ ДД.ММ.ГГГГ и ДД.ММ.ГГГГ. ДД.ММ.ГГГГ ФИО3 прибыл на консультацию гастроэнтеролога ФИО16 с заключением ФГДС (обнаружена язва желудка) и результатом OAK (признаки анемии легкой степени); пациенту необходимо было установить диагноз и назначить лечение; показаний для экстренной госпитализации не было, ФИО3 нуждался в дообследовании (биопсия язвы желудка, уреазный тест); все эти исследования можно было выполнить в амбулаторных условиях, поэтому направление гастроэнтерологом ФИО16 пациента на госпитализацию необоснованно. ДД.ММ.ГГГГ ФИО3 обратился в ГБУЗ МО «СЦРКБ» для госпитализации, однако дежурный терапевт ФИО5 Д.С. пациента не госпитализировал, а назначил противоязвенную терапию. Таким образом, в действиях врача гастроэнтеролога и дежурного терапевта экспертная комиссия усмотрела отсутствие коллегиальности. Являясь врачами одной медицинской организации, врачи не выбрали единую тактику по отношению к пациенту. При этом необходимая дифференциальная диагностика язвы и злокачественного образования желудка так и не была произведена, наличие хеликобактер пилори не доказано. Дежурным терапевтом была назначена эрадикационная (направленная на удаление Helicobacter pylori) терапия двумя антибиотиками и ингибитором протонной помпы без первичного определения наличия данной бактерии. ДД.ММ.ГГГГ ФИО3 врачом ФИО18 была выполнена ЭГДС, при которой язва желудка не была обнаружена. Экспертная комиссия отметила, что язвенный дефект в течение <данные изъяты> дней после его обследования на фоне проводимого лечения, мог зарубцеваться, тем не менее врач ФИО5 Д.С., имея анамнестические сведения о язве желудка у пациента, должен был внимательно осмотреть место локализации язвы и в обязательном порядке взять биопсию рубца и окружающих тканей (не менее 5-ти участков). Таким образом, в ГБУЗ МО «СЦРКБ» при оказании медицинской помощи ФИО3 были допущены дефекты: - тактики (отсутствие коллегиальности); - диагностики (не проведен уреазный тест, не проведена биопсия желудка); - лечения (назначена терапия хеликобактер пилори без доказанности её присутствия в желудке).

Относительно дефектов допущенных в ФГБУ «Российский онкологический научный центр им. Н.Н.Блохина» при оказании медицинской помощи ФИО3 комиссия экспертов отметила следующее: впервые ФИО3 обратился в ФГБУ «Российский онкологический научный центр им. Н.Н.Блохина» ДД.ММ.ГГГГ с признаками злокачественного образования желудка поздней стадии с отдаленными метастазами в печени, при этом врачом было обоснованно назначено необходимое обследование. При патологоанатомическом исследовании (№ от ДД.ММ.ГГГГ) была ошибочно диагностирована нейроэндокринная опухоль (карциноид). При шуногистохимическом исследовании материала, полученного при биопсии желудка 05.04.2017г, на 5 маркеров (хромогранин А, синаптофизин, <данные изъяты> гастрин, <данные изъяты> элементы опухоли в срезах практически отсутствовали, в связи чем было обоснованно рекомендовано повторное исследование дополнительного материала. При этом, иммуногистохимическое исследование проводилось в период времени с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ <данные изъяты> календарных дней, из них ДД.ММ.ГГГГ -воскресенья (выходные), то есть фактически 13 рабочих дней при условии, что субботы - рабочие дни. Согласно приказу Минздрава РФ от ДД.ММ.ГГГГ N 179н «О правилах проведения патолого-анатомических исследований», сроки исследования биопсийного материала с применением иммуногистохимических методов до 5 маркеров составляют не более 7 рабочих дней, а более 5 маркеров - не более 15 рабочих дней. Биопсийный материал ФИО3 с применением иммунохистохимической методики исследовался на 5 маркеров, поэтому сроки исследования, произведённого патологоанатомом ФИО19 с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ, допустимы и не нарушают соответствующий приказ. При патологоанатомическом исследовании (№ от ДД.ММ.ГГГГ) был правильно диагностирован перстневидноклеточный рак, что подтвердилось при изучении препаратов в ходе комиссионной экспертизы. Согласно клиническим рекомендациям по диагностике и лечению больных раком желудка (утверждены на заседании правления ассоциации онкологов России в Москве в ДД.ММ.ГГГГ), на поздней стадии заболевания хирургическое лечение не проводится; таким пациентам назначается химиотерапия, при условии отсутствия противопоказаний (наличие сопутствующих заболеваний в стадии декомпенсации, лабораторные и инструментальные данные о недостаточности жизненно важных органов и систем), так как химиотерапевтические препараты обладают высокой токсичностью. В клиническом анализе крови от ДД.ММ.ГГГГ отмечалось некоторое снижение тромбоцитов (<данные изъяты>/л, при норме <данные изъяты>/л) и лимфоцитов <данные изъяты>%, при норме <данные изъяты>%), остальные показатели в пределах нормы. В биохимическом анализе крови от ДД.ММ.ГГГГ - увеличение щелочной фосфатазы - <данные изъяты> Ед/л (норма <данные изъяты>). При сравнении результатов обследования ФИО3 в ДД.ММ.ГГГГ года отмечалась отрицательная динамика (снижение тромбоцитов до <данные изъяты>, резкое увеличение щелочной фосфатазы до <данные изъяты> и повышение АЛТ - <данные изъяты> Ед/л и ACT <данные изъяты> Ед/л, при норме <данные изъяты>40; прогрессирование метастатического поражения лимфатических узлов, появление асцита), поэтому перед проведением химиотерапии необходимо было провести полное обследование (что и было рекомендовано ФИО3), а затем на консилиуме врачей принять решение о целесообразности проведения химиотерапии в сложившейся клинической ситуации. Запланированная, но не проведенная ФИО3 химиотерапия в режиме FOLFOX с возможным переводом на FOLFOXIRI применяется для лечения перстневидноклеточного рака желудка. Таким образом, действия врачей ФГБУ "РОНЦ им. Н.Н. Блохина" по обследованию и тактике лечения пациента ФИО3 на поздней стадии рака желудка были правильными и обоснованными. Единственным дефектом диагностики было ошибочное выявление карциноида при патологоанатомическом исследовании (№ от ДД.ММ.ГГГГ), однако указанный дефект был устранен при исследовании 24.04.2017г, и никак не повлиял на выбор тактики лечения, и не способствовал прогрессированию заболевания у ФИО3

Таким образом, экспертной комиссией ГУ Бюро судебно-медицинской экспертизы Министерства здравоохранения <адрес>, установлено, что врачами ГБУЗ МО «<адрес> больница», ГБУЗ МО «Ступинская центральная районная клиническая больница» и ООО «Московский реабилитационный центр «Московия» требования «Национального руководства по гастроэнтерологии» и Клинических рекомендаций по гастроэнтерологии по дифференциальной диагностике и лечению в соответствии с диагнозом «Язвенная болезнь желудка» при обращениях пациента ФИО3 с симптоматикой имевшего место желудочно-кишечного кровотечения не выполнены. Пациенту не была проведена множественная биопсия слизистой оболочки желудка из краев язвы и окружающих тканей с целью дифференциальной диагностики со злокачественным новообразованием. Даже при отсутствии видимого язвенного дефекта (как при ЭГДС от ДД.ММ.ГГГГ), но при наличии анамнестических указаний на язву желудка биопсию следовало выполнить, поскольку злокачественные язвы тоже могут рубцеваться и эпителизироваться. Объективных причин, не позволивших врачам вышеуказанных медицинских учреждений провести ФИО3 дифференциальную диагностику между язвенной болезнью и злокачественным образованием желудка, в представленных медицинских документах экспертная комиссия не усмотрела. Невыполнение биопсии желудка следует считать грубым дефектом оказания медицинской помощи. Противопоказаний для проведения биопсии у ФИО3 ДД.ММ.ГГГГ не было. Медицинская услуга - эзофагогастродуоденоскопия (код №,

при обнаружении язвы желудка, должна быть дополнена следующей медицинской услугой - биопсия из язвы желудка с помощью эндоскопии (код А 11.16.002). Комиссией экспертов отмечено, что ухудшение состояния ФИО3 связано с прогрессированием рака желудка. Однако, своевременное (в ДД.ММ.ГГГГ года) проведение дифференциальной диагностики между язвенной болезнью и злокачественной опухолью путем гистологического исследования биоптата желудка могло способствовать более ранней диагностике рака желудка, возможно на третьей стадии, когда еще не было отдаленных метастазов в печени и было возможно проведение хирургического лечения (удаление желудка и регионарных лимфатических узлов). В такой ситуации, возможно, имелся шанс на продление жизни ФИО3

Комиссией экспертов также отмечено, что в оформлении медицинской документации в ФГБУ «РОНЦ им.Н.Н. Блохина» по поводу падения ФИО3 27.04.2017г имелся ряд недостатков: не указан объем и скорость инфузии, не указано название препарата, который был использован в качестве инфузионной среды, не указана длительность данного состояния, нет сведений об уровне сознания у пациента на момент эпизода снижения артериального давления. Однако, указанные недостатки никак не отразились на состоянии ФИО3, который в <данные изъяты> часов ДД.ММ.ГГГГ бригадой скорой медицинской помощи был доставлен в ГБУЗ «ГКБ имени С.С. Юдина ДЗМ». Таким образом, оснований утверждать, что ФИО3 было отказано в оказании экстренной медицинской помощи в ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина», у экспертной комиссии нет. Показаний для госпитализации пациента в реанимационное отделение ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» не было.

Комиссия экспертов отметила, что между установленными дефектами оказания медицинской помощи ФИО3 в ГБУЗ МО «<адрес> больница», в ООО «МЦР «Московия», ГБУЗ МО «Ступинская ЦРКБ» и ФГБНУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» и наступлением смерти ФИО3, с медицинской точки зрения, прямая причинно-следственная связь отсутствует, так сами по себе невыполненные медицинские манипуляции не привели к развитию онкологического заболевания. При этом экспертами также отмечено, что в случае проведения биопсии желудка в ДД.ММ.ГГГГ года и выявления опухоли желудка, возможно, имелся шанс на продление жизни ФИО3

Суд не находит оснований не доверять представленному заключению комиссии экспертов, поскольку экспертиза проведена лицами, обладающими специальными познаниями, эксперты предупреждены об уголовной ответственности за дачу заведомо ложного заключения. Выводы экспертов научно обоснованы, мотивированы, согласуются с материалами гражданского дела, не допускают двойного толкования. Заключение составлено в соответствии с требованиями ст. 86 ГПК РФ и ФЗ РФ от ДД.ММ.ГГГГ N 73-ФЗ "О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации, принимается судом как относимое и допустимое, основное и наиболее существенное доказательство. Эксперты мотивированно ответили на все поставленные вопросы, поэтому суд не нашел оснований для назначения дополнительной экспертизы.

При таких обстоятельствах, суд приходит к выводу, что совокупностью доказательств установлен факт некачественного оказания ФИО3 сотрудниками ГБУЗ МО «Михневская районная больница», ООО «Московский реабилитационный цент «Московия», ГБУЗ МО «Ступинская центральная районная клиническая больница» медицинских услуг, выразившихся в непроведении дифференциальной диагностики между язвенной болезнью и злокачественным образованием желудка путем проведения биопсии с последующим гистологическим исследованием, в связи с чем имеются основания для удовлетворения требований о взыскании компенсации морального вреда, связанного с ненадлежащим оказанием медицинской помощи пациенту.

В соответствии с ч. 1 ст. 56 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации каждая сторона должна доказать те обстоятельства, на которые она ссылается как на основания своих требований и возражений, если иное не предусмотрено федеральным законом.

Обязанность по доказыванию обстоятельств, освобождающих ответчика от ответственности за ненадлежащее исполнение обязательства, возложена на ответчика.

Однако таких доказательств суду представлено не было.

Суд также считает необходимым отметить, что в соответствии с частью 1 статьи 79 "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" установлена обязанность медицинской организации осуществлять медицинскую деятельность в соответствии с законодательством и иными подзаконными нормативными правовыми актами Российской Федерации, в числе которых акты, устанавливающие порядок оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи.

В силу ст. 1101 Гражданского кодекса Российской Федерации, размер компенсации морального вреда определяется судом в зависимости от характера причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий, а также степени вины причинителя вреда в случаях, когда вина является основанием возмещения вреда. При определении размера компенсации вреда должны учитываться требования разумности и справедливости. Характер физических и нравственных страданий оценивается судом с учетом фактических обстоятельств, при которых был причинен моральный вред, и индивидуальных особенностей потерпевшего.

При определении размера денежной компенсации морального вреда суд учитывает фактические обстоятельства, при которых истцу – несовершеннолетней ФИО1, был причинен моральный вред, а также требования разумности и справедливости, и считает возможным определить размер компенсации морального вреда, подлежащей взысканию в пользу истца, по 50000 рублей с каждого ответчика - ГБУЗ МО «Михневская районная больница», ООО «Московский реабилитационный цент «Московия», ГБУЗ МО «Ступинская центральная районная клиническая больница».

В остальной части иска о компенсации морального вреда следует отказать, поскольку его размер, по мнению суда, значительно завышен.

Что касается требования истца о признании действий сотрудников ФГБНУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» по оказанию медицинских услуг некачественными и взыскании компенсации морального вреда в размере 1000000 рублей, то суд не находит оснований для его удовлетворения, поскольку как уже указывалось выше, комиссия экспертов не усмотрела грубых дефектов при оказании медицинской помощи ФИО3, а единственный дефект диагностики в виде ошибочного выявления карциноида при патологоанатомическом исследовании от 05.04.2017г, был устранен при исследовании 24.04.2017г и никак не повлиял на выбор тактики лечения и не способствовал прогрессированию заболевания у ФИО3

На основании вышеизложенного, руководствуясь ст.ст. 194-198 ГПК РФ, суд

РЕШИЛ:

Исковое заявление ФИО2 действующей в интересах несовершеннолетней ФИО1 удовлетворить частично.

- Признать действия ООО «Медицинский Реабилитационный Центр «Московия», Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Московской области «Ступинская районная клиническая больница», Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Московской области «Михневская районная больница» по оказанию медицинских услуг ФИО3 – некачественными.

- Взыскать с ООО «Медицинский Реабилитационный Центр «Московия» в пользу ФИО2 действующей в интересах несовершеннолетней ФИО1 компенсацию морального вреда в размере 50000 (пятьдесят тысяч) рублей.

- Взыскать с Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Московской области «Ступинская районная клиническая больница» в пользу ФИО2 действующей в интересах несовершеннолетней ФИО1 компенсацию морального вреда в размере 50000 (пятьдесят тысяч) рублей.

- Взыскать с Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Московской области «Михневская районная больница» в пользу ФИО2 действующей в интересах несовершеннолетней ФИО1 компенсацию морального вреда в размере 50000 (пятьдесят тысяч) рублей.

Исковые требования ФИО2 действующей в интересах несовершеннолетней ФИО1 о взыскании компенсации морального вреда в большем размере – оставить без удовлетворения.

Исковые требования ФИО2 действующей в интересах несовершеннолетней ФИО1 к ФГБНУ «Российский онкологический научный центр им. Н.Н.Блохина» о признании действий сотрудников по оказанию медицинских услуг некачественными и взыскании компенсации морального вреда – оставить без удовлетворения.

Решение может быть обжаловано в апелляционном порядке в Московский областной суд через Ступинский городской суд Московской области в течение одного месяца со дня принятия решения в окончательной форме.

Федеральный судья Австриевских А.И.